Глава 8. ВЫБОР ПСИХОТЕРАПИИ В СООТВЕТСТВИИ С ИНДИВИДУАЛЬНЫМИ ПОТРЕБНОСТЯМИ ЧЕЛОВЕКА
Глава 8. ВЫБОР ПСИХОТЕРАПИИ В СООТВЕТСТВИИ С ИНДИВИДУАЛЬНЫМИ ПОТРЕБНОСТЯМИ ЧЕЛОВЕКА
Теперь стоит сказать несколько слов о психотерапии.
Следствия из перечня 10 общих черт, присущих самоубийствам, для психотерапии суицидальных пациентов более чем очевидны: необходимо снижать интенсивность психической боли; снимать «шоры» сознания; ослаблять эмоциональное напряжение — все это хотя бы в небольшой степени. Рассуждая технологически (имея в виду отношения между смятением и летальностью), если снизить силу смятения человека (то есть, по сути, силу чувства, что все происходит не так, как следовало бы), то его летальность (стремление устранить эту ситуацию путем совершения самоубийства) тоже будет уменьшаться по мере уменьшения смятения. В этом-то как раз и заключается цель психотерапии суицидального клиента. В пределах разумного все способы, которые способствуют ее достижению, — в том числе применение лекарственных средств или временное помещение человека с суицидальными намерениями в больницу — несомненно, следует использовать при условии, что рекомендующий их человек имеет продуманный терапевтический план действий.
В ходе психотерапевтического процесса важно обдумать и обсудить с клиентом альтернативы самоубийству; для этого вначале целесообразно повторно исследовать и определить имеющуюся проблему, а затем рассмотреть возможные варианты действий, способствующих ее разрешению, которые существуют помимо суицида. Хотя эти новые для клиента концептуальные подходы, возможно, не разрешат проблему полностью, в том виде, как он ее сформулировал, но тем не менее они обеспечат его вариантами иных, нелетальных точек зрения на проблему, рассмотрение которой станет возможным под другими ракурсами.
Психотерапия является особой ареной для уникальных действий, местом, дающим неповторимые возможности для специальных исследований и личностного роста. Всевозможные интересные и ценные события могут произойти в ее процессе. В пределах основной общей цели — спасения жизни пациента — в психотерапии следует выделить две стадии, направленные на ее достижение. На первой стадии терапевтические подходы подбираются и реализуются в соответствии с индивидуальным спектром психологических потребностей пациента. Это вполне достижимо и лишь требует умения и гибкости у терапевта и активного сотрудничества со стороны пациента. Вторая стадия состоит в достижении желательного долговременного исхода психотерапии — пересмотра и изменения тех психологических потребностей, которые наиболее угрожают жизни, не больше и не меньше.
Если рассмотреть любой обычный разговор между двумя равноправными собеседниками, то можно заметить, что в нем происходит ряд интересных событий. Существуют неписаные правила, своего рода невысказанная вслух договоренность, в соответствии с которой и ведется беседа. Например, двое собеседников словно условливаются степенно высказываться по очереди или, наоборот, допускают, чтобы один перебивал другого. Судя по воспоминаниям моего детства, в нашей семье во время оживленной застольной беседы, как бы принималось правило, что никому не удастся довести начатое предложение до конца; с другой стороны, во время учебы в Гарварде я столкнулся с совершенно иными правилами. Другими неявными правилами могут стать способы изменить или развить тему разговора, изменить интонацию и настроение, свести разговор в шутку, расспрашивать и многие другие.
Содержание большинства обычных бесед, происходящих во всем мире, очевидно — то есть люди в ходе общения подразумевают то же самое, что и высказывают. Например, темами бесед могут стать дети, еда, деньги, политические события, известные личности, жизнь семьи, увлечение автомобилями и т.д., и т.п. Если ваш приятель интересуется, каким бензином вы заправляете вашу новую машину, то темой разговора, несомненно, являются именно средства передвижения и необходимое для них топливо.
Со своей стороны, психотерапевтическое общение нельзя отнести к числу обычных бесед. В нем существуют свои специфические правила, отличающиеся от правил других разговоров. Самыми главными являются два основных отличия. Во-первых, психотерапевтическая беседа строится в соответствии с определенной иерархией, то есть терапевт и клиент не равны; они не могут, как в обычной беседе, просто делиться информацией, говорить одинаковое время или по желанию меняться ролями. Роли, которые они принимают на себя, совершенно различные. Второе отличие между обычной беседой и сеансом психотерапии — содержание разговора. Он не ведется просто так, о машинах и бензине. Во время терапевтических отношений между двумя сторонами возникает довольно ясное понимание, что пациент (по крайней мере время от времени) будет говорить о вещах, которые в обычном общении не упоминаются, и даже о том, что раньше ему и в голову не приходило. Парадокс психотерапевтической беседы заключается в том, что пациент по своей собственной воле приходит поговорить о том, что обычно обсуждать не желает и о чем раньше никогда не задумывался. Еще больший парадокс можно усмотреть в том, что это желание не только осуществляется, но и оказывается полезным.
В психотерапии существуют подходы, называемые мной «маневрами» — то есть особые приемы, которые использует терапевт для стимулирования процесса. Сфера психотерапии, естественно, имеет свой особый лексикон, собственный специфический набор необходимых терминов, таких как «перенос», «сопротивление», «механизмы психологической защиты» и тому подобное. Для описания всех важных понятий терапевтического процесса могут потребоваться сотни руководств, — но в этой книге нет места для столь пространных рассуждений. Поэтому я намеренно ограничу себя перечислением двух дюжин технологических приемов, целью которых является выбор психотерапевтической тактики в соответствии со специфическими потребностями конкретного пациента. В Таблице 4 приведен примерный перечень этих маневров. Использование такого подхода позволяет терапевту подготовить своего рода «выкройку» и создать предварительный шаблон, учитывающий спектр психологических потребностей данного человека, тех стремлений, которые причиняют ему душевную боль и подталкивают к самоубийству.
Таблица 4. Психотерапевтические маневры
1. Установить
2. Сфокусировать
3. Избегать
4. Быть внимательным
5. Поощрять
6. Подкреплять
7. Осознавать
8. Воздерживаться
9. Выражать несогласие
10. Разъяснять
11. Побуждать к анализу
12. Организовать
13. Идентифицировать
14. Подчеркивать
15. Отслеживать
16. Связываться
17. Исследовать
18. Интерпретировать
19. Проявлять бдительность
20. Оценивать
21. Принимать оценку
22. Получать обратную связь, поддержку
23. Консультироваться
24. Отказываться
Примечание. Эти терапевтические приемы легко приспособить к любому человеку, и каждый из них можно соотнести с определенными фрустрированными психологическими потребностями.
Ниже приводится отрывок из терапевтического сеанса с Беатрис Бессен, способной студенткой колледжа, у которой отмечались суицидальные тенденции. Читая его, стоит обратить внимание на элементы противодействия и несогласия, содержащиеся в ее утверждениях.
Беатрис: Я отношусь с очень большим интересом ко всему, о чем вы говорите. Но у меня, правда, есть кое-какие личные сомнения в отношении некоторых из теорий. Во время изучения психологии они посещали меня нередко и касались определенных вопросов, которые мы проходили. Думаю, так случается с большинством людей, изучающих какой-либо предмет. Тем не менее, мне интересно то, что мы обсуждаем, и кажется, я была бы способна дать вам честный отчет в том, что я пережила и как это отозвалось в моей душе.
Э.Ш.: Мне бы хотелось, чтобы вы рассказали побольше о душевной боли.
Б.Б.: Вы правы. Да, конечно. Всю ту боль, которую я испытывала, скорее всего можно назвать именно психической, душевной. Мне всегда было трудно плакать или кричать, словом, так или иначе выражать свои эмоции, бежать куда-нибудь, бросаться на кого-то и тому подобное. Я проводила невероятно много времени в размышлении, обдумывая, воображая что-нибудь, нещадно анализируя свои действия, и в конце концов мне казалось, что от этого я схожу с ума. У меня есть какой-то прирожденный дар загонять себя в мысленные тупики. Мне кажется, все мои сомнения исходят от неразрешенного вопроса, могут ли люди в самом деле изменяться, или нет. Я имею в виду, изменяться в чем-то очень важном, основном. По сравнению с тем, какой я была в средней школе, я изменилась лишь после того, как прошла через испытания. Наверное, и дальше во мне будут возникать изменения. Но тем не менее существуют такие фундамен-тальные вещи, которые мне так и не удалось изменить, сколько я ни старалась. Поэтому-то у меня и возникли сомнения в теории, что можно вот так просто взять и поменять взгляды на мир, которые существуют у людей.
Э.Ш.: Укажите мне, пожалуйста, хотя бы одну из фундаментальных вещей, которые, по-вашему, не подвержены изменениям.
Б.Б.: Полное доверие к кому-либо. Э.Ш.: Полное?
Б.Б.: Да, абсолютное. Безусловное. Я имею в виду даже полисе доверие к самой себе.
[Пауза]
Э.Ш.: О чем вы сейчас думаете?
Б.Б.: О крайностях. И о своей установке следовать принципу «все — или ничего».
Э.Ш.: Вы имеете в виду двойственность мира, его разделение на два противостоящих лагеря?
Б.Б.: Да нет. Ведь не все происходит так явно и неприкрыто. Если подвергаешься со стороны кого-то физическому насилию, избиению — это, конечно, сразу видно и не вызывает сомнений. И, думаю, в этом случае мне бы не составило труда разобраться в ситуации и как-либо из нее выйти — например, вызвать полицию или предпринять иные действия. Но, мне кажется, существуют более изощренные способы, с помощью которых люди в состоянии наносить друг другу тяжелые удары, но это не телесные истязания и их воочию нелегко увидеть.
Э.Ш.: Несомненно. Но ведь существуют также и преувеличения, в которые свойственно впадать людям — особенно что касается прошлого.
Б.Б.: У меня нет чувства, что мое прошлое уже ушло, что оно отдалилось или осталось где-то далеко позади. Я ощущаю, что оно постоянно здесь, со мной, теперь, что оно незримо присутствует в настоящем. Конечно, я умом понимаю, что оно прошло, однако не в состоянии почувствовать этого.
Э.Ш.: А можете ли вы взглянуть на прошлое несколько иначе? Нет ли оснований согласиться с тем, что ваше видение его не является единственно возможным вариантом? Что оно было не столь ужасным, каким представлялось?
Б.Б.: Конечно, логически рассуждая, я тоже так думаю. На уровне размышлений я не один раз пыталась убедить себя в том, что нет необходимости в деструктивных поступках, но этого никогда надолго не хватало. Очевидно, все дело в том, что когда произошла травма, мне было только восемь лет или что-то около того, и происшедшее воспринималось как вопрос жизни и смерти. Теперь, когда я, будучи взрослым и образованным двадцатилетним человеком, мысленно возвращаюсь в ту ситуацию, то, несомненно, осознаю, что вопрос вовсе не стоял о жизни и смерти. Но в том-то возрасте я этого не знала. То, что может понять взрослый человек, еще не дано восьмилетнему. Взрослый в состоянии понять корни своего страха, ведь он уже проанализировал свое прошлое и как бы оставил его позади, умом он понимает, что его жизни непосредственно ничто не угрожает, и потому именно как взрослый он пытается овладеть ситуацией. Ему известно, какие следует предпринять меры предосторожности. Ведь иначе в нем может проснуться маленький восьмилетний ребенок. Я все время стремлюсь контролировать события, чтобы защитить себя, но меры, к которым я прибегаю, и способы, с помощью которых я создаю охранительную ситуацию, чтобы справиться, если во мне проснется маленький ребенок и почувствует угрозу для жизни, — все эти меры контроля в свою очередь являются опасными для меня. Я просто не могу жить таким образом изо дня в день. Не могу постоянно пребывать в состоянии ошеломляющего страха, в состоянии не покидающих сомнений, стоит ли умереть или остаться в живых. Конечно, это невероятно трудно. Но, тем не менее, я не отказываюсь от своих форм контроля. И, к сожалению, полагаю, не случайно я подобрала именно такие способы, которые в конце концов могут оказаться смертельными.
Э.Ш.: Вы могли бы назвать их?
Б.Б.: В настоящее время — это, прежде всего, соблюдение диеты. Но, бывало, я пользовалась и другими. Думаю, их можно назвать формами зависимости. Когда-то я употребляла наркотики. Меня постоянно преследовали навязчивые фантазии о самоубийстве. Естественно, я не могла умереть от копошащихся мыслей, но в них содержалось разрушительное начало, ибо, в конечном счете, моей целью стало исполнение этих желаний.
Э.Ш.: Каким образом?
Б.Б.: По-разному. Было время, года три-четыре, когда я предавалась фантазиям буквально каждый день, ежевечерне перед сном придумывала все новые и новые способы самоубийства. Например, я мечтала истечь кровью и умереть. Мне, как и многим подросткам, почему-то втемяшилось в голову, что погибнуть от потери крови весьма поэтично и трагично. Вот я и воображала себе, как медленно истекаю кровью и жизнь оставляет меня. Это был один из мерещившихся мне видов смерти. Он казался наполненным романтическим духом, имеющим определенное отношение к любви. О нем упоминалось во многих песнях и книгах. Я настолько погрузилась в мысли о смерти, следовавшей за кровопотерей, что сама начала писать об этом песни и слагать стихи. Но не только песни, которые я сочиняла, а и все остальное в моей жизни стало частью этой готической фантасмагории. Я пользовалась ею как способом контроля, ибо расходовала всю энергию души, свою одержимость, чтобы уйти от того, что происходило в реальности. Это стало болезненным пристрастием. Думаю, что именно оно и привело меня к деструктивным результатам. Это такая же зависимость, как у человека, который беспрестанно прибегает к транквилизаторам каждый раз, когда нервничает или испытывает страх. Пристрастие бывает к лекарствам и к людям тоже.
Э.Ш.: Вы думаете, что это очень плохо?
Б.Б.: Я согласна, что люди порой нуждаются в том, чтобы зависеть от кого-то, и популярная психология, пожалуй, преувеличивает значимость проблемы взаимной зависимости, однако я в данном случае имею в виду нечто весьма злостное. Раньше я использовала другого человека с теми же намерениями, с какими ныне применяю диету, в качестве способа избавиться от страха. Я использовала людей до такой степени, что это уже нельзя было назвать естественной человеческой зависимостью. Дело доходило до того, что меня просили уйти или, по крайней мере, немного отстраниться. Я переставала за мечать границу между нами, не сознавала, что мы являемся различными, отдельными друг от друга людьми. Мне кажется, что в этом присутствовало что-то болезненное. То, что я прибегала к подобным формам контроля, уже само по себе представляло проблему. Я также имею в виду, что мне не удавалось от них отказаться. Полностью. Я злоупотребляла ими. Боялась прекратить принимать успокаивающие средства. Страшилась отпустить руку другого человека…
Теперь стоит рассмотреть, как можно конкретно использовать этот психотерапевтический подход с использованием 24 психологических маневров в трех описанных в этой книге суицидальных случаях — Ариэль, Беатрис и Кастро. (Только один из них, Кастро, действительно был моим личным пациентом.) Во время работы над этой книгой я консультировался по поводу этих случаев так, как если бы эти люди в самом деле были моими реальными пациентами. Мне повезло, что в Нейропсихиатрическом институте Лос-Анджелесского университета (бывшего моим рабочим местом с 1970 года) на одном этаже со мной работал идеальный консультант — профессор психиатрии, д-р Роберт Паснау. Он изучил истории Ариэль, Беатрис и Кастро и в дальнейшем обсудил со мной, каким образом можно было бы использовать набор глаголов, чтобы организовать воображаемые терапевтические диалоги. В наши намерения входило применить эти приемы к каждому из троих людей. Мои беседы с доктором Паснау были, если можно так выразиться, серией посмертных психотерапевтических консультаций с целью помочь мне лучше разобраться, как можно было бы применить теоретические построения на практике — если бы в самом деле представилась возможность провести сеансы психотерапии с Ариэль и Беатрис.
Далее я представляю вашему вниманию шесть (из 24) психотерапевтических маневров, чтобы показать возможности их применения. Важно заметить, каким образом терапевтическая тактика вытекает из основных фрустрированных психологических потребностей пациента (и соответствует им) — как детали терапии приспособлены к потребности Ариэль быть любимой, потребности Беатрис в противодействии и потребности Кастро в аффилиации. Эти шесть примеров маневрирования были выбраны мной практически случайно.
Установить. Давайте начнем с первого маневра — установить, который, по-видимому, является неплохим началом для разговора. Совершенно очевидно, что прежде всего психотерапевт стремится создать доверительные взаимоотношения с каждым пациентом и достичь раппорта56.
Однако установление раппорта не является простой формальностью. С точки зрения пациента он представляет собой чрезвычайно важную вещь. Ведь по своей сути раппорт (для испуганного, одинокого или склонного к суициду человека) означает, что он или она не брошены всеми, не оставлены на произвол судьбы.
В ходе психотерапевтического процесса могут возникать отношения более насыщенные и интенсивные, чем раппорт. Они именуются переносом, в частности, положительным переносом, под которым подразумевают усиление потока чувств доверия и теплоты в силу ожидания добра от другого. Этот «другой человек» часто принадлежит к числу авторитетных фигур, таких как, например, врач, преподаватель или даже служитель культа. «Пожалуйста, — говорите вы доброжелательному, внимательному и компетентному доктору, — помогите мне, ведь я верю вам». Или к знающему педагогу: «Научите меня. Скажите, как мне поступить». Или к психотерапевту: «Позаботьтесь обо мне. Помогите стать менее несчастным».
У Ариэль почти сразу возник положительный перенос в отношении меня — по собственной инициативе она подошла ко мне после лекции, а потом специально для меня охотно приготовила очень личные магнитофонные записи — все это важно отметить. Это, несомненно, можно было использовать для ее блага, если бы представилась возможность провести с ней психотерапию. В этих условиях она могла бы отработать и улучшить некоторые аспекты ее запутанных и причиняющих беспокойство отношений с умершим родным отцом, исследуя нюансы своих нынешних реакций на психотерапевта. Процесс переноса можно было бы применить не только к тому, о чем она говорила в ходе психотерапевтических сеансов, но и к тому, что реалистически или фантастически проецировала, о чем фантазировала в «реальном» мире. И тогда у нее появилась бы возможность проверить эти размышления как в особой реальности психотерапевтического кабинета, так и во взаимоотношениях в своей повседневной жизни.
У Беатрис проблема крылась как раз в переносе — а именно, в ее витальной неспособности по-настоящему доверять любой значимой фигуре взрослого. Если бы с ней проводились психотерапевтические сессии, то терапевту следовало ожидать лишь весьма прохладного отношения и основной акцент ставился бы на отрицательном переносе, проявлявшемся в Недоверии и изощренной критике. Ниже приводится отрывок из беседы с ней.
Беатрис: Несомненно, моя активность снизилась в сравнении с подростковым возрастом. Жизнь стала более скучной и монотонной. Но и она кажется мне небезопасной. Как будто я собираюсь на операцию, не приняв перед этим никаких успокаивающих и обезболивающих, и никто не поддерживает меня за руку. Я ощущаю состояние комфорта только тогда, когда живу крайностями.
Э.Ш.: Вам бы хотелось это изменить?
Б.Б.: Да, конечно. Ведь я обнаружила, что впадать в крайности опасно.
Э.Ш.: Вероятно, вам свойственна захватывающая потребность в волнении, драме ради самой драмы. Если вы лишены ее, то испытываете скуку. В то время, когда вы почувствовали себя брошенной, вам пришло в голову жить крайностями, чтобы, по крайней мере, развлечься или почувствовать в себе хоть какую-то жизнь. Она все-таки чересчур интересна, чтобы просто так от нее отказаться.
Б.Б.: Ну, это еще вопрос. Я не верю, что если человек расстается с жизнью, то он превращается в ничто, перестает существовать. Я считаю, что энергия лишь изменяет свою форму, но не умирает. Но это совершенно другая и важная тема. Интересно поразмыслить, что думали о смерти люди, пытавшиеся покончить с собой.
Э.Ш.: Разве самоубийство не относится к одному из способов совершенно напрасного прощания с жизнью? Отказа от той целостности, которой обладал человек, будучи личностью?
Б.Б.: И что?
Э.Ш.: Что это значит для вас — «И что»?
Б.Б.: Если уж человек на самом деле желает совершить самоубийство, то, мне кажется, для него не имеют никакого значения ни достижения всей прожитой жизни, ни что-либо другое. Вот вы можете утверждать, что никогда лично не позволите себе это сделать, поскольку не хотите расстаться со своим положением в глазах окружающих. Однако если бы вы действительно собирались покончить с собой, то, уверена, вам это было бы безразлично. И знаете, если бы вы так считали, то люди могли бы еще больше всерьез принимать вас, они бы убедились в том, что вы действительно очень многое знаете о суицидальном состоянии; что вам доступно настоящее понимание.
Э.Ш.: Как вы полагаете, останется ли ваше мнение неизменным, когда вам исполнится 40 лет?
Б.Б.: Мне кажется, что я не доживу до 40 лет, если у меня сохранится такое мнение. Вряд ли мне этого захочется…
Из этого отрывка становится понятно, что психотерапевтическая работа с Беатрис с самого начала превратилась бы в борьбу.
Теперь обратимся к третьему человеку. Кастро всю жизнь искал своего отсутствовавшего отца и эти поиски отразились в его амбивалентном, преимущественно положительном переносе на меня. Самый почетный титул, которого я удостоился, был «Друг». То есть я был в его глазах старшим товарищем, наставником, достойным доверия — вот и все, что он смог отыскать в себе. Существовал ли вообще кто-нибудь в его жизни, кого он называл «Отцом»?
С точки зрения психотерапевта, у положительного переноса есть одно замечательное качество — его не приходится заслуживать или достигать; он проецируется самим пациентом. И психотерапевту остается лишь продолжать вести себя таким образом, чтобы сохранить его.
Избегать. Третий маневр — избегать, — во многих случаях не следует терять из виду. В ряде бесед со мной д-р Паснау ясно указывал на различные конкретные моменты, которых следовало бы избегать при психотерапии у трех рассматриваемых личностей. Во время работы с Ариэль правильнее всего было бы воздерживаться от критических замечаний в отношении ее семьи или корней любых конфликтов с матерью. Независимость (от семьи) не являлась главным стремлением Ариэль, во всяком случае, не в начале психотерапевтического процесса. Ее потребность быть любимым членом семьи была во сто крат важнее. Поэтому адекватным подходом к ней было бы проявление дружелюбия и заботы.
В случае с Беатрис было бы крайне нежелательным для психотерапевта стать тем человеком, который бы настаивал на госпитализации (при возникновении к ней показаний) или устанавливал в ее жизни какие-либо ограничения. Она бы и так внесла в процесс лечения столько противодействия, что для психотерапевта было бы совершенно излишним подливать масла в огонь.
В работе с Кастро следовало избегать темы гомосексуализма до тех пор, пока (и если) он сам не начнет ее открытое обсуждение. В дальнейшем не нужно было уточнять характер его сексуальных отношений со значимыми людьми, о которых он упоминал. В том, о чем он говорил (или писал), он являлся несомненным хозяином положения и диктовал свои условия. Он стремился к доверительному общению и постепенно затрагивал все новые и новые темы. Его не следовало подталкивать. В задачи психотерапевта входило присоединиться к Кастро; быть на его стороне, рядом с ним; не нажимать на него и не предлагать ему никаких новых предметов для обсуждения до тех пор, пока он не будет в состоянии их принять и «переварить». В качестве общего правила, лучше всего позволить самому пациенту задавать темп обсуждения, особенно если дело касается табуированных тем.
Осознавать. Что означает «осознавать»! Я полагаю, что психотерапевт должен отдавать себе отчет в существовании у Ариэль потребности в любви и одобрении. Не в притворной похвале, а в настоящем, искреннем принятии. У терапевта должна присутствовать изрядная толика положительного переноса в отношении Ариэль; ему необходимо заботливо относиться к ней и по-настоящему хотеть ей помочь, постоянно памятуя о ее психологических потребностях.
Естественно, проблемы Ариэль можно концептуализировать по-разному. Если бы она в качестве пациента обратилась (до попытки самосожжения) в обычное психиатрическое учреждение, то ей был бы поставлен диагноз в соответствии с «Диагностической и статистической классификацией психических расстройств (DSM)», разработанной Американской психиатрической ассоциацией. При постановке психиатрического диагноза за ее пребывание в больнице платило бы страховое агентство. В этом случае ей наверняка были бы навешены такие диагностические ярлыки, как «эндогенная депрессия», «пограничная личность» (с нереальными и неуемными требованиями внимания и любви), «инфантильная реакция» (immaturity reaction) или «нарциссическое расстройство». И, очевидно, она прошла бы курс медикаментозного лечения по поводу этих нарушений. (И нельзя исключить возможность того, что оно оказалось бы полезным.) В большинстве случаев именно так обычно и происходит.
Но для психотерапевта все равно осталась бы работа; ведь сохранялась бы не только психическая боль, лежавшая в основе всех этих нарушений, но и потребности, не получившие удовлетворения даже после приема «Прозака» или других лекарств. Если, образно выражаясь, человек выходит из чащи дремучего леса, где до этого опасливо блуждал, и ему больше не угрожает опасность причинить вред себе или другим людям, психотерапевту следует начать и поддерживать диалог с ним, чтобы оба собеседника, каждый по-своему, могли осмотреть и исследовать его душевный ландшафт. Я убежден, что именно психологические потребности составляют существенную часть этого пейзажа, являются самым главным фактором в понимании людей, обнаруживающих суицидальные тенденции. Таким образом, в мои задачи входит создание таких терапевтических взаимоотношений, которые помогли бы выяснить, каким образом психологические потребности определяли формирование личности Ариэль или любого другого человека. Лекарственному лечению и психотерапии, естественно, следует идти рука об руку. В идеальном случае психиатрическое учреждение, стационарное отделение или консультативный кабинет должны быть местом, куда люди с суицидальными проявлениями могли бы обращаться для клинического обследования и медикаментозного лечения и, одновременно, находить утешение в своей душевной боли и страданиях.
Я глубоко убежден в том, что в целом основной задачей психиатрического учреждения (и работающего в нем персонала), а также психотерапевтов является — естественно, после обеспечения необходимой защиты пациентов от собственных саморазрушающих импульсов — исследование и оценка психической боли в ее взаимосвязи с фрустрированными психологическими потребностями, а затем — конкретные действия, выполняющие роль болеутоляющего средства. Болеутоляющим можно назвать как лекарство, так и человека, облегчающего боль. Вот почему главная задача психотерапевта состоит в том, чтобы выступать в роли обезболивающего препарата, уменьшающего душевную боль — Ариэль или любого другого пациента. И для этого мы стараемся познать (и использовать) все, что может оказаться полезным в исполнении этой задачи.
Наш взгляд на Беатрис, естественно, имеет некоторые особенности. В этом случае следует осознавать ту роль, которую продолжает играть семья в ее жизни. Когда она была подростком, ей, вероятно, часто требовалось проявлять крайне сосредоточенную решимость, чтобы постоянно ощущать себя в состоянии яростной схватки с родителями. Или, быть может, она ваяла свой характер, следуя их воинственной модели. Так или иначе, по всей видимости она сознавала себя VIP — очень важной персоной — и образовала свое собственное королевство, хотя его знамя иногда и падало, если она терпела поражение. Когда в юности (после первой попытки самоубийства) она была госпитализирована, ей был установлен диагноз «пограничной личности», «расстройства аппетита» и «обсес-сивной личности». Несомненно, диагноз был достаточно точным, однако в нем не нашли отражения ее фрустрированные психологические потребности, порожденные и обостренные разводом родителей.
Существуют и другие профессиональные ярлыки, которые можно подобрать для квалификации состояния Беатрис, как, например, «анаклитическая депрессия». Прилагательное «анаклитическая» происходит от латинского слова «опираться». Часто бывает так, что зависимые дети и подростки тяжело переживают утрату привязанности, свою брошенность и покинутость близкими людьми. Если человек, служивший им опорой, по тем или иным причинам исчезает или отдаляется от них, они впадают в депрессию. Именно это, очевидно, произошло с Беатрис, но одновременно случилось и другое — она начала обороняться, «давать сдачи», и эта битва происходила, в основном, в ее собственной душе и теле.
Фрустрированная потребность Беатрис в противодействии — ее стремление уйти первой, до того, как другой человек, возможно, бросит ее — причиняла ей сильнейшую душевную боль, с которой она пыталась справиться, учиняя периодические атаки на собственное тело — в виде нервной анорексии или суицидальных попыток. В этом случае психотерапевтическая проблема касалась ее затруднений в проявлении базисного чувства доверия. Создание с ней преходящих рабочих отношений (например, чтобы провести психологическое тестирование и т.д.) было делом для меня достаточно легким и приятным. Однако формирование длительного положительного переноса, очевидно, потребовало бы гораздо больших терапевтических усилий, направленных на преодоление ее глубоко коренившейся склонности к недоверию.
Понятно, что Беатрис была цивилизованным человеком, обладала хорошими манерами и умела неплохо ладить с людьми. Однако — именно в этом и состоит суть проблемы — она воспитала в себе неспособность к доверию и любви. Вот и появляется драматическая коллизия: могла ли она жить с мужчиной после того, как он признался ей в любви и ожидал взаимности? И ее мир оказался полон людей, которые для нее просто не существовали — полное отсутствие психологически ключевых персонажей. Если человек запирает дверь перед каждым, кто пытается достучаться, то в конечном счете ему ничего не останется, как только беседовать с самим собой, ощущая себя сиротой.
Что касается Кастро, то его друг или психотерапевт должны были обязательно отдавать себе отчет в состоянии его телесного здоровья в свете того факта, что с момента попытки самоубийства он не принимал твердой пищи и постоянно терял в весе и физической силе. В течение нескольких последних лет он производил впечатление крайне изможденного и ослабленного человека, чего совсем не наблюдалось в период, непосредственно следовавший за суицидальной попыткой. Это еще одна вещь, которую необходимо учитывать в ходе терапии, следить за ней и проявлять должную озабоченность.
Выражать несогласие. Должны ли мы выражать несогласие с человеком, обнаружившим суицидальные тенденции? Возражение является рискованным и вызывающим беспокойство у любого пациента шагом, однако не подлежащий сомнению факт состоит в том, что определенные основные возражения или несогласия с пациентом являются краеугольным камнем в психотерапевтическом процессе. (Несогласие вовсе не означает спор или дискуссию.) Так, психотерапевт всегда в корне не согласен с самоубийцей; что можно было бы подумать о таком утверждении: «Ну конечно, я согласен, Вам следует покончить с собой». Напротив, он осознает, что этот человек обратился к нему именно потому, что переживает двойственные чувства, и какая-то важная часть его личности желает найти способ продолжить жизнь. Таким образом, несогласие как маневр занимает важнейшее место в психотерапии.
Вот несколько предложений, внесенных доктором Паснау в этом контексте. Он бы не согласился с рассказом Ариэль о ее предчувствиях смерти отца, якобы возникших еще до того, как она нашла тело. Случай, о котором она повествовала (как она заранее знала, что отец уже умер, прежде чем обнаружила его мертвым), по всей видимости, является ложным воспоминанием, отражавшим ее тревогу, сужение сознания и чувство вины из-за его самоубийства. Таким образом, параллельной целью психотерапии должно стать смягчение интенсивности ее вины за совершенный отцом суицид, мотивом которого, в свою очередь, были фрустрация и душевная боль.
В ходе психотерапевтической работы с Беатрис несогласие следовало выразить лишь с аргументами в пользу выбора наихудшего сценария в ее взаимоотношениях с людьми, а затем и его осуществления. Если бы с ней проводилась психотерапия, то было бы целе-
сообразно скрупулезно, деталь за деталью, проследить, как она строила взаимоотношения с людьми и как исподволь направляла их развитие в сторону неизбежного негативного исхода, а ее первоначальные подозрения, естественно, оправдывались. Очевидно, в психике Беатрис имела место некая тонкая настройка, позволявшая ей осуществлять этот стиль поведения.
С Кастро у меня была совершенно реальная возможность взаимодействия и, в некоторых случаях, проявления несогласия. В ходе сеансов это принимало форму своего рода интеллектуальной дискуссии. Одним из ее ключевых моментов стало мое замечание о том, что он строил свои взаимоотношения с людьми, особенно любовные, подобно военным действиям. Он являлся генералом, а отношения — сражением. Все его метафоры были связаны с войной. (Очевидно, именно это обстоятельство влекло его к жизни римских цезарей.) В связи с этим я вспомнил интересную, но в то же время не во всем достоверную книгу Де Ружмона «Любовь в западном мире», в частности, главу о любви и войне. Я даже взял ее в университетской библиотеке и собирался обсудить с Кастро, но тем временем в нашей работе и его жизни происходили гораздо более важные вещи, и я никак не мог выбрать подходящего момента. Ему приходилось преодолевать сотни миль, чтобы приехать в университетскую клинику для пластических операций на сравнительно краткий период. Тогда находилось время и для наших встреч. Остальное наше взаимодействие происходило по почте или в ходе очень редких (в силу расстройства его речи) телефонных бесед.
Организовать. В состоянии ли мы что-либо организовать для этих людей? Я считаю, что важной задачей психотерапевта (или друга) является освоение роли поверенного, то есть человека, который оказывает пациенту практические услуги или, можно сказать, ведет его дела и помогает в некоторых тягостных жизненных обстоятельствах. В этом нет ничего нового. Единственная особенность, на которую я хочу обратить внимание и которая соответствует моим общим взглядам, состоит в том, что эти практические дополнения к психотерапии следует согласовывать с потребностями пациента. Соображения доктора Паснау полностью отвечали этому подходу. В случае Ариэль можно было бы организовать ее встречу с матерью и, возможно, договориться о совместной беседе втроем. При работе с Беатрис следовало обеспечить надежное «прикрытие» на случай, если бы психотерапевту пришлось пропустить несколько сеансов (например, из-за отпуска): оставить ей временные адреса, где его можно отыскать в это время и номера его телефонов или пейджера. В ее случае к необходимости отлучки психотерапевта важно было относиться серьезно. Что касается Кастро, то неплохими вариантами оказались бы организация наблюдения работниками социальных служб, а также контакты с Институтом Брайля для заказа там книг в магнитофонных записях, с колледжем по месту жительства и, возможно, с другими полезными учреждениями.
Проявлять бдительность. В чем суицидологам следует проявлять бдительность? В психотерапии одним из основных девизов является бдительность. Всегда надлежит проявлять настороженность в отношении усиления степени летальности пациента, отслеживать его намеки, которые могут подразумевать самоубийство («Я больше не могу так жить»), и без малейших колебаний прямо спрашивать о них. В ходе психотерапевтического процесса следует соблюдать осторожность, чтобы у Ариэль не возникло впечатления, что ее жалеют, и избегать всего, что могло бы поставить под сомнение ее человеческое достоинство. Аналогично в случае Беатрис нужно учитывать, что она склонна верить современным популярным толкованиям причин нервной анорексии, например, что анорексия развивается вследствие недавно всплывших «воспоминаний» о пережитой в детстве сексуальной эксплуатации со стороны взрослого. А в случае с Кастро необходимо видеть опасность (и постоянно делиться с ним своими опасениями) в том, что у него имеется устойчивая тенденция строить невыигрышные отношения с каждым новым сексуальным партнером.
Сам по себе процесс чтения может стать особым опытом, душевным или даже духовным переживанием. По мере того, как вы читаете и размышляете о людях, упомянутых на этих страницах, вы одновременно можете задуматься о себе и своих близких. Вспоминая об Ариэль, Беатрис и Кастро, я надеюсь, что вы поставили на их место себя (или кого-то из ваших родственников, друзей или знакомых). Или же вам довелось знать по крайней мере кого-нибудь, кто размышлял о самоубийстве, и теперь у вас возникли основания в свою очередь поразмыслить о том, каковы были его насущные психологические потребности? Каким образом вы заполнили бы «Бланк оценки психологических потребностей»? (Каким был бы ваш спектр?). Как вы оцениваете содержание каждого из 24 психотерапевтических маневров в отношении человека, о котором беспокоитесь? Или для себя самого? Если же существуют условия, при которых вы сами задумываетесь о самоубийстве, то каким образом вы могли бы обратиться за помощью к другу или психотерапевту?
Цель этой книги — пробудить у читателя мысли обо всех этих вопросах. Я предлагаю желающим изучить психотерапевтические маневры, а также психологические потребности и общие черты самоубийства — и посмотреть, что получится из этого интроспективного приключения. Поскольку каждый из нас является уникальной личностью, то следует поближе познакомиться, вступить в диалог и договориться с нашими собственными демонами, страхами; осознать условия, при которых нам удастся прожить предначертанные дни. Для этого полезно вооружиться всей доступной информацией о себе, которую только можно добыть, тем более, что в вопросах, касающихся самоубийства, знания оказывают эффективное профилактическое воздействие.