3. Психотерапевт: ангел или демон
3. Психотерапевт: ангел или демон
Успех психотерапии зависит, в первую очередь, от специалиста, который берется за дело.
Разумеется, позитивное продвижение связано и с личностью пациента, его желанием или нежеланием идти навстречу изменениям в себе. Оно зависит и от применяемых методик, тех выработанных в теории и практике приемов, которые должны помочь человеку выбраться из трясины проблем. И все-таки психотерапевт играет здесь решающую роль, даже если у пациента «болезнь воли» или «болезнь судьбы».
Пациент приходит к психотерапевту с надеждой получить ключи от дверей спокойствия, благополучия, жизнерадостности, и обмануться в подобных надеждах — еще одна тяжелая травма. Потому ответственность специалиста велика. Он может сыграть роль как доброго ангела — проводника в рай, так и злого демона, ввергающего своих подопечных на самое дно преисподней.
В то же самое время это обычный человек, который, как все мы, может раздражаться, проявлять симпатии и антипатии, уставать, быть занятым своими делами или мыслями, внутренне отвлекаться на собственные проблемы. Точно как учитель в школе, который, по идее, обязан являть собой образец добродетели, но крайне редко соответствует этому светлому образу на самом деле. Все мы помним визгливых «учих» — злых, мстительных и властных, тех, которые вымещают на наших детях собственные жизненные неурядицы и пороки своего характера. От них-то никуда не убежишь, потому что образование получать надо… А терапевта можно сменить. Это само по себе благо. Хотя, разумеется, лучше попадать в объятия ангела, а не демона.
Впрочем, психотерапевтический «демонизм», как и учительское самодурство, нередко результат не только дефектов личности, но и обычного непрофессионализма. Страстями-то могут обладать все, но психотерапевт (как и настоящий учитель) не дает своим эмоциям и субъективным предпочтениям разгуляться. Он вводит их в строгие рамки, муштрует свое «Я», постоянно и подробно себя анализирует, отслеживая линию взаимоотношений с пациентом и ни на минуту не забывая о главном — о своей миссии по отношению к человеку, который пришел за помощью.
Психотерапевт, образно говоря, должен быть душевно чист. Как специалист, он не имеет права вступать с подопечным в «горячие» отношения — будь то пылкая привязанность или активное отвращение. Непрофессиональным является проецирование на пациента собственных ожиданий, стремлений и амбиций. Скверной работой будет работа, при которой врач начинает отражать больного, отзеркаливать его нездоровое мировосприятие. Если он чувствует скуку при беседе с пациентом и задумывается, не пойти ли выпить чашку кофе и не позвонить ли приятельнице, он «выпал из процесса». Если, ведя групповые занятия, он просто «отрабатывает номер», как дрессированная собачка на арене, повторяет давно заезженные фразы и приемы, — он работает из рук вон плохо.
Быть психотерапевтом (подлинным, а не фальшивым, бутафорским) — трудно, ибо это требует самоотдачи. По существу, психотерапия — это служение, которому надо подчинить всю свою жизнь. Это творческое занятие, возможное только при высокой внимательности ко всему, что делаешь, большой чуткости и неутомимой саморефлексии. Недаром в США психотерапевты часто являются профессиональными психиатрами, а психоаналитиков обучают долгие годы, прежде чем они получают право приступить к практике. Претендент на ведение анализа должен неоднократно пройти через психоанализ сам: выявить собственные бессознательные комплексы, прояснить их светом разума, осознать свои тайные желания и стремления. И такой поистине суровый подход касается не только психоаналитиков, составляющих лишь часть психотерапевтов. Ведущие «терапию человеческой души» учтены, и общественность контролирует качество их работы.
Э. Берн пишет по этому поводу: «Психологи, надлежащим образом подготовленные для проведения психотерапии, указаны в этом качестве в справочнике Американской психиатрической ассоциации. Кроме того, во многих штатах существует Бюро профессиональных стандартов, устанавливающих правила для психологов, желающих заниматься психотерапией. Лица, не удовлетворяющие этим требованиям, не имеют права называть себя психотерапевтами. <…>… Ежегодный список действительных членов и членов Американской психиатрической ассоциации содержит фамилии всех врачей, входящих в эту ассоциацию, что почти исчерпывает всех врачей этой страны с психиатрической подготовкой, причем указывается, имеют ли они диплом Американской коллегии психиатрии и невропатологии. Ассоциация ведет картотеку профессиональной квалификации всех ее членов, находящуюся в ведении секретаря-администратора. Кроме того. Американская психиатрическая ассоциация публикует с промежутками в несколько лет биографический справочник, содержащий полную информацию об образовании и профессиональной подготовке всех своих членов» (Берн Э. Введение в психиатрию и психоанализ для непосвященных. СПб, 1991. С. 357–358.).
Совсем иная ситуация в нашей стране. Психотерапевтов как таковых у нас практически никто не готовит. Они возникают стихийно, и великое благо, если их ряды пополняются психиатрами или психологами-профессионалами. Философы — тоже не самый скверный случай. Но психотерапевтами нередко становятся неудавшиеся педагоги и несостоявшиеся экономисты, физики и лирики, люди случайные и, соответственно, недостаточно подготовленные. Энтузиазм — это замечательно, но энтузиаст, жаждущий исцелять других, должен для начала справиться с самим собой — с собственной грубостью, вздорностью, амбициозностью, страхом перед жизнью.
Это, впрочем, относится и к тем, кто получил специальную подготовку. Они «знают, что делать с другими», но в абсолютном большинстве случаев понятия не имеют, что делать с самим собой. Вот и появляются «психотерапевты» (даже дипломированные медики) с лицами, перекошенными от тяжелой раздраженности, со свирепством носорога, со слезливой жалостью к собственной недооцененной персоне. Так и хочется молвить сакраментальное: «Лекарю, исцелися сам!» И если в других отраслях медицины лекарю простительно болеть самому, то в психотерапии неуравновешенность самого целителя дает заведомый профессиональный брак.
Дело осложняется еще тем, что в практическую психотерапию так и тянет людей с тяжелыми внутренними проблемами.
Ну, действительно, если человек всегда бодр и здоров, если все компенсаторные механизмы стоят у него «на автомате», а оптимизма хоть отбавляй, то с чего это вдруг он начнет раздумывать над чужими депрессиями? Да не верит он в эти депрессии вообще! Ему кажется, что народ не тоскует, а просто прикидывается, чтобы голову поморочить.
«Какие проблемы? Устал — отдохни! Затосковал — ложись спать, утро вечера мудренее! Умер любимый человек? Поплачь, на то и слезы. А поплакал — живи дальше. Закон такой: Бог дал — Бог взял. Не держись за ноги покойника! Говоришь, не красавица? Известное дело, не родись красивой, а родись счастливой. И вообще мы сами своего счастья кузнецы!» Вот такая без всяких знаний, на одной лишь народной мудрости естественная самоподдержка.
Бодрый оптимист, рубаха-парень, общительный и веселый человек, как правило, не занимается психотерапией. Конечно, бывает такое, но редко. А идет «копаться в душе» субъект изломанный, нервный, депрессивный. Ему надо решить свою проблему. Он читает книжки, чтобы справиться с собственными «внутренними собаками», которые гоняются за бедолагой день и ночь. И вот такой удрученный господин, пройдя какие-нибудь краткосрочные курсы или даже окончив мединститут, получает в руки пациентов, для которых он выступает Учителем. Он должен научить их жить и чувствовать.
Какое поле деятельности! Какая почва для самоутверждения! Какая власть! И вот наш несовершенный психотерапевт берет чужую душу и пытается вскрыть ее, как консервную банку. Каково?
Р-р-раз! Ножом ее. А она не поддается. Сопротивляется, артачится. Еще разок, еще атака.
«Что же вы мне работать мешаете?» Гневается (читай: самоутверждаться не дают!). И как это напоминает знаменитое российское, свойственное продавщицам в ларьке: «Вас много, а я одна!»
А пациент не хочет быть объектом. Пациент не поддается грубому нажиму, возражает скорому и неправому суду, безапелляционному решению.
Психотерапевт бушует: «Уходите и не приходите! Я вас не приму!»
Бог ты мой, да ведь он и сам теперь не придет! Никогда и ни к кому. Водку будет пить с друзьями и «поганую науку» ругать. Психотерапевта-ирода поносными словами поминать. Вот и вся психотерапия…
Описав эту ситуацию, мы уже фактически выделили один из типов психотерапевта-демона, тип, который можно поименовать психотерапевт-грубиян. Такое определение очень похоже на «круглый квадрат» или «сапоги всмятку», но ничего не поделаешь, в жизни и не такое встречается. Надо сказать, что, по крайней мере, в России, к подобному типу может быть добавлено еще одно определение. Наш сомнительный герой психотерапевтического фронта не только грубиян, но, как правило, еще и стяжатель. Деньги-то он за лечение берет, а лечить — не лечит, сваливая на пациента всю вину за несостоявшийся терапевтический контакт.
Второй демонический тип, который можно обнаружить среди психотерапевтов, это «следователь-садист». Этот тип, как правило, взрастает на почве классического психоанализа и целого ряда его современных разновидностей. «Следователь-садист» получает удовольствие от сообщения трепещущему пациенту невероятных мерзостных тайн о его, пациента, внутреннем мире.
Например, приходит к такому следователю пациентка и рассказывает о сложных взаимоотношениях с сестрой, к которой она страстно привязана. Терапевт проводит сеанс анализа, согласно методике ловит всякую ассоциацию и всякий вздох, сорвавшийся с уст пациента, и затем начинается самое интересное — он толкует эти слова и вздохи, т. е. придает им смыслы.
Смыслы, приданные «следователем-садистом», как правило, получаются негативные. В результате пациентке подробно объясняют, что она не испытывает к родной сестре никаких теплых чувств, а только ненависть, зависть и желание насолить. Бедная женщина, разумеется, приходит в ужас, не верит и сопротивляется. Тогда ей втолковывают, что она сама себя не знает, что ей в разных смыслах выгодно скрывать ненависть под маской любви, и, главное, что ей надобно сделать — это честно признаться себе в собственной подлости и злобности. А как только она скажет «да, это так!», тут ей сразу и полегчает. Глядишь, и спина болеть перестанет, и сердцебиений не будет. А всего-то делов — признаться, что человек ты не моральный, а аморальный, не добрый, а жестокий и мстительный. Ну, признайтесь скорее, облегчение выйдет!
Серьезным аргументом в этом психологическом выколачивании признаний и самообвинений служит то, что «совершенных людей не бывает». Мысль вообще-то верная, но смотря в каком контексте и для каких целей она применяется. Если вы видите себя в целом хорошим человеком, то у вас «комплекс Бога», вы, стало быть, претендуете на боженьку походить. Это претенциозно! А вы в свое знакомое окунитесь, в «человеческое, слишком человеческое». Признайтесь, что место ваше, как говорят в тюрьме, «у параши».
Стремясь быть справедливой, я хочу отметить, что действительно существует немало людей, которые идеализируют себя (что типично для невротизма) или скрывают тяжелое раздражение под вуалью любви и заботы. Но даже им их внутренняя двойственность не должна подаваться в прямолинейно-обвинительной форме. Дело ведь вовсе не в том, чтобы выкрутить пациенту руки и вырвать у него фактическое отрицание ценности его собственного «Я» (а отрицание своих позитивных свойств — это самоперечеркивание). Суть состоит в другом: как смягчить позицию человека, вольно или невольно вызывающего конфликты вокруг себя и страдающего от этих конфликтов? Как помочь ему, не разрушая ядра собственной личности, без лишних потерь перестроить свои отношения с окружающими, пересмотрев собственный взгляд на вещи? Жесткое самообвинительство, разочарование в себе никогда и никому еще не помогло. Оно только порождает чувство вины, бороться с которым очень трудно.
Однако следственный пыл нашего лихого психотерапевта заводит его порой совсем далеко. Он начинает видеть «чернуху» и требовать признаний даже там, где никаких негативных моментов и вовсе не было. Начинается простое приписывание. Как только кто-то сообщает, что у него проблема, ему советуют заглянуть себе в душу и убедиться, что вся грязь именно там: все плохие, а ты что, лучше? Ишь какой…
Это похоже на другой «терапевтический трюк», когда человеку, который возмущен чьим-то поведением, говорят: «То, что не нравится тебе в других, это твой собственный порок. Твое недовольство другим — зеркало, отражающее твои собственные недостатки»; или, пользуясь психоаналитическим жаргоном: «Ты проецируешь свою Тень на других». Что же выходит? Если кому-то не нравится чужая неопрятность, то это потому, что он сам — грязнуля? А если нет? Жизненные наблюдения показывают, что нерях не любят именно чистоплотные люди.
Конечно, случается, что другие служат отражением наших недостатков, но так бывает далеко не всегда. Подобный подход нельзя делать правилом, безапелляционно распространять на всех, бездумно применять в любых случаях. Порой мы проецируем на другого «свою Тень», но чаще просто возмущаемся реальными чужими недостатками или пороками. Если у нас вызывает гнев убийца, это вовсе не означает, что каждый втайне лелеет мечту зарезать соседа в ночи.
Но «следователь-садист» действует по принципу: «Заставь дурака Богу молиться, он и лоб расшибет». Он в любом случае применяет свои схемы и получает от это огромное удовольствие. Говоря языком Э. Берна, он играет с пациентами в игру «Пятно». Как бы бедняга-пациент ни крутился, он все равно оказывается запятнан, а психотерапевт самодовольно получает свой психологический выигрыш — чувство превосходства. Психотерапевт умело манипулирует чужим настроением с весьма неблагородной целью личного самоутверждения.
Упоминание о жесткой схематике приводит нас последовательно к еще одному «демоническому лекарю душ»: к психотерапевту-догматику. Он, быть может, не так уж коварен и садистичен, но, увы, дубоват. Ум его негибок, он хорошо выучил некий целительский канон и соответствующий ему специальный язык, но дальше этого ничего не способен увидеть. Такой психотерапевт изъясняется с пациентом на вполне эзотерическом терапевтическом наречии, которого нормальный человек понять не в силах, и пытается любую ситуацию уложить в прокрустово ложе единственно известных ему представлений.
— Доктор, у меня по ночам бессонница… и страх высоты.
— Это у вас, батенька, Эдипов комплекс…
— А у меня, доктор, представьте, навязчивое желание писать стихи.
— Сублимируетесь, милейший, сублимируетесь…
— А мне три дня сардельки с горчицей снятся.
— Вам, уважаемая, срочно нужен мужчина.
— Доктор, а почему с горчицей?…
Психотерапевт-догматик искренне считает, что все психотерапевтические понятия, которые он применяет при разговоре с людьми, это не что иное, как характеристики самой действительности, самого бытия. Говоря философским языком, они имеют для него онтологический статус. Поэтому ни в каких других терминах выражаться нельзя и никакие другие подходы не имеют права на существование. Если у Фрейда сказано «Эдипов комплекс» — значит, это истина в последней инстанции, и сомневаться в его наличии — предательство науки. Комплекс имеется у всех и обладает универсальной объяснительной силой. Каждый, кто отрицает методику Фрейда, — шарлатан, а любые теоретические альянсы подрывают чистоту метода.
Догматик от психотерапии — не обязательно фрейдист. Это может быть и сторонник Ассаджиоли, и последователь Э. Берна, и адепт гештальттерапии и вообще кто угодно. Важно то, что догматик не только страстно отстаивает один-единственный способ видения. Он чаще всего чудовищно вульгаризирует сам этот способ, чем наносит мощнейший удар и по пациенту, и по авторитету принятого им метода.
Мы уже говорили об этом в предыдущем разделе, когда подчеркивали, что установка «Я никому ничего не должен», призванная извлечь индивида из психологического рабства перед окружающими, может при грубом упрощенном подходе превратить, в общем, нормального, хотя и несколько депрессивного человека в свирепого эгоцентрика. Можно привести и другие примеры.
Так, широко известна методика, представленная, в частности, в книгах М. Литвака и получившая у него название «психологическое айкидо». Суть ее состоит в том, что избегание конфликта происходит за счет тактического отступления, мягкого согласия с прозвучавшим обвинением.
— Иван Иванович, вы дурак!
— Да вот, что поделаешь, дурак… (Вместо «Как вы смеете! Сам дурак!»)
«Агрессор» остается с открытым ртом, стычки не возникает.
Однако эта методика, как и другие, требует очень подробного разъяснения с указанием ее возможных пределов, ограничивающих факторов, конкретных ситуаций, даже с объяснением того, сколько раз это можно применить, а когда следует остановиться.
Если такую методику психотерапевт-догматик без всяких пояснений предлагает использовать в качестве панацеи, послушные пациенты могут заработать неприятности.
Во-первых, постоянное повторение подобного приема скоро будет однозначно оценено противоположной стороной как издевательство, и все равно вызовет новый всплеск агрессии, еще более мощный, чем предыдущий. Во-вторых, если все время соглашаться, что ты дурак, скоро и сам поверишь в это, а это уже подрыв самоотношения.
Аналогичным образом обстоит дело и с другими полезными психологическими советами. Так, в одной переводной американской книге о том, как завоевывать мужчин, я прочла следующее: «Если вы хотите ненавязчиво познакомиться с мужчиной, заметьте ему, к примеру, какой у него необычный акцент». Для Соединенных Штатов такой совет, быть может, и хорош, но представьте подобную ситуацию у нас… Реакция мужчины может оказаться непредсказуемой.
Именно поэтому дело психотерапевта — быть максимально гибким и конкретным, уметь объяснять тонкие нюансы, чего, конечно, не может наш догматик.
Четвертый и последний тип, выделенный здесь нами, это психотерапевт-недоучка. О том, откуда берутся недоучки, мы уже говорили чуть выше. Психотерапевт-недоучка просто-напросто не знает, что делать с пациентом. Поскольку тонкие диалоговые методики или телесные практики ему незнакомы или знакомы весьма смутно, он делает самое простое: пичкает пациента таблетками «какие покруче». Успокоительное? Успокоительное! Антидепрессанты? Антидепрессанты! И побольше, пожалуйста. Пациент, у которого и так в голове полнейшая неразбериха, от таблеток окончательно тупеет, сознание его мутится и спросить за это «с доктора» он оказывается просто не в состоянии.
Другой коронный номер психотерапевта-недоучки — тщательное расковыривание чужого внутреннего мира, после чего этот внутренний мир оставляют как есть — вскрытым и разворошенным. Как в старом анекдоте:
— Папа, я будильник сам разобрал!
— А почему обратно не собрал?
— А лишних деталек много осталось!
Некомпетентный психотерапевт оставляет множество «лишних деталек»: он приводит пациента в смятение, вносит сомнения в его душевный мир, но не способен восстановить его целостность, указать пути к обретению бодрости и покоя — как раз того, ради чего люди обращаются к психотерапии. И он делает это не со зла, а по общей малограмотности, хотя внешнего апломба может быть свыше всякой меры.
Но довольно о демонах от психотерапии! (Может быть, «демоны» здесь даже слишком пышно. Так, непрезентабельные бесы…) Стоит обратиться к тому, что являет и должен являть собой хороший психотерапевт, тот самый добрый ангел, который протягивает руку помощи и дает возможность преодолеть и трудности характера, и трудности судьбы.
Начнем с того, что талантливый психотерапевт — такая же ценность и редкость, как по-настоящему талантливый художник или поэт, как одаренный ученый-исследователь или выдающийся организатор. Знаменитые западные психотерапевты, такие как К. Юнг, В. Сатир, Э. Берн, К. Хорни, Ф. Перле, А. Лоуэн, М. Эриксон, несомненно, обладают поистине даром Божьим, тем особым свойством натуры, которое дает им возможность оказывать благотворное действие уже самим своим присутствием. Это люди, с которыми просто хорошо находиться рядом, они вселяют в пациента спокойствие и настроенность на лучшее. Методики, применяемые одаренными психотерапевтами, конечно, играют в их работе свою роль, но не составляют главного. Этим главным и определяющим является «магия личности», прямой контакт. Психотерапевты такого уровня могут менять, совершенствовать, упрощать свои методы работы, заимствовать чужие приемы, развиваться и меняться, но их благотворное воздействие на чужое сознание неизменно остается мощным. Такое воздействие не может быть симпровизировано любым другим человеком, не может быть скопировано и механически заимствовано. Как всякий талант оно неотъемлемо от данной индивидуальности, принадлежит ей как атрибут.
Однако у выдающихся, блистательных психотерапевтов можно учиться. Можно отслеживать формы и способы их поведения, их систему самоконтроля и самонастройки на работу, их отношение к пациентам. Чаще всего они возглавляют целые теоретические и практические направления, давая возможность своим ученикам, читателям и почитателям усвоить тот метод, который они выработали, и который ведет к успеху.
Важнейшим достижением в создании эффективных методик, которые могут быть усвоены многими психотерапевтами-специалистами, является выработка ряда гуманистических установок, характерных для второй половины XX века. Особенно ярко они выражены в таких психотерапевтических направлениях, как проблемно ориентированная психотерапия и процессуальная психотерапия. Назовем некоторые из них.
Ориентация на пациента.
Хороший психотерапевт занят не собственным самоутверждением, а интересами человека, который пришел к нему со своей бедой, поэтому он не использует директивный стиль и авторитарное давление. Грубость, ёрничество, язвительность, театральный драматизм, так же, как и безразличие, остаются за дверями врачебного кабинета.
В то же время добрый психотерапевтический ангел при помощи различных психологических приемов стремится уберечь пациента от избыточной привязанности к постоянной помощи. Он мягко напоминает, что в результате работы пациент должен «ходить своими ногами», сам справляться с психологическими коллизиями, а не находиться в рабской зависимости от своего душевного наставника.
«Психотерапия направлена в первую очередь на улучшение способности пациента решать свои проблемы. Это должно позволить ему стать в конце психотерапии своим собственным психотерапевтом» (Блазер А., Хайм Э., Рингер X., Томмен Н. Проблемноориентированная психотерапия. Интегративный подход. М., 1998. С. 31.).
Еще в начале XX столетия К. Ясперс, психиатр и философ, отметил тот факт, что никакой человек, даже психически больной, не может быть просто объектом изучения. Классический психоанализ не был принят Ясперсом, который говорил, что Фрейд так же осваивает душу, как Эдисон — мертвую природу. При таком подходе остается в тени самое главное — личность пациента. Именно на личность врач наталкивается как на границу или стену. Экзистенция — ядро личности, обладающее свободой, — никогда не может получить объективных, вещных форм. Поэтому психотерапевт способен лишь вступать в диалог с чужим «Я», не познавая в прямом смысле внутренний мир другого, но проясняя его для себя.
Такое прояснение требует исходного равенства, уважения и внимания к тому, кто обратился за помощью. У психотерапевта нет никакого заведомого превосходства перед пациентом, он не выступает ни в роли Бога, ни в роли всесильного мага. На его стороне лишь профессионализм, который он должен пустить в ход, чтобы оказать востребованную помощь.
Но если диалог ведут не могучий Учитель и робкий Ученик, а партнеры, пациенту должна быть предоставлена инициатива. Он может не только жаловаться и повествовать о своих заботах, но и выдвигать версии собственных проблем: как они возникли, каковы механизмы их развертывания, каким образом можно пытаться с ними справиться. Сколь дилетантскими не были бы эти суждения, они позволяют уяснить логику мышления человека и усмотреть ее ведущие моменты. Все это помогает психотерапевту предложить пациенту такую стратегию решения проблемы, которая не вызовет у него психологического отторжения и будет принята.
Ориентация на гибкий, развивающийся контакт с пациентом.
Исходные чувства психотерапевта, с которыми он вступает в лечебный контакт: 1) эмпатия — способность понять чужие чувства и адекватно на них отозваться; 2) установка на сотрудничество.
Кроме того, целый ряд исследователей подчеркивают, что в начале работы должны присутствовать личная симпатия (неприятному человеку не хочется помогать), профессиональный интерес, а также чувство, что как профессионал психотерапевт может помочь больному. Если хотя бы один из этих факторов отсутствует, лучше передать пациента другому специалисту, который будет либо более благорасположен, либо более любопытен и компетентен, нежели вы.
Однако отношения психотерапевта и пациента, порой достаточно длительные, далеко не исчерпываются переживаниями, сопровождающими первую встречу. Как любые человеческие отношения, они развиваются, меняются, наталкиваются на подводные камни и рифы. Они отличаются от обычных «стихийных» отношений лишь тем, что один из общающихся — специалист в области психологии и психотерапии, и обладает навыками не только размышления о другом, но и саморефлексии.
Хороший психотерапевт непрерывно отслеживает собственное состояние в общении с пациентом. Он должен уметь ювелирно точно корректировать характер складывающегося контакта, направляя его на решение поставленной проблемы. Здесь нужна тонкая интуиция, чуткость, так как следуя схемам, далеко не всегда возможно определить, где можно «отпустить себя» и быть достаточно естественным, следуя за своими эмоциями, а где следует усилить контроль над собой, чтобы ввести общение в нужное русло.
Швейцарский психотерапевт Эми Минделл, представительница направления процессуальной психотерапии, называет умение психотерапевта работать; с собственным внутренним миром метанавыками. «И все-таки, почему метанавыки? — пишет она. — Их можно назвать также умениями духа. Пристава ка «мета» подразумевает взгляд со стороны, с помощью которого можно увидеть переживания, чувства, овладевающие нами в данный момент. Поэтому термин «метанавыки» относится не столько к чувствам, возникающим во время работы, сколько к осознанию этих чувств. Метанавык предполагает, что мы, кроме осведомленности о чувственных позициях, изучаем их и собираем их энергию, применяя наши чувства и отношения на пользу клиенту. Другими словами, метанавык не просто относится к чувствам и отношениям терапевта, но делает акцент на сознательном использовании их в практике. Это требует от терапевта тщательного исследования своих чувств, чтобы заметить и научиться управлять различными чувственными качествами, возникающими в процессе работы. Теперь он может с пользой привносить эти чувственные качества в свои терапевтические взаимодействия и отмечать происходящие изменения и обратную связь» (Минделл Э. Психотерапия как духовная практика. М., 1997. С.30.).
Овладение метанавыками — существеннейшая сторона работы хорошего психотерапевта.
Кроме того, там, где ведущей формой работы с пациентом является диалог, психотерапевт должен:
1. Уметь эмпатически слушать пациента. Это значит, что он сочувствует пациенту, но сохраняет при этом определенную дистанцию, не отождествляясь с ним. Психотерапевт весь являет собой внимание, реагируя репликами на рассказ. Периодически он перефразирует услышанное, чтобы проверить, правильно ли он понял рассказчика.
2. Сохранять внутренний покой. Если терапевт будет слишком эмоционален, он не сможет правильно понять своего посетителя и тем более выработать верную тактику беседы. Пациенты могут быть слезливы, сварливы, истеричны или, напротив, заторможены, они могут вести себя демонстративно и агрессивно. Внутренний покой позволяет терапевту объективно посмотреть на представленный ему случай, безоценочно описать его для себя, не впадая ни в обвинительный, ни в оправдательно-поощрительный тон.
3. Быть искренним.
Не фальшивить, не кривить душой. Хотя искренность не равна тому, чтобы «резать правду-матку», говорить справедливые, но обидные или оскорбительные для пациента вещи. Искренность и правдивость терапевта должны соответствовать восточному представлению о том, что правда только тогда является правдой, а не злым наветом, когда она подана в достаточно приятной, приемлемой для слушающего форме.
Искренность психотерапевта должна вызывать доверие пациента к нему.
Ориентация на ведущую проблему пациента.
Опыт классического психоанализа показал, что аналитические сеансы могут идти бесконечно долго, давая весьма умеренные результаты. Пациент привязывается к аналитику, ходит к нему годами, исправно платит деньги, это становится чем-то вроде привычного времяпрепровождения, но проблема, с которой пришел больной, не решается. Соврееменная психотерапия, учтя минусы «классических, форм», ориентирует психотерапевтический процесс на главную проблему, с которой пришел пациент. Важно не «растекаться мыслью по древу», не тонуть в подробностях, не уклоняться от основной темы, которая может быть неприятной и пугающей, а «целить точно в яблочко». Работа с пациентом должна укладываться от 6 до 25 сеансов, которые проводятся, как правило, два раза в неделю.
Для достижения успеха в обозначенные сроки грамотный психотерапевт применяет определенную стратегию беседы. Он подробно расспрашивает пришедшего, в чем именно проявляется его проблема, как конкретно она переживается. При этом он старается уточнить все детали затруднений, включая возникающие образы, соматические симптомы типа «у меня перехватывает дыхание» или «у меня холодеют руки», а также те мысли, которые сопровождают негативное переживание.
Потом он выясняет, как часто и долго проблема дает о себе знать. Быть может, она проявляется циклично, связана с конкретными обстоятельствами, беспокоит пациента с самого детства или проявилась лишь в последний период.
Необходимо уточнить также, когда и где проблема беспокоит пациента: дома, на работе, в компании, днем или ночью.
Следующим шагом становится выявление того, какие мысли сопровождают негативное состояние и какие реальные последствия имеют затруднения для жизни человека: его общения, служебных дел, семейных отношений, возможностей и планов. При этом психотерапевт уточняет, о каких именно последствиях идет речь: ближайших или долгосрочных.
На основании этих и других вопросов психотерапевт определяет вместе с больным наиболее точную формулировку проблемы и ставит исходящую из нее психотерапевтическую цель.
Цель должна быть конкретной, реалистичной и такой, которая могла бы вскоре дать человеку хотя бы небольшие, но зримые успехи. Она не включает в себя задач типа «всегда» и «никогда». Если проблема, к примеру, касается личных взаимоотношений, то человеку, страдающему от личностной зависимости, не будет сказано «всегда проявляй себя независимо», но будут поставлены конкретные задачи в конкретных случаях решительно высказать свою позицию, настоять на своем, сделать хотя бы одно, но реальное дело по своему усмотрению и т. д. Даже небольшой успех окрыляет, позволяет лечебному процессу идти более эффективно. Психотерапевт оказывает в этом пациенту постоянную поддержку, ободряет его, указывает на положительные сдвиги.
Планируя ход психотерапевтических занятий, психотерапевт-добрый ангел не настаивает на воплощении в жизнь исключительно своих собственных представлений о том, как должен идти процесс изменений в сознательном и в бессознательном пациента. Реальное психологическое движение, трансформация души идет порой скачкообразно, с отступлениями и делает круги, противоречит обычной логике, продуманной специалистом в тиши кабинета. Именно поэтому нужно внимательно следовать естественному ходу процесса, подстраиваться под него и перестраиваться вместе с ним, что и делает с блеском хороший специалист.
Применение различных теорий и методик.
Современный творческий психотерапевт-профессионал не склонен догматически останавливаться на одной какой-то теории или методике. Он стремится интегрировать в терапевтический процесс методики, выработанные в рамках разных теоретических подходов. Это можно назвать прагматическим эклектицизмом, синтетическим, интегративным или процессуально ориентированным подходом. Суть, однако, в том, что каждая грань проблемы пациента может получить разрешение в таких формах и приемах, которые подходят именно для нее, хотя и созданы разными психотерапевтами с разными теоретическими убеждениями.
Конструктивный диалог с пациентом может включать, к примеру, элементы классического психоанализа, трансактный анализ по Э. Берну, моменты рационально-эмотивной психотерапии или нейролингвистического программирования (НЛП). И если классический психоанализ призван выявить корни проблемы в детстве (если таковые имеются), то трансактный анализ укажет на сегодняшние затруднения, а НЛП поможет при помощи работы пациента с собственным подсознанием избавиться от навязчивых состояний и мешающих жить фобий.
Эми Минделл пишет о множественных принципах и подходах, на которые опирается процессуальная психотерапия: «Процессуальная работа основана на принципах даосизма, дзенской философии алхимии, работах К.Г. Юнга, шаманизме традициях коренного населения Америки и современной физике». И далее она подчеркивает, сколь широко применим оказывается такой синтетический подход: «Процессуальная работа распространена во всем мире и применима к людям различного культурного и этнического происхождения. Центры процессуальной работы ныне созданы во многих странах, включая Австралию. Россию, Польшу, Японию, Англию» (Минделл Э. Психотерапия как духовная практика. М., 1997. С. 44.).
Психотерапия сегодняшнего дня включает в себя как индивидуальную, так и групповую работу с пациентами. С 30-х годов XX века в западных странах существует множество психотерапевтических групп: группы тренинга, группы встреч, гештальт-группы, группы психодрамы, группы телесной терапии, группы танцевальной терапии, группы терапии искусством, группы тренинга умений (См. об этом: Рудестам К. Групповая психотерапия. М., 1993.) и др.
Особый интерес представляют методы и приемы, практикуемые в группах телесной терапии и связанные с прикосновениями. Психотерапия порой не может решить проблемы пациента исключительно словесной беседой, диалогом, так как изменения психологии, характера вышли на психосоматический уровень. Например, пациент испытывает тяжелые эмоциональные переживания, которые связаны с зажимами определенных групп мышц, но мышцы эти он не контролирует. Они зажаты так давно, что человек не осознает ненормальности cитуации, а лишь чувствует постоянный эмоциональный дискомфорт. В телесной терапии это называется «мышечная броня». Для снятия «мышечной брони» телесным психотерапевтом А. Лоуэном был использован целый ряд методов и упражнений.
Другой психосоматической проблемой оказывается «отсутствие почвы под ногами», когда пациент не уверен в себе в силу того, что у него «потеряна связь с землей». Восстановление «связи с землей» означает обретение уверенности и опору на принцип реальности, а для этого необходимо прибегнуть к целому ряду упражнений, имеющих не только физический, но и биоэнергетический характер.
Процессуальная психотерапия Арнольда Минделла опирается уже не только на представление о «теле», но на целый комплекс эзотерических идей и концепцию «тонких тел». Информационно-энергетические структуры, опосредующие духовную монаду и грубо-материальную плоть, А. Минделл называет «телом сновидений» и считает, что работа с этим телом — источником жизненности и движения, — может протекать по самым разным методикам, главное, чтобы в результате был оздоровительный, гармонизирующий эффект. Д. МакНили пишет об этом: «Психологи, обладающие достаточными навыками и гибкостью, чтобы следовать индивидуальным процессам тела сновидений, обнаружат, что такие термины, как анализ, психотерапия и работа с телом, должны быть расширены до такой степени, чтобы позволить человеку соприкоснуться с любой известной теорией и практикой. Тело сновидений может начать «говорить» в стиле гештальта, психодрамы или активного воображения, или оно может попросить, чтобы его «отрольфили» (Специальный массаж, созданный терапевтом Идой Рольф.) с помощью глубокого массажа. В другой раз или при других обстоятельствах тело может спонтанно принимать незнакомые позы, например, асаны Хатха-йоги или войти в глубокие состояния медитации, характерные для дзена… Западный психотерапевт, работающий со всем телесным спектром, должен понимать и принимать формы психики и психического поведения, совершенно нормального для йога, шамана или специалиста по акупунктуре» (Мак-НилиД. Прикосновение. М., 1999. С. 65–66.).
Очень важно отметить, что для разных пациентов необходимы разные методы, приемы и виды психотерапии. Люди, уверенные в себе, молодые и амбициозные требуют иного к себе подхода и иных лечебных методик, чем старые, больные и подавленные. Интроверты и экстраверты, мужчины и женщины, подростки и взрослые — все эти существенно различные индивиды требуют от врача подстройки под них, поиска особых подходов и средств воздействия. В то же время, если психотерапевт встречается со случаем явного психоза, пограничным состоянием или симптомами органических нарушений, он должен не браться за лечение, а обязан передать своего пациента соответствующему специалисту, который имеет право ставить в этой ситуации диагноз и прописывать лекарства.
Последний момент, который необходимо отметить, говоря об условиях, при которых психотерапия оказывается благом, а не злом, это заключение, как на Западе, психотерапевтического контракта. В контракте оговариваются характер и примерные сроки лечения, оплата и организационные моменты: перенос времени сеансов, неявка в связи с болезнью и т. д. Контракт — документ, который фактически утверждает права и обязанности обеих сторон, что гарантирует участников от произвола как со стороны психотерапевта, так и со стороны пациента.
Конечно, может показаться странным, что с «ангелом-хранителем» заключается юридический документ, но это вполне нормально.