3.3. F43. Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации
3.3. F43. Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации
В эту рубрику включены расстройства, которые обусловлены воздействием «исключительно сильного стрессового жизнеопасного события или значительного изменения в жизни, приводящего к продолжительно сохраняющимся неприятным обстоятельствам, в результате чего развиваются расстройства адаптации».
Распространенность этих расстройств находится в прямой зависимости от частоты стрессовых ситуаций. У 50 %–80 % лиц, перенесших тяжелый стресс, развиваются клинически оформленные расстройства и нарушения адаптации. В мирное время случаи посттравматических стрессовых расстройств встречаются в 0,5 % случаев у женщин и в 1,2 % случаев у мужчин. Наиболее уязвимая группа — это дети, подростки и пожилые. Помимо специфических биологических и психологических особенностей у этой группы лиц не сформированы (у детей) или ригидны (у пожилых) копинг — механизмы.
В эту рубрику входят следующие диагностические категории:
3.3.1. F43.0 Острая реакция на стресс.
Сюда включены транзиторные расстройства значительной тяжести, которые развиваются у лиц без видимого психического расстройства в ответ на исключительно сильные стрессовые жизненные события (природные катастрофы, несчастные случаи, изнасилование и т. п.). Эти расстройства обычно проходят через несколько часов или дней. Клиническая симптоматика полиморфна (вплоть до нарушенного сознания) и транзиторна.
Для постановки диагноза «Острая реакция на стресс» помимо четкой временной связи между стрессом и клиническими проявлениями необхоимы следующие диагностические критерии:
• Клинико — психопатологическая картина полиморфна и калейдоскопична; в дополнение к инициальному состоянию оглушенности могут наблюдаться депрессия, тревога, гнев, отчаяние, гиперактивность и отгороженность, но ни один из симптомов не преобладает длительно.
• Быстрая редукция психопатологической симптоматики (самое большое в течение нескольких часов) в тех случаях, где возможно устранение стрессовой ситуации. В случаях, где стресс продолжается или по своей природе не может прекратиться, симптомы обычно начинают исчезать спустя 24–48 часов и сводятся к минимуму в течение 3 дней.
В эту рубрику включаются:
• кризисное состояние
• острая кризисная реакция
• боевая усталость
• психический шок.
Как правило, такие пациенты редко попадают в поле зрения психиатров.
3.3.2. F43.1 Посттравматическое стресовое расстройство (ПТСР).
Возникает как отставленная и/или затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию исключительно угрожающего или катастрофического характера, которые способны вызвать дистресс почти у любого человека (катастрофы, войны, пытки, терроризм и т. п.).
На протяжении жизни ПТСР переносит 1 % населения, а у 15 % могут возникнуть отдельные симптомы.
К факторам риска развития ПТСР относятся следующие: характерологические особенности личности, зависимое поведение, наличие психотравмы в анамнезе, подростковый возраст, пожилые люди, наличие соматического заболевания.
Диагностические критерии:
• травмирующее событие;
• начало расстройства после латентного периода, следующего за травмой (от нескольких недель до 6 месяцев, но иногда и позже);
• вспышки воспоминаний («flashbacks»), повторяющие психотравмирующие события. Они могут появиться спустя десятилетия. Описан случай, когда у ветерана корейской войны, спустя 40 лет, имел место «flashbacks» — эффект, возникший в момент, когда по телевизору показывали летящий вертолет, звук которого напомнил ему военные события;
• актуализация психотравмы в представлениях, снах, кошмарных сновидениях;
• социальное избегание, дистанцирование и отчуждение от других, включая близких родственников;
• изменение поведения, эксплозивные вспышки, раздражительность или склонность к агрессии. Возможно антисоциальное поведение или противоправные действия;
• злоупотребление алкоголем и наркотиками, особенно для снятия остроты болезненных переживаний, воспоминаний или чувств;
• депрессия, суицидальные мысли или попытки;
• острые приступы страха, паники;
• вегетативные нарушения и неспецифические соматические жалобы (напр., головная боль).
У значительной части лиц ПТСР хронифицируются и часто сочетаются с аффективными расстройствами и наркогенными заболеваниями.
Лечение.
Необходимость длительного, комплексного лечения лиц, перенесших ПТСР, не вызывает сомнений. При легких случаях ПТСР хорошее действие оказывает психотерапия. Примирить человека с его прошлым — смысл большинства методов психотерапии при ПТСР. Для успешного лечения психотерапевт должен умело реагировать на «сильные аффекты», которые столь часто обнаруживают больные: эмоциональную лабильность, взрывчатость, ранимость. Психотерапия помогает больному справиться с чувством вины, обрести потерянное чувство контроля над окружающим, справиться с состоянием беспомощности и бессилия.
Очень важны группы поддержки, в которых пациенту помогут глубже разобраться в значении травматического события. В Америке существуют группы поддержки ветеранов для жертв военных действий и военнопленных, в Нидерландах — убежище для женщин, избиваемых дома, в Киеве начала функционировать группа для жертв насилия.
Важным этапом психокоррекционной работы является семейное консультирование. Необходимо рассказать родственникам о клинических признаках ПТСР, о переживаниях и чувствах больного, о принципах поведения родственников в данной ситуации. Обязательно необходимо проинформировать их о длительности течения этого заболевания и о возможном «flashbacks» — эффекте. С близкими родственниками также необходимо проведение психотерапевтических сеансов, ибо очень часто поведение больного может способствовать развитию пограничных психических расстройств.
Очень важно обучить пациента методам релаксации, так как чувство тревоги и напряжения очень часто сопровождает их длительное время после травмы.
На определенных этапах развития ПТСР целесообразно применение фармакотерапии. Показаниями для назначения медикаментозного лечения являются:
• психомоторное возбуждение, панические атаки, приступы страха;
• депрессии, аутоагрессивное поведение;
• агрессивное и деструктивное поведение;
• соматовегетативные нарушения.
Как при остром, так и при хроническом ПТСР целесообразно применение антидепрессантов и транквилизаторов бензодиазепинового ряда, в некоторых случаях показано применение нейролептиков. Очень важно лечение симптоматического алкоголизма или наркоманий, которые нередки у этих больных.
Согласно данным катамнестических исследований (Т. Дж. МсGlinn, G.L. Methcalf, 1989), cостояние примерно 50 % пациентов с ПТСР улучшается в течение шести месяцев после травмы. Если пациент способен справиться со стрессовой ситуацией без эмоциональной лабильности, тревоги, напряжения, вегетативной дисфункции — применение психофармакотерапии можно прекратить. Показанием к прекращению лечения можно считать достижение такого состояния пациента, при котором он восстановил свою самооценку, социальный и профессиональный статус и способен коррегировать свое эмоциональное состояние не прибегая к лекарствам.
3.3.3. F.43.2 Расстройства адаптации.
К расстройствам адаптации относятся «состояния субъективного дистресса и эмоционального расстройства, обычно препятствующие социальному функционированию и продуктивности и возникающие в период адаптации к значительным жизненным изменениям или стрессовому жизненному событию. Стрессовый фактор может затрагивать индивидуум или его микросоциальное окружение.»
В целом клиническая картина характеризуется тревогой, беспокойством, анорексией, диссомнией, ощущением собственной неполноценности, снижением интеллектуальной и физической продуктивности, вегетативными расстройствами, повторяющимися воспоминаниями, фантазиями, представлениями о кризисной ситуации (особенно в дневное время). В некоторых случаях возможно драматическое поведение или вспышки агрессивности. Клинические проявления возникают обычно в течение месяца после стрессовой ситуации, а продолжительность симптоматики не превышает 6 месяцев.
К группе повышенного риска развития расстройств адаптации относятся лица с психическими и поведенческими расстройствами, с соматическими заболеваниями, ослабленные, подростки и пожилые, переживающие одновременно несколько очень значимых для личности психосоциальных стрессов.
В МКБ–10 выделены следующие клинические формы расстройств адаптации:
F43.20 кратковременная депрессивная реакция
Транзиторное мягкое депрессивное расстройство не превышающее 1 месяца по длительности.
F43.21 пролонгированная депрессивная реакция
Легкое депрессивное состояние в ответ на длительную подверженность стрессовой ситуации, но продолжающееся более 2 лет.
F43.22 смешанная тревожная и депрессивная реакция
F43.23 с преобладанием нарушения других эмоций
Имеются проявления тревоги, депрессии, беспокойства, напряженности и гнева.
F43.24 с преобладанием нарушения поведения
В клинической картине преобладает агрессивное или диссоциальное поведение.
F43.25 смешанное расстройство эмоций и поведения
F43.28 другие специфические преобладающие симптомы.
В рубрику расстройств адаптации включены:
• культуральный шок
• госпитализм у детей
• реакция горя.
3.3.3.1. Реакция горя.
Примером клинической динамики адаптивного расстройства может служить реакция горя, последовавшая за смертью значимого человека. По данным статистики после смерти человека резко возрастает заболеваемость и смертность среди его близких родственников (от 40 % и выше). Реакция на это событие возможна либо в виде неосложненной реакции горя либо в виде реакции горя в рамках расстройств адаптации.
В классификации DSM–3–R специально выделены V — коды для состояний, которые не относятся к психическим расстройствам, но могут являться предметом внимания и лечения психиатров, психотерапевтов и психологов. К этой группе расстройств относятся неосложненная реакция утраты (V–62.82), которая является нормальной реакцией на смерть близкого человека. Клинически она характеризуется депрессивными переживаниями, которые сопровождаются анорексией, бессонницей, снижением веса. При неосложненной реакции утраты может иметь место и чувство вины. Как правило, такая реакция на утрату соответствует культуральным представлениям о переживании горя. Пациенты редко обращаются за профессиональной помощью, а если приходят на консультацию, то в основном по поводу бессонницы и анорексии.
Неосложненная реакция утраты может возникнуть остро или быть пролонгированной (через два — три месяца). Некоторые авторы описывают и «печаль предвидения» — развитие реакции горя уже на этапе получения известия о фатальном заболевании близкого человека. Длительность неосложненной реакции утраты во многом определяется личностными характеристиками пациента, его окружением и социокультуральными традициями. Очень важно учитывать этнокультуральную специфичность реагирования на стрессовые ситуации. Так, смерть близкого человека сопровождается аутичными и депрессивными реакциями в популяции славянских народов и армян и демонстративно — экспрессивными — у таджиков (А.И.Кучинов, 1995).
Реакция горя в рамках расстройств адаптации является клинически оформленным психическим расстройством, приводящим к дезадаптации. Выделяют 8 этапов реакции горя, которые были выделены и описаны А.Г. Амбрумовой, (1983) и Г.В. Старшенбаумом (1994). Моделью послужила наиболее типичная ситуация горя — смерть любимого человека.
1 этап — с доминирующей эмоциональной дезорганизацией. Как правило, он длится от нескольких минут до нескольких часов и сопровождается вспышкой негативных чувств — паники, гнева, отчаяния. В поведении преобладает аффективная дезорганизация с временным ослаблением волевого контроля.
2 этап — гиперактивности. Длительность 2–3 дня. В этот период человек чрезмерно деятелен, активен, склонен к постоянным разговорам о личности и делах умершего. В его психическом статусе доминирует эмоциональная лабильность с колебаниями настроения от дистимического с преобладанием тревожного компонента до эйфорического. Гораздо реже отмечается эмоциональное притупление без фиксации на переживании горя. На данном этапе могут иметь место неадекватные поступки (уходы из дому, негативное отношение к родственникам и т. п.). П. Жане описал пример нестандартного поведения девочки, у которой умерла мать: она продолжала ухаживать за ней и вела себя так, как если бы мать была жива.
На этом этапе целесообразно постоянное присутствие кого — либо из близких, знающих покойного, которые могут поговорить о его добродетельности и вспомнить его положительные дела и поступки. Переживающего утрату необходимо побуждать к обсуждению его чувств и мыслей, позволять выплескивать свои эмоции.
3 этап — напряжения. Его длительность — около недели. В психическом статусе преобладает психофизическое напряжение, тревога. Внешне пациенты скованы, их лицо амимично, они молчаливы. Их состояние периодически прерывается суетливой активностью, спазмами в горле или судорожными вздохами. Часто они раздражаются при попытке отвлечь их или переключить внимание на бытовые темы.
Психодинамически ориентированные психотерапевты трактуют поведение этих лиц на 2 и 3 этапе как отказ от внешнего мира, идентификацию с умершим и нежелание жить.
На этом этапе уже необходимо кризисное консультирование, целью которого является оказание помощи в проработке и выражении аффекта горя. Проблема потери является центральной на данном этапе. При необходимости пациенту назначают транквилизаторы и снотворные.
4 этап — этап поиска, который протекает, как правило на второй неделе с момента утраты близкого человека. В психическом статусе доминирует дистимический фон настроения, потеря перспективы и жизненного смысла. Умерший воспринимается пациентом как живущий: он говорит о нем в настоящем времени, мысленно беседует с ним, иногда случайных прохожих воспринимает как усопшего. В этот период возможны иллюзии, гипногагические и гипнопомпические галлюцинации. Выделяют два варианта протекания четвертой стадии: тревожный и оппозиционный.
Тревожный вариант. У этих лиц в психическом статусе доминирует тревога, напряжение, озабоченность и преувеличение проблем, которые возникли в связи со смертью близкого человека. Многие пациенты фиксированы на своем здоровье и зачастую обнаруживают у себя проявления болезни, от которой скончался усопший.
Оппозиционный вариант. У пациентов преобладает раздражительность, обидчивость, чувство враждебности и напряжения к лечащим врачам и родственникам. Как правило, подобная реакция отмечается у лиц, психологически зависимых от умершего, с выраженной амбивалентной реакцией к нему при жизни: от любви до подавляемого чувства враждебности и агрессивности.
Личностный смысл тревожного варианта реагирования Г.В.Старшенбаум (1994) объясняет поиском утраченного лица в качестве защитника; оппозиционного варианта — поиском объекта идентификации со значимым другим с целью отреагирования подавляемых раньше враждебных эмоций.
Как правило, именно на этом этапе возникает необходимость в консультации психиатра и при необходимости госпитализация в стационар. В зависимости от доминирующего в клинической картине психопатологического синдрома целесообразно назначение транквилизаторов бензодиазепинового ряда, трициклических антидепрессантов, снотворных. Однако психофармакотерапия является лишь трамплином к дальнейшей длительной и кропотливой психотерапии. Она не должна назначаться длительно во избежания развития зависимости. Уже на первых этапах пребывания пациента в стационаре необходимо провести его кризисное консультирование и осуществить необходимые меры интенсивной опеки. Для этого целесообразно предпринять следующие шаги (С. Блох, 1997):
1. Перенесение ответственности. Пациенту предлагают временно переложить решение всех проблем и ответственности на близких.
2. Организация решения неотложных задач (уход за детьми, решение вопросов о временной нетрудоспособности пациента и т. п.).
3. Удаление пациента из стрессогенного окружения. Сама по себе госпитализация уже является своеобразным удалением, но она оправдывает себя лишь в случае помещения пациента в специализированный кризисный стационар, где осуществляется профессиональная кризисная психотерапия.
4. Снижение уровня возбуждения и дистресса. Применяются психотерапевтическое вмешательство и фармакотерапия.
5. Установление доверительных отношений.
6. Проявление заботы и тепла, оживление надежды.
5 этап — отчаяния. Это период максимальных душевных мук, который развивается, как правило, на 3–6 неделе после потери значимого близкого. В психическом статусе пациентов доминируют жалобы на бессонницу, тревогу и страх, высказхываются идеи самообвинения, собственной малоценности и вины. Пациенты испытывают одиночество, беспомощность, отмечают потерю смысла жизни и дальнейшей перспективы. В этот период они раздражительны, отказываются от общения с близкими, зачастую подвергая их критике. На высоте переживания очень часто возникает загрудинная боль, сопровождаемая выраженной тревогой и беспокойством. Пациенты склонны причинять себе боль, наносить самоповреждения. В некоторых случаях они просят назначить им болезненные инъекции, готовы участвовать в различных психологических экспериментах, настроены на психокоррекционную работу. На этом этапе необходимо продолжать психофармакологическую терапию, адекватную психическому статусу пациента. Меры интенсивной опеки необходимо осуществлять постоянно. Психотерапевтическое вмешательство является первостепенным на этом этапе и должно быть направлено на оказание помощи в переживании, выражении и переработке аффекта горя и на решение проблемы изменений в жизни пациента.
6 этап — с элементами демобилизации. Этот этап наступает в случае неразрешения этапа отчаяния. В клинической картине у этих лиц преобладают невротические синдромы (чаще всего неврастенический и с преобладанием вегето — соматических нарушений), маскированные субдепрессии и депрессии. В этот период пациенты, как правило, малообщительны, сосредоточены на внутренних переживаниях, ими овладевает чувство безнадежности, ненужности, одиночества. Они избегают контактов с окружающими, формально беседуют с медицинским персоналом, отказываются от психотерапевтической помощи.
На этом этапе необходимость продолжения фармакотерапии очевидна. Помимо этого, уже на этом этапе целесообразно включать больных в кризисные группы, где пациенты, уже пережившие подобные ситуации, делятся своим опытом преодоления болезненных эмоций, оказывают поддержку и внимание, что положительно воздействует на пациентов и способствует более быстрому разрешению этапа демобилизации.
7 этап — разрешение. Как правило, длительность его ограничивается несколькими неделями. Пациент смиряется со случившимся, примиряется с этим и начинает возвращаться к докризисному состоянию. Мысли об утрате «живут в сердце». А.С. Пушкин охарактеризовал это состояние «Печаль моя светла».
На этом этапе возможно прекращение терапии транквилизаторами. При хронификации тревожных расстройств и не редуцировавшихся депрессивных расстройствах лечение антидепрессантами целесообразно продолжить.
Психотерапевтические усилия должны быть направлены на решение проблем изменений (семейного положения, ролевых изменений на работе и в семье, межличностных проблем и т. п.), межличностных проблем. На этом этапе целесообразен тренинг релаксации и выработка тактики адаптации к изменившимся условиям бытия.
8 этап — рецидивирующий. В течение 1 года возможны приступы горя и отчаяния, сопровождающиеся депрессивными расстройствами. Провоцирующими факторами, как правило, бывают определенные календарные даты, значимые для личности (день рождения умершего, Новый год и другие праздники, впервые отмечаемые без близкого человека и т. п.), нестандартные ситуации (успех или неудача), когда возникает потребность разделить радость или горе с близким человеком. Приступы горя могут возникать остро, на фоне кажущейся стабилизации состояния и могут завершаться суицидальными попытками, которые расцениваются окружающими как неадекватные.
В связи с описанными закономерностями протекания реакции горя поддерживающую психотерапию целесообразно проводить в течение года. Наиболее перспективно на этом этапе проведение поддерживающей психотерапии в посткризисных группах, работающих по принципу клуба для лиц, переживших кризисную ситуацию. Целесообразно проведение семейной психотерапии с участием членов семьи и близких людей.
Заканчивая главу, следует сказать, что клинически оформленные реакции и состояния, возникшие в результате кризисных ситуаций столь многогранны, что порою их с трудом можно рубрифицировать и втиснуть в прокрустово ложе классификации психических и поведенческих расстройств. Типы преодолевающего кризисные ситуации поведения также многовариантны и простираются от регрессивного (чаще всего алкогольно зависимого) поведения до героического… Ярким примером последнего является борьба с многочисленными кризисными ситуациями и состояниями доктора медицинских наук, психолога Милтона Эриксона (1901–1980) — одного из выдающихся психотерапевтов уходящего столетия, учениками которого считали себя психотерапевты, создавшие «школу эриксоновского гипноза», и авторы трудов по нейролингвистическому программированию.
Милтон Эриксон страдал врожденным отсутствием цветоощущения, дизлексией (нарушение процесса чтения) и не различал звуки по высоте, в связи с чем не мог воспроизвести даже самую простую мелодию. В 17 лет он заболел полиомиелитом. В своих «Обучающих историях» (1995) он писал об этом периоде:
«Понимаете, у меня было огромное преимущество перед другими. У меня был полиомиелит, я был полностью парализован, а воспаление было таким, что ощущения были тоже парализованы. Я мог двигать глазами и слышать. Мне было очень одиноко лежать в кровати, будучи не в состоянии двигаться, и только смотреть по сторонам. Я лежал в изоляции на ферме, где кроме меня были семь моих сестер, брат, двое родителей и сиделка. Что я мог сделать, чтобы хоть как — то развлечь себя? Я начал наблюдать за людьми и всем, что меня окружало. Я скоро узнал, что мои сестры могут говорить „нет“, имея в виду „да“. И они могли сказать „да“, подразумевая в то же самое время „нет“. Они могли предложить одна другой яблоко и взять его обратно. Я начал изучать невербальный язык и язык движений тела».
Безнадежно больной Милтон Эриксон выздоровел благодаря разработанной им системе реабилитации, элементы которой в дальнейшем нашли свое отражение в его психотерапевтических подходах.
В 51 год его вновь настигла болезнь, в результате которой он был прикован к инвалидной коляске до конца своих дней: у него была парализована правая рука, он испытывал постоянные боли. Вопреки всем ограничениям, а во многом и благодаря именно им (в который раз жизнь предоставляла ему «огромное преимущесто перед другими» — быть тяжело больным), Милтон Эриксон стал признанным авторитетом в области групповой и краткосрочной терапии, гипноза и измененных состояний сознания. Он является автором многочисленных научных трудов, председателем многих научных обществ, учителем Олдоса Хаксли, Ричарда Бэндлера, Джона Гриндера, Маргарет Мид… Прикованный к инвалидной коляске, он рассказывал свои обучающие истории пациентам, помогая им найти способы решения возникших проблем, зачастую вызванных кризисными ситуациями.
За день до смерти (в пятницу) он закончил недельный цикл занятий, оставил автографы на двенадцати книгах, попрощался со слушателями. В субботу он чувствовал себя немного уставшим. Рано утром в воскресенье у него внезапно остановилось дыхание. Он прожил 78 лет. В последний путь его провожали жена, четверо сыновей, четверо дочерей, внуки, правнуки и многочисленные ученики.