3.2. Программа исследования[2]

We use cookies. Read the Privacy and Cookie Policy

3.2. Программа исследования[2]

База исследования

Программа исследования эффективности САТ при постстрессовых и иных расстройствах пограничного регистра (ППР) была реализована при проведении САТ с клиентами, проходящими лечение на базе психотерапевтического отделения госпиталя ветеранов войн г. Волгограда. Отделения было основано в 1997 году указом главы Администрации Волгоградской области для проведения медико-психологической реабилитации участников боевых действий в Афганистане, в Чеченской Республике и других «горячих» точках. Отделение является структурным подразделением государственного учреждения здравоохранения – областного клинического госпиталя ветеранов войн. Психотерапевтическое отделение рассчитано на 30 коек, обслуживает все районы г. Волгограда и Волгоградской области.

Основными задачами психотерапевтического отделения госпиталя являются:

• оказание высококвалифицированной консультативно-диагностической и лечебной психотерапевтической помощи с применением современных медицинских технологий участникам боевых действий на территории РФ и других государств;

• лечение психических и неврологических осложнений основного заболевания;

• реализация мер по социальному восстановлению участников боевых действий;

• создание для пациентов отделения психотерапевтической среды с целью их скорейшего выздоровления и реадаптации.

В психотерапевтическом отделении осуществляются консультативно-диагностические и лечебные мероприятия. Особенностями данного отделения, как и других психотерапевтических отделений на базе многопрофильных и психиатрических больниц, является проведение интенсивной психотерапии пациентов с хроническими тяжелыми формами невротических расстройств, неврозами и непсихотическими психическими расстройствами на фоне органических заболеваний головного мозга. Также в отделении осуществляется лечение пациентов с пограничной патологией, сопровождающейся более выраженными, чем у пациентов психотерапевтических кабинетов поликлиник, психопатологическими нарушениями, для которых повседневное социальное окружение является условием декомпенсации их тяжелого эмоционального стресса настолько, что это делает чрезвычайно трудной или почти невозможной их амбулаторную психотерапию.

Краткий перечень расстройств, рекомендованных для лечения на базе психотерапевтического отделения госпиталя включает:

• посттравматические стрессовые расстройства;

• психические расстройства вследствие повреждения или дисфункции головного мозга либо соматической болезни;

• депрессивные, тревожные и фобические расстройства;

• обсессивно-компульсивные расстройства;

• реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации;

• диссоциативные (истерические) расстройства;

• неврастению;

• соматоформные расстройства;

• поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами;

• расстройства личности и поведения.

В состав психотерапевтического отделения входят: врачи-психотерапевты, врач-психиатр, медицинские психологи, медицинские сестры, санитарки.

Контингент

При разработке арт-терапевтической программы и анализе ее эффективности учитывались особенности биопсихосоциогенеза расстройств, превалирующих у пациентов отделения. Одним из психогенных факторов развития эмоционально-стрессовых реакций и состояний дезадаптации у пациентов отделения выступает боевой стресс. Как известно, симптомы боевого стресса (проявляющиеся не менее чем в 40–80 % случаев участия в боевых действиях) могут трансформироваться в ПТСР и продолжаться годы и десятилетия, накладывая отпечаток на повседневное функционирование ветеранов войн.

В то же время воздействие иных психосоциальных стрессоров, не связанных напрямую с участием в боевых действиях, также характерно для контингента больных, поступающих в психотерапевтическое отделение, многие из которых уже закончили службу в армии и должны определить свое место в жизни. Многие из них занимаются активной трудовой деятельностью, предпринимательством, создают и содержат семью. Следует также учитывать наличие у ряда пациентов отделения резидуально-органического фактора, наличие преморбидных личностных особенностей в виде акцентуаций и более выраженных личностных и поведенческих отклонений, трудностей регуляции аффектов, участвующих в патогенезе ППР, возникновении вторичных психогенных реакций.

Весьма распространенными симптомами ППР, отмечающимися у пациентов отделения, являлись: бессонница, ночные кошмары, навязчивые воспоминания, повышенная раздражительность и злобность, тревога, депрессия, сексуальные расстройства, ипохондрические и астенические проявления и аддикции.

Среди индивидуально-психологических особенностей проходящих лечение ветеранов войн часто выявляются повышенный уровень психической напряженности, эмоционально-волевая неустойчивость, затруднения аффективного контроля, трудности в межличностном общении, чувство социальной изоляции, одиночества и беззащитности, неадекватные реакции на других, противоречивость и непоследовательность поведения, неадекватность самооценки, потеря смысла существования, кризисы идентичности (образа «я»), преобладание ретроспективной ориентации, неопределенность или отсутствие перспективы будущего, дефицит смысла дальнейшей жизни, нарушение иерархии ценностей, ориентация на ценности и нормы, сложившиеся в условиях боевых действий. Зачастую отмечаются также повышенная ранимость и чувствительность. По данным С. А. Колова, А. В. Остапенко, А. Г. Кривцова (2005), а также В. Я. Апчела и В. Н. Цыгана (1999), все эти индивидуально-психологические особенности часто являются следствие подверженности стрессам боевой обстановки. В последующем личность становится более уязвимой для стрессов в повседневной жизни.

Арт-терапия начала внедряться в работу отделения начиная с 2006 года, с тех пор объем арт-терапевтических мероприятий неуклонно увеличивался. Наряду с арт-терапией в отделении используются другие методы лечения, включая психофармакотерапию, физиотерапию, различные формы индивидуальной и групповой психотерапии (в основном реконструктивной, личностно-ориентированной психотерапии, гипнотерапии, рациональной психотерапии), терапию средой и терапию занятостью.

Из более чем двухсот пациентов, принимавших участие в групповой интерактивной арт-терапии за последние несколько лет, на основе метода двойной рандомизации были выбраны 112 пациентов для участия в исследовании терапевтических эффектов САТ. Из них 62 человека вошли в экспериментальную группу и 50 человек – в контрольную. В возрастном и нозологическом плане экспериментальная и контрольные группы соответствовали друг другу. При этом пациенты контрольной группы участие в арт-терапевтических занятиях не принимали, но получали другие виды лечения (психофармакотерапию и лечение в форме индивидуальной и групповой вербальной психотерапии, терапию занятостью и средой). В дополнение к этим видам лечения пациенты экспериментальной группы участвовали в групповой интерактивной арт-терапии, проводимой в соответствии с моделью САТ. Социально-демографическая характеристика пациентов, составивших экспериментальную и контрольную группы психотерапевтического отделения госпиталя ветеранов войн, представлена в таблице 1, нозологический состав групп – в таблице 2.

Как видно из таблицы 1, средний возраст участников экспериментальной и контрольной групп составлял 38 и 35 лет, соответственно. В обеих группах преобладали мужчины.

Как следует из таблицы 2, среди пациентов психотерапевтического отделения госпиталя ветеранов войн отмечалось некоторое преобладание лиц с органическими психическими расстройствами преимущественно в форме органического эмоционально лабильного расстройства, расстройств личности и поведения, обусловленных повреждением или дисфункцией головного мозга, органического тревожного расстройства. В то же время было значительное число лиц с невротическими, связанными со стрессом, соматоформными расстройствами. Несколько меньше среди пациентов данного отделения было лиц с аффективными расстройствами.

Таблица 1

Социально-демографическая характеристика больных экспериментальной и контрольной групп психотерапевтического отделения госпиталя ветеранов войн

Таблица 2

Диагнозы больных, проходивших арт-терапию на базе госпиталя ветеранов войн, согласно МКБ-10

Методы и методики исследования

При проведении исследования эффективности САТ на базе психотерапевтического отделения госпиталя ветеранов войн использовались оба основных метода психодиагностики, традиционно применяемых в медико-психологических исследованиях – клинико-психологический и экспериментально-психологический метод, интегрированные в модели ИМПАП. Применялись следующие инструменты психодиагностики:

• симптоматический опросник SCL-90 (Derogatis, Lipman, Rickels et al., 1974);

• опросник депрессивных состояний (ОДС) (Беспалько и др., 1980; Беспалько, 2004);

• рисуночный тест Сильвер и тест «Нарисуй историю» с комплексом шкал для оценки эмоциональных и познавательных процессов, а также чувства юмора (Silver, 2002; Сильвер, Копытин, 2002);

• интегративный тест тревожности (ИТТ) (Петрова, 2007);

• торонтская алекситимическая шкала;

• тест «Самочувствие – Активность – Настроение» (САН) (Доскин, Лаврентьева, Мирошников, Шарай, 1973);

• опросник качества жизни ВОЗКЖ-100 (Бурковский, Коцюбинский, Левченко, Ломаченков, 1998);

• бланк обратной связи для оценки немедленных эффектов занятия и впечатлений пациентов, включающий вербальную и графическую части;

• различные графические проективные методики, предназначенные для экспертной оценки состояния и личности участников занятий – «Четыре предмета», «Метафорический автопортрет», «Личный герб», «Жизненные цели» и др.

Таким образом, набор используемых психодиагностических инструментов включал:

1) методики оценки симптоматического улучшения состояния пациентов, такие как SCL-90, ИТТ, ОДС, САН;

2) методики, предназначенные для оценки личности пациентов, включая экспертную оценку динамики их отношений в группе и за ее пределами, их социальных ролей и отношений, а также экспериментально-психологические методы (торонтская алекситимическая шкала, шкалы для оценки образа «я» и чувства юмора РТС, опросник качества жизни ВОЗКЖ-100, различные проективные графические инструменты для оценки разных аспектов системы отношений пациентов).

Подобное сочетание психодиагностических инструментов обеспечивало многомерность исследования, возможность измерения не только проявлений болезни в динамике, но и субъективного восприятия пациентами происходящих с ними изменений в биологическом, психологическом и социальном аспектах. Такой набор инструментов исследования был связан с гипотезой о том, что применение САТ у ветеранов войн с ППР может вызывать комплексные положительные изменения, связанные как с проявлениями болезни (симптомами), так и биопсихосоциальным функционированием участников занятий. Данная гипотеза также дополнялась предположением, что САТ вызывает целый ряд положительных изменений симптоматического и личностного уровней, которые отсутствуют либо проявляются слабее при иных лечебных воздействиях (психофармакотерапия, терапия занятостью, индивидуальная и групповая вербальная психотерапия), осуществляемых на базе психотерапевтического отделения.

Дадим краткую характеристику использованным в исследовании методикам. Большинство из них не нуждается в подробных комментариях, поскольку относительно давно применяются в нашей стране, а некоторые – и за рубежом, в клинико-психологических исследованиях, в том числе связанных с изучением эффективности различных форм и методов психотерапии. Это относится к таким методикам, как симптоматический опросник SCL-90, опросник депрессивных состояний (ОДС); интегративный тест тревожности (ИТТ); торонтская алекситимическая шкала. В то же время некоторые методики являются сравнительно новыми, разработанными или адаптированными авторами монографии и требующими дополнительных разъяснений. Это касается главным образом графических методик, предназначенных для количественной и качественной оценки состояния и личностных характеристик пациентов.

Так, нами были использованы два рисуночных теста Сильвер – РТС и тест «Нарисуй историю» (Сильвер, Копытин, 2002; Silver, 2002), позволяющие решать разные задачи психологической диагностики:

• оценить познавательные процессы и способности, а также их динамику, связанную с возрастными изменениями, использованием разных видов лечения, применением специальных терапевтических или тренинговых программ и др.;

• оценить творческие способности и художественную одаренность, которые проявляются в более высоких показателях когнитивной успешности, связанной с переработкой визуальной информации;

• оценить текущее эмоциональное состояние и эмоциональные нарушения, прежде всего, депрессию и агрессию (включая их латентные или замаскированные варианты);

• исследование отношения испытуемых к себе (образ «я») и другим людям;

• оценка динамики изменения эмоционального состояния испытуемых, а также их отношения к себе и окружающим, связанной с их участием в различных лечебно-реабилитационных программах;

• оценка разных видов юмора как одного из значимых личностных качеств (связанных с креативностью, механизмами психологической защиты и копинга), проявляющихся при создании рисунков и историй.

Хотя одна из названных методик (РТС) включает три задания, в нашем исследовании применялось только одно – задание на воображение, которое может быть использовано для решения всего комплекса перечисленных выше психодиагностических задач. При выполнении данного задания применяются наборы стимульных рисунков, из которых испытуемые должны выбрать два и придумать, что происходит с изображенными персонажами и предметами. Затем нужно нарисовать то, что придумано. Закончив рисовать, испытуемые должны дать своему рисунку название и написать короткую историю на основе рисунка.

Созданные испытуемыми рисунки оцениваются по пятибалльной шкале с использованием трех шкал для оценки познавательных и творческих способностей и двух шкал для оценки эмоционального содержания рисунка и шкалы оценки образа «я», а также шкалы юмора. При оценивании рисунков, таким образом, используется психометрический подход.

Другой инновационной методикой, которая была разработана А. А. Лебедевым и использована в исследовании, являлся бланк самооценки состояния. Бланки заполнялись всеми пациентами в начале и в конце каждого группового занятия. Бланк самооценки состояния имеет лицевую и обратную стороны, причем, верхняя часть лицевой стороны заполнялась вначале, а нижняя – в конце занятия. На лицевой стороне указывалась формальная информация (ФИО, дата, номер групповой сессии, время ее начала и окончания), а также самими пациентами давалась оценка своего состояния по трем 10-балльным шкалам (самочувствие, активность и настроение). Кроме того, на этой стороне пациенты кратко описывали свои чувства и выражали их с помощью цветов и линий (верхнее круговое поле) и путем создания метафорического образа (нижнее круговое поле).

На оборотной стороне бланка самооценки состояния перечислялись все основные виды работ в ходе текущего занятия и давалась субъективная оценка каждого фрагмента работы в плане важности, интереса и значимости для пациента, а в конце – также общая оценка занятия по пятибалльной шкале.

Дополнительно были использованы разные проективные графические методики качественного, феноменологического исследования, такие, как «Четыре предмета», метафорический автопортрет, «Личный герб», «Жизненные цели» и др., предназначенные для экспертной оценки состояния и личности участников занятий.

Для оценки «качества жизни» как меры субъективной удовлетворенности пациентов своим жизненным функционированием в разных сферах использовался опросник качества жизни ВОЗКЖ-100. Он разработан Всемирной организацией здравоохранения и адаптировангруппой сотрудников Санкт-Петербургского научно-исследовательского института им. В. М. Бехтерева (Бурковский и др., 1998). Данные, получаемые по этой методике, дополняют картину общего состояния и симптомов болезни, формируемую в результате применения прочих инструментов экспериментально-психологического и клинико-психологического исследования.

Опросник измеряет качество жизни, связанное со здоровьем. Он специально разработан таким образом, чтобы быть чувствительным к изменениям состояния здоровья индивида, что особенно важно для оценки результатов лечебной работы. Его содержание фокусируется на тех аспектах жизненного благополучия, которые могут претерпевать изменения в результате как заболевания, так и лечения и разных форм психотерапии и психосоциальной поддержки.

Он является многомерным инструментом, позволяющим определить оценку (слово оценку убрать) качества (качество) жизни респондента в целом и степень его удовлетворенности отдельными сферами и субсферами жизни. Он покрывает полный спектр функций, которые относятся к качеству жизни. С помощью опросника осуществляется оценка шести крупных сфер качества жизни: физические функции, психологические функции, уровень независимости, социальные отношения, окружающая среда и духовная сфера, а также напрямую измеряется восприятие респондентом своего качества жизни и здоровья в целом. Выбор именно этих сфер основан на литературных данных, которые демонстрируют их универсальность, с одной стороны, и достаточно четкое отличие этих сфер друг от друга, с другой. Внутри каждой из сфер выделяется несколько составляющих ее субсфер, связанных с более узкими и конкретными аспектами жизни, с состоянием здоровья индивида и терапевтическими вмешательствами.

Характеристика арт-терапевтического вмешательства

Исследование эффективности арт-терапии при посттравматических состояниях и иных пограничных психических расстройствах (ППР) проводилось на основе применения краткосрочной программы групповых занятий, разработанной в соответствии с моделью САТ. Основные этапы этой программы и спектр применяемых методик и тем для работы были представлены в предыдущей главе. Программа выступала в качестве инновационного компонента в комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий, применяемого с целью повышения их эффективности. При разработке программы были учтены:

• особенности контингента больных, состоящего в основном из пациентов с невротическим регистром расстройств, мужчин относительно молодого возраста, принимавших участие в боевых действиях на территории РФ и за рубежом и подвергшихся боевому стрессу;

• условия лечения, связанные с проведением САТ в рамках сравнительно короткого курса стационарного лечения на базе психотерапевтического отделения госпиталя ветеранов войн.

С учетом ограниченности сроков стационарного лечения (до 1,5 месяцев) предусматривалось проведение трех – четырех арт-терапевтических занятий в неделю, поэтому программа в целом включала до 12–16 сеансов. В занятиях обычно принимали участие 5–8 человек. Группы на начальном этапе работы имели полуоткрытый характер, затем состав участников практически не менялся.

Групповые занятия, как правило, продолжались от двух до двух с половиной часов и имели трехчастную структуру. Психотерапевт занимал мягко директивную позицию, поддерживая общую структуру занятий, предлагая те или иные виды деятельности и темы для работы, предоставляя информацию и организуя групповые обсуждения. В то же время он проявлял гибкость и готовность учесть текущие потребности участников.

В ходе работы группе предлагались темы и виды деятельности, которые были направлены на снятие напряжения, достижение большей свободы творческого самовыражения (снятие «зажимов»), прояснение и коррекцию отношения пациентов к себе и другим, болезни, прошлому, настоящему и будущему и иным ключевым элементам системы значимых отношений. Кроме того, используются техники, направленные на стимуляцию группового взаимодействия, прояснение и развитие групповых отношений и совершенствование различных навыков (коммуникации, планирования, реализации творческих задач и др.).

Важное место в работе группы занимали арт-терапевтические техники, обеспечивающие развитие навыков саморегуляции. Некоторые из них служили инструментом глубинно-психологической диагностики, обеспечивая доступ к неосознаваемому психическому материалу, вскрытие и разрешение внутриличностных конфликтов. Выбор тем и техник работы определяется с учетом состояния группы, этапов и задач лечения, а также мишеней воздействия (которые представлены в соответствующем разделе).

Данный текст является ознакомительным фрагментом.