§ 4. Психотерапевтическая диагностическая беседа в психосоматической практике

Беседа как диагностический и терапевтический метод является той формой лечения, которую осознанно или неосознанно применяет каждый врач. Однако в современной системе обучения врача это не предусматривается. Большинство врачей приходят к этому интуитивно, методом проб и ошибок. В отдельных случаях это может быть плодотворным, а при длительном применении – опасным. Часто врач вынужден прибегать к “кризисной” психотерапии, планирование которой невозможно. Во многих случаях острого кризиса врач является как бы исследователем психосоциального конфликта; от его опыта и интуиции зависит, как глубоко он может вторгнуться в ситуацию конфликта и каким путём пойдет для её устранения. Для каждого врача важно найти правильный модус поведения, адекватный как для дела, так и для него самого. При этом имеется опасность появления привычных, шаблонных форм реагирования. Способность вести доверительную беседу нельзя, однако, приобрести, лишь овладев разговорной техникой, как об этом свидетельствует опыт групп Балинта. Без усвоения знаний об условиях возникновения и возможностях устранения психосоматических и невротических нарушений врачи чувствуют себя настолько неуверенно, что им тяжело бывает идти навстречу просьбам и предложениям пациентов во время беседы.

Имеются определённые общие правила и неспецифические варианты ведения психотерапевтической беседы, которые следует использовать, чтобы облегчить контакт врача с пациентом.

1. Однократная диагностически-терапевтическая беседа для большинства больных является единственной психотерапией, которую они получают. Первый разговор часто является решающим. От него нередко зависит, найдет ли пациент контакт с врачом и разъяснит ли ему своё понимание болезни, и сможет ли врач объяснить больному свою психологическую оценку болезни. Это в меньшей мере относится к врачу обшей практики, являющемуся семейным врачом, поскольку он обычно много лет знает и больного, и его семью.

2. Цель врача – добиться того, чтобы пациент в беседе не только сообщил ему сведения о своих соматических жалобах, но и рассказал о своём эмоциональном состоянии, своей жизни и жизненных конфликтах. Если это удаётся при эмоциональном участии врача, то можно быть уверенным, что пациент получил облегчение от беседы. Многие молодые врачи недооценивают катартический эффект такого речевого самовыражения. Они полагают, что должны в каждом случае дать пациенту совет по разрешению его проблем. Вербализация и вскрытие конфликта, несомненно, дают терапевтический эффект и прежде всего в тех случаях, когда пациент правильно оценивает своё положение, приведшее его к конфликту. В самом восприятии речи врача, в его интересе к пациенту и в его понимании конфликтной ситуации, в его вопросах и изложении своего мнения о возникновении конфликта заключается терапевтический эффект, который нельзя недооценивать.

3. Разговор обычно идёт об актуальном состоянии больного, об имеющихся у него жалобах, о его настроении, трудностях и конфликтах, а также о понимании им своей жизненной ситуации с учётом типичных для него эмоциональных трудностей и его собственного участия в наличии проблем. Поучительность истории жизни становится очевидной, когда события прошлого преломляются в свете актуального конфликта. Сконцентрированная на конфликте терапевтическая беседа приближается по своему содержанию и структуре к диагностической беседе. Выявленный основной конфликт при этом рассматривается под разными углами зрения. Выявляются также сходные ситуации в текущей жизни, корни и детерминанты конфликта во внешних влияниях, равно как и в личности пациента и его прошлом. Как глубоко развивается эта тема, зависит от внешних и внутренних факторов как со стороны пациента, так и со стороны врача, т. е. от того, насколько они в состоянии продолжать и углублять разговор, и насколько это необходимо.

4. Часто решающим является обстоятельство, остаются ли конфликт и участие в нём пациента “снаружи” или удаётся актуализировать конфликт в терапевтическом кабинете во взаимоотношениях с терапевтом и представить его сценически. Это происходит большей частью неосознанно и незаметно. Если эту “сценическую реинсценировку” правильно оценить, распознать в ней собственное участие и роль пациента и обсудить это в не травмирующей его форме, то можно оказать ему существенную помощь. Часто это проявляется не в содержании разговора, а во внешне второстепенных особенностях поведения больного: как он ходит, употребляет те или иные понятия, принимает или не принимает предложения врача, каковы его осанка, манера говорить и т. д., что указывают на их аффективный сценический характер.

5. Обсуждение сценических элементов в процессе лечения не должно носить характера поучения; необходимо предусматривать собственное участие в нём пациента. Многие врачи предлагают больным свои собственные убеждения как советы (и многие больные принимают эти советы, как от оракула). Это соответствует самовольно взятой на себя функции, которую Балинт характеризовал как “апостольскую функцию врача”. Если присмотреться к таким советам внимательнее, то часто оказывается, что они подходят самому врачу. Вместо того, чтобы выслушать рассказ о неразрешимых противоречиях брачных отношений и глубинных конфликтах пациента и оценить их, такой врач склонен дать скороспелый совет и, тем самым, избавиться от пациента. Обычно врач, которому пациент сообщает обо всех своих трудностях, нелегко переносит тяжесть совместного знания, если он слушает с заинтересованностью и эмоциональным участием. Насколько врач должен быть активным, и насколько он может вникать в конфликты и обсуждать их, зависит от желания самого пациента и его точки зрения.

6. Наряду с упомянутым обсуждением конфликтной ситуации и её причин при многих психосоматических нарушениях (расстройства приёма пиши, болевые синдромы, снимаемые медикаментами и т. п.) необходимо обсуждать образ жизни пациента и способы поддержания его здоровья. Трудности и конфликты нередко связаны с неправильным образом жизни: с недостаточным сном, чрезмерной загруженностью работой, злоупотреблением алкоголем, медикаментами, курением и т. п. Указания на связь душевных конфликтов с нарушением режима, с нездоровым образом жизни и целенаправленное вмешательство помогают определить удельный вес душевных факторов.

7. Хотя это и само собой разумеется, всё же следует ещё раз упомянуть о том, насколько необходимо, чтобы врач уделял достаточно времени для беседы с пациентом. Если он испытывает нехватку времени, то не сможет оценить психический аспект становления болезни. Целью психотерапевтической беседы является достижение понимания больным того, что он путём новых идей, фантазий, воспоминаний и т. д. преодолеет барьер забвения, нежелания знать, а также общий барьер вытеснения, и у него сформируются новые взгляды. Продолжительность врачебной беседы составляет как минимум 20–30 мин. Обычно это означает, что врач при первой встрече с пациентом назначает новую встречу в более свободное время и при этом даёт понять, что он серьёзно воспринимает психические аспекты его болезненного состояния.

8. Назначение медикаментов может быть также полезным в связи с психотерапевтическими задачами и длительным ведением больного. Если обнаруживается связь между жалобами пациента и жизненной ситуацией, то медикаментозная терапия может проводиться целенаправленно без того, чтобы снова поднимать вопрос об особенностях личности больного, и даже, наоборот, внимание к ним можно уменьшить. Путём дачи медикаментов врач как бы дополняет то, что вытекает из врачебной беседы, имеет отношение к её содержанию, символизирует заботу врача. Конечно, по возможности, особенно если врач не прописывает никаких лекарств, следует подчёркивать основное или единственное влияние психических факторов в болезни. Это особенно необходимо при лечении больных с нерешительностью, настороженностью, неуверенностью в себе. При многих актуальных трудных ситуациях очень полезно после беседы попытаться нормализовать ночной сон больного и, тем самым, отвести его от конфликта. Медикаментозное успокоение и разгрузка дают импульс к активизации собственных регулирующих душевных и физических сил. Психофармакологические средства позволяют создать новые ориентиры и могут облегчить состояние больного, запутавшегося в своих конфликтах, помогут ему внутренне отстраниться от них и сосредоточиться на стимулирующих его и восстановительных тенденциях. Лишённая почвы симптоматика облегчается за счёт уменьшения вегетативного влияния под непосредственным действием лекарства. Даже если терапия не направлена непосредственно на устранение душевного конфликта, врач не имеет основания не использовать эти благоприятные возможности, если он знает, что он при этом делает и почему он это делает.

Психотерапевтические беседы такого рода показаны в первую очередь при острых, но целесообразны также и при хронически протекающих соматических и психических нарушениях, имеющих анамнестически достоверные основания и психосоматическую основу. Проводимые в такой форме психотерапевтические беседы, длящиеся 2530 или 50 – 60 мин, могут считаться кратковременной терапией. Предполагается, что после такой подготовки последующая психотерапия будет эффективна. Если потребуется, можно проводить также глубинно-психологическую или психоаналитическую индивидуальную или групповую терапию.

Особенности феноменологического подхода при психотерапевтической беседе заключаются в реконструкции внутреннего мира пациента.

Каким бы ни был метод феноменологического анализа, его целью всегда является реконструкция внутреннего мира переживаний субъекта. У каждого человека свой способ переживания темпоральности, пространственности, причинности и материальности, но каждое из этих направлений необходимо понять в его связи с другими направлениями и с внутреннем миром в целом.

Реконструкция внутреннего мира пациента для феноменолога может быть целью самой по себе, но если он экзистенциальный аналитик, то это только часть его задачи. Здесь необходимо прояснить различие между экзистенциальной философией, экзистенциальной терапией и экзистенциальным анализом Л. Бинсвангера, так как между этими тремя областями возникает большая путаница.

Экзистенциализм – это философское направление мысли, центром интереса которого является рассмотрение данного существования человека, его собственное существование. Философия М. Хайдеггера, оказавшего большое влияние на психиатрию, это анализ структуры человеческого модуса существования (Daseinfnalityk). Это неповторимо тонкий и глубокий анализ.

С. Кьеркегор выделил некоторые основные черты структуры человеческого существования. Человек – это не готовое бытие, человек становится тем, кого он из себя делает, не более того. Человек создает себя, выбирая то или иное, потому что он обладает свободой витального выбора, прежде всего он свободен выбрать аутентичную или неаутентичную форму существования.

Неаутентичное существование – это модус человека, который живет под тиранией plebs (толпы, безликой массы). Аутентичное существование – это модус, в котором человек принимает ответственность за свое существование. Чтобы перейти от неаутентичного существования к аутентичному, человек должен вынести тяжелое испытание отчаяния и экзистенциальной тревоги, то есть тревоги человека, который столкнулся с границами своего существования со всеми вытекающими последствиями: смерть, ничто. С. Кьеркегор называет это "болезнью насмерть" или "смертельной болезнью".

Данная философская система повлияла на психиатрию тремя способами: (1) она стимулировала развитие экзистенциальной психотерапии; (2) она повлияла на таких психиатров, как Альфред Сторч и Ганс Кунц; (3) она вдохновила Людвига Бинсвангера на разработку новой психиатрической системы – экзистенциального анализа.

Экзистенциальная психотерапия – это простое приложение некоторых экзистенциальных понятий к психотерапии, безотносительно к феноменологии и психоанализу. Ее не следует путать с экзистенциальным анализом Л. Бинсвангера. В экзистенциальной психотерапии нет стандартной системы или метода, но три ее понятия заслуживают особого внимания.

Понятие экзистенциального невроза, то есть болезни, возникающей не столько из-за вытесненной травмы, слабого эго или жизненного стресса, сколько из-за неспособности индивида увидеть смысл жизни, поэтому он продолжает жить в неаутентичном экзистенциальном модусе. Человек должен найти смысл жизни и перейти в аутентичный модус существования.

Экзистенциальный психотерапевт предпочитает психоаналитическому переносу другое межличностное переживание – встречу. Встреча – это не случайное свидание или первое знакомство двух индивидов, а решающее внутреннее переживание, имеющее значение для одного из двух индивидов (иногда для обоих). Открывается нечто совершенно новое, становятся видны новые горизонты, мировоззрение пересматривается, иногда перестраивается вся личность. Такие встречи могут быть очень разнообразными, например, с философом, который открывает новый способ мышления, или с человеком, обладающим большим жизненным опытом, практическим пониманием человеческой природы, героическими достижениями, независимой личностью. Встреча может принести неожиданную свободу от равнодушия или иллюзии, расширить духовные горизонты и придать жизни новый смысл.

Очевидно, что у встречи нет ничего общего с переносом в строгом смысле этого слова, как его определил З. Фрейд. Встреча вовсе не является ожившими межличностными отношениями далекого прошлого, она работает своей новизной. С другой стороны, ее не следует смешивать с отождествлением. Если личность субъекта меняется, то это не означает, что он копирует модель. Это означает, что модель служит катализатором, в чьем присутствии человек приходит к осознанию своих лучших скрытых способностей и начинает формировать собственное "я" (в терминологии К. Г. Юнга дополняет прогресс своей индивидуацией).

Некоторые психотерапевты используют такое экзистенциальное понятие – kairos. Это греческое слово в медицинской системе Гиппократа означало характерный момент, когда в ходе тяжелой болезни ожидалось изменение к лучшему или худшему; на короткое время проявлялись "критические" симптомы, обозначая новое направление. Опытный врач мог доказать свой профессионализм, сумев справиться с этой ситуацией. Этому давно забытому понятию дали вторую жизнь Пауль Тиллих (Р. Tillich), введя его в свое теологическое поле, и Артур Кильхольц (А. Kielholz), представив в курсе психотерапии.

Хорошие психотерапевты всегда знали, что есть особое время, когда конкретный пациент внутренне готов к данному виду вмешательства, и такое вмешательство в этот момент будет успешным, тогда как до этого момента оно было бы преждевременным, а после – бесперспективным. Согласно А. Кильхольцу, подобные примеры критических, решающих моментов – kairos – не редко встречаются и среди невротиков, психопатов и даже психотиков. К сожалению, понимание психотерапевтического лечения часто связывается с идеей стандартного развивающего курса, который включает в себя постепенную проработку и разбор переноса, и где уделяется мало внимания тем моментам, когда время неожиданно приобретает совершенно иное качество и ценность. Такие критические моменты, если ими управлять надлежащим образом, позволяют опытному психотерапевту удивительно быстро вылечить пациента, случай которого считался тяжелым или даже безнадежным.

То, что Л. Бинсвангер назвал Daseinsanalyse (экзистенциальный анализ), представляет собой синтез психоанализа, феноменологии и экзистенциальных идей, модифицированных новым взглядом. Это реконструкция внутреннего мира переживаний психиатрических пациентов, осуществляемая с помощью понятийной схемы, в основе которой лежат исследования структуры человеческого существования, проведенные М. Хайдеггером.

В сфере межличностных отношений Я-Ты, "я" выражается всем существом и подразумевает ответ. «Через Ты человек становится Я». Это сфера "встречи" первичных человеческих отношений и Духа. В сфере Я-Ему "я" выражается только частью бытия. Это сфера утилитарных отношений. Л. Бинсвангер развил идеи теоретика сионизма Мартина Бубера «события» – существования с другими людьми, описал "дуальный" и "множественный" модусы существования и добавил к ним "сингулярный" и "анонимный" [4].

М. Бубер полагает, что его философская антропология указывает путь, выводящий за пределы индивидуализма и коллективизма. Здесь обрисовывается третье решение, познание которого должно помочь человеческому роду вновь обрести подлинное "Я" личности и основать подлинную общность. Основным предметом такой науки будет не индивид, не коллектив, а человек во взаимосвязи с другим человеком.

Между феноменологией и экзистенциальным анализом существуют некоторые различия:

1. Экзистенциальный анализ не ограничивается исследованием состояний сознания, он принимает во внимание всю структуру существования индивида.

2. Тогда как феноменология подчеркивала единство внутреннего мира переживаний индивида, экзистенциальный анализ утверждает, что один индивид может жить в двух и более, иногда конфликтующих, "мирах".

3. Феноменология принимает во внимание только непосредственные субъективные миры переживаний. Л. Бинсвангер подчеркивал тот факт, что это исследование подразумевает изучение биографии, проводимое психоаналитическими методами.

4. Сингулярный модус – это отношения человека с самим собой (включая его тело). Психоанализ говорит о нарциссизме, самообвинении и саморазрушающем поведении. Понятие Л. Бинсвангера гораздо шире, оно включает большой круг интрапсихических отношений, который он очень тонко анализирует.

5. Л. Бинсвангер сделал только наброски анонимного модуса. Дальнейшее развитие этот вид получил в работах Г. Куна по интерпретации масок в тесте Г. Роршаха. Это форма индивидуальной жизни и действий в безликой массе, например, как участника маскарада или солдата, убивающего и погибающего от рук тех, кого он не знает. Некоторые индивиды ищут в этом модусе прибежище, что для них является способом бегства или борьбы с другими людьми.

Таким образом, экзистенциальный анализ отличается от феноменологии тем, что он работает по более широкой схеме.

О значении экзистенциального анализа для психосоматической психотерапии

Необходимо понимать, что деятельность экзистенциального аналитика внешне не отличается от работы обычного психиатра или психоаналитика. Он изучает поведение пациента, его речь, письмо, сновидения и свободные ассоциации, восстанавливает его биографию. Делая это, он несколько иначе наблюдает за пациентом и классифицирует наблюдения в соответствии с представлениями экзистенциального анализа. Часто это дает возможность более глубокого понимания и постепенно может привести к созданию новых подходов в психотерапии. Экзистенциальный аналитик в своих межличностных отношениях с пациентом сознает феномен "встречи" и отличает его от переноса и контрпереноса (в первичном строгом смысле этих терминов).

Феноменология открывает дорогу к новому типу психотерапии. У каждого индивида есть собственный субъективный "мир". Исследования в области восприятия, например, работы Гарднера Мерфи, показывают связь между личностью индивида и тем, как он воспринимает сенсорный мир. Исследования Г. Мерфи демонстрируют, что ошибки восприятия могут быть исправлены, а воспринимающий – переобучен. Это относится и к феноменологии в общем.

Подход индивида к темпоральности, пространственности и т. п. может быть пересмотрен и изменен, конечно, независимо от других методов, которые сохраняют свою ценность. Г. Кун описывает, как он лечил девушку, страдающую от анорексии, используя понятие "расстояние". Это не означает, что ее нельзя было вылечить аналитически ориентированной психотерапией или с помощью обоих направлений одновременно. Удивительно, насколько доступны необразованные или очень больные пациенты для феноменологических вопросов. Реконструкция субъективного мира пациента – это гораздо больше, чем просто академическое упражнение. Пациенты – это не инертный материал, они так или иначе реагируют на любое действие. Есть надежда, что систематическую психотерапию можно построить на основе тщательного экзистенциального аналитического обследования пациента. В то же время, как не уставал говорить Л. Бинсвангер, такая психотерапия сама по себе будет недостаточной для практических обоснований методологии, ей нужно высветить всю историю жизни пациента, особенно в психоаналитическом смысле.

В XX веке в психосоматической медицине оформилась широкая школа различных психологических, соматоцентрированных и иных видов психотерапевтической помощи. При лечении психосоматических больных широко применяются различные методы психотерапии: психоаналитическая психотерапия, гипнотерапия, аутогенная тренировка, внушение и самовнушение, поведенческая терапия, личностно-ориентированная, групповая, когнитивная, поддерживающая, телесно-ориентированная психотерапия.

Психотерапия при психосоматической патологии должна быть направлена на:

1) устранение симптомов, расстройств поведения, неадекватных личностных реакций;

2) восстановление тех элементов системы отношений пациента, которые определили возникновение заболевания и развитие невротических «наслоений»;

3) уменьшение клинических проявлений заболевания;

4) повышение социального функционирования больного, реадаптацию в семье и обществе;

5) повышение эффективности лечебных воздействий биологического характера.

Задачей психотерапии психосоматических болезней является «переделка» неадекватно сформированных патологических условных рефлексов устранением неадекватной пищеварительной реакции (при язвенной болезни) или сосудистой реакции в виде спазмов сосудов мозга (при артериальной гипертонии), спазмов сосудов сердца (при стенокардии) на социальные ситуации, обиду, страх, агрессию и выработкой сознательной способности организма путем научения (поведенческого тренинга) адекватно реагировать на вышеуказанные ситуации.

Для психосоматических больных обосновано применение как симптоматической, так и патогенетической психотерапии, ориентированной на личностные особенности, требующие нормализации и системы отношений, неадекватно сформированной в процессе жизни. Обучение саногенному поведению является одним из методов психопрофилактики псевдоповедения, создающего патофизиологический фон для формирования психосоматических болезней. Психотерапия должна стать основной и неотъемлемой частью медико-психо-социальной помощи психосоматическим больным.