Как лучше понять других Модель «Швейцарский сыр»

Как лучше понять других

Модель «Швейцарский сыр»

Как случаются ошибки

Ошибки делают все, но одни на них учатся, а другие повторяют. Вот что следует знать об ошибках.

Существуют следующие их виды.

1. Настоящая ошибка – возникает вследствие совершения неверного действия.

2. Сбой – происходит, если в ходе процесса вы забыли использовать какую-то функцию.

3. Срыв – итог неправильного выполнения правильного задания.

Существуют различные уровни, на которых происходят ошибки.

1. Уровень, связанный с практикой и опытом (Skill-based Level).

2. Уровень, базирующийся на правилах и протекании реакций (Rule-based Level).

3. Уровень абстрактного мышления, взаимосвязей (Knowledge-based Level).

Существуют различные факторы, приводящие к ошибкам.

1. Круг участников – начальник, команда, коллеги, друзья.

2. Технические условия – оснащение, рабочее место.

3. Организационные элементы – постановка задачи, распределение времени.

4. Внешние факторы – время, экономическая ситуация, настроение, погода.

Наиболее впечатляющее представление череды ошибок связано с так называемым человеческим фактором. Это показывает модель под названием «Швейцарский сыр», разработанная Джеймсом Ризоном в 1990 г. Она сравнивает разные уровни, на которых могут происходить ошибки, с ломтиками эмментальского сыра. Если бы никто не ошибался, в сыре не было бы дырок. В реальности такой «сыр» разрезан на тонкие ломтики, и в каждом из них есть множество дырок, появляющихся в различных местах в различное время. Ошибка остается незамеченной или несущественной, если непредвиденное событие проникает лишь в один ломтик. Однако дело доходит до катастрофы, если дырки в разных ломтиках накладываются одна на другую и одновременно с этим не срабатывают меры по обеспечению безопасности. Эта модель используется, к примеру, в медицине, авиации – повсюду, где ошибки чреваты смертельной угрозой.

Опыт – это название, которое каждый дает своим ошибкам.

Оскар Уайльд

См. также: Модель «Оптимизация результата».