Невротическая депрессия

Как приятно впадать в безнадежное отчаяние. Это дает право дуться на весь мир.

Жан Поль Сартр

Клиника. Невротическая депрессия (дистимия) характеризуется преобладанием грустного настроения и вялостью, которые наблюдаются большую часть дня, в течение большинства дней на протяжении по меньшей мере двух лет или по крайней мере одного года для детей и подростков. Нередко наблюдаются навязчивые идеи и ипохондрические проявления. Тоскливо-тревожные переживания ограничиваются зоной конфликта, имеется психологически понятная связь с психотравмирующей ситуацией. Симптомы колеблются по интенсивности, но обычно они не очень выражены. У больных с детства отмечаются страхи: темноты, одиночества, покойников, смерти. Впоследствии к ним присоединяются клаустрофобия, страх езды в метро, сопровождающиеся паническими атаками. На пике эмоционального напряжения возникают суицидные мысли и страх сумасшествия. Риск суицида среди пациентов значительно выше, чем среди населения в целом.

Отмечаются выраженные астеновегетативные расстройства: затрудненное засыпание, тревожное пробуждение, слабость, разбитость, головная боль по утрам и стойкая гипотония. Больным трудно заснуть из-за навязчивых воспоминаний дневных неприятностей и тревожного ожидания бессонницы. Их мучают пробуждения с тревогой и сердцебиением среди ночи или рано утром. Наблюдаются также повышенный или пониженный аппетит, спастический колит. Сексуальные дисфункции и эмоциональные нарушения усугубляют проблемы в семейно-личной сфере. Пониженное настроение больные обычно связывают не с конфликтом, а с соматическим состоянием. Ипохондрическая фиксация наряду с трудностями в общении и сосредоточении внимания снижает трудовые возможности больных. Хотя их высказывания отражают содержание психотравмирующей ситуации, они не замечают ее реальных трудностей и строят неоправданно оптимистичные планы на будущее.

Больные склонны переключаться с травмирующей ситуации на собственное состояние, обвиняют себя в случившемся, требуют от себя мобилизации сил и упрекают в беспомощности. Характерны навязчивые опасения нанести своими невольными действиями или неосмотрительными упущениями ущерб близким людям и навязчивые самопроверки. У больных понижена самооценка, им трудно сосредоточить внимание, сложно принимать решения, они озабочены своими прошлыми ошибками и разочарованиями в межличностных отношениях. На высоте переживания у больных возникает чувство безнадежности и отчаяния.

Пресуицид достаточно продолжителен – около месяца. Суицидный риск невысок за счет страха самоубийства и смерти, которые играют роль антисуицидного фактора. Пациенты борются с суицидными тенденциями, охотно и оживленно рассказывают о травмирующей ситуации и своем состоянии случайным собеседникам, активно ищут помощи. У них сохраняется способность реагировать на ободрение и шутку, они проявляют интерес к окружающему, а к себе – даже повышенный: «сочувствуют» себе, плачут от жалости к себе; женщины, попав в стационар, вскоре начинают усиленно следить за своей внешностью.

Эти больные часто обращаются к специалисту с просьбой в очередной раз убедить их в том, что они достаточно хорошо способны контролировать свое поведение и умственную деятельность, однако успокаиваются ненадолго, и на высоте тревоги у них вновь появляются как суицидофобические, так и суицидные переживания. Постсуицид принимает затяжной характер и длится более двух месяцев, в дальнейшем долго сохраняются субдепрессивные и астеноипохондрические проявления.

Выражена обидчивость как защита от воображаемой вины с тенденцией обвинять других. Безотказность маскирует скрытый эгоизм и чувство неполноценности, инфантильный отказ от ответственности за свою жизнь. Демонстрируемые альтруизм, скромность и почтительность маскируют подавляемую агрессивность и требовательность. Больные нередко стараются привязать своего избранника мазохистским способом, демонстрируя свои страдания и вызывая у объекта чувство вины или шантажируя его по формуле: «Ты не должен меня бояться, ты обязан меня любить!»

В результате партнер отворачивается от пациента, чего тот и опасался. Стремление подавлять проявления враждебности трансформирует ее в аутоагрессию. Так начинается первый, а затем и последующие приступы дистимии. Из-за своего постоянного недовольства, склонности к брюзжанию и придирчивости, угрюмости и нелюдимости пациенты постепенно оказываются в изоляции.

У больных формируется комплекс неудачника, причем в своих бедах они обвиняют обстоятельства и других людей, драматизируя свои переживания, подчеркивая свою «сверхчувствительность» и чуть ли не благородную неспособность противостоять жизненным трудностям. Характерны высказывания типа «Я – самое несчастное существо на свете», которые подкрепляются театрально скорбной мимикой, стонами, рыданиями, вспышками гнева и сочетаются с грубыми притязаниями, упреками и сарказмом. Возможны эпизоды повышенной активности, например, при организации похорон объекта утраты, увековечивании его памяти, завершения не законченных им дел с эмоционально обусловленной переоценкой их значения.

При ипохондрической фиксации пациенты читают специальную литературу, добиваются консультации ведущих специалистов, выявляют «плохих» врачей и доказывают их некомпетентность. Разочарованные во всем пациенты вдруг начинают активно «работать над собой», увлекаются эзотерикой, становятся сектантами, бескомпромиссно пропагандируют новомодные теории.

Течение. Уже в 9–10 лет у детей может развиваться невротическая депрессия, отличающаяся поступательным, не всегда связанным с ситуацией, нарастанием аффективных расстройств. Характерен тоскливый аффект с чувством подавленности, несвободы, пустоты в груди.

У младших подростков депрессия обычно протекает в следующей форме:

• проблемы в школе и обучении, трудности концентрации внимания, длительное сидение «уставившись в одну точку»;

• вялость, пассивность, скука;

• реакции раздражения на родителей, когда те пытаются попросить их что-то сделать;

• капризы, отстраненность, слезы тайком;

• легко возникающие переживания отверженности;

• неясное желание умереть.

Далее отмечается нарастание тревоги, и спустя 4–5 лет формируется хроническая тревожно-тоскливая депрессия с частыми депрессивными эпизодами, не всегда обусловленными происходящими событиями.

Для старших подростков характерны:

изменения настроения чаще связаны с реальными ситуациями;

• отсутствуют колебания настроения в течение дня;

• чаще наблюдается тревожность, чем заторможенность;

• отмечаются трудности засыпания, сердцебиение.

Почти у всех больных в прошлом выявляется хотя бы один большой депрессивный эпизод. Обычно депрессия развивается на фоне психотравмирующей ситуации, как правило, длительной, субъективно значимой, неразрешимой и в значительной мере обусловленной преморбидными особенностями личности больного.

Провоцирующими ситуациями могут служить вынужденные ограничения и запреты, потеря покровительства опекающей фигуры, враждебность другого человека, изменение социального статуса, переезд, нарушение установленного порядка, отступление от собственных правил, а также «незаслуженные или обязывающие» подарки, поощрения, уход в отпуск. В качестве фона нередко выступают биологические кризы: пубертат, беременность, роды и послеродовый период, климакс.

Расстройство начинается со снижения настроения со слезливостью и идеями несправедливого отношения к себе и приводит к психологическому кризису, связанному с утратой смысла собственной жизни. Непроработанная утрата смысла переходит в хроническую форму, и тогда развивается феномен «лишнего человека» (Онегин, Печорин, Обломов).

Наблюдаются два варианта течения невротической депрессии.

У пациентов с утрированным и формальным пониманием чувства долга, прямолинейностью и бескомпромиссностью через два-три года развиваются двигательная заторможенность, ощущение неловкости в руках, нарастающая слезливость, пессимизм, элементы психической анестезии; постепенно формируется невротическое истерическое развитие личности. У пассивно подчиняемых людей с монотонностью и бедностью эмоций наблюдается медленное нарастание депрессивной симптоматики с тоскливыми переживаниями и эмоциональной изоляцией, переходом в невротическое обсессивное развитие личности.

В обоих случаях вначале отмечаются соматические жалобы (колебания АД, неприятные ощущения в области сердца, дисфункция желудочно-кишечного тракта). Затем появляется субдепрессивная симптоматика.

У многих больных, особенно при семейно-сексуальном характере конфликта, отмечается «бегство в работу», где состояние внешне нормализуется. Дистимия может переходить в рецидивирующее депрессивное расстройство и циклотимию. Нередко отмечается неконтролируемое употребление психоактивных веществ, что может приводить к развитию химической зависимости.

Факторы риска и прогноз. Факторы риска, связанные с детством, включают потерю родителей или разлучение с ними. Факторы, предсказывающие более плохие долгосрочные результаты, включают повышенные уровни невротизма (негативной аффективности), тяжесть симптомов, плохое общее функционирование, наличие тревожных расстройств или расстройства поведения.

Схожие состояния. Некоторое снижение настроения является нормальной реакцией на тяжелые жизненные события и проблемы и часто встречается в популяции. Дистимическое расстройство отличается от таких обычных переживаний тяжестью, диапазоном и продолжительностью симптоматики. Оценка наличия или отсутствия признаков или симптомов должна проводиться относительно уровня нормального функционирования индивидуума.

От депрессивной реакции адаптации дистимия отличается продолжительностью и рецидивирующим течением. От реактивной депрессии дистимия отличается отсутствием четкого начала, меньшей глубиной аффективных расстройств, большей выраженностью вегетативного компонента депрессии с выраженной слезливостью, гипотонией, обмороками и другими вегетативными кризами. Невротическая депрессия возникает как реакция на утрату, связанную с невротическим конфликтом; реактивная депрессия – как реакция на утрату жизненно важной ценности; эндогенная депрессия лишает способности любить.

При генерализованном тревожном расстройстве и дистимическом расстройстве могут встречаться некоторые общие признаки, такие как соматические симптомы тревоги, трудности концентрации внимания, нарушения сна и чувство страха, связанное с пессимистическими мыслями. Дистимическое расстройство отличается наличием пониженного настроения или потерей удовольствия от ранее приятных видов деятельности и другими своими характерными симптомами (например, изменение аппетита; чувство собственной неполноценности; повторяющиеся мысли о смерти).

При генерализованном тревожном расстройстве пациенты сосредоточены на потенциальных негативных последствиях, которые могут возникнуть в ходе различных повседневных жизненных событий (например, в области семьи, финансов, работы), а не на мыслях о никчемности или безнадежности. Навязчивые размышления часто встречаются при дистимическом расстройстве, но в отличие от таковых при генерализованном тревожном расстройстве они обычно не сопровождаются навязчивой тревогой и опасениями о повседневных жизненных событиях.

Происхождение. Больные изначально отличаются такими характерологическими особенностями, как прямолинейность, бескомпромиссность, которые сочетаются с неуверенностью, нерешительностью в определенных ситуациях. Пациентам свойственна аффективная насыщенность переживаний со стремлением тормозить внешние проявления эмоций. У них часто имеются отдельные истерические черты, а в ряде случаев – сенситивные: нерешительность, робость, повышенная впечатлительность.

Больные дистимией нередко воспитываются по типу тревожной гиперопеки, которая оберегает ребенка от опасностей окружающего мира, но делает его зависимым, ранимым и несамостоятельным. Обычно подобная гиперопека отражает вытесненные агрессивные тенденции матери по отношению к ребенку и направлена на запрет проявлений враждебных чувств с обеих сторон. Ребенку разрешено испытывать лишь страх и чувство вины. Так агрессия трансформируется в гетероагрессию, а у ребенка формируется конфликт между сильной зависимостью от родителей и подавленными агрессивными чувствами к ним, между потребностью в независимости и страхе разлуки.

Впоследствии даже при угрозе отвержения возникает глубокая нарциссическая обида, появляются враждебные чувства к объекту зависимости, которые обращаются против пациента в форме самообвинений. В основе подростковой депрессии часто лежит неумение строить отношения со сверстниками, неуверенность в своей сексуальной привлекательности, излишняя зависимость от семьи.

В основе невротической депрессии могут лежать следующие психологические факторы.

Деспотическая установка в отношениях человека с окружающими, которых он стремится изменить для собственного удобства, и гневно реагирует на попытки сопротивления. В этом случае необходимо научить человека довольствоваться малыми достижениями, воспитать у него уважение к чужим потребностям.

Накопление негативных эмоций в отношениях с окружающими, что требует аффективной разрядки в процессе терапии и возможности посмотреть на конфликтную ситуацию со стороны, чтобы сбросить с себя груз «недобрых чувств».

Душевная пустота, творческая фрустрация представляет наибольшую трудность для психотерапии. Ростком позитивных эмоций может явиться глубокая привязанность к психотерапевту, в результате чего повышается готовность пациента полюбить другого человека. Важно, чтобы пациент изменил свою эмоциональную установку «от людей» на отношение «к людям».

Иррациональные идеи – это деструктивные речевые обороты, обращения к себе (мысли-образы), в которых сквозят обреченность, самообвинения, самоуничижение, отсутствие веры и надежды на успех, которые проникнуты отрицанием ресурсов поддержки и преодоления стрессовых ситуаций. Их смысл (подтекст) пронизан безнадежностью, беспомощностью или пропитан переживанием «непризнанности», обвинениями других или себя.

Например: «Я ничего не могу изменить в своей жизни», «Я всегда совершаю ошибки и не могу простить себе этого», «Я не верю, что жизнь моя может измениться к лучшему», «Я несчастлив и всегда буду таким», «Мне никто не может помочь, все люди жестокие и эгоистичные», «У меня нет никаких сил», «Я не заслуживаю ничего хорошего», «Меня никто не хочет понять, я всегда буду одиноким человеком» и т. д.

Привычка давать негативную оценку себе, другим и событиям жизни ограничивает возможности и ресурсы адаптации пессимистов к новым, постоянно меняющимся условиям жизни. Например, суждение «беда не приходит одна» предполагает оценку череды будущих жизненных событий с позиции переживания одного горестного эпизода и создает почву для пессимистического ожидания стрессов и бед.

Позитивное мышление оптимиста во всем находит положительную сторону и, исходя из этого, составляет план действий, отталкиваясь от настоящего момента. В этом случае жизнь и события неизбежно имеют свой оправданный смысл.

Иррациональные убеждения имеют некоторые общие признаки.

• Они нереалистичны и претендуют на абсолютизацию некоторой идеи.

• Основываются на упрощении или дихотомической оценке, то есть в них учтены только две крайности «плохо – хорошо», «либо – либо» (третьего не дано), «черное – белое».

• Опираются на чрезмерное обобщение («так делают все…») или на алогичные (неверные) предположения; как следствие – содержат ошибочные выводы или интерпретацию событий.

• Их сопровождают сильные неприятные переживания – гнев, беспомощность, унижение, растерянность, раздражение, агрессивность.

• Часто в них используются слова «должен», «обязан».

• Они всегда пессимистичны и предполагают неудачный исход («Я этого не выдержу…», «Я не смогу это сделать…»).

• В них отсутствует ориентация на цель («несправедливо, что меня не ценят, не благодарят…»).

• Часто базируются на преувеличении фактов, влиянии других.

• В них нет ориентации на свои внешние и внутренние ресурсы.

Невротизирующие иррациональные идеи

1. Для взрослого человека совершенно необходимо, чтобы каждый его шаг был привлекателен для окружающих.

2. Есть поступки порочные, скверные, и повинных в них следует строго наказывать.

3. Это катастрофа, когда все идет не так, как хотелось бы.

4. Все беды навязаны нам извне – людьми или обстоятельствами.

5. Легче избегать откровенности и трудностей, чем их преодолевать.

6. Каждый нуждается в чем-то более сильном и значительном, чем-то, что он ощущает в себе.

7. Нужно быть во всех отношениях компетентным, адекватным, разумным и успешным (нужно все знать, все уметь, все понимать и во всем добиваться успеха).

8. То, что сильно повлияло на вашу жизнь один раз, всегда будет влиять на нее.

9. На наше благополучие влияют поступки других людей, поэтому надо сделать все, чтобы эти люди изменялись в желаемом для нас направлении.

10. Плыть по течению и ничего не предпринимать – вот путь к счастью.

11. Мы не властны над своими эмоциями и не можем не испытывать их.