Точка зрения Винникотта на базисные психотерапевтические взаимоотношения

 Точка зрения Винникотта на базисные психотерапевтические взаимоотношения

В девятой главе я пытался связать работу Винникотта с эволюционными фазами психоаналитической теории. Его теория о первичной связи «мать—младенец» в качестве незаменимой среды, в которой психика младенца начинает осознавать свои потенциальные возможности роста эго и достижения подлинной самости, является движением вперед за пределы трудов как Мелани Кляйн, так и Фэйрберна. Она выходит за пределы работ Кляйн, так как в полной мере опирается на связь с объектами. Она спасает нас от имплицитно присутствующего солипсизма и субъективизма кляйнианского взгляда на внутренний мир младенца, который, как утверждалось Кляйн, формировался главным образом в ходе взаимодействия целиком врожденных, субъективных сил, унаследованных инстинктов жизни и смерти. Я посвящаю более подробному рассмотрению кляйнианской метапсихологии пятнадцатую главу. Здесь достаточно сказать, что объективный мир в ее системе вторичен. Он функционирует как экран, на который проецируется фантазия младенца, чтобы отсюда быть снова интроецированной, так что объектный мир никогда не может восприниматься сам по себе. В теории Винникотта, с другой стороны, первостепенное значение имеет первичный объект, «грудь» и «грудь-мать» — реальный объект, непосредственно влияющий на младенца и всецело ответственный за его безопасность. Лишь мать, способная на «первичную материнскую озабоченность» и «идентификацию» со своим младенцем, дает здоровое начало его эго-развитию, причем ее воздействие столь реально, что эго младенца будет слабым или сильным в той степени, в какой эго-поддержка матерью младенца является слабой или сильной. Согласно этой точке зрения, человеческая личность взращивается непосредственно в персональных «объектных связях» в качестве отправной точки всякой человеческой жизни, до развития внутреннего мира фантазии, по Кляйн.

Теория Винникотта также выходит за пределы работы Фэйрберна, так как анализ Фэйрберна принимает существование эго за нечто само собой разумеющееся, чтобы проследить те расщепления, которые оно претерпевает в своем раннем опыте хороших и плохих объектных связей. Винникотт идет еще глубже к самым элементарным переживаниям, в которых происходят первые смутные и неопределенные начала эго-роста как результат жизни младенца в особо близкой первичной связи «мать—младенец». Если принять все это во внимание, то становится ясно, что работа Винникотта должна была оказать очень большое воздействие на психотерапию, где последней и самой глубокой проблемой, с которой приходится иметь дело, всегда является базисная эго-слабость пациента. Винникотт действительно это понимал, не оставляя у нас никаких сомнений в своих взглядах на эту проблему. Лишь когда теоретический анализ и терапевтическая практика относятся к самому начальному периоду, проявления личностной природы терапевтической связи выражают себя в своей простейшей форме и становятся вполне ясными. Краткосрочное лечение более мягких неврозов может успешно осуществляться в честном сотрудничестве пациента и терапевта. Чем более ранними являются причины затруднений пациента, тем более фундаментальна слабость его эго, и чем далее мы выходим за пределы психоневроза к глубоким шизоидным, пограничным и психотическим проблемам, тем более важным становится качество терапевтической личной связи, пока в конечном счете не встает вопрос о возмещении неудачи первоначального материнского ухода.

Именно на этом глубоком уровне Винникоттом сделан крайне важный вклад. Он провел различие между «психоанализом» для «эдипальных случаев» и «помогающей терапией» в работе с «преэдипальными случаями», где нельзя рассчитывать на достаточно хороший первоначальный материнский уход. Тем не менее, Винникотт не исключал анализ эдипальных отношений из лечения преэдипальных случаев. Даже в связи с самыми ранними переживаниями пациент нуждается в интерпретации этого опыта, если хочет приобрести инсайт и интегрировать этот опыт в контексте взаимоотношений «терапевт—пациент». И Винникотт не отказывается от классического психоанализа. В своей работе о «Целях психоаналитического лечения» (1962) он говорит:

«Когда мы приобретаем доверие к стандартной технике, используя ее в подходящих случаях, у нас возникают мысли о возможности ее применения в неизменном виде при работе с пограничными случаями, и я не вижу причин, почему не может быть предпринята такая попытка».

Однако он делает важную оговорку, которая выдвигает на первый план аспект личной связи в лечении. Он говорит об аналитиках, которые:

«имеют дело с более примитивными психическими механизмами; посредством интерпретации мер возмездия со стороны частичных объектов, проекций и интроекций, ипохондрических и параноидальных тревог, нападок на связи, расстройства мышления и т.д. и т.д. они расширяют область воздействия и диапазон тех случаев, которые они могут пытаться вылечить. Таков исследовательский анализ, и опасность заключается лишь в том, что потребности пациента в терминах инфантильной зависимости могут быть упущены в ходе работы аналитика. (Op. cit., р. 169; курсив мой — Г.)

При таком упоминании о «потребности пациента в терминах инфантильной зависимости» поднимается основная психотерапевтическая проблема, а именно: как начать рост эго, который до сих пор не был начат должным образом. Винникотт основывает свое представление о психотерапии на этой глубине, исходя из своей точки зрения о природе связи «мать - младенец». Я кратко обобщу его точку зрения, прежде чем процитирую его слова. Мать находится рядом с ребенком так, что младенец чувствует себя в контакте с ней, разделяет ее психическое состояние безопасного бытия еще до того, как становится способен к проведению различия между нею и собой. Здесь, в самом начале, закладываются основы безопасности эго в ситуации, воспринимаемой матерью как ее состояние «первичной материнской озабоченности» в связи с младенцем, и младенцем — как его состоянием «первичной идентификации» с матерью. Младенец должен быть способен активно кормиться у «мужской» груди (ср. главу 9), которая что-то для него делает, или, в противном случае, он должен выражать протест по поводу своей депривации; но он может спать, не испытывая тревоги, на «женской» груди, которая просто «находится здесь» для него, и здесь начало безопасного чувства «совместного бытия», эго-идентичности, которое по мере своего роста младенец может начать воспринимать как нечто само собой разумеющееся, о чем не надо беспокоиться и для сохранения чего не надо прилагать огромные усилия. Лишь мать может в начале жизни младенца обеспечить его такого рода опытом, в то время как задача отца заключается в «делании» того, что необходимо для защиты и оказания поддержки паре «мать—младенец» в их очень специфической формирующей связи. В психотерапии на самом глубоком уровне эта ситуация должна быть восстановлена с аналитиком, удовлетворяющим потребность пациента как в матери, так и в отце. Так, одна женщина-пациентка, в конце шестого десятка лет жизни, уже будучи бабушкой, но оставаясь крайне шизоидной всю свою жизнь, сказала после длительного анализа: «Теперь я не хочу анализа. Я просто хочу быть здесь, в безмятежном настроении, зная, что вы находитесь рядом, и впитывать в себя эту атмосферу». Вскоре после этого она рассказала сновидение:

«Я открыла стальной выдвижной ящик, и внутри был крошечный голый младенец, который пристально глядел широко раскрытыми глазами, как если бы он вглядывался в некую пустоту».

Внезапно она увидела бюро для хранения документов в углу моей комнаты и сказала: «Стальной выдвижной ящик выглядел примерно так же». Таким образом, ее бессознательная фантазия и переживание были связаны с рождением от меня и с принесением ко мне своей младенческой самости просто для того, чтобы дать начало чувству безопасности и реальности. «Анализ» является мужской функцией — интеллектуальной деятельностью интерпретации, но он основан на женской функции интуитивном постижении, приобретаемом, как об этом напоминает Хоум, в идентификации. В конечном счете «нахождение здесь ради блага пациента», в стабильном состоянии, является женской, материнской и подлинно терапевтической функцией, которая дает пациенту возможность почувствовать свою реальность и находить свою подлинную самость.

Винникотт пишет:

«В матери младенца есть нечто такое, что позволяет ей защищать своего младенца на этой стадии уязвимости и содействовать позитивным потребностям младенца. Мать способна выполнять эту роль, если чувствует себя в безопасности... (Ее) способность основывается не на знании, а проистекает от чувственного настроя, который она приобретает по мере развития беременности и который она постепенно утрачивает по мере роста младенца» (1965а, р. 3).

«Мы замечаем у беременной женщины возрастание идентификации с младенцем... Доминирующей чертой может быть готовность, а также способность со стороны матери смещать центр внимания от своей собственной самости на своего младенца.

Я ранее говорил об этом аспекте настроя матери как о “первичной материнской озабоченности”. По моему мнению, именно она наделяет мать особой способностью поступать правильным образом. Она знает, как может чувствовать себя младенец.

Никто другой этого не знает. Врачи и медсестры могут многое знать о психологии, и, конечно же, им все известно о телесном здоровье и болезни. Но они не знают, как может чувствовать себя ребенок в данный конкретный момент, потому что находятся вне этой сферы опыта» (1965а, р. 15).

В этом отрывке Винникотт проводит ясное различие между интуитивным знанием, или знанием посредством идентификации, посредством эмоционального или персонального раппорта, и интеллектуальным или научным знанием. Квалифицированный врач или сестра подходят к младенцу с точки зрения ученого, исходя из внешнего наблюдения и интеллектуального знания, т. е. такой разновидности знания, которая была описана в девятой главе как «мужской элемент знания». Такое знание ценно, когда стоит вопрос о телесном здоровье младенца, но оно бесполезно для знания о том, «как может чувствовать себя ребенок в данный конкретный момент». Такое «знание матери» проистекает из эмоционального «чувства единства» с младенцем, и, как утверждает Хоум, такое «знание посредством идентификации» нельзя получить никаким другим образом. Хоум считает, что терапевт точно таким же образом «знает» о своем пациенте, и такое знание было описано в девятой главе как типично «женский элемент знания». Много лет тому назад в некрологе, посвященном памяти Дэвида Эдера, Эдвард Гловер утверждал, что настоящий психоаналитический терапевт должен обладать сильным материнским элементом в своем складе характера, каким обладал Эдер.

Соответственно, Винникотт без колебаний взял эту связь «мать - младенец» в качестве основы для психотерапии. Как хорошая мать свободно использует любое ценное интеллектуальное знание о телесных и душевных процессах своего младенца, в качестве дополнения к своему более интимному личному знанию, точно так же и психоаналитический терапевт свободен использовать любое интеллектуальное знание, которое он получил в своем изучении психодинамической науки, но оно должно дополнять, а не заменять личное знание им пациента — знание эмоционально перцептивное, основывающееся на идентификации и интуиции. Винникотт пишет:

«В нашей терапевтической работе снова и снова мы чувствуем озабоченность пациентом; мы проходим через фазу, в которой мы являемся уязвимыми (подобно матери) вследствие такой нашей озабоченности; мы отождествляем себя с тем ребенком, который временно зависит от нас в пугающей степени; мы наблюдаем за тем, как этот ребенок сбрасывает ложную самость или ложные самости; мы видим начало подлинной самости, подлинной самости с эго, которое является сильным, потому что, подобно матери, мы смогли оказать эго поддержку. Если все идет хорошо, мы можем видеть появление ребенка, чье эго готово самостоятельно себя защитить... Вследствие нашей работы рождается на свет “новое” бытие, реальный человек, способный на независимую жизнь. Я полагаю, что то, что мы делаем в терапии, является попыткой имитации естественного процесса, который характеризует поведение любой матери со своим младенцем. Если я прав, то именно пара “мать—младенец” может научить нас тем базисным принципам, на которых мы можем основывать нашу терапевтическую работу».

Такая точка зрения на базисные принципы психотерапии имеет значение не только для лечения трудных случаев регрессии, где эго может быть столь слабым, что его наличие едва просматривается. Она имеет значение и для лечения менее тяжелых заболеваний, ибо если психотерапия является более поздней заменой первоначального неадекватного родительства, то такая связь будет проливать свет на весь терапевтический процесс. У терапевта нет другого выбора, кроме глубокой заботы о своем пациенте, которого наконец понуждают отказаться от тщетной борьбы за поддержание своего функционирования на взрослом уровне и который в ходе лечения волей-неволей снова впадает в состояние инфантильного ужаса, изоляции и небытия своего эго. Терапевт должен поддерживать с пациентом столь постоянный и тесный контакт, насколько это по-человечески возможно, в особенности если окружение пациента не такое поддерживающее, как бы этого хотелось. Он должен довести пациента до конечного принятия терапевтической регрессии, из которой пациента надо психически развивать к повторному возрождению и росту реальной самости. Терапевт абсолютно незаменим для пациента на этой стадии.

Все это хорошо видно в случае глубоко регрессировавшей женщины, о которой мы упоминали в этой и предыдущей главах. Сейчас можно сделать несколько заключительных замечаний по этому случаю. Как упоминалось на страницах 479—480, после многих превратностей она начала заново переживать базисную травму своей первичной депривации матерью и своего глубинного чувства полной изоляции. Ее муж адекватно понимал все, что было с этим связано, и мы смогли объединить наши усилия, чтобы удовлетворить ее потребность в безопасности, связанной с материнской заботой. Однако время от времени неизбежно возникали ситуации, когда она оставалась дома одна, и меня ставили об этом в известность. Для нее они представляли опасность, и я делал все возможное, чтобы в таких случаях поддерживать с ней контакт по телефону. Ее состояние психики неизменно напоминало состояние человека, в одиночку затерявшегося на безлюдной равнине, где не было никаких ориентиров. В разное время она говорила такие вещи, как: «Пока не зазвонил телефон и я не поняла, что вы звоните, я сидела как парализованная, не в состоянии пошевельнуться, испытывая странное чувство, как будто бы в целом мире не было никого, кроме меня». И снова: «Я не могла перестать рыдать, чувствовала, что вокруг не слышно никакого другого звука, кроме звука моего плача». И опять: «Я так рада, что вы позвонили. Я знала, что вы это сделаете, но я так боялась, что что-нибудь вам помешает и что это ужасное одиночество никогда не закончится. Мне было трудно удержаться от паники. И когда зазвонил телефон, я страшно испугалась, что звонит кто-то незнакомый». Ее муж сказал мне: «Сейчас я перестал быть мужем, а веду себя с ней просто как мать». Постепенно мы вступили в контакт с заброшенным и изолированным младенцем в ее глубоком бессознательном, успокоили его и вновь вселили в него чувство безопасности, так что она начала постепенно отказываться от своего сопротивления регрессии, стала принимать помощь мужа, стала чувствовать истощение и потребность во сне, и обнаружила, что она может ложиться спать и быстро засыпать в любое время без всякого снотворного и через три или четыре часа просыпаться, чувствуя себя намного лучше. На этой стадии мука поездки из дома в Лидс стала для нее чрезмерной. Один раз в неделю муж был свободен, так что он мог привести ее ко мне, и я выкраивал время для работы с ней. В такое утро она не принимала никаких лекарств и приезжала на сессию, чувствуя себя совершенно больной, но всегда к концу сессии чувствовала себя намного лучше и полагала, что «человек» лучше, чем «таблетка», что было для нее крайне важным открытием, ибо в течение многих лет она принимала огромные дозы лекарств. В другое время вместо обычной сессии я звонил ей по телефону, и после короткого разговора она ложилась в постель, чувствуя, что я был ментально с ней, и засыпала (подобно младенцу в коляске, который не может видеть свою мать, однако не сомневается, что она рядом).

Постепенно это должно было дать начало новому внутреннему чувству безопасности, которое отразилось в сновидении. Она крайне боялась попасть в госпиталь для душевнобольных как в такое место, где она не будет понята. Теперь ей приснилось, что она была в этом госпитале, где директор был очень понимающим. Но теперь это был настоящий дом; врачи, сестры и пациенты (т.е. отец, мать и сиблинги) — все находились в дружеских отношениях, и существовала расписанная по ступеням схема, проходя через которую, каждый чувствовал себя лучше, и сама она переходила от первой (вступительной) стадии к следующей. В течение многих лет ее сновидения носили откровенно выраженный характер преследования или были пропитаны тревогой. Здесь же мы видим знаки развития внутренней безопасности, на основе которой постепенно может вырастать новая жизнь. В такие периоды вовлеченность терапевта во внутреннее самочувствие пациента максимально.

Винникотт говорит о «первичной материнской озабоченности» матери по поводу своего младенца, что она является

«особым состоянием, которое почти напоминает болезнь, однако является выраженным признаком здоровья... Оно является частью нормального процесса, в ходе которого мать восстанавливает интерес к собственной персоне и делает это с той скоростью, с которой позволяет это делать ее младенец... Возвращение в прежнее состояние нормальной матери от поглощенности состоянием своего ребенка похоже на своеобразное отнятие ребенка от груди... мы можем находить параллели всем этим вещам, если взглянем на нашу терапевтическую работу» (1965, рр. 15—16).

Так, степень озабоченности терапевта по поводу своего пациента, как и степень озабоченности матери по поводу своего младенца, будет меняться. Вначале она должна быть адекватна потребности пациента в стабильном родителе, в соответствии с природой и степенью того заболевания, по причине которого он ищет лечения. Если лечение проходит успешно, то постепенно чувство терапевта будет адаптироваться к растущей потребности пациента в большей независимости и будет переходить в поддержку и уважение к развитию его собственной индивидуальности. Психотерапия является личностной связью, на основе которой терапевт может использовать свое интеллектуальное знание, полученное в психодинамическом исследовании. Наши пациенты всегда являются до определенной степени изолированными существами, укрывающимися за своими защитами, в состоянии тревоги и небезопасности. Их «излечение» может произойти лишь в такой терапевтической связи, в которой сможет быть найдено ядро их потенциальной самости, и с ним можно будет вступить в контакт таким образом, что оно будет чувствовать не угрозу, а защиту и помощь в открытии собственной самости и самореализации. На основе вновь найденного обладания самостью и эго-силы пациент может утратить свой шизоидный страх человеческого контакта и вовлеченности и станет находить обогащающие и наполняющие его жизнь смыслом взаимоотношения.