6.1. Консультирование клиентов с признаками посттравматического стрессового расстройства

6.1. Консультирование клиентов с признаками посттравматического стрессового расстройства

Чрезвычайные ситуации получают в современных социально-политических условиях все более широкое распространение. Все чаще дети и взрослые попадают в условия техногенных катастроф, стихийных бедствий, становятся заложниками других чрезвычайных обстоятельств. Психологические феномены, возникающие в условиях воздействия чрезвычайных факторов, описываются в литературе под названием посттравматического стрессового синдрома, или посттравматического стрессового расстройства. Эти феномены оказываются в центре внимания как врачей-психиатров и психотерапевтов, так и психологов, оказывающих психологическую помощь лицам, пострадавшим в чрезвычайных ситуациях.

6.1.1. Посттравматический стрессовый синдром

Психологические последствия травматического стресса в своем крайнем проявлении выражаются в посттравматическом стрессовом расстройстве, или посттравматическом стрессовом синдроме. До 1994 года диагноз посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) в Международной классификации болезней девятого пересмотра (МКБ-9) отсутствовал. В МКБ-10 ПТСР впервые было выделено в качестве самостоятельного расстройства. ПТСР возникает как затяжная или отсроченная реакция на ситуации, сопряженные с серьезной угрозой жизни или здоровью человека. Психологические аспекты переживания травматического стресса и его последствия изучаются, как правило, в контексте общих проблем деятельности человека в экстремальных условиях.

Интенсивность стрессогенного воздействия в ситуациях, связанных с угрозой существованию индивида, бывает столь велика, что личностные особенности или предшествующие невротические состояния уже не играют решающей роли в генезе ПТСР. Их наличие может лишь способствовать развитию стрессового расстройства, отражаться в его течении или клинической картине. Однако в катастрофических обстоятельствах ПТСР может развиться практически у каждого человека даже при полном отсутствии явной личностной предрасположенности, какой-либо невротической или неврозоподобной симптоматики. При этом следует подчеркнуть, что ПТСР – лишь одно из возможных психологических последствий переживания травматического стресса. По данным статистики, ПТСР возникает приблизительно у 20 процентов лиц, переживших ситуации травматического стресса.

Больные ПТСР могут попасть в поле зрения врачей самого различного профиля, поскольку его проявления, как правило, сопровождаются как другими психическими расстройствами (депрессия, алкоголизм, наркомания), так и психосоматическими нарушениями. Общие закономерности возникновения и развития ПТСР не зависят от того, какие конкретные травматические события послужили причиной психологических или психосоматических нарушений, хотя в психологической картине ПТСР специфика травматического стрессора (военные действия, насилие), несомненно, находит свое специфическое отражение. Главной причиной возникновения ПТСР являются события экстремального характера, выходящие за пределы обычных человеческих переживаний и вызывающие интенсивный страх за свою жизнь, ужас и ощущение беспомощности.

Согласно современным воззрениям, стресс становится травматическим, когда результатом воздействия стрессора является нарушение в психической сфере (по аналогии с физическими нарушениями). При этом нарушаются структура «самости», когнитивная модель мира, аффективная сфера, неврологические механизмы, управляющие процессами научения, система памяти, эмоциональные пути научения. В качестве стрессора в таких случаях выступают травматические события – экстремальные кризисные ситуации, обладающие мощным негативным последствием, ситуации угрозы жизни для себя или значимых близких. Такие события коренным образом нарушают чувство безопасности индивида, вызывая переживания травматического стресса, психологические последствия которого разнообразны. Факт переживания травматического стресса для некоторых людей становится причиной появления у них в будущем посттравматического стрессового расстройства.

Посттравматическое стрессовое расстройство определяется как непсихотическая отсроченная реакция на травматический стресс (такой как природные и техногенные катастрофы, боевые действия, пытки, изнасилования), способный вызвать психические нарушения практически у любого человека.

Изучение ПТСР имеет давнюю историю, связанную, прежде всего, с опытом переживания войны. В частности, после Первой мировой войны осталась обширная документация неврологических и психологических последствий военной травмы. Отдельные описания последствий пережитого солдатами военного стресса были опубликованы, в них говорилось о таких симптомах, как навязчивое воспроизведение угрожающих жизни ситуаций, а также повышенная раздражительность, преувеличенная реакция на громкие звуки, трудности с концентрацией внимания.

В монографии «Человек в условиях стресса» Гринкер и Шпигель (1945) перечислили симптомы, совокупность которых авторы обозначили как «военный невроз», от которых страдали так называемые «возвращенцы» – побывавшие в плену солдаты. К этим симптомам относились: повышенная утомляемость, агрессия, депрессия, ослабление памяти, гиперактивность симпатической нервной системы, ослабление способности к концентрации внимания, алкоголизм, ночные кошмары, подозрительность и фобии.

В середине 70-х годов прошлого века американское общество вплотную столкнулось с проблемами, порожденными социально-дезадаптивным поведением ветеранов Вьетнама. Так, примерно у 25 процентов воевавших во Вьетнаме солдат опыт участия в боевых действиях послужил причиной развития неблагоприятных изменений личности под воздействием психической травмы. По данным статистики к началу 1990-х годов около 100 000 вьетнамских ветеранов совершили самоубийство. Около 40 000 ветеранов в настоящее время ведут замкнутый образ жизни и почти не общаются с внешним миром. Отмечен также высокий уровень актов насилия, неблагополучие в сфере семейных отношений и социальных контактов данного контингента лиц. Процент ПТСР среди раненых и калек значительно выше (до 42%), чем среди физически здоровых ветеранов (от 10 до 20%). Кроме того, отмечено, что воздействие боевых стрессоров предсказывает более раннюю смерть, независимо от наличия ПТСР: 56 процентов людей, которые пережили тяжелые боевые действия, умерли или были хронически больны в возрасте до 65 лет. Отсроченные эффекты травмы, как показывает опыт, могут проявиться в пожилом возрасте, когда возрастает риск соматических заболеваний. Отечественные исследования ветеранов войны в Афганистане (физически здоровых) подтверждают результаты американских исследований (процент ПТСР среди них такой же). Выявленные в процессе исследования рост актов насилия, совершаемых этими лицами, повышенный процент самоубийств среди них, неблагополучие в сфере семейных и производственных отношений заставили принять необходимые меры по их реабилитации. В рамках государственной программы была создана специальная система исследовательских центров социальной помощи ветеранам Вьетнама.

Начало систематических исследований постстрессовых состояний, вызванных переживанием природных и индустриальных катастроф (ядерные катастрофы, пожары, газовые атаки, землетрясения, наводнения, ураганы) можно отнести к 50–60-м годам прошедшего века. Например, Блоч, Силбер и Перри взяли психологическое интервью у 88 детей, переживших ураган в 1953 г. Результаты их исследований ясно продемонстрировали, что травмированные дети, во многом подобно травмированным взрослым, переживают вызванные травмой ночные кошмары, демонстрируют избегающее поведение, реакции испуга, раздражительность и повышенную чувствительность к травматическим стимулам. Было проведено социально-психологическое исследование ПТСР у жертв преступлений, в частности, у жертв сексуального насилия. Описан стресс радиационной угрозы. Так, лица, принимавшие участие в ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС, обращаясь за психологической помощью, чаще всего предъявляли жалобы на состояние соматического здоровья: постоянные головные боли, потерю веса, боли в суставах и мышцах и т.д. Их беспокоила также повышенная возбудимость и раздражительность, часто возникающие вспышки гнева, снижение работоспособности и настроения, конфликты в семье и на работе и т.д. Как правило, ухудшение соматического и психического самочувствия они связывали с участием в ликвидационных работах, причем это ухудшение они начинали испытывать спустя 2–3 года после возвращения из Чернобыля.

Суицидальное поведение и ПТСР . Актуальность изучения взаимосвязи между признаками ПТСР и суицидальным поведением обусловлена прежде всего статистикой суицидов среди лиц, подвергшихся травматическому воздействию. Так, в исследованиях Килпатрик, Бест и Веронен показано, что жертвы сексуального насилия совершают суицид в восемь раз чаще по сравнению с контрольной группой, не подвергавшейся насилию. С момента окончания боевых действий и по 1990 г. покончили жизнь самоубийством более 50 000 ветеранов войны во Вьетнаме. Среди ветеранов, боевой опыт которых был связан с повышенным риском для жизни, наблюдается выраженная тенденция любым способом (в основном, с помощью алкоголя и наркотиков) уйти от переживаний, связанных с войной. При этом чувство вины для них – наиболее значимый фактор суицидального риска. Участие в экстремальных формах насилия во время сражения может выступать в роли предиктора как суицидальных попыток, так и развития тяжелых форм ПТСР. Взаимосвязь ПТСР и суицидального поведения обнаружена не только среди ветеранов войн и узников плена, но и среди гражданского населения.

Миграционные процессы во всем мире имеют тенденцию к резкому увеличению. Изучение психологических последствий вынужденного изменения мест проживания стало одной из актуальных проблем как для психологов, так и для клиницистов. Психической травматизации особенно сильно подвержены беженцы из «горячих точек», многие из которых побывали в заложниках, находились в зоне военных действий, потеряли своих близких, т.е. переживали травматический стресс. В разных исследованиях показано, сколь значительна распространенность суицидального поведения и суицидальных попыток среди беженцев, подвергшихся психической травматизации. У части беженцев возникает чувство «вины выжившего». Почти у всех нарушаются социальные связи, которые зачастую приводят к полной социальной изоляции; у многих обостряется соматическая патология – все это относится к факторам суицидального риска. Другие ведущие симптомы в группе ПТСР включают ряд клинических параметров, связанных со склонностью к суицидальному поведению: болезненное содержание кошмаров, сокращение или пренебрежение социальными контактами, пессимизм по отношению к будущему и возросшая агрессивность. Перечисленные симптомы, сопряженные с показателями суицидов, определены в литературе как «факторы содействия». Данные симптомы включают: возвращающуюся депрессию, чувство потери, сильное чувство безнадежности или чувство злости. Данные суицидологии указывают на высокую корреляционную связь между «чувством безнадежности», «невозможностью заглянуть в будущее» и будущим суицидом. «Утрата жизненной перспективы», являющаяся одним из ключевых признаков депрессии, относится к числу диагностических симптомов ПТСР.

Для оценки выраженности последствий травматического стресса важно учитывать отношение общества к травматическим событиям и их участникам. Отношение общества к каким-либо чрезвычайным ситуациям может выступать в качестве самостоятельного социального стрессора. Выделены, в частности, следующие стрессоры, связанные с социальным окружением и демонстрирующие отношение общества к войне: ненужность обществу человека с боевым опытом, непопулярность войны и ее участников; взаимное непонимание между теми, кто был на войне, и теми, кто не был; комплекс вины, формируемый обществом. Столкновение с этими, уже вторичными по отношению к экстремальному опыту, полученному на войне, стрессорами, достаточно часто приводит к ухудшению состояния ветеранов войн как Вьетнама, так и Афганистана. Это свидетельствует об огромной роли социальных факторов как в помощи по преодолению травматических стрессовых состояний, так и в формировании ПТСР в случае отсутствия поддержки и понимания со стороны окружающих людей.

6.1.2. Диагностические критерии ПТСР

Критерии ПТСР в МКБ-10 определены следующим образом:

А. Больной должен быть подвержен воздействию стрессорного события или ситуации (как краткому, так и длительному) исключительно угрожающего или катастрофического характера, что способно вызвать общий дистресс почти у любого индивидуума.

Б. Стойкие воспоминания или «оживление» стрессора в навязчивых реминисценциях, ярких воспоминаниях или повторяющихся снах, либо повторное переживание горя при воздействии ситуаций, напоминающих или ассоциирующихся со стрессором.

В. Больной должен обнаруживать фактическое избегание или стремление избежать обстоятельств, напоминающих либо ассоциирующихся со стрессором.

Г. Любое из двух:

• психогенная амнезия, либо частичная, либо полная, в отношении важных аспектов периода воздействия стрессора;

• стойкие симптомы повышения психологической чувствительности или возбудимости (не наблюдавшиеся до действия стрессора), представленные любыми двумя из следующих:

• затруднения засыпания или сохранения сна;

• раздражительность или вспышки гнева;

• затруднения концентрации внимания;

• повышение уровня бодрствования;

• усиленный рефлекс четверохолмия.

Д. Критерии Б, В и Г возникают в течение шести месяцев стрессогенной ситуации или в конце периода стресса.

Критерии посттравматического стрессового расстройства по DSM-IV:

А. Индивид находится под воздействием травмирующего события, причем должны выполняться оба приведенных ниже пункта:

• Индивид был участником, свидетелем либо столкнулся с событием (событиями), которые включают смерть или угрозу смерти, или угрозу серьезных повреждений, или угрозу физической целостности других людей (либо собственной).

• Реакция индивида включает интенсивный страх, беспомощность или ужас.

Примечание: у детей реакция может замещаться ажитирующим или дезорганизованным поведением.

Б. Травматическое событие настойчиво повторяется в переживании одним (или более) из следующих способов:

• Повторяющееся и навязчивое воспроизведение события, соответствующих образов, мыслей и восприятий, вызывающее тяжелые эмоциональные переживания.

Примечание: у маленьких детей может появиться постоянно повторяющаяся игра, в которой проявляются темы или аспекты травмы.

• Повторяющиеся тяжелые сны о событии.

Примечание: у детей могут возникать ночные кошмары, содержание которых не сохраняется.

• Такие действия или ощущения, как если бы травматическое событие происходило вновь (включает ощущение «оживания» опыта, иллюзии, галлюцинации и диссоциативные эпизоды – «флэшбэк»-эффекты, в том числе те, которые появляются в состоянии интоксикации или в просоночном состоянии).

Примечание: у детей может появляться специфическое для травмы повторяющееся поведение.

• Интенсивные тяжелые переживания, которые были вызваны внешней или внутренней ситуацией, напоминающей о травматических событиях или символизирующей их.

• Физиологическая реактивность в ситуациях, которые внешне или внутренне символизируют аспекты травматического события.

В. Постоянное избегание стимулов, связанных с травмой, и numbing-блокировка эмоциональных реакций, оцепенение (не наблюдалось до травмы). Определяется по наличию трех (или более) из перечисленных ниже особенностей:

• усилия по избеганию мыслей, чувств или разговоров, связанных с травмой;

• усилия по избеганию действий, мест или людей, которые пробуждают воспоминания о травме;

• неспособность вспомнить о важных аспектах травмы (психогенная амнезия);

• заметно сниженный интерес или участие в ранее значимых видах деятельности;

• чувство отстраненности или отделенности от остальных людей;

• сниженная выраженность аффекта (неспособность любить);

• чувство отсутствия перспективы в будущем (например, отсутствие ожиданий по поводу карьеры, женитьбы, детей или пожелания долгой жизни).

Г. Постоянные симптомы возрастающего возбуждения (которые не наблюдались до травмы). Определяются по наличию, по крайней мере, двух из нижеперечисленных симптомов:

• трудности засыпания или плохой сон (ранние пробуждения);

• раздражительность или вспышки гнева;

• затруднения с сосредоточением внимания;

• повышенный уровень настороженности, гипербдительность, состояние постоянного ожидания угрозы;

• гипертрофированная реакция испуга.

Д. Длительность протекания расстройства (симп-томы в критериях В, С и D) более чем 1 месяц.

Е. Расстройство вызывает клинически значимое тяжелое эмоциональное состояние или нарушения в социальной, профессиональной или других важных сферах жизнедеятельности.

Определение травматического события относится к числу первостепенных при диагностике ПТСР. Травматическая ситуация – это такие экстремальные критические события, которые обладают мощным негативным воздействием, ситуации угрозы, требующие от индивида экстраординарных усилий по совладанию с последствиями воздействия. Типы травматических ситуаций:

Тип 1. Краткосрочное, неожиданное травматическое событие. Основные признаки:

• единичное воздействие, несущее угрозу и требующее превосходящих возможности индивида механизмов совладания;

• изолированное, довольно редкое травматическое переживание;

• неожиданное, внезапное событие;

• событие оставляет неизгладимый след в психике индивида (индивид часто видит сны, в которых присутствуют те или иные аспекты события), следы в памяти носят более яркий и конкретный характер, чем воспоминания о событиях, относящихся к типу 2;

• с большой степенью вероятности приводят к возникновению типичных симптомов ПТСР: навязчивой мыслительной деятельности, связанной с этим событием, симптомам избегания и высокой физиологической реактивности;

• с большой степенью вероятности проявляется классическое повторное переживание травматического опыта;

• быстрое восстановление нормального функционирования редко и маловероятно.

Примеры: сексуальное насилие, естественные природные катастрофы, ДТП, снайперская стрельба.

Тип 2. Постоянное и повторяющееся воздействие травматического стрессора – серийная травматизация или пролонгированное травматическое событие. Основные признаки:

• вариативность, множественность, пролонгированность, повторяемость травматического события или ситуации, предсказуемость;

• наиболее вероятно, ситуация создается по умыслу;

• сначала переживается как травма типа 1, но по мере того, как травматическое событие повторяется, жертва переживает страх повторения травмы;

• чувство беспомощности в предотвращении травмы;

• для воспоминаний о такого рода событии характерна их неясность и неоднородность в силу диссоциативного процесса; со временем диссоциация может стать одним из основных способов совладания с травматической ситуацией;

• результатом воздействия травмы типа 2 может стать изменение «Я-концепции» и образа мира индивида, что может сопровождаться чувствами вины, стыда и снижением самооценки;

• высокая вероятность возникновения долгосрочных проблем личностного и интерперсонального характера, что проявляется в отстраненности от других, в сужении и нарушении лабильности и модуляции аффекта;

• диссоциация, отрицание, намбинг, отстраненность, злоупотребление алкоголем и другими психоактивными веществами может иметь место в качестве попытки защиты от непереносимых переживаний;

• приводит к тому, что иногда обозначают как комплексный ПТСР, или расстройство, обусловленное воздействием экстремального стрессора.

Примеры: повторяющееся физическое или сексуальное насилие, боевые действия.

6.1.3. Эпидемиология ПТСР

Широкое эпидемиологическое обследование населения обнаружило, что процент распространенности ПТСР колеблется в диапазоне от 1 до 14 с вариативностью, связанной с методами обследования и особенностями популяции. Обследование индивидов из группы риска (например, ветеранов Вьетнама, лиц, пострадавших от извержения вулкана или криминального насилия) дало очевидное повышение распространенности диагноза: от 3 до 58 процентов. Интенсивность психотравмирующей ситуации является важным фактором риска возникновения ПТСР.

Другими факторами риска являются: низкий уровень образования, социальное положение; предшествующие травматическому событию психиатрические проблемы; наличие близких родственников, страдающих психиатрическими расстройствами; хронический стресс. Довольно часто индивиды с ПТСР переживают вторичную травматизацию, которая возникает, как правило, в результате негативных реакций других людей, медицинского персонала и работников социальной сферы на проблемы, с которыми сталкиваются лица, перенесшие травму. Негативные реакции проявляются в отрицании самого факта травмы, связи между травмой и страданиями индивида, обвинении и даже поношении жертв, отказе в оказании помощи.

В некоторых случаях повторная травматизация может возникнуть в результате гиперопеки пострадавших, вокруг которых окружающие создают «травматическую мембрану», которая отгораживает их от внешнего мира, выводя из-под влияния стрессоров обыденной жизни. Подобная отгороженность сокращает и упрощает эмоциональные аспекты взаимодействия с окружающими людьми, превращая межличностные контакты в формальное регламентированное общение.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.