Сила критической ситуации. Как благодаря случайностям и замыслам лидеры формируют привычки

Сила критической ситуации. Как благодаря случайностям и замыслам лидеры формируют привычки

I

Больного привезли на каталке в операционную больницы Род-Айленда уже в бессознательном состоянии. Челюсть у него отвисла, глаза были закрыты, а между губ торчала интубационная трубка. Когда медсестра подключала его к аппарату искусственной вентиляции легких, рука больного, покрытая сеткой печеночных пятен, соскользнула с каталки.

Три дня назад этот 86-летний мужчина упал дома. После этого он периодически отключался и с трудом отвечал на вопросы, поэтому жена в конце концов вызвала скорую помощь. В приемном покое врач спросил у него, что произошло, однако мужчина начал клевать носом, не выслушав и половины фразы. После сканирования мозга все стало ясно: при падении мозг ударился о кости черепа, в результате чего образовалась субдуральная гематома. Левое полушарие мозга кровоточило, и скопившаяся кровь давила на нежные мозговые ткани. Жидкость накапливалась почти трое суток, и уже начали страдать те части мозга, которые контролируют дыхание и сердечную деятельность. Без дренирования и удаления скопившейся крови этот человек умрет.

В то время больница Род-Айленда считалась одним из ведущих медицинских учреждений в стране, основной больницей при университете Брауна и единственным травмацентром первого уровня на юго-восточном побережье Новой Англии. В высоком здании из стекла и кирпича врачи оттачивали новые медицинские техники, в том числе использование ультразвука для разрушения опухоли в теле больных. В 2002 году Национальное объединение здравоохранения назвало отделение интенсивной терапии этой больницы лучшим в стране.

Однако к тому времени, когда туда поступил пожилой пациент, больница Род-Айленда также прослыла местом горячих внутренних конфликтов. Между врачами и медсестрами началась настоящая вражда. В 2000 году профсоюз медсестер поддержал забастовку против насильного удлинения рабочего дня с угрозой для жизни и здоровья. Более трехсот медсестер стояли у больничного входа с плакатами «Конец рабству» и «Достоинство не отнимешь».

«Иногда здесь ужасно, — вспоминала одна из медсестер в беседе с журналистом. — Из-за врачей порой возникает чувство собственной никчемности, бесполезности, будто тобой можно пользоваться как вещью. Будто ты должен благодарить их за разрешение подбирать за ними мусор».

В результате администрация согласилась ограничить количество принудительных сверхурочных часов, однако обстановка в больнице продолжала накаляться³⁴. Спустя несколько лет хирург больницы готовился к привычной операции на брюшной полости, как вдруг одна из медсестер попросила сделать перерыв. Подобные паузы — обычная практика в большинстве больниц, чтобы помочь врачам и персоналу избегать ошибок. Медсестры в больнице Род-Айленда настаивали на перерывах, особенно после того, как хирург удалил миндалины девочке, которая поступила для операции на глазах. Перерывы были призваны упреждать подобные ошибки.

Во время операции на брюшной полости операционная сестра попросила всю команду собраться на перерыв и встать вокруг пациента, чтобы обсудить план хирургического вмешательства, как вдруг врач направился к двери.

«Почему бы вам не обсудить все без меня? — спросил он у сестры. — Я выйду позвонить. Постучите, когда будете готовы».

«Вы должны присутствовать, доктор», — возразила медсестра.

«Вы и сами справитесь», — ответил хирург, выходя за дверь.

«Доктор, мне кажется, это недопустимо».

Врач остановился и посмотрел на сестру. «Когда мне потребуется ваше дурацкое мнение, я вас спрошу, — рявкнул он. — Не смейте больше мне указывать. Если не можете выполнять свою работу, убирайтесь к черту из моей операционной».

Медсестра провела инструктаж, через несколько минут отыскала и позвала врача. Операция прошла без осложнений. Медсестра никогда больше не перечила доктору и никогда не делала замечаний, видя нарушение мер безопасности.

«Некоторые врачи нормально себя вели, а другие были как звери, — рассказывала одна из медсестер, работавших в больнице Род-Айленда в середине 2000-х. — Мы называли это стекольным заводом, ибо казалось, что в любую минуту все может рухнуть».

Чтобы справиться с подобным противостоянием, сотрудникам пришлось придумать неофициальные правила — единые для всего учреждения привычки, — которые помогали предупредить наиболее очевидные конфликты. Например, медсестры всегда дважды проверяли назначения ненадежных врачей, чтобы убедиться, что указаны правильные дозировки; они тратили свободное время на ведение аккуратных записей в картах пациентов, чтобы нетерпеливый хирург не вырезал чего-нибудь лишнего. Одна медсестра рассказала мне, что они придумали многоцветную систему предупреждения. «Мы писали имена врачей на доске разными цветами, — говорила она. — Синий означал „добрый“, красный — „ничтожество“, а черный предупреждал: „только не перечьте ему, а то не сносить головы“».

В больнице Род-Айленда процветала агрессивная культура. В отличие от Alcoa, где тщательно разработанные ключевые привычки, направленные на безопасность работников, приносили все более и более успешные плоды, в Род-Айлендской больнице привычки зарождались в спешке, среди медсестер, которые пытались компенсировать высокомерие и заносчивость врачей. В этой больнице никто не занимался тщательным планированием повседневных процедур. Поэтому привычные действия появлялись случайно и волнообразно распространялись по всему учреждению, до тех пор пока не возникали опасные шаблоны. Такое может случиться в любой организации, где нет осознанного формирования привычек. Правильные ключевые привычки могут дать поразительные результаты, тогда как неверные могут привести к катастрофе.

В конце концов привычки больницы Род-Айленда привели к катастрофе и ужасным ошибкам.

• • •

Увидев снимки мозга 86-летнего мужчины с субдуральной гематомой, врачи приемного отделения неотложной помощи немедленно вызвали дежурного нейрохирурга. Он делал операцию на позвоночнике, однако, получив вызов, отошел от операционного стола и стал рассматривать снимки мозга пожилого больного. Хирург отправил своего ассистента — младшую медсестру — в приемную неотложной помощи подписать у жены больного согласие на хирургическую операцию. После этого хирург закончил операцию на позвоночнике, а через полчаса в ту же операционную привезли пожилого мужчину.

Забегали медсестры. Старика в бессознательном состоянии положили на стол. Сестра взяла подписанное согласие и его медкарту.

«Доктор, — сказала она, глядя в карту. — В согласии не указано местоположение гематомы». Сестра пробежала глазами текст. Нигде не было написано³⁵, какую сторону головы нужно оперировать.

При хирургических операциях в больницах всегда опираются на документы. До начала любой операции пациент или члены его семьи должны подписать документ, что согласны на все процедуры и ознакомлены с подробностями. В условиях хаоса, когда между приемной неотложной помощи и палатой для выздоравливающих больной побывает в руках дюжины врачей, документы о согласии являются инструкцией, с помощью которой можно отследить ход лечения. Никто не может поступить на операцию без подписанной и подробной формы согласия.

«Я видел снимки, — ответил хирург. — Это в правой доле. Если не прооперируем прямо сейчас, он умрет».

«Может быть, лучше еще раз глянуть на снимки?» — спросила медсестра, направляясь к компьютеру. В целях безопасности больничные компьютеры выключались через пятнадцать минут в режиме простоя. Чтобы войти в систему и вывести на экран снимки мозга пациента, сестре потребовалось бы как минимум минута.

«Времени нет, — отказался хирург. — Мне сказали, что уже начинаются необратимые изменения в мозге. Мы должны убрать давление».

«Может, поискать родственников?» — предложила медсестра.

«Если вам больше нечем заняться, то звоните в эту чертовую приемную неотложки и ищите родственников! Я же тем временем буду спасать ему жизнь! — Хирург схватил документы, размашисто черканул „верно“ на форме согласия и поставил подпись. — Вот, — сказал он. — Нужно немедленно оперировать»³⁶.

Медсестра работала в больнице Род-Айленда уже год, и успела разобраться в культуре этой больницы. Она знала, что на большой доске в коридоре имя этого хирурга всегда писали черным, а это значит, медсестрам следовало остерегаться его. Неписаные правила в этом случае четко гласили: хирург всегда прав.

Сестра положила карту и отошла в сторону. Врач поместил голову пожилого пациента в раму, чтобы получить доступ к правой стороне черепа, затем выбрил и обработал антисептиком операционное поле. Он планировал вскрыть черепную коробку и откачать кровь, стекавшую на верхнюю часть мозга. Хирург срезал слой кожи, обнажив череп, и приставил дрель к белевшей кости. Затем начал давить, до тех пор пока сверло с мягким шлепком не вошло внутрь. Сделав еще два отверстия, он взял пилу, чтобы выпилить треугольный участок черепа больного. Под костью показалась твердая мозговая оболочка — полупрозрачная пленка, покрывающая мозг.

«О боже!» — произнес кто-то.

Гематомы не было. Они оперировали голову не с той стороны.

«Переверните его!» — крикнул хирург³⁷.

Треугольный участок кости поставили на место и закрепили маленькими винтами и металлическими пластинами, а кожу головы пришили обратно. Голову мужчины повернули на другую сторону и опять начали брить, очищать, резать и сверлить, чтобы снять треугольный участок черепа. На этот раз гематому увидели сразу: темная выпуклость, растекшаяся густой массой после прокола мозговой оболочки. Хирург откачал кровь, и внутричерепное давление пожилого больного сразу же упало. Операция, которая должна была занять около часа, длилась почти в два раза дольше.

После операции пациента отвезли в отделение интенсивной терапии, однако он так и не пришел полностью в сознание, а спустя две недели скончался.

Последовавшее расследование утверждало, что определить точную причину смерти не представляется возможным. Однако семья пациента настаивала, что травма, полученная в результате медицинской ошибки, окончательно разрушила его и без того слабый организм, что стресс от перемещения двух участков черепа, дополнительное время операции и задержка эвакуации гематомы привели к летальному исходу. Они утверждали, что, не будь этой ошибки, больной мог бы выжить. Больнице пришлось заплатить за мирное урегулирование дела, а хирургу навсегда запретили работать в больнице Род-Айленда³⁸.

Некоторые медсестры впоследствии говорили, что подобный несчастный случай был неизбежен. Организационные привычки в больнице были настолько нефункциональными, что такая печальная ошибка рано или поздно неминуемо должна была случиться³⁹. Конечно, опасные привычки возникали не только в больницах. Разрушительные организационные привычки встречаются в сотнях отраслей и тысячах компаний. И почти всегда они — результат легкомыслия начальства, которое не думает о культуре и тем самым пускает все на самотек. Организационные привычки есть в каждой компании. Где-то их формируют специально, а где-то они появляются сами по себе из-за соперничества или страха.

Однако руководители, которые знают, как не упустить возможность, могут изменить разрушительные привычки. Случается, что нужные привычки рождаются в самый разгар кризиса.

II

Мало кто за пределами научного сообщества заметил в 1982 году появление «Эволюционной теории экономических изменений». Мягкая обложка книги и ее унылое начало («В этой книге представлена эволюционная теория возможностей и поведения коммерческих компаний, работающих в условиях рынка, а также приведен анализ ряда моделей, подтверждающих указанную теорию») будто специально были предназначены, чтобы отпугивать читателей. Авторы — профессора Йельского университета Ричард Нельсон и Сидни Уинтер — были известны как авторы ряда глубоких аналитических статей по исследованию теории Шумпетера, в которых не могли разобраться даже многие кандидаты наук.

Однако среди специалистов по бизнес-стратегии и теории организации книга произвела эффект разорвавшейся бомбы. Вскоре ее провозгласили одним из важнейших текстов XX века. Профессора экономики стали рассказывать о ней коллегам, и довольно скоро руководители уже цитировали Нельсона и Уинтера в своих организациях. Среди них были такие непохожие друг на друга компании, как General Electric, Pfizer и сеть отелей Starwood.

Более десяти лет Нельсон и Уинтер изучали механизмы работы организаций, с трудом продираясь сквозь кучи разрозненных данных, прежде чем пришли к конечному выводу⁴⁰. «Большая часть поведения компании, — писали они, — рассматривается как отражение общих привычек и стратегических направлений, берущих начало в прошлом фирмы», а не как «результат подробного изучения отдаленных ветвей дерева решения».

В переводе на язык далеких от экономических теорий людей это значит, что это только так кажется, будто большинство компаний делает рациональный выбор на основе взвешенных решений, на самом деле компании функционируют совсем иначе. Их поведением руководят давно устоявшиеся привычки, модели, которые зачастую рождаются из независимых решений тысяч сотрудников⁴¹. Эти привычки влияют на организацию намного сильнее, чем считалось раньше.

К примеру, может показаться, что генеральный директор фирмы готового платья решил в прошлом году поместить красный жакет на обложку каталога после тщательного анализа данных продаж и маркетинговой информации. Однако на самом деле оказалось, что его вице-президент постоянно просматривал сайты о тенденциях японской моды (где красный был хитом прошлой весной), маркетологи компании привычно поспрашивали знакомых, какой цвет сегодня носят, а руководство, вернувшись из ежегодной поездки на парижские дефиле, сообщило, что, по словам дизайнеров, фирмы-конкуренты используют в этом году новые пурпурные красители. Все эти незначительные детали — результат некоординированных мыслей начальников, перешептывающихся о конкурентах и беседующих с друзьями, — превратились в более официальные действия в области исследований и разработки, пока все наконец не пришли к согласию: в этом году в моде будет красный. Никто не принимал решение взвешенно и самостоятельно. Вместо этого десятки привычек, процессов и действий сошлись в одной точке, и в результате стало казаться, что красный — единственно возможный вариант.

Организационные привычки — или привычные действия, привычная практика, как назвали их Нельсон и Уинтер, — играют огромную роль, ибо без них большинство компаний вообще никогда бы не могли функционировать. Привычная практика несет в себе сотни неписаных правил, которыми пользуются компании. Она позволяет работникам экспериментировать с новыми идеями, не спрашивая на каждом шагу разрешения. Она обеспечивает своего рода «память организации», чтобы руководителям не приходилось каждые полгода заново изобретать процесс продажи или впадать в панику каждый раз при увольнении вице-президента. Привычная практика снижает уровень неопределенности — так, например, изучение восстановительных работ после землетрясений в Мексике и Лос-Анджелесе показало, что привычки спасателей (которые они сохраняли от одного происшествия до другого и к которым относилось налаживание сетей связи с помощью детей, которые передавали сообщения между соседними домами) играют ключевую роль, «ибо без них выработка методики и ее внедрение потеряются в бездне деталей».

Однако одно из важнейших преимуществ привычной практики состоит в том, что она устанавливает некое перемирие между потенциально враждующими группами или отдельными людьми в компании.

Большинство экономистов привыкли считать компании неким идеальным местом, где все действуют во имя общей цели: заработать как можно больше денег. Нельсон и Уинтер отметили, что в реальном мире все происходит иначе. Компании — не большие счастливые семьи, где все мило и ласково общаются друг с другом. Большинство рабочих мест, наоборот, из «княжеств», в рамках которых начальники соперничают друг с другом за власть и доверие, зачастую в скрытых схватках, которые возвышают их собственную работу и принижают работу противников. Департаменты компании дерутся за ресурсы и вредят друг другу, чтобы украсть славу соперника. Начальники стравливают подчиненных друг с другом, чтобы ни один из них не устроил «переворот».

Организации — не семьи, а поле боя на гражданской войне.

Тем не менее, несмотря на способность вести междоусобные войны, большинство фирм год за годом живут-поживают сравнительно мирно благодаря устоявшимся порядкам — привычкам, — которые обеспечивают перемирие. И теперь все могут сидеть рядом с соперниками достаточно долго, чтобы успеть выполнить дневную норму работы.

Организационные привычки несут в себе главное обещание: если будешь следовать установленным правилам и соблюдать перемирие, то конкуренты не уничтожат компанию, прибыль будет расти и все в конце концов разбогатеют. Например, продавец знает, что может увеличить свою премию, если сделает привилегированным покупателям большую скидку в обмен на больший объем заказов. Но он также знает, что, если каждый продавец будет давать большие скидки, компания обанкротится и не будет вообще никаких премий. Так рождается привычное действие: продавцы собираются каждый январь и договариваются ограничить количество скидок, которые они могут предложить клиентам, ради защиты прибыли компании, а в конце года каждый получает премию.

Другой пример — молодой руководитель, нацелившийся на место вице-президента. Одним-единственным звонком ключевому клиенту он может разрушить сделку и навредить подразделению коллеги, исключив его из списка на продвижение. Вредительство обычно плохо влияет на компанию, даже если приносит пользу лично сотруднику. Поэтому в большинстве организаций существует неписаный договор: амбиции — это замечательно, но, если ведешь слишком грубую игру, твои же коллеги объединятся против тебя. С другой стороны, если сосредоточить все силы на развитии своего отделения, вместо того чтобы копать яму сопернику, то есть шанс, что со временем вас вознесут⁴².

Привычные действия и перемирия являют своего рода организационную справедливость. Как писали Нельсон и Уинтер, именно благодаря им конфликт внутри компаний обычно «развивается по предсказуемому пути и не выходит за предсказуемые рамки, соответствующие привычному действию... Обычный объем работы выполняется, похвалы и порицания раздаются с привычной частотой... Никто в компании не пытается резко раскачивать лодку, надеясь сбросить за борт соперника».

Большую часть времени привычные действия и перемирия отлично срабатывают. Конечно, соперники по-прежнему остаются, однако благодаря привычкам компании они держат себя в руках и фирма процветает.

Однако в некоторых случаях перемирие не спасает. Как оказалось в больнице Род-Айленда, порой худой мир может принести не меньше разрушений, чем гражданская война.

• • •

У вас на работе, где-нибудь в глубине тумбочки у рабочего стола, наверняка завалялся справочник, выданный вам в первый рабочий день. В нем — формы отчетов о расходах, правила по поводу отпусков и страховок, а еще организационная структура компании. Разноцветные диаграммы разных проектов в сфере здравоохранения, список полезных телефонных номеров и инструкции, как получить доступ к электронной почте или записаться на пенсионный план 401(k).

Теперь представьте, что бы вы ответили новому коллеге на просьбу посоветовать, как добиться успеха в вашей компании. Возможно, в ваших рекомендациях не будет ничего из того, что написано в том справочнике. Подсказки, которые вы дадите, — кому стоит доверять, какие секретарши влиятельнее своих начальников, как манипулировать службами поддержки, чтобы добиться результата, — по сути, привычки, на которые вы опираетесь изо дня в день, чтобы выжить в компании. Если изобразить ваши рабочие привычки — неформальные структуры власти, взаимоотношений, союзов и конфликты между ними — в виде схемы, а потом наложить на нее аналогичные схемы ваших коллег, то получится карта скрытой иерархии вашей компании, путеводитель для того, кто знает, как добиться желаемого, и никогда не бежит впереди паровоза.

Привычные действия Нельсона и Уинтера — перемирия, которые становятся возможными благодаря им, — очень важны для любой компании. Так, в одном из исследований Утрехтского университета в Голландии изучались привычные действия в мире высокой моды. Чтобы выжить, каждый дизайнер должен обладать определенными базовыми навыками — для начала быть креативным и иметь нюх на высокую моду. Однако, чтобы преуспеть, этого недостаточно⁴³. Разница между успехом и провалом заключается в привычных действиях дизайнера — есть ли у него система, чтобы достать итальянский хлопок прежде, чем он кончится у оптовиков, способ, чтобы найти лучшую застежку-молнию и швею, чтобы пришить пуговицы, привычный процесс для доставки платья в магазин через десять дней, а не через три недели. Мода — настолько сложный бизнес, что без правильных процессов компания увязнет в логистике, а как только это случится, творческая составляющая перестанет иметь значение.

А кто из новых дизайнеров может похвастаться правильными привычками? Тот, кто сформировал столь нужные перемирия и заключил правильные союзы⁴⁴. Перемирия настолько важны, что новые модные марки добиваются успеха только в том случае, когда ими руководят люди, работавшие прежде в хороших условиях в других компаниях индустрии моды.

Кто-то может решить, что Нельсон и Уинтер писали книгу на основе сухой экономической теории. Но их творение — настоящее руководство по выживанию в корпоративной Америке.

Кроме того, теория Нельсона и Уинтера объясняет, почему в больнице Род-Айленда сложилась столь критическая ситуация. Привычные действия, которые существовали в больнице, привели к неустойчивому миру между медсестрами и врачами — например, белые доски и предупреждения, которые медсестры шепотом передавали друг другу, были привычками, легшими в основу перемирия. Эти хрупкие соглашения позволяли организации функционировать большую часть времени. Однако перемирия могут быть длительными только в том случае, если они приносят поистине справедливое решение. Если же перемирие неравное — если мир ненастоящий, — то привычные действия перестают быть привычными именно в тот момент, когда они нужны более всего.

Основная проблема в больнице Род-Айленда заключалась в том, что медсестры были единственными, кто отказывался от возможности нарушить перемирие. Именно медсестры дважды проверяли лекарства больных и предпринимали дополнительные усилия, чтобы заполнять карты разборчивым почерком. Они сносили оскорбления от взвинченных врачей, помогали отличать добрых докторов от деспотов, чтобы другие сотрудники знали, кто допускает предложения от сестер в операционной, а кто взорвется, как только откроешь рот. Врачи же зачастую даже не интересовались, как зовут медсестер. «Врачи управляли, а мы были так, мелкая сошка, — сказала одна из медсестер. — Мы поджимали хвосты и только и думали, как выжить».

Перемирие в больнице Род-Айленд было односторонним. Поэтому в критических ситуациях — например, когда хирург собирался сделать необдуманный разрез, а медсестра пыталась вмешаться, — привычные действия, которые могли бы предотвратить несчастный случай, не срабатывали, и в итоге череп 86-летнего мужчины вскрывали не с той стороны.

Можно было бы предложить более равноценное перемирие в качестве решения проблемы. Если бы руководство больницы лучше распределяло власть и полномочия, мог бы получиться более здравый баланс власти и тогда медсестрам и врачам пришлось бы уважать друг друга.

Хорошее начало. К сожалению, этого мало. Для создания успешных организаций недостаточно сбалансировать власть. Чтобы компания функционировала, ее руководители должны насаждать привычки, которые принесут реальный и уравновешенный мир и, как это ни парадоксально, дадут четко понять, кто имеет власть.

III

В тот ноябрьский вечер 1987 года Филипп Брикель, 43-летний рабочий лондонского метро, собирал билеты в изобилующем закоулками главном зале станции «Кингс-Кросс», когда к нему подошел житель пригорода и сообщил, что у подножия ближайшего эскалатора видел горящую тряпку.

«Кингс-Кросс» — одна из крупнейших и самых загруженных станций лондонской подземки: лабиринт глубоких эскалаторов, переходов и тоннелей, некоторые почти вековой давности. Особенно отличались возрастом и размером эскалаторы. Некоторые из них опускались под землю аж на пять этажей и имели деревянные боковины и резиновые перила — из тех же материалов, из которых их построили десятилетия тому назад. Каждый день через «Кингс-Кросс» проходит более четверти миллиона пассажиров на шести разных линиях. В вечерние часы пик зал билетных касс похож на людское море, спешащее под потолком, столько раз перекрашенным, что никто уже не помнит его первоначальный оттенок.

По словам пассажира, горящая тряпка лежала внизу у одного из самых длинных эскалаторов станции, обслуживающего линию «Пикадилли». Брикель немедленно оставил свой пост, спустился по эскалатору на платформу, нашел тлеющий кусок тряпки и свернутым в трубку журналом потушил огонь. После чего вернулся на свое рабочее место.

Брикель не вдавался в подробности. Не попытался выяснить, почему загорелась ткань, не отлетел ли этот кусок от более крупного пожара где-то в другой части станции. Он не сообщил о случившемся никому из работников метро и не позвонил в пожарное отделение. Пожарной безопасностью заведовало отдельное подразделение, и Брикель, следовавший строгому разделению обязанностей, которое руководило всеми службами метро должен был знать, что не стоило наступать пожарным на пятки. Кроме того, даже если бы он выяснил что-то об огне, то не знал бы, что делать с полученной информацией. Жестко прописанная цепочка команд метрополитена запрещала ему связываться с другими отделениями без прямого указания начальства. А привычные правила метро — передаваемые от одного работника другому — говорили ему, что никогда, ни при каких обстоятельствах нельзя ничего внутри станции вслух называть «пожаром», иначе пассажиры впадут в панику. Так было принято.

Метро управлялось по некоему своду теоретических правил, которого никто никогда не видел и которого на самом деле вовсе не существовало, за исключением неписаных правил, определявших жизнь каждого сотрудника. Десятилетиями подземкой правили «четыре короля» — руководители отделений машиностроения, сигнализации, электротехники и механики, — а в каждом из их подразделений были свои начальники и заместители, ревностно охранявшие свою власть. Поезда двигались в соответствии с расписанием, ибо все 19 тысяч работников метро скооперировались в хрупкую систему, которая пропускала пассажиров и поезда через дюжины, а иногда и сотни рук в течение дня. Однако это сотрудничество зависело от политического равновесия между четырьмя отделениями и всеми их заместителями, опиравшегося на тысячи привычек, которых придерживались работники метро. Эти привычки легли в основу перемирия между «четырьмя королями» и их наместниками. А из этого перемирия родились правила, которые говорили Брикелю: искать пожары — не твоя работа. Не переходи границы своей ответственности.

«Даже на высшем уровне один директор вряд ли посягнул бы на территорию другого, — писал позже следователь. — Так, директор строительства не озаботился обучением персонала эвакуации и мерам безопасности в случае пожара, ибо считал, что этими вопросами занимается дирекция».

Поэтому Брикель никому не рассказал о горящей тряпке. При других обстоятельствах это могло не иметь никакого значения. Однако в данном случае обрывок ткани оказался случайным предупреждением — огарком, отвалившимся от большого, скрытого пламени, — которое показало, насколько опасным может стать даже сбалансированное перемирие, если оно плохо продумано⁴⁵.

Через 15 минут после возвращения Брикеля на рабочее место другой пассажир, поднимаясь по эскалатору «Пикадилли», заметил струйку дыма и сообщил об этом работнику метро. Чтобы разобраться, в чем дело, вызвали Кристофера Хейса, инспектора по безопасности на станции «Кингс-Кросс». Третий пассажир, увидев дым и отблески огня под ступенями эскалатора, нажал кнопку экстренной остановки и начал кричать пассажирам, чтобы они уходили с эскалатора. Полицейский заметил небольшую дымовую завесу в длинном тоннеле эскалатора и языки пламени, которые прорывались сквозь ступени на середине спуска.

Но даже инспектор по безопасности Хейс не позвонил в пожарную часть Лондона. Сам он дыма не видел, а одно из неписаных правил метрополитена гласит: связываться с пожарными только в случае крайней необходимости. Однако заметивший легкую дымку полицейский решил, что должен связаться с главным управлением. Его рация не принимала сигналы под землей, поэтому он поднялся по длинной лестнице наверх и позвонил своему начальнику, который чуть позже передал информацию в пожарное отделение. В 19 часов 36 минут — через 22 минуты после того, как Брикель получил предупреждение в виде тлеющей тряпки, — в пожарную часть поступил звонок: «Небольшой пожар на „Кингс-Кросс“». Мимо полицейского, говорящего на улице по рации, протискивались жители пригородов. Они спешили на станцию, вниз, в тоннели, мечтая успеть домой к ужину.

Через несколько минут многих из них уже не было в живых.

• • •

В 19:36 рабочий подземки перегородил вход на эскалатор «Пикадилли», в то время как другой начал отправлять людей на другую лестницу. Каждые несколько минут прибывали новые поезда. Платформы, на которые выходили пассажиры из вагонов метро, были переполнены. Внизу перед лестницей на выход образовалась пробка.

Инспектор по безопасности Хейс пошел в переход, который вел в машинное отделение эскалатора «Пикадилли». В темноте светилась панель управления спринклерной (пульверизаторной) системы, спроектированной специально для борьбы с пожарами на эскалаторах. Ее установили несколько лет назад после пожара на другой станции и последующих страшных сообщений о рисках в случае внезапного возгорания. В более чем 20 исследованиях и замечаниях говорилось, что метро не готово к пожарам, а сотрудников необходимо научить пользоваться спринклерами и огнетушителями, размещенными на каждой платформе. Двумя годами ранее заместитель начальника лондонской пожарной команды написал директору железнодорожных путей сообщения жалобу на привычки работников метро, связанные с обеспечением безопасности.

«Я крайне обеспокоен, — говорилось в письме. — Категорически настаиваю, чтобы... были даны четкие инструкции: при малейшем подозрении немедленно вызывать пожарную бригаду. Это может спасти жизни людей».

Однако инспектор Хейс никогда не видел этого письма, потому что оно было отправлено в другое, не его отделение, а правила метро никогда не менялись и потому это предупреждение никак не могло в них появиться. Ни один человек на станции «Кингс-Кросс» не умел пользоваться спринклерной системой для эскалаторов и не имел права взять в руки огнетушитель, так как эти действия относились к ответственности другого подразделения. Хейс совершенно забыл о существовании спринклерной системы. Перемирие, в котором жили все сотрудники метрополитена, заключалось в том, чтобы каждый знал свое место, перемирие не оставляло возможности узнать что-либо, кроме того, что полагается. Хейс пробежал мимо панели управления спринклерной системы, даже не взглянув на нее.

Добравшись до машинного отделения, он чуть не падал от жара. Пожар уже разгорелся настолько, что бороться с ним стало невозможно. Хейс побежал обратно к центральному залу. У билетных автоматов стояла очередь, и сотни людей топтались вокруг, шли к платформам или выходили с них. Хейс нашел полицейского.

«Нужно остановить движение поездов и всех эвакуировать, — сказал он. — Остановить огонь невозможно, он повсюду».

В 19:42 — почти через час после появления горящей тряпки — на «Кингс-Кросс» прибыл первый пожарный. Когда он вошел в кассовый зал, над потолком уже начинал тянуться густой черный дым. Загорелись резиновые перила эскалатора. Уловив едкий запах горящей резины, пассажиры в кассовом зале почувствовали неладное и стали двигаться к выходам. Пожарному пришлось продираться против движения толпы.

Тем временем внизу огонь разгорался все сильнее. Пламя охватило уже весь эскалатор, из-за чего воздух наполнился горячим газом. Он поднимался к потолку шахты, в которой двигался эскалатор, где упирался в потолок тоннеля, покрытого двадцатью слоями старой краски. Несколькими годами раньше начальник оперативного управления лондонского метро высказал предположение, что вся эта краска может быть пожароопасной. И предложил снимать старые слои, прежде чем наносить свежий.

Однако правила покраски не входили в сферу его компетенции. За покраску отвечало отделение техобслуживания, руководитель которого вежливо поблагодарил коллегу за рекомендации, а потом заметил, что если тот будет вмешиваться в работу других отделений, то получит от них аналогичные советы.

Начальник оперативного отделения отозвал свои рекомендации.

По мере того как страшно разогретые газы скапливались под потолком шахты эскалатора, все старые слои краски начали впитывать тепло. Каждый новый поезд, прибывавший на станцию, приносил с собой свежий глоток кислорода, который питал гудевший, как кузнечные мехи, огонь.

В 19:43 прибыл очередной поезд, из которого вышел продавец Марк Сильвер. Он сразу понял, что на станции что-то произошло. В воздухе стояла дымка, а на платформе толпились люди. Около места, где он стоял, носились клубы дыма, закручиваясь вихрями около появлявшихся на путях вагонов. Сильвер повернул обратно, чтобы вернуться в поезд, но двери уже закрылись. Он постучал в окна, однако негласные правила запрещали поездам задерживаться: закрывшись, двери уже не открывались. Сильвер и стоявшие на платформе пассажиры кричали на машиниста и просили его открыть двери. Однако как только загорелся зеленый свет светофора, поезд тронулся и скрылся в тоннеле. Одна женщина спрыгнула на пути и побежала вслед за поездом с криками: «Дайте войти!»

Сильвер двинулся по платформе туда, куда полицейский направлял пассажиров, — подальше от эскалатора «Пикадилли», и вышел к другой лестнице. Толпы испуганных людей стояли внизу и ждали своей очереди, чтобы подняться наверх. Все чувствовали запах дыма и стояли, тесто прижавшись друг к другу. Было жарко — Сильвер не знал, от пожара или от большого скопления людей. Наконец он добрался до подножия выключенного эскалатора. Поднимаясь по ступеням к билетному залу, он чувствовал обжигавший ноги жар, проникавший сквозь 4-метровую стену, которая отделяла его от шахты «Пикадилли». «Я поднял голову и увидел, как плавится краска на стенах и потолке», — рассказывал он потом.

Прибывший в 19:45 поезд принес на станцию большую порцию воздуха. Огонь жадно пожирал кислород, и пламя на эскалаторе «Пикадилли» разгорелось с новой силой. Перегретые газы под потолком шахты от огня внизу и плавящейся краски наверху достигли температуры горения, которую еще называют «точкой воспламенения». В ту же секунду все, что находилось внутри шахты, — краска, деревянные ступени эскалатора и любое другое топливо — со страшным взрывом вспыхнуло. Сила внезапного сжигания сработала как пороховой взрыв в основании нарезного ствола. Она стала проталкивать огонь вверх по длинной шахте, ускоряясь и становясь все горячее по мере расширения пламени, до тех пор пока не выстрелила из тоннеля в билетный зал, где превратилась в стену пламени, пожиравшего все: и металл, и кафельную плитку, и живую плоть. В долю секунды температура в билетном зале поднялась до 150 градусов Цельсия. Ехавший на одном из эскалаторов полицейский впоследствии сказал следователям, что увидел «струю пламени, которая вырвалась вверх, а потом превратилась в некое подобие шара». На тот момент в билетном зале находилось около 50 человек.

Наверху на улице один из прохожих почувствовал жар, вырвавшийся из выхода метро, увидел шатающегося пассажира и побежал на помощь. «Я взял его за правую руку, но, когда наши руки соприкоснулись, я ощутил, что он будто раскаленный. Часть его кожи облезла и осталась у меня в руке», — рассказывал спасатель. Полицейский, который вошел в билетный зал как раз в момент взрыва, потом рассказывал журналистам, лежа на больничной койке, что «огненный шар ударил мне в лицо и сбил с ног. Мои руки хватали огонь и таяли».

Он был одним из последних, кому удалось выбраться живым из билетного зала.

Вскоре после взрыва прибыли десятки пожарных машин. Однако поскольку по инструкции пожарного отделения им следовало подключать пожарные шланги к уличным гидрантам, а не к тем, что установлены метрополитеном внутри станции, и поскольку ни у кого из работников метро не было копии подробного плана станции, — ибо все планы находились в запертом кабинете, от которого не было ключей ни у сотрудников билетных касс, ни у начальника станции, то пламя удалось погасить лишь спустя несколько часов.

Когда в 1:46 ночи — через шесть часов после того, как была найдена тлеющая тряпка, — пожар, наконец, потушили, на его счету оказался 31 погибший и десятки раненых.

«Почему меня отправили прямо в огонь? — спрашивал на следующий день с больничной кровати 20-летний учитель музыки. — Я видел, как горели люди. Слышал их крики. Почему никто не взял на себя ответственность помочь?»

• • •

Чтобы ответить на эти вопросы, давайте рассмотрим несколько временных перемирий, с помощью которых функционировало лондонское метро.

Работников билетных касс предупредили, что их зона ответственности строго ограничена продажей билетов. Поэтому если бы они увидели горящий обрывок ткани, то никому бы не сообщили об этом из страха нарушить указанные границы.

Работников станции не учили пользоваться спринклерной системой или огнетушителями, ибо это оборудование находилось в ведении другого подразделения.

Инспектор по безопасности на станции никогда не видел письма от лондонской пожарной части, в котором та предупреждала о риске возгорания, потому что письмо отправили начальнику оперативного отдела, а подобная информация никогда не передавалась между подразделениями.

Сотрудникам было сказано связываться с пожарной бригадой только в крайних случаях, чтобы не сеять зря панику среди пассажиров.

Пожарная бригада настаивала на использовании своих уличных гидрантов, вместо того чтобы подключиться в билетном зале к трубам, которые могли подвести воду, так как получили от начальства указание не пользоваться оборудованием, установленным другими организациями.

В некоторых случаях каждое из этих правил само по себе вполне разумно. Например, привычка билетных кассиров заниматься продажей билетов, а не чем-либо другим, в том числе поиском признаков возгорания, — появилась потому, что несколькими годами раньше лондонское метро столкнулось с проблемой нехватки персонала в кассах. Кассиры покидали рабочие места, чтобы собрать мусор или показать туристам, как пройти к поезду, а в результате у касс скапливались длинные очереди. Вот почему кассирам было сказано сидеть в своих будках, продавать билеты и ни о чем другом не беспокоиться. Это сработало: очереди пропали. Если кассиры видели какие-то неполадки за пределами своего рабочего места — то есть вне зоны их ответственности, — то ничего не предпринимали и продолжали заниматься своим делом.

А привычка пожарной бригады упорно пользоваться только своим оборудованием возникла в результате происшествия лет за десять до описываемых событий: на одной из станций метро возник пожар, и пожарным пришлось тратить драгоценное время на попытки пристегнуть свои шланги к непривычным трубам. С тех пор все решили, что лучше пользоваться уже знакомым оборудованием.

Ни одно из этих привычных действий не было случайным. Каждая привычка появилась по определенной причине. Метро занимало такую большую площадь и было столь сложным в управлении, что могло слаженно функционировать только в том случае, когда взаимные соглашения сглаживали потенциальные препятствия. В отличие от больницы Род-Айленда каждое соглашение о перемирии создавало истинное равновесие власти. Ни одно из подразделений не имело превосходства над другими.

И тем не менее погиб 31 человек.

Все привычные действия и перемирия лондонского метро казались вполне логичными до тех пор, пока не возник пожар. Именно тогда и открылась страшная правда: ни один человек, ни одно подразделение и ни один «король» не несут прямой ответственности за безопасность пассажиров⁴⁶.

Иногда один приоритет — или подразделение, или человек, или цель — должны выходить на первый план, даже если это не принято или нарушает баланс власти, благодаря которому поезда ходят строго по расписанию. Порой соглашения могут создать опасность, которая перевесит любой мир.

Конечно, это парадоксальное наблюдение. Каким образом может компания внедрять привычки для баланса власти и одновременно выбрать человека или цель, которые будут превалировать над остальными? Как делить власть врачам и медсестрам и при этом точно знать, кто несет ответственность? Как не увязнуть в скрытых баталиях системе метрополитена и при этом обеспечить приоритет вопросов безопасности, даже если это означает изменение порядка подчиненности?

Ответ на этот вопрос в том, чтобы воспользоваться тем же преимуществом, с которым столкнулся Тони Данджи, взявшись за тренировку несчастных «Бакканирс», и которое обнаружил Пол О’Нил, заняв пост генерального директора разболтавшейся Alcoa. То же преимущество использовал Говард Шульц, вернувшись в 2007 году в ослабевшую Starbucks. Все эти руководители ухватились за возможности, появившиеся в результате кризиса. В условиях беспорядка организационные привычки становятся достаточно податливыми, чтобы возложить ответственность и создать более уравновешенный баланс власти. На самом деле кризисы настолько полезны, что порой стоит взбаламутить компанию и показать ей призрак надвигающейся катастрофы, вместо того чтобы позволить ей просто погибнуть.

IV

Через четыре месяца после смерти пожилого пациента с ошибочно прооперированным черепом в больнице Род-Айленда другой хирург совершил аналогичную ошибку, прооперировав не ту сторону головы другого больного. Государственное отделение здравоохранения объявило больнице выговор и наложило штраф в 50 тысяч долларов. Спустя 18 месяцев очередной хирург той же больницы сделал не с той стороны операцию на ротовой полости ребенку с расщелиной неба. Еще через пять месяцев хирург прооперировал больному не тот палец. Через десять месяцев — в голове у пациента забыли хирургическое сверло. За все вышеуказанные нарушения больница была оштрафована на 450 тысяч долларов.

Конечно, больница Род-Айленда — не единственное медицинское учреждение, где происходят подобные несчастные случаи, однако она, к сожалению, стала олицетворением подобных ошибок. Местные газеты печатали подробности каждого происшествия. Представители телеканалов разбили около больницы лагерь, а вскоре к ним присоединилось и национальное вещание. «Проблема остается», — заявил журналисту Associated Press вице-президент национальной организации по аккредитации больниц. Медицинские чиновники сообщали журналистам, что больница Род-Айленда находится в состоянии хаоса.

«Кажется, будто работаешь в зоне военных действий, — поделилась со мной медсестра. — Тележурналисты караулят в засаде врачей, выходящих из машин⁴⁷. Один маленький мальчик попросил меня проконтролировать, чтобы врач ненароком не отрезал ему руку во время операции. Такое впечатление, что все вышло из-под контроля».

Критики и СМИ не спускали глаз с больницы, и у сотрудников появилось ощущение кризиса⁴⁸. Некоторые начальники стали волноваться, как бы учреждение не лишилось аккредитации. Другие заняли оборонительную позицию и критиковали телеканалы за чрезмерное внимание именно к их больнице. «Я нашел значок с надписью „Козел отпущения“ и собрался было надеть его на рабочий костюм, — рассказывал мне один из врачей. — Но жена сказала, что это плохая идея».

Затем выступила администратор доктор Мэри Рейх Купер, назначенная на пост начальника отдела качества за несколько недель до смерти 86-летнего больного. Во время встреч с руководством и персоналом больницы Купер заявила, что они все неверно смотрят на сложившуюся ситуацию.

По ее словам, вся эта критика принесет только пользу. Больница получила возможность, которая мало какой компании дается.

«Я считала это отправной точкой, — говорила мне Купер. — Множество больниц пыталось бороться с этой проблемой, и все потерпели неудачу. Иногда людям нужен серьезный толчок, роль которого и выполнила вся эта негативная публичная информация. Благодаря ей мы получили возможность пересмотреть свою работу».

Больница Род-Айленд закрыла на целый день все отделения плановой хирургии (а это огромные убытки) и направила весь персонал на интенсивную учебную программу, цель которой — научить работать в команде и подчеркнуть важность поддержки медсестер и медицинских работников. Руководитель отделения нейрохирургии уволился, а вместо него был выбран новый. Больница пригласила «Центр преобразований в здравоохранении» — союз ведущих медицинских учреждений — для помощи в разработке мер безопасности при хирургических вмешательствах. Руководство установило видеокамеры в операционных, чтобы проконтролировать наличие перерывов⁴⁹ и передачу контрольных списков мероприятий для каждой операции. Компьютерная система позволяла любому сотруднику больницы анонимно сообщить о проблемах, которые угрожали жизни и здоровью пациента.