Профилактическая программа «SAFE® – Программа надежности для родителей»

We use cookies. Read the Privacy and Cookie Policy

Профилактическая программа «SAFE® – Программа надежности для родителей»

Целевая группа для содействия развитию привязанности

Будущим родителям (тем, кто ожидает рождения первого ребенка, и тем, у кого уже есть один ребенок или несколько детей) следовало бы принять участие в первичных профилактических программах. Посещая занятия, принимая участие в семинарах и используя дополнительные возможности новейших технических средств, таких как обратная связь на основе видео, родители уже с самого начала беременности смогут повысить свою компетентность и развить свои способности; они также смогут повысить свою эмоциональную и когнитивную чувствительность к потребностям ребенка. Для того чтобы создать соответствующую мотивацию и настроиться на эмоциональное развитие своего ребенка, родителям следовало бы воспользоваться превентивной поддерживающей программой. Клинический опыт показывает, что будущих родителей именно во время беременности волнует их собственный травматический опыт детства. В памяти снова воскрешается как положительный, так и травматический опыт отношений с собственными родителями со всеми аффективными переживаниями радости, страха, гнева и разочарования, и это сильно беспокоит родителей во время беременности. Представляя себе свое будущее материнство или отцовство, люди задумываются, хотят ли они стать такими, как их родители, или ни в коем случае не хотят повторить опыт общения со своими родителями в своей новой родительской роли.

Именно во время беременности, пытаясь разобраться в своем детстве и в своем прошлом, родители бывают весьма мотивированы и испытывают готовность еще раз критически обдумать и обсудить пережитое ими самими, своих «добрых и злых духов». Как только рождается ребенок, родители целиком и полностью погружаются в злободневные вопросы настоящего времени, такие как кормление, пеленание и сон малыша. Поэтому после рождения ребенка опыт и чувства собственного детства родителей – и радостные, и причиняющие боль – снова отходят на задний план, однако сохраняют свою бессознательную активность.

Сразу после родов и в течение первого года жизни ребенка молодым родителям нужна дополнительная помощь, так как многие вопросы, которые ставит ними ребенок, возникают совершенно неожиданно и требуют неотложного решения. Часто родители обращаются в амбулаторию только тогда, когда их трудности с кормлением, сном, общением уже доходят до определенного предела, то есть когда младенец, например, кричит в течение многих недель по многу часов в день и его невозможно успокоить. Родители нередко приходят к врачу уже когда находятся на стадии психической декомпенсации. Чтобы иметь возможность как можно раньше начинать лечение таких состояний и предлагать родителям помощь при появлении самых первых ощущений раздражения и бессилия, родителей с младенцем в течение первого года жизни малыша должна поддерживать превентивная программа.

Содержание программы SAFE®

С учетом вышесказанного была разработана первичная профилактическая программа под названием «SAFE® – Программа надежности для родителей», целями которой являлись содействие развитию надежной привязанности между родителями и ребенком, предотвращение возникновения нарушений привязанности и особенно недопущение передачи травматического опыта из поколения в поколение. По этой причине было выбрано и название SAFE®, в которое символически заложен смысл, что развитие должно быть надежным и безопасным как для родителей, так и для ребенка. В аптеках, в приемных врачей-специалистов (гинекологов, детских врачей), в центрах семейного обучения, в женских консультациях, куда приходят на прием беременные, выкладываются флаеры и информационные материалы; кроме того, в прессе размещаются объявления, информирующие родителей об этой превентивной программе и агитирующие принимать участие в работе новых групп SAFE®. Существуют различные модели финансирования, которые зависят от того, где проводятся группы SAFE® и кто их организует. Частично группы SAFE® организуются и предлагаются через центры семейного обучения или женские консультации (для беременных), а финансирование осуществляется через дотации, так что самим родителям нужно заплатить лишь небольшой взнос за участие в работе группы. Однако иногда такие группы организуются акушерками и психотерапевтами, имеющими разрешение на частную практику, которые получают от родителей условленное вознаграждение в виде гонорара. Как правило, группы проводятся совместно ведущим (мужчиной или женщиной) и соведущим в течение всей беременности и до конца первого года жизни ребенка.

Программа SAFE® состоит в общей сложности из 4 модулей.

Модуль I включает пренатальные, а также постнатальные родительские группы, в рамках модуля II проводятся пренатальный видеотренировка чувствительности, модуль III состоит из индивидуальной горячей линии с консультациями, в модуле IV родителям при необходимости предлагаются индивидуальные консультации, центрированные на травме, вплоть до психотерапии.

При этом группа, в которую входят родители, находящиеся на одинаковых стадиях беременности, сама образует важную поддерживающую структуру. Благодаря большой длительности курса – от 20-й недели беременности до конца первого года жизни ребенка – возникают интенсивные групповые силы сцепления. Родители могут индивидуально воспользоваться техникой видеозаписи для получения обратной связи, психотерапией травмы, а также горячей линией. Таким образом, SAFE® сочетает в единой превентивной программе групповые эффекты (с использованием групповой терапии) и индивидуальную помощь (с возможностями индивидуальной терапии).

Модуль I

Пренатальные родительские группы. В пренатальном модуле родительские группы встречаются по воскресеньям 4 раза во время беременности, начиная примерно с 20-й недели, а затем на 24-й, 28-й и 32-й неделе беременности. Программа начинается заблаговременно, в момент, когда, как правило, ультразвуковая диагностика пороков развития уже завершена и тем самым не должно быть больших сомнений в наличии и продолжении беременности. Подтвердилось предположение, что воскресенье – прекрасный день для проведения курсов, так как именно по воскресеньям пары будущих родителей, особенно отцы, могут расслабиться и участвовать в занятиях с б?льшей мотивацией, чем в будние дни. Содержание пренатального модуля охватывает широкий спектр информации и предусматривает обмен мнениями в группе, например, о компетенциях младенца и родителей, об ожиданиях родителей (например, о том, какими должны быть идеальный малыш, идеальная мать, идеальный отец), о фантазиях и страхах родителей, а также о пренатальном развитии привязанности.

Кроме того, родители еще до начала курса изучают методики саморегуляции и релаксации, чтобы иметь возможность лучше справляться со стрессовыми ситуациями во время беременности и после родов. Из научных исследований известно, что страхи и стрессовые переживания во время беременности могут отрицательно сказываться как на эмоциональной готовности будущих матерей к тому, чтобы настроиться на малыша и установить с ним дородовую привязанность, так и на самом младенце, его раздражительности и толерантности к стрессу. Родители смогут целенаправленно использовать изученные еще до родов техники саморегуляции и релаксации, когда возникнут стрессовые ситуации в развитии малыша, которые, как правило, рано или поздно случаются во всех семьях с детьми. Но пока младенец еще получает все необходимое, находясь в животе матери, у родителей есть достаточно времени и внутренней готовности, чтобы овладеть такими методами расслабления. А когда ребенок уже появился на свет и требует от родителей внимания и днем, и ночью, они совсем лишаются покоя и им уже не до изучения новых способов расслабления.

Постнатальные родительские группы. После родов занятия родительских групп продолжаются в виде однодневных воскресных семинаров, которые планируются на 1-й, 2-й, 3-й, 6-й, 9-й и 12-й месяц жизни малыша. Тем самым родители получают поддержку в самое трудный период развития ребенка, включающий также адаптацию и перестройку семейной или партнерской общности и развитие новых отношений втроем вместе с малышом.

И в постнатальный период групповое сцепление также оказывается полезным фактором, так как все родители вовлечены в сходный процесс развития. Некоторые участники группы встречаются не только по воскресеньям, когда проводятся групповые занятия, но и в другое время, чтобы обменяться опытом и провести совместные мероприятия вместе со своими детьми. Таким образом возникает группа родителей-сверстников, которые начинают оказывать друг на друга стабилизирующее влияние еще до рождения ребенка. Этот положительный эффект становится еще более интенсивным после рождения ребенка. Содержание работы в группе касается проработки переживаний, связанных с самим событием родов, опыт которых не всегда бывает положительным. Иногда в экстренных случаях приходится делать кесарево сечение, бывают и преждевременные роды, так что порой возникает необходимость в более интенсивной групповой и индивидуальной психотерапевтической помощи, чтобы в развитии отношений между родителями и ребенком не было место страху. Непроработанные переживания, связанные с родами, могут отрицательно сказаться на социальном взаимодействии между родителями и ребенком и на становлении их привязанности. Кроме того, благодаря заблаговременному групповому психотерапевтическому сопровождению, можно предотвратить также и послеродовую депрессию, которой, по данным лонгитюдных исследований, страдают примерно 12–15 % всех матерей.

После рождения ребенка к проблематике групповой работы добавляются также родительские компетенции, триангуляция между матерью, отцом и ребенком, интеракционные трудности с кормлением, грудным вскармливанием, сном, а также построение эмоциональных отношений. Родители берут своих малышей с собой на занятия, так что можно непосредственно наблюдать поведенческое проявление привязанности родителей и ребенка, а также исследовательское поведение младенца в группе и учиться на положительных примерах.

Модуль II: Видеотренинг

Еще до родов пришедших на занятия супругов с помощью видеороликов, на которых записан процесс взаимодействия родителей с ребенком в самых разных ситуациях, учат воспринимать сигналы младенцев; тем самым их побуждают задуматься о возможных интерпретациях, а также о подобающей немедленной реакции. Этот интеракционнный видеотренинг позволяет родителям на конкретных примерах кормления, грудного вскармливания, пеленания, а также игры и диалога между родителями и ребенком приобрести первый опыт и чутко настроиться на сигналы младенца.

В постнатальный период делаются также и индивидуальные видеозаписи родителей и их младенца с социальным взаимодействием при пеленании, кормлении, грудном вскармливании, игре. Эти видеосцены обсуждаются как с матерью, так и с отцом в индивидуальном тренинге с обратной связью. Его цель – теперь уже на реальном опыте общения с младенцем научить родителей лучше распознавать его индивидуальные сигналы, правильно интерпретировать их, а также подобающим образом быстро на них реагировать. Раздражение и эмоциональные трудности родителей, а также неверные интерпретации и проекции, основанные на истории собственного детства, можно распознать и обсудить довольно рано, уже на этой стадии, а затем при необходимости провести коррекцию. Если родители согласны, их индивидуальные видеозаписи с младенцем могут быть использованы в группе как материал для тренинга с обратной связью для всех участников. Чаще всего родители готовы предоставлять группе эти записи с интеракционными формами поведения; с одной стороны, все присутствующие могут научиться чему-то полезному на положительных примерах социального взаимодействия, а с другой, демонстрация трудностей и «недоразумений» помогает родителям развивать альтернативные формы интерпретации поведения ребенка и планировать собственные, более адекватные приемы действий в подобных ситуациях. Поскольку к этому моменту в группе уже устанавливаются отношения доверия, то, как правило, не бывает больших проблем с тем, чтобы очень открыто говорить о своих страхах, опасениях и интеракционных трудностях.

Модуль III: Горячая линия

Еще одна форма интервенции – это горячая линия. Именно после родов довольно часто возникают трудности адаптационного толка (например, с засыпанием). В этот период родители впервые в жизни попадают в трудную ситуацию, когда их младенец не хочет лежать в своей кроватке и часами плачет, а они никак не могут успокоить его или найти причину такого крика, который невозможно ничем остановить (Brisch, 2007c). Из клинического опыта известно, что в этих ситуациях, сопряженных с сильным стрессом, родители слишком поздно обращаются за помощью. В самом худшем случае они приходят в детскую клинику уже тогда, когда дело дошло до применения насильственных действий к кричащему младенцу.

Горячая линия дает родителям возможность звонить руководителям групп SAFE® и получать от них конкретный совет или поддержку. Большое значение здесь имеет то, что специалист, до которого можно дозвониться по горячей линии, знаком родителям по групповым сеансам, проводившимся еще до рождения их младенца, и между ними уже возникли доверительные отношения (Brisch, 2000). Частота, с которой родители пользуются горячей линией, сильно разнится как в отдельно взятой паре родителей, так и от одной родительской пары к другой в зависимости возникновения кризисных или трудных ситуаций, предсказать которые заранее очень сложно. Предлагаемые по телефону интервенции очень прицельны, поскольку индивидуальная история родителей и их ресурсы, а также их особые риски и трудности хорошо известны руководителю группы по предшествующим дням семинаров, а также из «Интервью о привязанности для взрослых» (см. следующий раздел). Как правило, способности родителей воспринимать и интерпретировать сигналы младенца оценивались и формировались с помощью видеотренинга еще до родов. На основании видеозаписей, на которых запечатлены сами родители с их младенцем, например, при пеленании и кормлении, была получена достоверная информация о родительских компетенциях и ресурсах, так что при звонке на горячую линию имеется возможность дать быструю консультацию и спланировать целенаправленную интервенцию. Если родители проецируют на своего малыша свои собственные неосознанные страхи и ожидания и именно это является причиной интеракционного нарушения, такие проблемы можно распознать уже на ранней стадии и проработать их в рамках терапии родителей и младенцев (Brisch, 1995, 2004b; Bakermans-Kranenburg et al., 1998; Bee-be, 2000; Bodeewes, 2002; K?hle et al., 2001; Papou?ek, 2000; Zelenko & Benham, 2000; Schm?cker et al., 2005).

Цель всей программы SAFE® – добиться, чтобы по окончании первого года жизни ребенка как можно больше детей тех родителей, которые принимали участие в группе SAFE®, проявляли паттерны надежной привязанности, а опыт родительских травм не повторялся при воспитании младенца.

Модуль IV: Индивидуальная психотерапия травмы

Со всеми родителями проводится «Интервью о привязанности для взрослых» (AAI). Специфическая цель этого интервью – определить отдельно для будущей матери и для будущего отца, какие ресурсы привязанности и какой травматический опыт (который, возможно, еще остается неразрешенным) привносятся ими в отношения со своими детьми. Опыт работы показывает, что примерно у 30 % родителей наблюдается такой неразрешенный травматический опыт, из-за которого им требуется индивидуальная психотерапия травмы.

Особое значение имеет этот неразрешенный травматический опыт, потому что, как показывают клинические наблюдения, своим поведением дети могут невольно вызвать у родителей травматические воспоминания и соответствующие аффекты. Они подобны «привидениям в детской комнате» (Fraiberg et al., 1975), которые появляются как незваные гости. Так, например, плач ребенка, поиск им нежности могут вызвать у родителей приступы гнева, а требования близости и контакта со стороны ребенка могут вызвать в памяти матери или отца их собственный неразрешенный травматический опыт. Если это происходит неконтролируемо и неосознанно, родители могут внезапно оказаться на воображаемой сцене, где их ребенок становится основным действующим лицом и жертвой в старом травматическом спектакле, в котором ему отводится роль, которой он сам себе не выбирал. Например, он может стать мишенью и экраном, на который проецируются жестокие фантазии, а в худшем случае дело даже может дойти до реального повторения опыта насилия, когда мать или отец непреднамеренно трясут ребенка. Такие травматические реинсценировки, часто непродолжительные по времени, могут повлечь за собой фатальные последствия, так как, например, из-за кровоизлияния в мозг или в глаз после полученной из-за тряски травмы ребенок может на всю жизнь остаться инвалидом.

Если в интервью о привязанности выясняется, что у родителей есть такой собственный непроработанный травматический опыт, мы указываем им на то, что этот опыт представляет собой определенный фактор риска для развития ребенка и для отношений между родителями и ребенком. Может получиться так, что в какой-то момент родители повторят собственный травматический опыт со своим ребенком, продолжая порочный круг передачи пережитого ими самими насилия следующему поколению.

Особая цель программы SAFE® – разорвать этот порочный круг. Если родителей удается мотивировать на такую работу, то мы можем вместе с ними начать улучшать их психическую ситуацию еще в период беременности, целенаправленно применяя техники стабилизации из психотерапии травмы. После родов есть возможность помочь родителям на индивидуальных психотерапевтических сеансах, прорабатывая травматические переживания с использованием современных методов, например метода «Десенсибилизации с помощью движений глаз» (Eye Movement Desensitization Reprocessing, EMDR). Именно этот компонент программы SAFE® направлен на предупреждение нарушений привязанности путем недопущения повторения пережитой травмы.

Обучение наставников по программе SAFE®

Чтобы участвовать в продвижении программы, есть возможность пройти обучение при детском госпитале им. д-ра Хаунера в Мюнхене и стать наставником по SAFE® (информацию см. по адресу http://hauner.klinikum.uni-muenchen.de/ dt-psy.htm). В будущем планируется создание региональных учебных групп.

В принципе пройти такое обучение и стать наставниками по SAFE® могут представители всех профессиональных групп, работающих с беременными женщинами, родителями и их младенцами, например консультанты по беременности, акушерки и консультанты по грудному вскармливанию, медсестры, акушеры-гинекологи, психологи, детские врачи, детские и юношеские психотерапевты, врачи-логопеды, логотерапевты и другие. Решающим для работы в группах SAFE® является чуткое отношение к нуждам беременных, родителей и родителей с младенцами, а также наличие конкретного опыта повседневной профессиональной практической работы с этой целевой группой.

Обучение на наставника по программе SAFE® включает трехдневный семинар с занятиями в течение целого дня и дополнительные дни практики, продолжительность и интенсивность которой может быть различной в зависимости от имеющегося практического опыта участников. Затем наставники организуют группы SAFE® по месту своей работы. По форме руководства группой наставники отдают предпочтение работе в паре: один выступает в качестве ведущего, другой – соведущего. Такая модель руководства предполагает, что один наставник доносит до слушателей содержание материала, в то время как другой наблюдает за процессами групповой динамики и направляет деятельность группы.

Оценка и научные исследования результативности программы SAFE®

На пилотной стадии реализация программы SAFE® прошла очень хорошо. Теперь проводится рандомизированное лонгитюдное исследование, которое оценивает групповую интервенцию по программе SAFE® в сравнении с традиционной подготовкой к беременности и родам и с сопровождением грудного вскармливания. Члены контрольной группы встречаются на семинарах с такой же продолжительностью и частотой, как и группа SAFE®, так что можно исследовать эффекты различных интервенций. Контрольная группа состоит из родителей, которые в тот же промежуток времени, что и группа SAFE®, – до конца первого года жизни их младенца – встречаются на воскресных семинарах, длящихся целый день. В группе SAFE® и в контрольной группе в одни и те же временные срезы с помощью различных видеозаписей оценивают социальное взаимодействие мать – дитя и отец – дитя при пеленании, кормлении, а также в игре; кроме того, в конце первого года жизни исследуется развитие привязанности младенцев и делаются соответствующие выводы.

Дополнительно с помощью анкет собираются пре– и постнатальные данные, со всеми родителями проводятся «Интервью о привязанности для взрослых». Как у матерей, так и у отцов до и после таких интервью, а также у детей до и после изучения типа привязанности, измеряются физиологические параметры стресса на основании содержания гормона стресса (кортизола) в слюне.

Специальные программы SAFE®

На сегодняшний день программа SAFE® была модифицирована и расширена для различных групп и вариантов применения, например:

• для родителей с недоношенными детьми, с приемными и взятыми на воспитание детьми;

• для родителей, испытывающих многочисленные трудности и перегрузки;

• для домов матери и младенца, особенно для юных матерей;

• для групп матерей с младенцами в местах лишения свободы;

• для беременных с риском развития послеродовой депрессии;

• для персонала, ухаживающего за младенцами в яслях полного дня.

В разработке находятся и варианты применения этой программы для родителей с психическими заболеваниями, с болезнями зависимого поведения, а также для родителей после искусственного оплодотворения. Родители, занимавшиеся по программе SAFE®, разрабатывают программу «SAFE® для школы», в которой основные положения SAFE®, основанные на привязанности, должны быть преобразованы и адаптированы для школы. В будущем здесь наверняка откроются и другие возможности, потому что основная концепция SAFE® может быть очень хорошо реализована в разных сферах.

Выводы

Основная цель превентивной программы SAFE® – поддерживать и поощрять как можно больше родителей, чтобы их дети могли сформировать надежную привязанность к ним. Благодаря программе SAFE® должно быть достигнуто такое положение, когда родители, несмотря на собственный болезненный и даже травматический опыт, становятся эмоционально доступными для сигналов своих детей и могут чутко реагировать на них.

Программа SAFE® начинается еще во время беременности и продолжается до конца первого года жизни младенца. В ней используются как групповые терапевтические приемы, так и возможности индивидуального психотерапевтического консультирования вплоть до психотерапии травмы. Таким образом, в программе сочетаются результаты группового и индивидуального консультирования и терапии. Для родителей есть возможность с помощью индивидуальной психотерапии травмы сломать паттерн пережитой ими самими травматизации, особенно насилия, чтобы не передать его детям. Горячая линия дает ощущение уверенности и надежности при возникновении интеракционных трудностей в повседневной жизни и обеспечивает связь «по прямому проводу» с компетентными наставниками, которые могут быстрее реагировать на «крики о помощи» родителей, потому что уже знают их историю.

Программа SAFE® открыта для всех родителей – и матерей, и отцов, а также матерей-одиночек и отцов-одиночек. Она предлагается не только так называемым «родителям из группы риска», так как из клинического опыта известно, что травматизированные родители встречаются во всех социальных слоях. Именно родителям из среднего и верхнего слоев общества бывает особенно трудно говорить о своем травматическом опыте и доверить кому-то свои переживания. Однако для них существует опасность передачи собственного травматического опыта своим детям через реинсценирование. Благодаря принципиальной открытости программы SAFE® для родителей из всех слоев общества имеется возможность привлечь под ее крыло представителей разных социальных групп с самыми разными психическими проблемами.

Очевидно, что проведение воскресных семинаров для родителей дает возможность привлечь в работу группы SAFE® и отцов. Сформировалось представление, что раннее обращение (во время беременности), когда родители еще заняты своим индивидуальным развитием, будущим материнством, отцовством и вхождением в роль родителей, а трудности, связанные с заботой о младенце, еще не вышли на первый план, повышает мотивацию к участию в группе SAFE®. Благодаря включению родителей в полуторагодичный индивидуальный и групповой терапевтический процесс укрепляется надежность и обязательность участия.

Мы ожидаем, что программа SAFE® может быть хорошо принята многими родителями также и потому, что благодаря участию в родительской группе они не будут чувствовать своей неполноценности. Если благодаря наставникам программа SAFE® найдет большее распространение (а именно к этому мы и стремимся), то в будущем максимальное количество детей могло бы построить надежную эмоциональную привязанность к своим родителям, тем самым обеспечив себе важную основу для дальнейшего социального, эмоционального и когнитивного развития.

Дополнительную информацию по программе можно получить на Интернете по адресу: http://www.safe-programm.de. Предусмотрена возможность задать вопросы по электронной почте.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.