Как лучше понять других Модель «Швейцарский сыр»
Как лучше понять других
Модель «Швейцарский сыр»
Как случаются ошибки
Ошибки делают все, но одни на них учатся, а другие повторяют. Вот что следует знать об ошибках.
Существуют следующие их виды.
1. Настоящая ошибка – возникает вследствие совершения неверного действия.
2. Сбой – происходит, если в ходе процесса вы забыли использовать какую-то функцию.
3. Срыв – итог неправильного выполнения правильного задания.
Существуют различные уровни, на которых происходят ошибки.
1. Уровень, связанный с практикой и опытом (Skill-based Level).
2. Уровень, базирующийся на правилах и протекании реакций (Rule-based Level).
3. Уровень абстрактного мышления, взаимосвязей (Knowledge-based Level).
Существуют различные факторы, приводящие к ошибкам.
1. Круг участников – начальник, команда, коллеги, друзья.
2. Технические условия – оснащение, рабочее место.
3. Организационные элементы – постановка задачи, распределение времени.
4. Внешние факторы – время, экономическая ситуация, настроение, погода.
Наиболее впечатляющее представление череды ошибок связано с так называемым человеческим фактором. Это показывает модель под названием «Швейцарский сыр», разработанная Джеймсом Ризоном в 1990 г. Она сравнивает разные уровни, на которых могут происходить ошибки, с ломтиками эмментальского сыра. Если бы никто не ошибался, в сыре не было бы дырок. В реальности такой «сыр» разрезан на тонкие ломтики, и в каждом из них есть множество дырок, появляющихся в различных местах в различное время. Ошибка остается незамеченной или несущественной, если непредвиденное событие проникает лишь в один ломтик. Однако дело доходит до катастрофы, если дырки в разных ломтиках накладываются одна на другую и одновременно с этим не срабатывают меры по обеспечению безопасности. Эта модель используется, к примеру, в медицине, авиации – повсюду, где ошибки чреваты смертельной угрозой.
Опыт – это название, которое каждый дает своим ошибкам.
Оскар Уайльд
См. также: Модель «Оптимизация результата».
Данный текст является ознакомительным фрагментом.