III. Логотерапія як психотерапевтична техніка

Згідно з Гордоном В. Олпортом, логотерапія є «екзистенціальною психіатрією». Проте логотерапія є «вартим уваги винятком». Як зазначив Роберт К. Леслі, професор Тихоокеанської школи релігії в Берклі (штат Каліфорнія), «хоча в психотерапевтичному світі екзистенціалізму приділяли багато уваги, бачачи в ньому нову альтернативу фройдівському психоаналізу та вотсонівському біхевіоризму, конкретні розробки екзистенціальної психотерапії знайти важко». Згідно з доповіддю Г. Качановські, клінічного директора лікарні Онтаріо, виголошеною на Конгресі екзистенціальної психотерапії 6 травня 1962 р. в Торонто, логотерапія є, однак, єдиною екзистенціальною психіатрією, яка домоглася успіху в розробленні терапев­тичної техніки. Аарон Дж. Ангерсма у своїй книзі про логотерапію стверджує, що це насправді єдина школа серед великої різноманітності підходів екзистенціальної психіатрії, яка акцентує увагу на тому, що можна обґрунтовано назвати терапевтичною технікою. У праці «Логотерапія та християнська віра» професор Дональд Ф. Твіді зауважує, що через це логотерапія становить особливий інтерес для типового американця, який має традиційно прагматичні погляди.

Цю логотерапевтичну техніку я вперше запропонував у 1946-му і систематизував у 1960-му роках, назвавши її «парадоксальні наміри».

Парадоксальні наміри

Щоб зрозуміти, що відбувається, коли використовують цю техніку, розглянемо спершу явище, відоме кожному клінічному психіатрові, а саме тривожне передбачення. Часто можна спостерігати, як такий страх спричиняє ситуацію, якої боїться пацієнт. Наприклад, якщо особа з еритрофо­бією53, боячись зашарітися, зайде до приміщення, де багато людей, то відразу ж її щоки почервоніють. Симптом зумовлює психічну відповідь, яка, набуваючи форми тривожного передбачення, знову провокує симптом. Рецидив симптому, своєю чергою, посилює тривожне передбачення. Таким чином, коло замикається. У цьому порочному колі пацієнт опиняється немов у коконі, з якого неможливо вибратися.

Як тільки страх стає причиною, пацієнти повідомляють, що починають боятися страху. Очевидно, це узгоджуються з відомим твердженням Рузвельта: «Єдине, чого нам треба боятися, — самого страху».

Проте якщо дослідити цей страх перед страхом уважніше, то можемо побачити, що це явище може мати три типові причини. Пацієнти, які страждають від страху перед страхом, зазвичай бояться, що напад тривоги призведе до: 1) знесилення чи втрати свідомості (для цього в логотерапії використовуємо спеціальну технічну назву «зомліннєфобія»); 2) інфаркту («інфарктофобія»); 3) паралічу мозку («інсультофобія»).

Дотепер ми аналізували мотивацію страху перед страхом. А які ж реакції спричинює страх перед страхом? Зазвичай це взірець реакції уникання, або, як її називають у логотерапії, втеча від страху. Пацієнт починає уникати відкритих місць чи закритих кімнат, іншими словами, демонструвати агорафобний чи клаустрофобний шаблон поведінки.

Цьому шаблону поведінки втечі від страху в неврозах тривоги відповідає шаблон в обсесивному неврозі, а саме втеча від нав’язливих станів. Ця втеча передусім мотивована нав’язливим невротичним страхом перед тим, що нав’язливий стан може перерости в психотичне захворювання («психотофобія», як це називають у логотерапії). Проте психотофобія — це не єдине явище, яке може мотивувати пацієнта до боротьби з нав’язливими станами. Мотиватором, наприклад, може бути те, що в логотерапії називають «криміналофобією». Тут пацієнти знемагають від страху, що їхні нав’язливі ідеї якогось дня втіляться в життя і що вони справді можуть убити когось ножем, який лежить перед ними на столі («вбивствофобія») чи вистрибнути з вікна (логотерапія називає це «суїцидофобія»).

Нарешті, третім шаблоном реакції та поведінки, що супроводжують утечу від чогось і боротьби проти чогось, є боротьба за щось. Це особливо помітно під час сексуальних неврозів, багато з яких, відповідно до логотерапевтичного підходу, можна простежити в зворотному порядку аж до примусового наміру осягнути певну сексуальну мету чи то для чоловіка, що прагне продемонструвати свою потенцію, чи для жінки, яка хоче обов’язково відчути оргазм. Зазвичай пацієнт навмисно шукає задоволення (можна сказати, що він буквально сприймає «принцип задоволення»). Проте задоволення належить до тієї категорії явищ, які не можуть бути зумовлені прямим наміром. Навпаки, воно є лише побічним ефектом чи наслідком. Тому, що більше хтось прагне задоволення, то менше зможе його досягнути.

Отже, спостерігаємо цікаву залежність, у якій тривожне передбачення зумовлює саме те, чого пацієнт боявся, тоді як надмірний намір або «гіпернамір», як це називають у логотерапії, перешкоджає досягненню того, чого пацієнт бажає. На цьому подвійному процесі й базується логотерапевтична техніка, яку називають парадоксальним наміром, бо тут пацієнт вирішує, хоча б на мить, що він бажатиме саме того, чого так боїться.

Наступні приклади клінічних випадків проілюструють, про що йдеться.

Молодий лікар звернувся до мого відділення поліклініки зі скаргами на сильний страх перед надмірним потовиділенням, який виникав із того, що протягом довшого часу в нього були порушення автономічної нервової системи. Одного разу йому довелося зустрітися зі своїм начальником на вулиці, і як тільки він протягнув руку для привітання, то помітив, що пітніє значно більше, ніж зазвичай. Наступного разу, опинившись у подібній ситуації, він іще сильніше злякався потовиділення, і це тривожне передбачення спричинило ще більшу реакцію організму. Це було замкнутим колом. Надмірне потовиділення зумовило потофобію, а потофобія, своєю чергою, — ще більше потовиділення. Для того щоб розірвати це коло, ми порадили нашому пацієнтові, щоб наступного разу, коли в нього з’явиться тривожне передбачення, він свідомо і навмисно показав усім довкола, наскільки він насправді може спітніти. Через тиждень він повернувся, щоб повідомити про те, що кожного разу, коли він зустрічався з тими, перед ким боявся спітніти, він говорив собі: «Раніше з мене виділявся лише літр поту, тепер же виділиться десять літрів!» Яким був результат такого парадоксального наміру? Через чотири роки безперервного страждання він зумів лише після однієї сесії впродовж тижня звільнитися від важкої гідрофобії54.

Читач зауважить, що це лікування полягає в зміні ставлення пацієнта, оскільки його страх змінюється парадоксальним бажанням. Іншими словами, вітер не напинає вітрила фобії. Це спричинює зміну ставлення до фобії. Згідно з логотерапією, патогенез у фобіях і неврозах нав’язливих станів частково зумовлений зростанням тривожності, нав’язливості та примусу, що виникають під час спроб позбутися тривог чи в боротьбі з нав’язливими станами. Людина з фобіями зазвичай намагається уникати тих ситуацій, що збуджують тривогу, а особа з нав’язливими станами — побороти нав’язливі ідеї. В обох випадках результат — посилення симптому. І навпаки, якщо ми зможемо підвести пацієнта до того моменту, коли він перестане втікати або боротися зі своїми симптомами чи, навпаки, почне їх перебільшувати, то побачимо, як симптоми зменшуються і перестають його переслідувати.

Проте ця процедура повинна використовувати спеціальну здатність людини до самодистанціювання, притаманну почуттю гумору. Ось чому парадоксальний намір здійснюється в настільки гумористичному контексті, наскільки це можливо. Це дає змогу пацієнтові відійти якомога далі від симптому та позбутися неврозу.

До твердження Хайдеґґера про те, що «скорботна турбота» (sorge) є найважливішою рисою людського існування, і доповнення Бінсвангера, що основною характеристикою людини є «співбуття у любові» (liebendes Miteinandersein), я б додав, що гумор також заслуговує на те, щоб бути однією з основних характеристик людини55. Урешті-решт, жодна тварина не може сміятися.

Насправді метою парадоксальних намірів є надання пацієнтові можливості розвинути відчуття відокремлення від свого неврозу, що найлегше зробити через сміх. Думку, співзвучну з цим, можна знайти в книжці Гордона В. Оллпорта «Індивідуум і його релігія»: «Невротик, який учиться сміятися із себе, навчиться керувати собою і, можливо, одужає». Парадоксальні наміри — це емпіричне підтвердження й клінічне застосування оллпортівської думки.

Наведемо приклади ще кількох випадків, які можуть слугувати розвитку та роз’ясненню цього методу.

Одного разу я отримав лист від молодої студентки медицини, яка відвідувала мої лекції з логотерапії. Вона нагадала мені про випадок молодого лікаря, що працював в офтальмологічній клініці Віденського університету і спеціалізувався на хірургії ока. Він звернувся до мене по допомогу, оскільки під час операції, щоразу, як приходив директор клініки, він боявся, що почнуть тремтіти його пальці. Згодом цей страх призвів до того, що його пальці в таких випадках і справді тремтіли. Отже, очікування стали фактом. Урешті-решт він зумів подолати цей страх і його наслідок — тремтіння пальців, тільки випиваючи чарку алкоголю за мить до початку операції! У своєму листі студентка медичного факультету написала: «Я намагалася застосувати до себе метод, який ви продемонстрували на заняттях. Я теж постійно боялася, що, проводячи розтин в Інституті анатомії, почну тремтіти, якщо інструктор буде поряд. Невдовзі цей страх насправді викликав тремтіння. Тоді, згадуючи те, що ви сказали нам під час лекції, як запобігти таким ситуаціям, я щоразу, коли інструктор заходив до залу розтинів, починала собі говорити: “О, ось інструктор! Зараз я йому покажу, наскільки сильно можуть тремтіти мої пальці! Зараз він побачить, як чудово я можу тремтіти!” Але, свідомо бажаючи викликати тремтіння, я не могла цього зробити!»

Інший випадок трапився з Марі Б., якою опікувався один із моїх колег, доктор Курт Кокурек. Пацієнтка протягом одинадцяти років намагалася вилікуватися за допомогою різних методів, проте їй не ставало краще, а, навіть навпаки, було дедалі гірше. Вона страждала від нападів серцебиття, що супроводжувалося помітним занепокоєнням та очікуванням раптового знепритомнення.

Одного разу вона таки знепритомніла і відчувала страх повторення цього. Пацієнтка повідомила, що кожного разу, коли вона починала боятись, то її серцебиття прискорювалось. Проте найбільше вона боялася того, що може знепритомніти просто на вулиці. Доктор Кокурек порадив їй у такі миті говорити собі: «Моє серце битиметься чимраз швидше! Як чудово було б знепритомніти просто на цьому тротуарі!» Крім цього, лікар порадив їй спеціально шукати ті місця (а не уникати їх!), які їй видаються неприємними або навіть небезпечними. Через два тижні пацієнтка повідомила: «Зараз я досить добре почуваюся, а прискорене серцебиття майже зникло. Страх зник цілковито». Ще через кілька тижнів після завершення лікування вона сказала: «Час від часу я відчуваю легке прискорення серцебиття, але тоді кажу собі, що моє серце повинне битися ще швидше, і в цю мить усе налагоджується».

Метод парадоксальних намірів за своєю суттю неспецифічний. Ця неспецифічність допомагає зрозуміти, чому такий підхід буває ефективним навіть у важких випадках. Розгляньмо випадок, який чудово це ілюструє.

На одній зі своїх лекцій я представив пані Елфрідж Г., тридцятип’ятирічну жінку, яка на той час була пацієнткою неврологічного відділення поліклінічної лікарні. Вона повідомила, що з дитинства була дуже старанною, і, поки її друзі гралися в парку, вона залишалася вдома, щоб поприбирати. Протягом трьох років ця пацієнтка була фактично недієздатною через страх перед бактеріями. Щодня вона сотні разів мила руки. Боячись контакту з мікробами, вона більше не виходила з дому, а щоб не заразитися від сторонніх людей, перестала запрошувати гостей. Вона навіть не дозволила своєму чоловікові торкатися дітей, бо боялася, що він їх заразить. Урешті-решт пацієнтка вирішила розлучитися, бо відчувала, що робить свою сім’ю нещасливою. Її госпіталізували з огляду на кілька спроб скоїти самогубство. Після невдалого лікування в різних клініках і лікарнях вона потрапила до неврологічного відділення поліклінічної лікарні. Її привезли туди в машині швидкої допомоги, оскільки вона була абсолютно безпорадною. Уперше я спілкувався з нею в лікарняній аудиторії в присутності групи студентів. Я запитав її: «Ви звикли перевіряти двері багато разів, перш ніж вийти з дому? Або впевнюватися, чи лист справді потрапив у поштову скриньку? Або неодноразово перевіряти перед сном, чи перекрита газова конфорка?» «Так, я це робила», — тривожно відповіла вона. Я тоді сказав, що вона належить до людей із певним типом характеру, який у традиційній європейській психіатрії називають ананкастичним, а це означає, що вона має імунітет від психозів. Пацієнтка полегшено зітхнула, оскільки протягом багатьох років боялася захворіти на психоз, через що весь час намагалася побороти ці нав’язливі стани, вважаючи їх ознаками психотичного захворювання. Проте через ці контрзаходи її внутрішня напруга тільки зростала. Тоді я зауважив: «У вас немає підстав для такого страху. Будь-яка нормальна людина може стати психотиком, за винятком тих, хто має типовий ананкастичний характер. Я не можу вам допомогти, не сказавши вам цього та не розвіявши всіх ваших ілюзій щодо захворювання. Тому вам не потрібно боротися з вашими нав’язливими станами. Ви можете посміятися з них».

Тоді я розповів їй про парадоксальний намір. Я попросив пацієнтку повторити всі мої дії. Потерши підлогу аудиторії руками, сказав: «Замість того щоб тремтіти перед бактеріями, запросімо їх ліпше “в гості”». Схилившись над підлогою, я продовжив розмову: «Погляньте, я не можу сильно забруднитися! Я не можу знайти достатньо мікробів!» Пацієнтка повторила всі мої дії. Так вона розпочала лікування, і вже через п’ять днів дев’яносто відсотків її симптомів зникло. Регулярні терапевтичні процедури прискорили її одужання. Таким чином, недієздатний шаблон трирічного протистояння було ліквідовано протягом кількох тижнів. Вона підсміювалася з усіх своїх колишніх симптомів і жартома просила своїх колег-пацієнтів, щоб вони дали їй «хоча б іще кілька бактерій». Потому вона допомагала вмивати після­операційних пацієнтів із відділу ларингології, при цьому була змушена постійно торкатися їхніх закривавлених пов’язок. Руки мила тільки тричі на день. Вона прагнула «познайомитися з мікробами настільки, наскільки це можливо». Одного разу пацієнтка раптом заявила: «Я хочу, щоб ці бідні істоти жили». Шостого дня вона покинула лікарню, щоб купити нитки і зв’язати светр для найменшої дитини. Зв’язати «саме тут, у середовищі, переповненому бактеріями». В’яжучи, вона жартома повторювала: «Я хочу, щоб на кожній петлі светра сидів один мікроб». Вона випромінювала радість і почувалася цілком здоровою. І коли на Різдво пацієнтка пішла додому, її поведінка вперше була такою ж, як і раніше, до неврозу. Тож більше не було потреби застосовувати метод парадоксальних намірів. Пацієнтка обіймала своїх дітей, пестила їх, не боячись заразити. Вона свідомо вирішила: «Тепер я передам бактерії своїм дітям». Нав’язливий примус до миття рук зник. «Я найщасливіша людина на землі!» — заявила вона. Тепер пацієнтка могла спокійно виконувати всі домашні справи і присвятила себе вихованню своїх дітей, оскільки раніше не могла цього зробити через невроз. Через якийсь час я запитав її про примус до миття рук. Вона відповіла: «Тепер я з цього сміюся. Мені здається цілком нереальним те, що я колись мусила страждати через такі дрібниці. Тепер о десятій ранку я вже завершую всі свої домашні обов’язки, хоча раніше була змушена вставати о третій ночі і навіть до наступного вечора не могла з усім упоратись».

Я не хочу переконувати вас, що парадоксальні наміри є панацеєю від усього. З іншого боку, я мушу зазначити, що, відповідно до досліджень Курта Кокурека, Єви Нієбауер та Пола Полака, відсоток одужання або покращення здоров’я пацієнтів завдяки застосуванню цієї методики є вищим, ніж цифри, подані в спеціальній літературі. Нещодавно доктор Ганс О. Герц, клінічний директор лікарні в Коннектикут Волей, повідомив про це на симпозіумі логотерапії на VI Міжнародному конгресі психотерапії (Лондон, 1964). У своїй вступній доповіді «Шість років клінічного досвіду з логотерапевтичною технікою парадоксальних намірів під час лікування фобічних та обсесивно-компульсивних пацієнтів» він сказав: «З часу першої презентації нашого методу парадоксальних намірів у Гарвардському університеті в 1961 році та викладення його результатів у подальших публікаціях англійською та німецькою мовами ми успішно продовжували застосовувати цю методику як під час лікування госпіталізованих пацієнтів, так і в приватній практиці. Наведу коротку статистику та нові факти. Протягом останніх шести років ми лікували 41 пацієнта. 88,2 відсотка пацієнтів одужали або відчули значне покращення. Більшість із них хворіла вже близько двадцяти чотирьох років. Вони пройшли всі види терапії, за винятком парадоксальних намірів і “терапії деобумовлення” Вольпе».

Доктор Герц дійшов висновку, що «парадоксальні наміри» необхідно застосовувати в гострих випадках невротичного захворювання, а також під час короткострокової терапії. Лікування пацієнтів із хронічними захворюваннями може потребувати одного, а то й двох років, тоді як психоаналіз часто вимагає багатьох років. Проте кількість, на жаль, не завжди відповідає якості (маємо на увазі сумнівні результати застосування методики психоаналізу).

Блискучі результати, отримані тими, хто практикував парадоксальні наміри, не повинні переконувати нас у чудодійності цього методу. Логотерапію не можна застосовувати однаково успішно для всіх пацієнтів. Також кожен лікар має різний досвід і кваліфікацію. Саме тому логотерапію слід застосовувати разом з іншими методиками, як це й запропонували, зокрема, лікар Ледерман (гіпноз), професор Бацці (релаксаційний тренінг за Шульцом), Квілхог (поведінкова терапія за Вольпе), Краточвілль із психіатричної клініки університету в Брно (активаційний тренінг за Бояновські та Члоупковою).

Наступні приклади покликані продемонструвати, що навіть тяжкі випадки неврозу нав’язливих станів можна вилікувати за допомогою методу парадоксальних намірів.

Пані Анна Х. — сорокарічна жінка. Примус до миття рук виявився в неї, коли їй було лише п’ять років. Пізніше вона часто вставала о п’ятій ранку через хронічний перфекціонізм у ставленні до виконання домашніх завдань. Вона також потерпала від важкої форми d?lire de toucher56. Жінка лікувалася протягом тривалого часу, але без ефекту покращення свого стану. Її проблеми через нав’язливі стани стали настільки серйозними, що, збираючись до нашої клініки, вона почала готуватися з четвертої ранку, щоб мати змогу опівдні прийти в лікарню. Моя співробітниця, Єва Нієбауер, проводила з нею щоденні терапевтичні заняття, під час яких пацієнтка мала навчитися прагнення, щоб усе було «настільки брудним, наскільки це можливо». На восьмий день їй потрібно було лише півгодини, щоб умитись і вдягтися. Через два тижні пацієнтка на кілька годин пішла додому і при цьому жодного разу не вмилась. На двадцять п’ятий день вона навіть щось приготувала вдома — завдання, яке багато років було неможливим! (Того дня, перед тим як покинути клініку, вона твердила, що не зможе готувати їжу. Це, можливо, вказує на те, що результати парадоксальних намірів не слід уважати просто наслідками навіювання.) Під кінець свого місячного перебування в лікарні вона вже допомагала медсестрам прибирати. На час завершення лікування в пацієнтки вже майже не було відповідних симптомів. Через шість місяців вона повідомила, що одягається менше ніж за годину і що повністю відновила свою професійну діяльність (вона не могла виконувати своїх обов’язків на роботі протягом тривалого періоду до госпіталізації).

Цікавий опис випадку порушення мови в пацієнта, якого лікував молодий німецький психіатр Манфред Айзенман із Фрейбурга в Брейсгау. Сімнадцятирічний Хорст С. почав заїкатися чотири роки тому, під час декламування вірша в класі. Однокласники сміялися з нього, і ці насмішки стали надзвичайно травматичним досвідом для нього. Унаслідок цього в пацієнта дедалі частіше виникали труднощі з вимовою. Урешті-решт він відмовився від будь-яких усних декламацій. За рік до того, як Хорст потрапив до лікаря Айзенмана, він відвідував психіатра, що застосовував «автогенний тренінг» (вправи на розслаблення, згідно з методикою Шульца з Берліна), але це не дало жодних задовільних результатів. Доктор Айзенман пояснив пацієнтові, як працює механізм тривожного передбачення, як він призвів до патологічної поведінки; описав хибне ставлення пацієнта до цього процесу. Хоча пацієнт був налаштований дуже песимістично, Айзенману вдалося змусити його казати собі щоразу, як тільки в нього з’явиться страх перед заїканням: «О, я боюсь, що почну заїкатися, вимовляючи букви “б” чи “п”. Гаразд, сьогодні я заїкатимуся на кожній літері алфавіту!» Спочатку Хорст просто сміявся з цієї інструкції, але пізніше з’ясував, що саме сміх є ключем до його одужання. Як тільки він почав іронічно реагувати на свої страхи, то фактично позбувся проблеми із заїканням. Хоча Хорст і не міг змусити себе застосовувати парадоксальні наміри аж до завершення п’ятої сесії, він усе одно домігся успіху і після двох наступних зустрічей у нього вже не було жодних проблем із вимовою.

Парадоксальні наміри особливо ефективні в процесі короткотривалої терапії, передусім під час лікування хворих із різними фобіями, в основі яких — механізм тривожного передбачення. Доктор Ганс О. Герц у статті «Лікування пацієнтів із фобіяими та обсесивно-нав’язливими неврозами за допомогою парадоксальних намірів Віктора Е. Франкла» (опубліковано в Journal of Neuropsychiatry в 1962 році) зауважив, що кількість терапевтичних сеансів багато в чому залежить від тривалості хвороби. У найгостріших випадках, коли пацієнти хворіють упродовж кількох тижнів чи місяців, вони реагують на цю терапію приблизно протягом 4—12 сеансів. А ті, що хворіють протягом декількох років, — 12 чи навіть більше (у своїй практиці я мав шість таких випадків) — для одужання потребують близько 12 місяців сеансів терапії (двічі на тиждень). Терапевт має заохочувати пацієнта продовжувати застосовувати парадоксальні наміри доти, доки той не позбудеться своїх невротичних симптомів.

Далі наведемо чудовий приклад короткотермінової терапії способом застосування техніки парадоксальних намірів.

У 1960 році до неврологічного відділення поліклінічної лікарні звернувся чоловік, який страждав від серйозних нападів тривоги і впродовж тривалого періоду не міг навіть вийти на вулицю без супроводу дружини. Він боявся їхати трамваєм і постійно відчував страх, що знепритомніє і помре. Коли його побачив доктор Курт Кокурек, цього чоловіка переповнював непереборний страх, що супроводжувався інтенсивним збудженням і рясним потовиділенням. Його стан був настільки серйозним, що в поліклініці йому призначили постійний нагляд. Однак після двох десятихвилинних сеансів лікування за допомогою методу парадоксальних намірів він міг самостійно їздити міським транспортом і почувався значно краще, ніж до початку терапії. Під час свого третього візиту до поліклініки він побачив мене і сказав: «За порадою лікаря я почав говорити собі: “Тепер я вийду на вулицю і спробую знепритомніти”. Після двох психотерапевтичних сеансів я сидів у переповненій кав’ярні. Спочатку я знову відчував якусь тривогу [Angst], але сказав собі: “Нумо, непритомній!”, заохочуючи себе до цього. Потому я відразу ж позбувся страху. Я дуже радий, що повірив лікареві Кокуреку». Під час свого п’ятого інтерв’ю (приблизно через три тижні після першої зустрічі) пацієнт повідомив, що йому вдалося прийти на батьківські збори в школу, де навчалася його дитина, незважаючи на те що приміщення було переповнене. До того дня саме цього він найбільше боявся. Але тепер, перш ніж покинути свій дім, він жартома сказав собі: «Зараз я піду в школу, щоб померти. Яким же чудовим буде цей похорон!» Того ж дня пацієнт відвідав клуб взаємної підтримки. Зазвичай він їхав туди з великою тривогою, але цього разу пішов, щоб «знепритомніти від теплового удару в задушливому приміщенні» і «щоб отруїтися чадним газом». І цього разу симптоми тривоги зникли. Тепер, коли він говорить про парадоксальний намір, то щиро сміється і каже: «Це весело — це справді спрацювало».

Наступний приклад, почерпнутий зі статті доктора Герца, також ілюструє ефективність короткотривалого лікування за допомогою парадоксальних намірів.

В. С. у віці тридцяти п’яти років розвинув фобію, що помре від серцевого нападу, особливо після статевого акту. Він також почав боятися безсоння. Коли доктор Герц попросив пацієнта, щоб він змусив своє серце битися якомога сильніше, щоб одразу ж «померти від інфаркту», той засміявся і відповів: «Лікарю, я справді цього хочу, але це не вдається». Дотримуючись моєї методики, доктор Герц попросив його «ще сильніше намагатися померти від інфаркту» щоразу, коли він відчує тривогу. Як тільки пацієнт почав сміятися зі своїх невротичних синдромів, гумор допоміг йому позбутися свого неврозу. Він покинув кабінет лікаря з полегшенням, а також із настановами «вмирати щонайменше тричі на день від інфаркту». А замість того щоб «намагатися заснути», він повинен «бути бадьорим». Три дні після цього пацієнт уже цілковито одужав. Йому вдалося ефективно застосувати парадоксальні наміри. Загалом він відвідав доктора Герца тричі і через чотири тижні повідомив, що почувається добре.

Про випадки успішного лікування із застосуванням методу парадоксальних намірів згадував і лікар Годфрід Качановський, клінічний директор лікарні Онтаріо (Торонто, Канада), на конференції з екзистенціальної психіатрії. Красива успішна жінка протягом п’ятнадцяти років відчувала постійну тривогу, страждаючи від періодичних нападів депресії та паніки. Вона скаржилася, що її життя було найжалюгіднішим, незважаючи на його зовнішню успішність. Її руки та ноги інтенсивніше, ніж зазвичай у жінок, покривалися темним волоссям. На початку лікування вона стверджувала, що найбільш неприємною для неї була думка, що волосся може почати рости й на обличчі. Цей страх ніколи не покидав її. Вона боялася навіть подивитися в дзеркало. Казала, що як тільки побачить на обличчі волосся, то відразу помре. Її страх був зумовлений комплексом причин: нарцистичною незрілістю, пригніченою ворожістю щодо своєї деспотичної матері, зневагою до померлого батька, несвідомим прагненням бути чоловіком і водночас сильним бажанням мати волохатого чоловіка. Завдяки допомозі лікаря пацієнтка зрозуміла причини свого емоційного стану і стала спокійнішою, до неї повернулася надія. Але страх того, що на її обличчі почне рости волосся, не зменшився. Вона була настільки наляканою, що не могла навіть вимовити слово «волосся», хіба що її до цього змушували. Тоді вона починала тремтіти і плакати. Після багатьох психо­терапев­тичних сеансів доктор Качановський вирішив застосувати метод парадоксальних намірів. Він спробував переконати пацієнтку «захотіти», щоб на її щоці виросла одна волосина. Жінка ледве не знепритомніла. Поглянула на лікаря так, наче побачила монстра. Через десять хвилин він підвів її до стінного дзеркала. Уперше за останні роки вона уважно придивилася до свого зображення в дзеркалі й вибрала місце на щоці, де «хотіла б», щоб там виросла одна волосина. Під час наступної зустрічі пацієнтка вибрала місце на іншій щоці, де має вирости друга волосина. Тривалий час вона не розуміла, для чого це робить, але попри це продовжувала. Нарешті її побоювання щодо волосся на обличчі значно зменшились. Згодом вона остаточно позбулася свого страху і насолоджувалася життям.

Інша пацієнтка, молода двадцятип’ятирічна жінка, що мала низку психоневротичних проблем, прийшла до свого лікаря на психотерапію в темних окулярах. Доктор Качановський терпляче вислухав її скарги. Під час третьої сесії вона нарешті зізналася, що найбільше їй дошкуляло нездоланне нав’язливе бажання дивитися на «інтимне місце» кожного зустрічного чоловіка. Протягом останніх трьох років вона за межами власної спальні завжди мусила носити затемнені окуляри, щоб приховати напрям свого погляду. На наступній зустрічі лікар запропонував її зняти свої окуляри. Після цього вона повинна була захотіти подивитися на «інтимне місце» кожного чоловіка, якого зустріне. На мить пацієнтку наче паралізувало. Потім вона повільно зняла окуляри і широко всміхнулася. Тепер пацієнтка стверджувала, що почувається значно спокійніше. Протягом наступних кількох днів вона вже сміливо застосовувала метод парадоксальних намірів. Через два тижні пацієнтка повідомила, що примусові нав’язливі ідеї більше їй не дошкуляють.

Багато психотерапевтів уважає, що лікування протягом короткого часу не дуже ефективне. Проте інші психіатри не згодні з такою думкою. Наприклад, Е. А. Гутхейл так висловився з цього приводу: «Твердження про те, що ефективність результатів відповідає тривалості терапії, є однією з найпоширеніших ілюзій фройдівської ортодоксії». Дж. Г. Шульц зазначив таке: «Часто можна почути помилкову думку про те, що лікування симптомів обов’язково має супроводжуватися їх зміною… Це твердження є взагалі безпідставним». Я. Стівенсон уважає, що помилково стверджувати, нібито пригнічення минулих хворобливих переживань — запорука одужання хворого, хоча за певних обставин це може допомогти. Також спонтанне покращення не можна вважати лише наслідком впливу інших осіб, хоча саме таке розуміння цього переважає під час застосування концепції «переносного лікування».

Ганс О. Герц у своїй статті слушно зауважує: «Можна сподіватися, що психоаналітики назвуть такий тип неаналітичного лікування “лише” симптоматичним, навіюванням, унаслідок якого пацієнти повинні розвинути нові симптоми... Провідні психіатри довели, що це не так... Однак, якщо потрібно застосувати психоаналітичний підхід, щоб пояснити, чому парадоксальні наміри є успішними, можна, знову ж таки, теоретично припустити, що терапевт, заохочуючи пацієнта чинити те, чого той боїться, дає йому змогу символічно здійснити ці неприємні дії».

Е. Вайсскопф-Джоелсон, американський психоаналітик і професор Університету Пердью, успіх парадоксальних намірів пояснює так.

Коли его сприймає пародоксальні наміри, воно намагається обдурити каральне суперего: «Поглянь-но, тобі варто зупинити ці покарання. Я люблю мій симптом і вже відчуваю твої дії як нагороду, а не кару». У деяких випадках успіх парадоксальних намірів може бути зумовлений іще одним фактором: обсесивно-компульсивний невротик намагається боротися зі своїми симптомами за допомогою механізмів, які він добре знає. Бо це є ті самі механізми, які він зазвичай використовує для висміювання вимог батьків чи суспільства, тобто перебільшення їх (вимог) до такої межі, за якою вони стають абсурдними. Таким чином, пацієнт перемагає невроз його ж власною зброєю... Терапевти-психоаналітики можуть стверджувати, що реального покращення неможливо досягти за допомогою таких методів, як логотерапія, оскільки патологія в глибинних пластах свідомості залишається недоторканою, тоді як терапевт обмежується тільки зміцненням чи спорудженням захисних механізмів. Такі висновки не позбавлені небезпеки. Вони можуть затьмарити наш розум, перешкодивши усвідомленню основних джерел психічного здоров’я, оскільки ці джерела виходять поза конкретні теоретичні межі. Ми не повинні забувати, що «захисні механізми», «глибинні пласти» та «поверхнево адекватне функціонування з прихованою патологією» — це теоретичні поняття, а не емпіричні спостереження.

Доктор Гленн Голловей, консультант державного госпіталю в Іпсіланті, стверджує, що парадоксальні наміри маніпулюють захисними механізмами і не врегульовують «глибинного конфлікту». Це, за його словами, є цілком почесною стратегією та чудовою психотерапією. «Не можна образити хірурга, звертаючи увагу на те, що він вирізає, а не лікує хворий жовчний міхур, бо так краще для пацієнта». Він також уважає, що різні пояснення того, чому парадоксальні наміри є ефективними, «не применшують успішності застосування парадоксальних намірів».

Ганс О. Герц зауважує: «Часто можна почути аргумент, що пацієнтові кращає через “навіювання”. Дехто з моїх колег пояснив результати застосування методу парадоксальних намірів “авторитарним” підходом, звинувативши в успішності цього методу Франкла, оскільки він є визнаним авторитетом, професором і допомагає своїм пацієнтам “масивним авторитарним навіюванням”. Проте фактом є те, що багато інших психіатрів успішно використовували методику Франкла. Відомі випадки виліковування захворювань, що тривали десятиліттями».

Наші пацієнти часто погоджуються застосувати метод парадоксальних намірів через тверде переконання, що він просто не спрацює, але, незважаючи на це, досягають успіху в подоланні своїх фобій. Іншими словами, вони досягають успіху не завдяки, а всупереч навіюванню.

Це ставить перед нами інше питання: чи парадоксальні наміри належать до методів переконування? За своєю суттю парадоксальні наміри прямо протилежні таким методам, оскільки пацієнт повинен не просто пригнічувати свої страхи, раціонально переконуючи себе в їхній безпідставності. Він має перебільшити їх, а тоді перемогти! На відмінність методу парадоксальних намірів і технік переконування звертав увагу Полак.

Можна процитувати також думку Дональда Ф. Твіді (з його книжки про логотерапію): «Парадоксальний намір не є способом переконування в традиційному значенні цього терміна, хоча часто його так (неправильно) і розуміли. Така критика перешкоджає нам зрозуміти те, що в багатьох аспектах парадоксальний намір прямо протилежний терапевтичному переконуванню. У той час як техніки впливу намагаються переконати пацієнта, що “цього зі мною не трапиться”, парадоксальний намір спонукає пацієнта бажати, як це не парадоксально, щоб це “обов’язково зі мною трапилось”».

Звичайно, іноді слід застосувати і техніку переконування як попередника методики парадоксальних намірів. Це виправдано, наприклад, у випадках нав’язливих станів зневажання Бога, оскільки вони часто трапляються в духовенства. У такому разі я спершу кажу: «Очевидно, це невроз нав’язливих станів. Ви погоджуєтеся?» Коли мені відповідають: «Так», я продовжую: «Ви впевнені, що мій діагноз правильний?» Отримавши ствердну відповідь, ставлю наступне питання: «А як щодо Бога? Невже його діагностичні навички не перевершують мої?» «Звичайно», — чую у відповідь. Далі продовжую: «Тепер, якщо Бог знає, що всі ці блюзнірські ідеї мають нав’язливо невротичний характер, він, безумовно, не вимагатиме від вас відповідальності за їхню появу. Тому немає потреби боротися з ними. Навіть навпаки. Ваша боротьба з ними буде радше справжнім блюзнірством, яке Ви ризикуєте вчинити, оскільки таким чином непрямо заявляєте, що Бог не може розрізнити те, що є лише нав’язливим станом, а що справжнім гріхом. Отже, припиніть боротися з вашою нав’язливістю, якщо ви не хочете ображати Бога». З цієї миті священик або інша духовна особа може застосувати метод парадоксального наміру. Тож, як бачимо, інколи необхідно вдатися до переконування ще перед застосуванням методу парадоксальних намірів. У таких випадках нав’язливі стани часто зникають відразу після того, як пацієнт перестає з ними боротися.

Метод парадоксальних намірів не є аж таким поверховим, як здається на перший погляд. Безсумнівно, коли ми його застосовуємо, то з пацієнтом щось відбувається на більш глибокому рівні. Так само як симптом фобії виникає під поверхнею свідомості хворого, парадоксальний намір також впливає на її глибший рівень. Гумористичне спрямування цього методу57 ґрунтується на відновленні основ­ної довіри до буття (або, як я це називаю німецькою мовою, Urvertrauen zum Dasein). Тобто це є чимсь значно більшим, ніж просто зміною моделі поведінки, радше це є екзистенціальним перетворенням (existentielle Umstellung).

Саме з цього погляду парадоксальний намір є справжньою логотерапевтичною процедурою в прямому значенні цього слова. Хорхе Марсело Давід, логотерапевт із Аргентини, зазначив, що застосування цього методу базується на тому, що в логотерапії називають «психоноетичним антагонізмом» (або die Trotzmacht des Geistes), маючи на увазі особливу здатність людини відокремлювати себе не тільки від зовнішнього світу, але й від самої себе. Парадоксальний намір мобілізує цю основну людську здатність для досягнення терапевтичної мети під час боротьби з неврозами.

Ганс О. Герц з’ясував, що «ця логотерапевтична техніка також може бути успішною в хронічних випадках фобіч­ного неврозу». Про це свідчить такий випадок, згаданий у клінічному звіті д-ра Герца в Journal of Neuropsychiatry.

А. В., сорокап’ятирічна одружена жінка, мати шістна­дцятирічного сина, протягом двадцяти чотирьох років знемагала від фобічного неврозу, що проявлявся у формі важкої клаустрофобії, тобто страху перебування в машинах, ліфтах, ходіння по мостах, боязні висоти. Вона також боялася знепритомніти, виходити з дому, перебувати на самоті, а також відкритого простору та паралічу. Протягом останніх двадцяти чотирьох років ця жінка намагалася вилікуватись у різних психіатрів і неодноразово проходила «психоаналітично орієнтовану психотерапію». Крім того, її кілька разів госпіталізовували і не­одноразово призначали електрошокову терапію. Нарешті, запропонували лоботомію. Останні чотири роки вона прожила в державній лікарні, де перебувала під особливим наглядом. Знову пройшла курс електрошокової терапії та інтенсивного лікування барбітуратами, фенотіазинами, інгібіторами моноаміноксидази та сполуками амфетеміну. Проте, на жаль, безрезультатно. Через фобії її «паралізувало» настільки, що вона не могла вийти за межі вузенької ділянки навколо свого ліжка. Пацієнтка постійно переживала гострий стрес, незважаючи на приймання великої кількості транквілізаторів. Уже перебуваючи в лікарні, вона протягом півтора року проходила курс «інтенсивної аналітично орієнтованої психотерапії». Першого березня 1959 року доктор Герц розпочав її лікування, застосувавши метод парадоксальних намірів. Її вивели з палати і попросили «спробувати пройтися і пережити настільки сильний панічний стан, наскільки це буде можливо». Через декілька тижнів боротьби пацієнтка могла самостійно виходити з палати і безуспішно намагалася викликати паніку чи відчути себе паралізованою. Її переконали заходити у ліфт, щоб показати докторові Герцу, «як чудово вона може запанікувати». Розсміявшись, пацієнтка сказала: «Я так сильно намагаюсь, але не можу цього зробити. Я не розумію, що зі мною не так, я більше не можу боятися». Відтоді вона застосовувала метод парадоксальних намірів щоразу, коли виникала потреба. Тоді вперше за багато років вона самостійно прогулялася лікарнею без страху, «постійно намагаючись панікувати». Через п’ять місяців цієї терапії зникли всі її фобії. Вона пішла додому і вперше за двадцять чотири роки почувалася там комфортно, не відчуваючи жодних фобій. Незабаром її виписали з лікарні. З того часу вона кожні два-три місяці відвідує доктора Герца, щоб переконатися, що з нею все гаразд, і вкотре подякувати йому. Вона живе щасливо зі своєю сім’єю впродовж уже двох із половиною років.

Пацієнтові Д. Ф. виповнився сорок один рік, коли його скерували до доктора Герца для лікування фобічних станів. Він працював інженером. І саме на роботі в нього виявлялися симптоми невротичної фобії — боязнь того, що коли він щось писатиме на людях, то в нього почнуть тремтіти руки. Ці фобії перешкоджали йому ретельно виконувати механічну роботу в присутності інших. Тривалий час він не міг підписати чеки, коли хтось був поруч, і сильно хвилювався, коли йому доводилося виступати на ділових зустрічах. На людях він не міг навіть піднести до губів чашку чи склянку, боячись через тремтіння рук вилити її вміст. Він також уникав ситуацій, щоб припалити комусь сигарету. Лікар попросив пацієнта «просто встрибувати» у фобійну ситуацію, а не уникати її, як це він робив до того. Він мав продемонструвати всім довкола, «як чудово в нього тремтять руки», «яким нервовим він може стати і всюди порозбризкувати каву». Щоб позбутися своїх фобій, він старанно виконував поради доктора Герца. І вже після трьох сеансів пацієнт повідомив: «Я не можу тремтіти. Я не можу панікувати. Як би я не намагався — не можу!» Пізніше, під час логотерапії, доктор Герц допоміг пацієнтові реалізувати свої приховані духовні потенціали і віднайти новий сенс свого життя.

Розповім про ще один випадок лікування обсесивно-­компульсивного пацієнта з практики доктора Герца. П. К. страждав від діагнозованої шизофренії. Протягом багатьох років він пройшов курси психоаналітично орієнтованої, інтенсивної медикаментозної та електрошокової терапії. Жодна з цих процедур не сприяла його одужанню. Коли пацієнт уперше приїхав до доктора Герца, то був у напруженому і збудженому стані — наслідок багаторічних невротичних розладів. «Уже понад двадцять років я проходжу крізь пекло! Я все тримаю в таємниці, і тільки дружина про це знає. Я відчуваю полегшення тільки тоді, коли сплю!» Найбільше він боявся того, що, сидячи в кріслі перукаря, їдучи в транспорті чи перебуваючи за стійкою бару, «вхопить когось за пеніса». Через це пацієнт боявся втратити роботу й привселюдно осоромитися. Він навіть боявся, що може зізнатись у сексуальному злочині, якого насправді не скоював. Крім того, він скаржився на неспроможність сконцентруватися, неспокій та страх, що його серце може зупинитися. Також побоювався, що може раптово почати кричати, тому тримав руки міцно притиснуті до тіла, щоб контролювати себе. Потім у нього розвинувся симптом нав’язливих ревнощів дружини. Він постійно задумувався про те, чи й далі любитиме дружину, коли зганьбиться чи збожеволіє. Він відчував примус оглядати ті самі предмети та місця. Через важку форму неврозу він ніколи не їздив із сім’єю у відпустку. Двічі на тиждень протягом шести місяців він проходив курс логотерапії. Як і в попередніх випадках, невротичні симптоми поступово зникали. Нав’язливі сумніви щодо дружини зникли, як тільки він розпочав лікуватися за логотерапевтичною методикою: «Хто б іще захотів покохати цю жінку?» Коли його попросили шукати кожної нагоди, щоб схопити когось за пеніс — на вулиці, у ресторані, у транспорті чи на роботі, — він почав сміятися зі своїх нав’язливих станів, і вони повністю зникли. Іще під час лікування він полетів (уперше у своєму житті!) до Флориди у відпустку. Повернувшись, він повідомив, що в літаку намагався дуже сильно запанікувати та хапати всіх чоловіків довкола за пеніси. Завдяки цьому він не відчував жодної тривоги і добре відпочив під час відпустки. Тепер він відвідує доктора Герца двічі на рік і радіє, що має змогу щасливо жити зі своєю сім’єю, бо позбувся своїх фобій.

Безсумнівно, читач помітив, що більшість наведених тут випадків стосується інших логотерапевтів, а не автора. Це зроблено навмисно, щоб показати дієвість методу, а не рекламувати його творця (хоча особистим фактором ніколи не варто нехтувати).

Щоб проілюструвати застосування методу парадоксальних намірів, доктор Герц у вступній доповіді до VI Міжнародного симпозіуму з логотерапії (Лондон, 1964) розповів про історію хвороби двох пацієнтів.

Двадцятидев’ятирічна мати трьох дітей упродовж десяти років страждала від тривожного неврозу, який пробувала лікувати в різних психіатрів. Зокрема, п’ять із половиною років тому в приватному санаторії їй призначили електрошокову терапію. Протягом двох років до зустрічі з доктором Герцом її лікували за допомогою психоаналізу. За цей час вона зрозуміла всю динаміку свого неврозу, але це не вплинуло на її одужання. На той час, коли пацієнтка прийшла на консультацію до доктора Герца, вона знемагала від таких фобій: страху висоти, лишитися наодинці, харчуватися в ресторанах, оскільки боялася нападів паніки або того, що її знудить. З огляду на це вона не могла зайти в супермаркет, метро, сісти за кермо автомобіля, чекати зеленого сигналу світлофора. Пацієнтка потерпала також від страху, що може закричати в церкві під час літургії. Їй запропонували розпочати лікування за допомогою методу парадоксальних намірів. Вона мала «захотіти», щоб із нею трапилося все те, чого вона так боялася, — обідати з чоловіком і своїми друзями, намагаючись «обблювати» обличчя всіх присутніх за столом. Через два тижні чоловік пацієнтки поскаржився, що вона надто часто хоче бувати в місті. Вона почала їздити на машині в магазини, перукарню, банк, «прагнучи якомога сильніше запанікувати», і з гордістю казала: «Я пішла туди самостійно». Шість тижнів по тому вона заявила: «Суспільне життя починає мене вбивати». Вона набрала три кілограми. Незабаром після цього сама приїхала до доктора Герца (а це близько вісімдесяти кілометрів!). Через чотири місяці після початку лікування пацієнтка разом зі своїм чоловіком поїхала до Нью-Йорка, перетнула міст Джорджа Вашингтона, тунель Лінкольна і навіть побувала на вечірці на палубі океанського лайнера. Проїхалася «смачним» автобусом та на метро. Нарешті зайшла в ліфт і піднялася на самісінький вершечок Емпайр-Стейт-Білдинг. Пізніше вона сказала докторові Герцу: «Ми чудово відпочили». За сім місяців пацієнтка набрала дев’ять кілограмів. Її чоловік сказав: «Моя дружина тепер зовсім інша людина. Вона схожа на жінку і навіть отримує задоволення від статевого акту». Невдовзі пацієнтка без будь-яких ускладнень народила четверту дитину. Тепер вона щаслива в лоні своєї сім’ї. Зауважимо, що під час терапії вона приймала діазепам — 15 мг щодня. Протягом двох років симптоми хвороби не відновилися.

Інша історія, про яку розповів доктор Герц, стосувалася п’ятдесятишестирічного юриста, одруженого, батька вісімнадцятирічного сина. Його невроз почався сімнадцять років тому, коли він іще провадив приватну практику. «Зненацька, наче грім із ясного неба, мені спала жахлива думка, що я обманув уряд, зменшивши податки від своїх доходів приблизно на триста доларів, незважаючи на те що чесно заповнив податкову декларацію. Я почав хвилюватися, що отриманий дохід був на кілька сотень доларів більшим, і не міг позбутися цієї думки, як не намагався». Пацієнт уявляв, як його переслідують за шахрайство, арештовують, показують по телевізору, а він — утрачає роботу. Його відправили в приватний санаторій, де він пройшов курс психотерапії та двадцять п’ять процедур електрошокової терапії. Проте він не відчув жодного покращення. На час лікування пацієнт був змушений відмовитися від своєї правничої практики. Він повернувся на роботу вже як судовий клерк і далі боровся зі своєю одержимістю, знемагаючи від безсоння. У нього розвинулися нав’язливі стани, змінюючи один одного, з’явилася звичка повторно перевіряти свої речі, наприклад колеса власного автомобіля чи щось в офісі. Він постійно думав про страховий поліс, боячись, що термін його дії вже завершився або ж у ньому не вказано тієї послуги, яку він хотів. Якраз тоді він купив собі спеціальний страховий поліс від Lloyds of London58, бо боявся, що може помилитися у своїх розрахунках, через що його засудять. Пацієнт відчував примус перевіряти майже все, зокрема і свої страхові поліси, які замкнув у спеціальній сталевій коробці в домашньому сейфі. Кожен поліс був в окремому конверті, обмотаному кількома шнурками. Його страх бути засудженим був настільки великим, що він повсякчас перевіряв свої поліси, щоб переконатися, що його життя застраховане. А коли врешті-решт повертав їх у сейф, то знову починав сумніватися, чи все з ними гаразд. Йому доводилося повторювати цей процес доти, аж доки він став почуватися впевненим у своїй безпеці. На роботі він став настільки недіє­здатним, що його треба було негайно госпіталізувати. Доктор Герц почав лікувати пацієнта за допомогою методу парадоксальних намірів. Курс тривав чотири місяці, по три зустрічі щотижня. Пацієнт мав переконати себе в тому, що йому на все начхати. «Я сподіваюся, що мене скоро засудять, і що раніше, то краще!» Доктор Герц попросив його «зробити так, щоб щонайменше тричі на день на нього подавали до суду». Він мав показати всім, що робить найбільше помилок у світі. Безсумнівно, пацієнт міг подолати свої страхи, створивши відповідну гумористичну ситуацію, тому щоразу під час чергового сеансу логотерапії доктор Герц звертався до нього: «Хіба Ви ще на волі? Я щодня переглядаю газети, сподіваючись прочитати про новий скандальний позов проти Вас». Пацієнт лише сміявся з цих коментарів і врешті-решт вирішив: «До біса все! Мені байдуже, чи я зроблю якусь помилку. Нехай мене засудять, а мої страхові компанії збанкрутують!» Через рік після початку терапії він сказав: «Ця формула вчинила диво. Докторе Герц, Ви зробили з мене нову людину за чотири місяці. Я іноді хвилююсь, але тепер я можу з цим упоратися. Я знаю, як це зробити!»

Наступний випадок лікування хворого за допомогою методу парадоксальних намірів пов’язаний із одним із помічників доктора Герца. Протягом дев’яти років три­дцятиоднорічна одружена пацієнтка А. А. страждала від тривожного неврозу з клаустрофобією, безсонням і психотофобією. Вона скаржилася на те, що не може ходити на роботу чи до церкви, лишатися вдома наодинці і змушувала чоловіка постійно її супроводжувати. У неї розвинувся страх перед натовпом, вона боялася навіть води і нарешті вирішила зовсім не виходити з дому. Її лікували і в державних лікарнях, і в амбулаторії медичної школи. Вона пройшла курс психоаналітично орієнтованої та електрошокової терапії, але безрезультатно. Тестування показало, що індивідуальна психотерапія буде, ймовірно, надзвичайно важкою. Цю пацієнтку вилікували за шість тижнів, успішно застосувавши методику логотерапії. З того часу, принаймні протягом трьох наступних років, у неї не було жодних фобій.

Наведемо ще один приклад із рапорту доктора Герца. Тридцятиоднорічна пацієнтка С. Г. понад дванадцять років страждала від схожих, як у попередньої пацієнтки, фобій. Незважаючи на неодноразову госпіталізацію, лікування всіма видами терапії, вона не одужувала. Їй зробили лоботомію, але й це не допомогло. Завдяки методу парадоксальних намірів її вдалося вилікувати протягом шести тижнів.

Доктор Герц уважає, що метод парадоксальних намірів є специфічним та ефективним для лікування фобічних і обсесивно-компульсивних станів. «Пацієнт, який стра­ждає від нав’язливо-компульсивного неврозу, лікуючись за допомогою цієї методики, може одужати або принаймні відчути значне покращення». Інколи доктор Герц доповнює логотерапію медикаментозними засобами, додаючи невеликі дози хлордіазепоксиду та іміпраміну, особливо на початковій стадії лікування. «Антидепресивні препарати допоможуть пацієнтові сміливо застосовувати метод парадоксальних намірів. Як тільки з’являться ознаки покращення стану хворого, йому припиняють давати ліки. Пацієнт, переконавшись у тому, що методика працює, досить легко продовжує застосовувати метод парадоксальних намірів».

Таке поєднання методики парадоксальних намірів і медикаментозного лікування виправдане ще й з огляду на мій власний досвід клінічної практики. Наступний приклад це добре ілюструє.

Антона Р. переслідували тривожні напади протягом п’яти років. Працюючи на фермі свого батька, він раптом почав боятися, що може завдати шкоди собі чи коням, яких доглядав. Через нав’язливе бажання суїциду він намагався уникати гострих предметів. Урешті його стан став настільки тривожним, що він більше не міг користуватися ножем під час їжі, тому що боявся себе вбити. Прогулянка по мосту чи відчинене вікно викликали в нього паніку, він боявся, що мимоволі випаде чи спеціально вистрибне з вікна. Крім того, відчував примус усе повторювати заново. Урешті-решт пацієнт ледве міг виконувати свою щоденну роботу. Час від часу його лікували різними методами, зокрема за допомогою електрошокової терапії, але це не дало жодних позитивних результатів. У неврологічному відділенні поліклінічної лікарні пацієнтові спершу призначили хлорпромазин, потім — іміпрамін і насамкінець — нові транквілізатори й так звані енергетики. Нарешті лікар Кокурек досягнув успіху, призначивши хворому марплан та застосувавши метод парадоксальних намірів. Окрім марплану пацієнт також уживав меларил. Виходячи з кабінету доктора Кокурека, він собі сказав: «О, я боюся впасти зі сходів. Учора я зробив це шістдесят разів. Тепер упаду сто шістдесят разів». Хворий уперше розсміявся. На другий день лікування за допомогою методу парадоксальних намірів пацієнт сказав під час обіду: «О, вчора я встромив виделку собі в живіт десять разів. Сьогодні я залюбки штрикну себе вдвічі більше!» З того часу він щоденно застосовував парадоксальні наміри і був готовий завжди допомогти своїм сусідам по палаті. На Різдво пацієнт пішов додому, а приблизно через два тижні повернувся майже здоровий. Батько, який його супроводжував, повідомив, що він був надзвичайно здивований і дуже щасливий із того, наскільки стан сина поліпшився, і що в його поведінці не було нічого патологічного. Пацієнт міг користуватися під час їжі виделкою, як нормальна людина. Він повідомив, що постійно застосовував парадоксальні наміри і навіть зумів прикурити сигарету у дворі ферми, чого раніше не міг зробити, адже боявся підпалити сіно і спопелити всю ферму. Але того разу пацієнт просто сказав собі: «Чи ж я не підпалював сіно сто разів учора? Сьогодні я зроблю це сто один раз! Зрештою, чому б не спалити всю ферму?» Тепер нав’язливі ідеї в нього вже не виникають. І вже протягом п’яти років він живе як нормальна людина.

Така терапія застосовує і транквілізатори, щоб трохи полегшити невротичний стан пацієнта, і «енергетики», щоб зміцнити його волю.

Випадок Отто Г., працівника митниці, який відчував примус усе повторювати та перевіряти, демонструє, що в певних обставинах найкраще може допомгти пацієнтові одночасна логотерапія та фармакотерапія із застосуванням торфамілу. Двадцятишестирічний Отто Г., скільки себе пам’ятав, був ретельним, як і його батько. Проте ще в шкільному віці така акуратність перешкоджала йому захоплюватися наукою; коли був практикантом, вона робила його занадто повільним, а коли працював полісменом — заважала виконувати професійні обов’язки. На митниці начальство радше підтримувало його сумлінність, але він хотів її позбутися. Через це відчував депресію і боявся, що захворіє на психоз. Його стан не поліпшився протягом місяця госпіталізації. Через рік моя колега доктор Єва Нієбауер домоглася певного зрушення в його лікуванні, проте нав’язливі стани знову повернулися до нього. Пацієнта вдруге госпіталізували. У лікарні він зустрів доктора Курта Кокурека, який переконав його боротися з примусом за допомогою іронії. Пацієнт повинен був усе поперекидати на своїй приліжковій тумбочці. Проте він опирався, заявляючи, що всі його нав’язливі ідеї пов’язані з його Weltanschauung59. Лише після того, як пацієнтові дали торфаніл, він зміг застосувати парадоксальні наміри. Протягом декількох тижнів було безуспішно випробувано безліч транквілізаторів та енергетиків, але стан хворого покращився тільки після вживання торфанілу. Пацієнт радісно повідомив, що йому вдалося успішно застосувати парадоксальні наміри, «бажаючи хвороби». Так він зумів обдурити свій Weltanschauung. Пацієнт покинув лікарню приблизно через п’ять тижнів, сподіваючись розпочати нове життя. Торфаніл мобілізував його почуття гумору, притаманне парадоксальним намірам. Завдяки цьому пацієнт зумів позбутися своєї хвороби.

Цей приклад демонструє, що у виняткових випадках медикаментозне лікування є неодмінним доповненням до логотерапії60. Однак зазвичай логотерапію застосовують без лікарських засобів.

В останні роки почастішали повідомлення про застосування методу парадоксальних намірів. Автори з різних країн, а також співробітники неврологічного відділу поліклінічної лікарні публікують результати застосування цієї методики. Окрім Давида (Буенос-Айрес), треба згадати й Ернста Кретшмера (психіатрична клініка університету Тюбінгена), Лангена та Волхарда, Прілл (гінекологічна клініка університету Вюрцбурга) та Рехер (Гамбург). На IV Міжнародному конгресі з психотерапії, який відбувся в Барселоні 1958 року, Ледерман (Лондон) заявив: «Не можна заперечувати результати [логотерапії]. Я вважаю цей метод ефективним для лікування нав’язливого неврозу». Фрік (Болзано, Італія) наголосив на випадках важкого неврозу нав’язливих станів, єдиним способом лікування якого є логотерапія. Він навів приклади, коли електрошокова терапія не дала бажаних результатів, а логотерапія ви­явилася успішною. Лопес-Ібор (Мадридський університет) суголосний із ним. Окрім моїх колег, Кокурека та Нієбауер, які опублікували статті про парадоксальні наміри, варто згадати ще Н. Толл, що успішно застосовує цей метод протягом шести років. Бацці (Римський університет) навіть розробив спеціальні індикатори, які дають змогу психіатрові розрізняти ті невротичні розлади, для лікування яких слід застосовувати парадоксальні наміри, і ті, для яких ефективнішим буде аутогенний тренінг Шульца.

Дерефлексія

Коли в пацієнта виникає тривожне передбачення, страх перед якоюсь патологічною подією, паралельно можна спостерігати ще й таке явище, як нав’язливе самоспостереження, або, як це називають у логотерапії, гіперрефлексію. Часто в етіології неврозів вона супроводжується надмірністю уваги та наміру. Особливо це стосується випадків безсоння, у яких примусове бажання спати поєднується із сильною увагою, спостереженням за тим, чи вдається заснути.

Пацієнти, що потерпають від безсоння, часто повідомляють, що, намагаючись заснути, вони свою увагу концентрують на тому, щоб це вдалося. Звичайно, саме ця увага пригнічує процес засинання і змушує їх не спати. У таких випадках можна застосувати парадоксальний намір. Страх безсоння спричинює гіпернамір заснути, що перешкоджає це зробити, бо сон передбачає максимальне розслаблення. Дюбуа, відомий французький психіатр, одного разу порівнював сон із голубом, який сів поруч із чиєюсь рукою і залишався там, поки на нього не звертали уваги. Якщо ж хтось намагався його схопити, птах одразу ж відлітав. Але як можна усунути тривожне передбачення, яке є патологічною основою гіпернамірів і призводить до зростання тривоги? Гіпернамір заснути повинен бути замінений парадоксальним наміром не спати.

Щоб позбавити вітру вітрила тривожних передбачень, ми радимо пацієнтові не намагатися засинати, бо його організм і сам визначить, яка мінімальна кількість сну для нього необхідна. Тому пацієнт може безпечно намагатися робити все навпаки і не спати якнайдовше. Іншими словами, гіпернамір заснути, що виникає внаслідок тривожного передбачення безсоння, повинен бути замінений парадоксальним наміром не засинати, за яким невдовзі приходить сон.

Варто зазначити, що таку процедуру боротьби з безсонням використало ще двоє фахівців. Один радив своїм пацієнтам тримати очі розплющеними настільки довго, наскільки це можливо. Другий — рекомендував лікарям, що працюють із госпіталізованими пацієнтами, запровадити процедуру, за якою пацієнти повинні кожну чверть години відмічати свою присутність. Він повідомив, що через декілька п’ятнадцятихвилинних інтервалів вони стають утомленими та сонливими.

Проте бувають пацієнти, чий сон, скажімо, порушують рано-вранці галасливі сусіди. З одного боку, вони не можуть заснути через злість на сусідів, а з другого — через гіпернамір знову заснути. Я раджу таким пацієнтам просто уявити, що їх змушують устати з ліжка для того, щоб зробити щось неприємне, наприклад повідкидати сніг або набрати вугілля о п’ятій годині ранку. Якщо вони піддаються такій фантазії, то відразу ж почуваються настільки втомленими, що знову засинають.

Я вже зазначав, що пацієнти, котрі знемагають від безсоння, не повинні думати про сон. Звичайно, цю пораду не слід подавати як заборону, а радше як пропозицію, інакше увага пацієнта зосереджуватиметься на проблемі ще сильніше. Його увагу краще концентрувати на чомусь позитивному. Можемо запропонувати вирішити якусь повсякденну проблему. Тобто пацієнт має намагатися не заснути, щоб обміркувати, як розв’язати цю проблему.

Змушуючи пацієнта відвернути увагу способом заборони щось робити, матимемо такий самий результат, як і від поради, яку дістав один чоловік. Йому сказали, як можна отримати золото. Для цього слід було змішати десять унцій міді, п’ять унцій ртуті, дві унції цибулі та вісім унцій перцю. Суміш потрібно повільно нагрівати на середньому полум’ї протягом десяти хвилин. Проте з цієї суміші він зможе отримати чисте золото лише тоді, коли впродовж цих десяти хвилин він жодного разу не подумає про хамелеона. Ніколи раніше цей чоловік не думав про хамелеона аж до тої хвилі, коли йому заборонили це робити. Протягом цих десяти хвилин він думав тільки про хамелеона! І саме через це не зміг отримати чистого золота.

Це схоже на одну історію, що сталася з Іммануїлом Кантом. Одного разу він упіймав Лампе, свого слугу, на крадіжці і вирішив звільнити злодія. Канта сильно бентежило те, що після стількох років спільного життя йому доводиться звільнити слугу. Тож він розмістив поряд зі своїм робочим столом напис: «Лампе слід забути». Звичайно, поки цей напис залишався, Кант постійно згадував свого слугу.

Такий підхід дієвий для лікування пацієнтів, які стра­ждають не тільки від безсоння, але й від будь-яких інших неврозів. Отже, можна стверджувати, що, крім тривожного передбачення, яке так часто виявляється під час неврозів, невротичний стан ще більше посилюється гіперрефлексіями. Це яскраво ілюструє приклад стоноги, яка бігала собі без усіляких клопотів, аж поки одного дня не вирішила поспостерігати за тим, як їй удається бігти. Що більше вона усвідомлювала цей процес, то важче їй було рухатись, аж поки врешті-решт вона у відчаї не лягла на дні канави.

Щодо гіперрефлексії логотерапія застосовує терапевтичний метод, який я називаю «дерефлексією». Так само як парадоксальні наміри призначені для протидії тривожним передбаченням, дерефлексія покликана протидіяти цьому примусовому нахилу до самоспостереження. Через парадоксальний намір пацієнт намагається висміювати свої симптоми, тоді як через дерефлексію він може їх ігнорувати. Наступні приклади покажуть, як ця техніка діє в клінічних умовах.

Пані Б. нав’язливо спостерігала за процесом свого ковтання і через це почала боятися, що їжа потрапить не туди, куди слід, і вона вдавиться. Тривожне передбачення і примусове самоспостереження настільки порушили режим її харчування, що вона страшенно схудла. Її навчили довіряти своєму організму та його автоматично регульованому функціонуванню. Пацієнтці призначили терапію з дерефлексією. Хвора повинна була себе переконувати: «Я не буду зосереджувати увагу на процесі ковтання, тому що я можу не ковтати, насправді це не я ковтаю, але ковтає мій організм». Таким чином її організм здійснював цей процес несвідомо і неконтрольовано з її боку.

Дев’ятнадцятирічний Герхардт Б. із шести років мав вади мовлення. Проблеми почалися після того, як під час шторму неподалік від нього вдарила блискавка. Протягом дев’яти днів він узагалі не міг розмовляти. П’ять місяців проходив курс психоаналітичного лікування і чотири місяці відвідував заняття з дихання та виправлення мовлення. Ми спробували пояснити, що йому слід позбутися амбіцій стати добрим промовцем, що він зможе покращити своє мовлення, якщо не намагатиметься стати оратором, адже тоді звертатиме менше уваги на те, «як», і більше на те, про «що» говоритиме.

Наведу фрагмент доповіді доктора Годфріда Качановського, клінічнного директора лікарні Онтаріо, виголошену на конференції з екзистенціальної психіатрії в Торонто (Канада). Зокрема, він сказав, що «дерефлексія є менш специфічною і важчою, ніж парадоксальний намір», але це також «логотерапевтична процедура». Потім він розповів про один випадок зі своєї практики. Тридцятивосьмирічний неодружений чоловік припинив працювати за фахом вісім років до того, як звернувся до Качановського. Щороку він сумлінно сплачував членські внески у професійну асоціацію, тож і досі був її повноправним членом. Проте через два роки його ім’я перестали вносити до списку осіб, що мають право на відповідну професію. Він жив одинаком у зручній невеликій квартирі й мав непоганий дохід від інвестицій. Упродовж десяти років він потерпав від раптових нападів діареї. Унаслідок цього він іноді забруднював штани, двічі таке трапилося, коли він був на танцях. Хлопець уникав будь-якого товариства і не виходив із дому. Ресторани чи магазини відвідував тільки тоді, коли був упевнений, що зможе за лічені миті заскочити в туалет. Його лікували хороші фахівці, серед яких два психіатри. Він пережив дві операції, унаслідок яких йому вирізали частину кишечника. Пацієнт був у розпачі. Під час своєї першої співбесіди з лікарем Качановським він сказав: «Докторе, я не виправдовую свого існування». І навіть навів докази, зазначивши, що не оскаржував безпідставне вилучення свого імені зі списку професіоналів. Його життя було позбавлене сенсу. Він цілковито залежав від своїх кишок. Вони були його господарем і вказували, що йому можна робити, а чого не можна. Протягом наступних кількох тижнів доктор Качановський побоювався, що пацієнт може покінчити життя самогубством. Нарешті, хворий зрозумів, що має певні можливості і що може постати проти тиранії кишечника. Трішки більше як через рік він позбувся своїх проблем зі здоров’ям і повернувся до виконання професійних обов’язків. Цей день став особливим і для нього, і для лікаря Качановського. Звичайно, туалет був поряд із кабінетом пацієнта, але його кишечник уже не створював для нього проблем. Раз на кілька місяців він зустрічається з доктором Качановським, і якщо лікар не запитає його про кишечник, то колишній пацієнт про нього навіть не згадає.

Отже, дерефлексія може бути ефективною лише в тому разі, якщо пацієнт спрямує свою свідомість на позитив. Він повинен думати про свої нагальні потреби, про сім’ю, а не про проблеми. Іншими словами, він має зрозуміти сенс свого життя. Занепокоєння собою чи то із жалю, чи то із презирства не розірве замкнуте коло хвороби. Ключем до здоров’я є самореалізація.

Цю думку підтверджує Гордон Оллпор, який колись сказав: «Коли фокус прагнень зміщується з конфлікту на безкорисливі цілі, життя покращується, навіть якщо невроз і не зникає цілковито».

Зигмунд Фройд одного разу також використав дерефлексію. Бруно Вальтер61 поскаржився на біль у руках, але після питань Фройда визнав, що біль зникає, як тільки він цілковито віддається роботі у Віденській опері. Фройд порадив йому поїхати на Сицилію і ознайомитися з місцевим мистецтвом. Бруно потребував не аналізу, а дерефлексії над своїми проблемами, хоча й мистецького спрямування.

Насамкінець переглянемо показання щодо парадоксальних намірів та дерефлексії з перспективи того, що логотерапія описує як чотири характерні взірці реакцій на невротичні проблеми:

І. Помилкова пасивність. Це шаблон поведінки, характерної для неврозу тривоги, фобічних станів чи обидвох разом, а саме уникання ситуацій, у яких пацієнт із огляду на тривожні очікування передбачає повторне виникнення своїх страхів. Тут ідеться про таку модель поведінки, як «утеча від страху».

ІІ. Помилкова активність. Цей поведінковий шаблон визначальний передусім для обсесивно-компульсивного неврозу. 1. Індивід, замість того щоб уникати конфліктних ситуацій, бореться зі своїми нав’язливими станами і таким чином посилює їх. Ця боротьба мотивована двома основними страхами: а) що нав’язливі ідеї вказують на неминуче або фактичне психотичне захворювання; б) що нав’язливі стани певного дня призведуть до спроб убивства когось чи самогубства. Однак боротьба з нав’язливими станами збільшує їхню силу та здатність поневолити пацієнта, так само як уникання страху (що виникає зі страху перед страхом) збільшує страх під час неврозу тривоги, оскільки протидія підвищує дію. 2. Інший аспект помилкової активності спостерігаємо під час сексуального неврозу, а саме боротьби за щось, коли варто боротися проти чогось: прагнути досягти оргазму, підвищити потенцію. Проте таке «прагнення до щастя» приречене на невдачу.

На відміну від цих негативних, невротичних, «помилкових» моделей поведінки, можна виділити два позитивні, терапевтично ефективні контрзаходи щодо невротичної поведінки:

III. Правильна пасивність. Цей шаблон поведінки демонструють пацієнти, які за допомогою парадоксальних намірів висміюють свої симптоми, не намагаючись утекти від них (фобії) чи боротися з ними (нав’язливі стани).

IV. Правильна активність. Завдяки дерефлексії пацієнт може ігнорувати свій невроз, зосередивши увагу не на собі, а поза собою. Однак це можливо лише тією мірою, якою він переорієнтовується на унікальний сенс свого життя. І саме цей пошук сенсу є завданням екзистенціального аналізу.

Логотерапія під час лікування психозів

Логотерапія має свою специфіку під час лікування психозів. У цьому разі терапевт повинен зробити так, щоб відокремити особистість пацієнта від психозу, на який той страждає. Таке самовідокремлення ґрунтується на психоноетичному антагонізмі, невід’ємній здатності людини вільно вибирати як внутрішні, так і зовнішні обставини. Це означає, що під час лікування психозів логотерапія, по суті, спрямована на ту частину особистості, яка залишається здоровою.

Ендогенна депресія

Спочатку викладемо певні загальні міркування про ендогенну депресію. У поєднанні з медикаментозним лікуванням та шоковою терапією логотерапія повинна підтримувати пацієнта, змушуючи його повірити, що він невдовзі позбудеться своїх страждань. Він не повинен оцінювати свого депресивного стану. Натомість має себе переконувати: «Я бачу тільки сіре. Але, хоча небо і можуть затягнути хмари, сонце все одно світить. Аналогічно я не бачу сенсу свого життя під час депресивної фази, але сенс усе-таки є». Пацієнт повинен припинити боротьбу зі своєю депресією, бо так він ніколи не переможе. Я часто поміщав пацієнтів у лікарню тільки для того, щоб показати їм, що вони лише хворі, а не через те, як часто вони вважають (тенденція до самознецінювання), що в них немає сили волі.

Пацієнта, що страждає від ендогенної депресії, слід звільнити від жахливого тягаря почуття провини. Психологічно аналізувати такі патологічні почуття (навіть за допомогою екзистенціального підходу) може бути дуже небезпечно, оскільки це посилить патологічні схильності пацієнта до самокартання і може призвести навіть до його самогубства!

Прокоментуємо застосування методики парадоксальних намірів у випадках, що пов’язані із суїцидальними ідеями та імпульсами. Запам’ятаймо, що застосування парадоксальних намірів допустиме лише тоді, коли спроба самогубства є наслідком нав’язливого стану, з яким пацієнт інтенсивно бореться (це тільки підсилює симптом). У ситуації, коли пацієнт ототожнює себе із суїцидальним імпульсом (як це трапляється під час ендогенної депресії), парадоксальний намір тільки збільшить небезпеку, а отже, його застосування протипоказане. Це переконливо вказує на те, що не можна призначати терапію, якщо вона не ґрунтується на ретельній індивідуальній діагностиці.

Щоб розкрити небезпеку самогубства, навіть коли пацієнт приховує свій намір, я розробив простий діагностичний метод. Він дасть змогу психіатрові швидко визначити наявність або відсутність у пацієнта суїцидальних намірів. Пацієнтові ставлять два запитання: 1) Ви плануєте скоїти самогубство? Відповідь завжди є негативною, бо якщо пацієнт справді не має такого наміру, він заперечить, а якщо просто приховує його, то також дасть заперечну відповідь; 2) чому ні? (Це питання має визначити: пацієнт каже правду чи обманює.) Пацієнт, який правдиво відповідав на перше запитання, матиме готову відповідь і на друге. Він може стверджувати, що не має такого наміру з огляду на відповідальність перед собою і своєю сім’єю, покликання чи, можливо, через релігійні переконання. З іншого боку, пацієнт, який намагається не розкривати своїх справжніх намірів чи, можливо, якомога швидше виписатися з лікарні, може й не мати готової відповіді. Щобільше, він почне демонструвати типовий взірець поведінки — неспокійно соватися на своєму стільці, не маючи жодної правдоподібної відповіді на це несподіване запитання, переконливого аргументу на те, щоб продовжувати своє життя, оскільки депресивна людина почувається абсолютно безнадійною, насправді вважаючи, що її життя позбавлене сенсу.

Отже, парадоксальні наміри не слід застосовувати під час психотичних депресій, а лише в тих випадках, коли людину переслідує нав’язлива ідея про те, що вона може спробувати скоїти самогубство. Індивід із нав’язливим станом не прагне самогубства, а боїться його. Тільки такого пацієнта «можна спонукати» (звичайно, іронічно) покінчити життя самогубством.

Варто запропонувати ще й іншу стратегію, розроблену для того, щоб допомогти психіатрові в терапії суїцидальних намірів пацієнта. Вона полягає у використанні однієї з типових тенденцій ендогенної депресії як зброї проти іншої, тобто тенденцію до чутливості використовуємо проти тенденції до самогубства. Психіатр звертається до пацієнта: «Якщо ви покінчите життя самогубством, перебуваючи під моїм наглядом, в амбулаторії нашої лікарні, мої помічники та я матимемо серйозні проблеми. Нас можуть звільнити і навіть позбавити лікарської ліцензії, тому що ми вас не застерегли від самогубства». Отже, чутливість пацієнта діє як противага його суїцидальним схильностям. Цю стратегію можна застосовувати тільки тоді, коли є певні сумніви щодо необхідності госпіталізації конкретного пацієнта.

Шизофренія

Тепер проаналізуємо шизофренічні випадки. Тут логотерапія не може вилікувати причини хвороби. Для таких пацієнтів можна порекомендувати логотерапевтичну техніку дерефлексії. Підготований до видання том «Сучасна психотерапевтична практика: досягнення в лікуванні» за редакцією Артура Бертона (Science and Behavior Books, Пало-Альто, штат Каліфорнія) містить певні записи сеансів лікування пацієнтів, хворих на шизофренію, які демонструють застосування дерефлексії.

Проте принаймні в деяких випадках парадоксальні наміри видаються ефективними. Наприклад, пацієнтка поліклінічної лікарні під час першого інтерв’ю повідомила одному з моїх лікарів, що вона дізналася про парадоксальні наміри й успішно їх застосовувала. Пацієнтка чула якісь невідомі «голоси», вважаючи такі акустичні галюцинації за невроз.

Дерефлексію під час шизофренії можна застосовувати лише як допоміжний засіб для інших форм терапії. У таких випадках не варто надто покладатися на психодинаміку, оскільки це може спонукати пацієнта до небезпечного самокартання, тоді як переорієнтування його на потенційний сенс свого життя і на завдання втілення цього сенсу робить дерефлексію максимально ефективною. Саме в таких випадках ми усвідомлюємо, що психотерапевтичний процес складається з безперервного ланцюга імпровізацій. Психотерапевт стикається з двома завданнями: завжди враховувати 1) унікальність кожної людини; 2) неповторність проблеми, яку ця людина має вирішити. Він має переконати пацієнта, що той може досягти сенсу життя, допомогти йому знайти шляхи розв’язання його проблеми. Психотерапевт повинен зміцнити в пацієнта відчуття ідентичності, вказати на потенційний сенс його життя, незважаючи на психічне захворювання та його наслідки.

Висновки

Мене часто запитують, якою мірою психотерапії можна навчити і навчитися. Вибір методу лікування невротичного розладу в будь-якому конкретному випадку залежить не лише від унікальності пацієнта, а й від неповторності ситуації. Зрештою, індивідуалізації та імпровізації теж можна навчити і навчитися. Безумовно, це можна зробити, лише відвідуючи клінічні лекції, що передбачають аналіз конкретних прикладів захворювання та відвідування терапевтичних сеансів як індивідуальних, так і групових (бажано в лікарні). Це, на мою думку, і є основним джерелом терапевтичних знань. Аналіз занять, напевно, також корисний, але він ознайомлює стажиста лише з одним випадком — його власним. І можливо, саме його випадок якраз не є повчальним.

Кожен кваліфікований лікар не раз буває (несвідомо) логотерапевтом. Але якщо логотерапія більше нічого не запропонувала б, крім усвідомлення проблеми та аналізу того, що раніше було досягнуто завдяки інтуїції та імпровізації, то навіть і це вже було б гідним досягненням, оскільки саме завдяки цьому її можна було б навчати і вивчати.

53

Страх, зумовлений почервонінням обличчя. (Прим. перекл.)

54

Не слід уважати, що застосування логотерапії загалом чи парадоксальних намірів зокрема дасть такі швидкі результати в кожній ситуації.

55

Гумор є не лише конститутивним елементом людського життя, його ще можна розглядати як атрибут Бога. Див: Псалом 2:4, 36:13 і 59:8.

56

Страх перед дотиком інших людей. (Прим. перекл.)

57

А. Дж. Ангерсма в книзі про логотерапію наводить такі приклади: «Пацієнтові, який має невротичні страхи серцевих нападів, наполегливо рекомендуємо розмовляти зі своїм страхом таким чином: “Гаразд, я повинен вийти на вулицю та пережити серцевий напад. Учора в мене було два інфаркти. Гаразд, побиймо рекорд, щоб сьогодні було три!”» Або пацієнт може побоюватися того, що буде змушений когось убити. Терапевт може переконати його сказати собі: «Візьми ніж і когось заріж. Учора я вбив кількох, сьогодні вб’ю більше!» Пацієнт із гострою фобійною реакцією отримав таку настанову від Ганса О. Герца (про це йдеться в його статті в «Journal of Neuropsychiatry»): «Не забувати вмирати принаймні тричі на день від серцевого нападу». Щоб домогтися в пацієнта гумористичної реакції, він завжди перебільшує, кажучи, наприклад: «Ну що ж, вріж дуба! Ходімо на вулицю і всім покажемо, як ви це чудово робите».

58

Провідна світова страхова компанія. (Прим. перекл.)

59

Світогляд (нім.). (Прим. перекл.)

60

Доктор Герц лікував шістнадцятьох псевдоневротичних шизофреників із фобічними або нав’язливо примусовими симптомами, що маскували шизофренічний процес. Для цього він застосовував комбіновану інтенсивну терапію (методи парадоксальних намірів і медикаментозний — уживання пацієнтом фенотіазину). Після завершення лікування одинадцятеро пацієнтів відчули покращення свого стану, стан двох не змінився. Іще двоє пацієнтів перервали терапію.

61

Один із найвизначніших диригентів XX століття. (Прим. перекл.)