Терапевт как реальный хороший объект

 Терапевт как реальный хороший объект

Если пациент не может расстаться с плохими психическими объектами в своем внутреннем мире из-за чувств вины и риска утраты эго, в каком смысле должен терапевт становиться реальным хорошим объектом, чья «любовь» поможет пациенту выйти из этой дилеммы к обнаружению его собственной подлинной самости? Гительсон в статье об «Эмоциональной позиции аналитика в психоаналитической ситуации» (1952) написал о том, что:

«Недавние продвижения в исследовании психотерапевтических функций психоанализа... указали на большое значение аналитика в качестве реального объекта».

Его статья, однако, ограничивалась, главным образом, рассмотрением контрпереноса, т. е. того, что «аналитик может приносить в аналитическую ситуацию препятствующие лечению эмоциональные факторы». Гительсон утверждает, что для компенсации этих факторов квалифицированный аналитик доводит до пациента

«интеллектуально сублимированное любопытство... Объектные отношения, которые он устанавливает с пациентом, должны включать в себя эмпатическое сочувствие, которое отличается от симпатической идентификации, и оказывать пациенту реальную поддержку, не считая себя в отношениях с пациентом ни всемогущим, ни беспомощным... Наконец, эмоционально открытую и гибкую [личность] в спонтанном состоянии продолжения самоанализа... (1952, рр. 3—4).

Все это, однако, не приводит к достаточно глубокому продвижению. Гительсон справедливо говорит, что

«аналитик как простой экран не существует в жизни. Он не может отрицать ни свою личность, ни ее воздействие на аналитическую ситуацию в качестве важного фактора» (р.7).

Поддержка, отличимая от чувства всемогущества и беспомощности, определенно требуется, однако сочувствие, «отличимое от симпатической идентификации», поднимает намного более тонкие вопросы, и здесь Гительсон, по всей видимости, отходит от своей позиции по поводу важности аналитика как реального человека в терапевтических взаимоотношениях. Хоум в «Концепции психики» (1966, рр.43-44) пишет:

«При открытии того, что симптом несет определенный смысл, и основывая свое лечение на этой гипотезе, Фрейд перенес психоаналитическое исследование невроза из мира науки в мир людей, потому что смысл является не продуктом причин, а творением субъекта».

Под наукой он подразумевает безличностное исследование мертвых фактов, объяснения их в терминах причин, а под миром людей он подразумевает личностное исследование живых субъектов в терминах смыслов и причин. Он утверждает, и я полагаю, справедливо, что мы можем получать знание о «живых субъектах» только посредством идентификации.

«Это дает нам понимание объекта (т.е. живого объекта или живущего субъекта), и в особенности, как он себя чувствует, и поэтому, как он будет себя вести».

При том условии, что понимание является точным и освобожденным от проекций, «познание через идентификацию дает нам точную информацию, и такую информацию, которую нельзя получить никаким другим путем». Именно «такой способ познания используется аналитиком в анализе». Тогда, отрицая, что «эмпатическое сострадание» аналитика — это то же самое, что и «симпатическая идентификация», Гительсон отрицает те единственные средства, с помощью которых аналитик вообще может получать «знание» о своем пациенте в подлинно личностном смысле. Аргументация Гительсона должна была бы логически завершаться утверждением, что психотерапевтическая связь является подлинно личностными взаимоотношениями, однако он отошел от этой идеи, когда написал:

«Личность [аналитика], однако, далеко не является главным инструментом терапии, которую мы называем психоанализом.

...Для аналитика первостепенно важно вести себя так, чтобы аналитический процесс продолжался на основании того, что приносится в него пациентом» (1952, р. 7).

Конечно, легко сказать, что Гительсон опасается застревания аналитика в невротической эмоциональной связи с пациентом. Но этого можно избежать лишь посредством зрелости терапевта, а не поддерживая теорию терапевтической связи, которая отрицает ее всецело личностную природу. Личности родителей являются главными инструментами в воспитании ребенка. То, что пациент приносит в анализ, является, в своей основе, скрывающейся за всеми его защитами потребностью в связи с кем-либо, кто в loco parentis даст возможность для его роста, потребность, которая должна удовлетворяться тем, что аналитик приносит в анализ.

Гительсон почти, однако, не в полной мере подходит к этому моменту, когда заключает, что

«поддерживающий — психотерапевтический —фактор в проведении анализа, реальная эго-поддержка, в которой нуждается пациент, лежит в актуальных, опирающихся на реальность отношениях аналитика» (р. 8).

И

«аналитик должен открывать себя в такой степени, которая требуется, чтобы пациент почувствовал реальность актуальной межличностной ситуации» (р. 7).

Но он все же не говорит о природе специфического элемента в «реальности актуальной межличностной ситуации», которая удовлетворяет потребность пациента. Например, человеку обычно не приходится «открывать себя в столь большой степени» как особого индивида; личные интересы аналитика, его дружеские связи, семейная жизнь, история не слишком важны для пациента. Что действительно волнует пациента, и на самом деле это единственная вещь, которая по-настоящему его волнует, что бы другое ни возникало в их отношениях, так это то, обладает ли терапевт как реальный человек подлинной способностью оценивать, заботиться, понимать, воспринимать пациента как человека. Очевидно, каждый терапевт будет чувствовать, что испытывает более естественную близость к одним пациентам, чем к другим, но если он может действительно и по-человечески заботиться и понимать, тогда его отношения становятся терапевтическими. Эта не ищущая выгоды личная «любовь» (агапе, не эрос) является подлинной родительской любовью, отношением к ребенку не как к куску глины, из которого надо что-то лепить, и не как к чему-то такому, что должно приспосабливаться к удобству родителей, или должно осуществлять их честолюбивые желания, или нечто в таком роде. Это способность уважать внутреннюю реальность другого человека и заботиться о ней (а также его внешнюю реальность) и находить подлинное удовлетворение в помощи другому человеку, будучи при этом самим собой. Необходимо быть достаточно реальным человеком для пациента, с тем чтобы дать ему шанс самому стать реальным человеком, а не набором защит, или ролью, или конформистской маской, или массой неснятого напряжения. Если пациент не может встретиться с личной реальностью в терапевте, он не сможет отказаться от борьбы за поддельную реальность посредством внутренних плохих объектных связей и внешних принудительных усилий.

Крайняя необходимость в реализации такой потребности, испытываемой одним пациентом в этой связи, была ярко выражена в сновидении:

«Я искал Христа на морском берегу. Он появился, как если бы он вышел из моря, и я был восхищен его высокой величественной фигурой. Затем я пошел с Ним в пещеру, почувствовал там присутствие духов и испытал полнейший ужас. Однако Он остановился, и я набрался мужества и вошел с ним внутрь пещеры. Затем пещера оказалась домом, и когда Он со мной поднимался вверх по лестнице, он сказал: «Ты доказал, что обладаешь большей храбростью, чем я», — и я почувствовал, что обнаружил в Нем некоторую слабость».

Пациент связал вызывающую восхищение высокую фигуру Христа со своим атлетическим сложенным отцом, а затем сказал: «Я также связываю Его неким образом с вами. Я думаю, что вы тоже можете вселить в меня храбрость смотреть в лицо духам, а затем меня оставите. Мать была фигурой, несущей угрозу. Отец был слаб и беспомощен перед ее нападками. Однажды он сказал, что плохо, когда один родитель постоянно верховодит над другим на глазах у ребенка, но он никогда не показывал какого-либо гнева».

Здесь пациент колеблется между прежним страхом, что отец его оставит, если он сделает попытку противостоять яростной аффективной фигуре матери, и зарождающейся надеждой на то, что аналитик не бросит его при столкновении с «духом» сердитой матери в его внутреннем мире. В последующем сновидении он столкнулся лицом к лицу с духом матери, выходящим из комнаты, в то время как фигура, представляющая меня, стояла рядом с ним. Он постепенно интернализировал меня в свой внутренний мир в качестве надежной родительской фигуры, вокруг которой он мог выстроить свою безопасность как личности. Как раз такие феномены навели Фэйрберна на мысль о сравнении между аналитиком и заклинателем, изгоняющим духов или нечистую силу, которая преследует пациента в его внутреннем мире; хотя аналитик в действительности не «изгоняет» эти внутренние плохие объекты, он дает пациенту здоровую личную связь, в которой эго пациента может расти в достаточной безопасности, чтобы более не испытывать нужды в такого рода объектах.

Психотерапевт, естественно, не пытается играть роль Христа или Спасителя или вообще играть какую-либо роль, и менее всего — «роль» профессионального терапевта. Однако без него пациент либо не сможет сам справиться со своим нарушенным состоянием психики, либо же откажется от своих внутренних плохих объектов и будет оставлен в одиночестве. Единственная надежда состоит в том, чтобы его внутренние плохие объекты были заменены интернализацией хорошего терапевта, т.е. терапевта, который дает ему взаимоотношения, в одно и то же время и оказывающие ему помощь и оставляющие свободным для развития собственной натуры. К тому времени терапевт становится хорошим родительским заместителем, с которым пациент перерастает зависимости и страхи детства и достигает такой зрелой удовлетворительной связи, которая не утрачивается и не терпит ущерба по окончании лечения, чтобы зажить своей собственной жизнью, так же как повзрослевший ребенок, оставляющий свой дом.

Центральное значение фактора личной связи в психотерапии в последнее время завоевывает все более прочное признание. На шестом международном конгрессе психотерапии Лэнг (1965) сказал: «Мы живем с надеждой на то, что сможет произойти подлинная встреча между людьми». Лишь когда терапевт находит человека, скрытого за защитами пациента, и, возможно, пациент находит человека, скрытого за защитами терапевта, происходит подлинная психотерапия. Этот фактор взаимоотношения иногда определяется как «большая любовь к пациенту», однако мы должны осторожно относиться к тому, что может под этим подразумеваться. Конечно же, если мы ненавидим пациентов, защищаемся от них и хотим добиться их быстрого выздоровления, чтобы от них избавиться, мы не добьемся ничего хорошего и можем даже побудить их сохранять ненависть как защиту против реального улучшения. С другой стороны, непрофессиональная симпатия к пациенту, сколь бы искренней она ни была, приведет его лишь к безграничной зависимости, которая ничего не меняет. Кроме того, так как основная проблема пациента в том, что он боится вступать с кем-либо во взаимоотношения, то он может бояться взаимоотношений и с аналитиком. Все, что говорил Гительсон о «продолжении самоанализа», крайне уместно. Именно фактор личной связи делает психотерапию самой сложной изо всех терапевтических процедур, в силу чего часто большее предпочтение оказывается более безличностным объективным «научным» методам. Можно наклеивать диагностические ярлыки и давать предписания для осуществления контроля и подавления симптомов на основе знания медицины. Психотерапия же возможна лишь на основе знания себя и пациента как личностей.

Психотерапию могут проводить лишь те люди, которые готовы подвергнуться воздействию трудноуловимых реакций, возникающих между двумя людьми, которые соприкасаются друг с другом более в эмоциональном, чем в интеллектуальном плане; и которые готовы считать осознание этих реакций существенно важным для лечения. В эмоциональной сфере рождаются страдания пациента, его чувства одиночества, небезопасности его эго и тревоги в связи с жизнью. Психотерапевт не является deus ex machina¹³, некоей властью, ставящей диагноз и дающей предписания, находящейся вне личного мира пациента. Психотерапевт должен быть в первую очередь человеком, который в достаточной степени в контакте с самим собой и достаточно хорошо себя понимает, чтобы принести пользу при соприкосновении с приватным миром боли и скорби пациента. Он будет понимать внутреннюю жизнь пациента не потому, что обладает теоретическими знаниями (хотя, если они хорошие, то помогают в работе), а потому, что может разделять с пациентом совместные чувства, а также чувствовать то, что пока пациенту недоступно; и он знает не из теории, а из собственного опыта, через что проходит пациент. Разделяя с пациентом его состояния, он способен отождествлять себя с ним, для того чтобы узнать его. Лишь это дает пациенту возможность более не чувствовать себя одиноким. В одиночку не исцеляют ни любовь, ни инсайт. Фэйрберн отмечал, что глубокий инсайт развивается лишь внутри хорошей терапевтической связи. Это происходит потому, что пациент не может выносить подобный инсайт, если чувствует себя одиноким. Терапевтическим является «момент подлинной встречи» двух людей — новое трансформирующее переживание для одного из них, которое является, как это сказал Лэнг (1965), «не тем, что происходило до [т.е. переноса], а тем, что никогда ранее не имело места [т.е. новым опытом связи]. Так, пациент, у которого ранее имел место параноидально-шизофренический срыв, внезапно сказал мне после 2,5 лет анализа: «Теперь я чувствую себя с вами в безопасности. Ранее я не испытывал ничего подобного».

Но эта встреча двух людей далеко не так легка. Анализ переноса является медленным и болезненным переживанием — «расчисткой почвы» от остатков прошлого опыта, как в переносе, так и в контрпереносе, так чтобы терапевт и пациент смогли наконец встретиться «ментально лицом к лицу» и узнать друг друга как двух людей. Это, несомненно, наиболее важная разновидность связи, на которую способны люди, и ее не следует путать с эротической «влюбленностью». Люди могут страстно влюбиться, а позднее обнаруживают, что между ними как людьми нет подлинной связи. В таком случае сексуальная страсть обычно увядает, и наступает крушение иллюзий. Однако такая глубокая и подлинно личностная связь не обязательно включает в себя сексуальную любовь. Она может существовать между людьми одного пола или разного пола; без нее сексуальные отношения не могут быть полностью удовлетворительными, и она возможна тогда, когда сексуальные отношения невозможны. Это чисто «человеческое личностное» отношение. Оно может существовать в полной мере между родителем и ребенком, потому что ребенок еще не зрелый и не способен к «равным» взаимоотношениям. Но я бы сказал, что идеальную реализацию такого взаимоотношения можно найти там, где ребенок стал взрослым, а родитель остается духовно достаточно молодым, так что они достигают глубокого взаимного нежного понимания друг друга. Это я также считаю идеальной целью психотерапии, которая с самого начала является, в своей основе, разновидностью взаимоотношений «родитель— ребенок». Мы увидим в следующем разделе, какую глубинную интерпретацию дает в этой связи Винникотт.

Большая часть психотерапевтических сессий состоит из переживаний кратковременных проблесков реальности среди большого объема нереальности. Реальная психотерапия делает многое для взросления как терапевта, так и пациента. Потребность пациента доминирует в данной ситуации, однако терапевт не может удовлетворять ее и при этом оставаться инертным. Он не может притворяться или играть роль. Если он будет так поступать, пациент не сможет его найти и ничего не произойдет. Психотерапия является продвижением от фантазии в реальность, процессом перехода за границы переноса. То, что Фрейд считал секс базовым фактором в объектных отношениях, по моему мнению, породило неправильное понимание и ненужные осложнения в психотерапии, а также оказывает опасное, вводящее в заблуждение влияние на текущую массовую культуру. Если только термин «секс» не используется в таком расширительном значении, что утрачивает весь специфический смысл, нельзя сказать, что он является сутью личностных взаимоотношений. Он должен рассматриваться как биологически врожденная потребность, которая может находить реальное осуществление лишь как часть подлинно личностных взаимоотношений.

Я должен добавить, что подозрительно отношусь к «активной хитрости» техники. Она похожа на осуществление опытов на пациенте, который в таком случае воспринимается как объект, а не как человек. Наилучшим ориентиром могут стать простые вопросы: «Какова подлинная потребность пациента в данный момент, безотносительно к тому, осознает он это или нет? Каким образом могу я помочь ему понять ее и как могу я отнестись к этой его потребности, чтобы помочь ему в продвижении вперед?» Раз пациенты знают, что они могут раскрывать свои потребности и быть уверенными в понимании и принятии, которых они не могли найти в своем детстве, тогда через многие взлеты и падения начинает происходить встреча двух людей как личностей. Такова та единственная вещь, которая является подлинно терапевтической, позволяя пациенту ощущать себя реальным.

Представляется, что за последнюю сотню лет шизоидный элемент в человеческом опыте стал более выпуклым и узнаваемым, возможно, потому, что это век культурного переходного периода, в который люди подвержены духовному одиночеству. Рост числа психологических романов, начиная с работ Генри Джеймса, является симптомом этого. Недавно один радиокомментатор сказал по поводу книги «Одиночество»: «Одиночество всегда было с нами, но лишь недавно мы стали это понимать. Наш век стал в большей мере осознавать внутреннюю изоляцию индивида и скудную природу связей индивида с другими изолированными индивидами. Экзистенциальное мышление является еще одним симптомом такого состояния дел, с его акцентом на жизни с укоренившейся тревогой и на неожиданной личностной встрече как важном событии для человека. Без этого мы лишь приближаемся к человеческому уровню, и вне такой встречи мы не можем избавиться от нашей тревоги. То, чего экзистенциализм ищет в теории, с тем психотерапия пытается справиться на практике; они являются параллельными выражениями нашей потребности преодолеть отчуждение от самих себя, друг от друга и от всего внешнего мира так, чтобы люди более не прятались внутрь себя, чувствуя собственную небезопасность и чуть оживая лишь в своем внутреннем фантазийном мире, который привязывает их к прошлому, а были способны устанавливать личностные отношения и жить целостной жизнью.

Из этого следует, что психотерапевт не становится хорошим объектом лишь оттого, что хорошо использует психоаналитическую технику или что он хороший аналитик. Техника психоанализа как таковая не излечивает. Она не наделена какой-то мистической исцеляющей мощью. Это только метод психодинамической науки для исследования бессознательного, инструмент исследования. Она играет важную роль в психотерапии, но сама по себе не является терапевтическим фактором. Это способ помочь бессознательному психическому переживанию стать сознательным, предоставляя пациенту возможность говорить с кем-то, с полной свободой высказывания чего бы то ни было без столкновения с неодобрением или возмездием; так что пациент может приводить бессознательные действия своей личности к осознанию и открывать себя себе в самовыражении, с помощью опыта и инсайта терапевта. Но что делать с тем, что становится сознательным? «Отреагирование», «проговаривание», «отыгрывание» дают некоторое временное облегчение в связи с выходом сдерживаемого чувства, и временная безопасность ощущается ad hoc¹⁴ в хорошем взаимоотношении, но все это само по себе не приводит к постоянным изменениям. Таким образом, аналитическая техника в большей мере инструмент исследования и временного облегчения, чем инструмент радикальной терапии.

Интерпретации аналитика являются для пациента предположениями, на которые он может реагировать, а не догматическими, руководящими указаниями, которые он должен слепо принимать. Именно подкрепление этого аналитического процесса в развивающихся взаимоотношениях терапевта и пациента на эмоциональном, персональном уровне дает пациенту возможность иметь дело с тем, что осознается. Лишь такое знание о себе, которое достигается как инсайт, которое ощущается, переживается в обстановке хорошей объектной связи, имеет терапевтическую ценность. Инсайт, интеграция, индивидуация¹⁵ и личные взаимоотношения являются лишь различными аспектами одного и того же, что называется «психическим здоровьем» с психиатрической точки зрения и «миром», или «спасением», с религиозной точки зрения. Какая бы терминология ни использовалась, исходя из разных интересов, терапевтическое изменение может происходить лишь в результате хороших взаимоотношений и как прямой его результат. Так это и происходит в реальной жизни. Наилучший шанс для прогрессивного изменения плохих объектов, интернализованных в период младенчества и вытесненных, заключается в переживании ребенком все более хорошей связи с родителями в постмладенческий период, до того как упрочится целостный характер. Таковы основания для психотерапии.

Как радикальный процесс взросление имеет больше возможностей в детстве, чем во взрослом возрасте, но в любом случае взросление личности происходит вследствие естественного роста и развития на основе правильной родительской любви. В младенчестве родительская любовь имеет чувственный элемент и выражается в физическом уходе при осуществлении телесного контакта и заботы. Такая физическая связь глубоко необходима для ребенка, в особенности в самый ранний довербальный период. По мере взросления ребенка этот фактор выполнит свою задачу наделить ребенка элементарным чувством безопасности и сокращается до меньших пропорций, так, что в конечном счете ребенок сможет перенести на другого свой эротический отклик и стать способен на вступление в брак. Родительская любовь изменяется в неэротическую, несобственническую, недоминирующую привязанность, которая оказывает ребенку поддержку в его развитии как отдельной и независимой личности.

Ребенку оказывают поддержку и побуждают думать, чувствовать и действовать самостоятельно, исследовать, экспериментировать, идти на риск, использовать и развивать собственные возможности, и ему помогают «быть самим собой». Такая разновидность родительской любви, уместная в латентный период и в период юности, в конечном счете приводит к замене ранних эротических связей, которые обусловлены зависимостью ребенка и поддержкой взрослого, зрелыми отношениями взаимного уважения, равенства и дружеской привязанности. Затем повзрослевший ребенок может без тревоги или вины вступить в эротическую связь с партнером вне круга семьи и сформировать другие важные личные связи, в которых происходит подлинная встреча родственных душ без эротического элемента, и может далее развивать активную и спонтанную личность, свободную от тормозящих страхов. Такая разновидность родительской любви, которую греки называли агапе и отличали от эроса, и является как раз той любовью, которую психотерапевт должен давать своему пациенту, потому что последний не получил ее от своих родителей в адекватной форме.