Семейная расстановка в детской психиатрии: обогащение терапевтической работы. Томас фон Штош

Семейная расстановка в детской психиатрии: обогащение терапевтической работы.

Томас фон Штош

В дневной стационар психиатрического отделения для детей и подростков принимаются дети в возрасте от трех до семи лет. Как правило, их проблемы связаны с разнообразными нарушениями развития в сфере восприятия, речи и моторики. Масштабы этих проблем столь значительны, что дети не способны справиться с социальной адаптацией в детском саду или других дошкольных учреждениях.

В рамках лечения родители и сотрудники дневного стационара принимают участие в группе, где у родителей есть возможность сделать расстановку своей нынешней, а при необходимости и родительской семьи. Эти семейные расстановки интегрированы в широкий терапевтический и диагностический процесс, разрабатываемый для I каждой семьи. Они влияют на семейные беседы и на работу с ребенком, а также дают указания на то, какие дальнейшие терапевтические методы показаны в данном случае.

На основе избранных случаев я хотел бы разъяснить следующие темы:

• Как решение расстановки сказывается на психотерапии с ребенком и его родителями?

• Как, исходя из решения, можно определить, какие терапевтические интервенции имеет смысл использовать?

• Как участие сотрудников в расстановках меняет их подход к семьям?

1. Предисловие

Берта Хеллингера я впервые увидел в рамках встречи холдинг-терапевтов в 1991 году. В узком кругу я наблюдал его терапевтическую работу и расстановки семей. Я услышал его взгляды и познакомился с самой терапией. Это изменило мою жизнь как в частном, так и в профессиональном отношении. Эту встречу я воспринял как большое счастье, и благодарен за то, что получил.

Тогда я пережил нечто такое, после чего уже не мог вернуться назад; я как будто начал узнавать значение букв и учиться читать. Овладев этим, не читать уже невозможно. Когда перед глазами появляются буквы, ты уже просто не можешь иначе, даже если очень постараешься.

Если сегодня в своей работе я встречаюсь с семьей, я уже не могу вернуться назад, за опытом семейной расстановки, и в каждом «случае» начинаю заниматься силами системной динамики.

Встреча с Бертом Хеллингером не означала, что всю мою прежнюю работу нужно выбросить за борт или практиковать отныне только семейную расстановку, это значило взять на вооружение новый взгляд из другой перспективы и научиться более широкому пониманию проблем. После первой встречи я стал проводить семейные расстановки вместе с Ириной Прекоп в Штутгарте. Прошел еще год, и новый воркшоп с Бертом Хеллингером и дальнейшие семейные расстановки в других рамках воодушевили меня на включение семейной расстановки в мою работу.

2. Психиатрическое отделение для детей и подростков и дневной стационар для детей от трех до семи лет

В Психиатрическом центре в Вайнсберге (ранее психиатрическая больница федеральной земли) есть психиатрическое отделение для детей и подростков. В его составе три отделения, клиенты которых отличаются по возрасту: отделение для подростков, отделение для детей школьного возраста и отделение для дошкольников.

Я работаю психологом в отделении для маленьких детей в возрасте от трех до семи лет. В 9.00 утра такси забирает детей из дома и около 16.00 привозит их обратно. Лечение у нас проходят девять детей со своими семьями.

На терапию в основном принимаются дети, страдающие:

— эмоциональными нарушениями,

— нарушениями социального поведения,

— гиперкинетическими нарушениями,

— аутистическими нарушениями.

Семейный фон нередко отягощен: мать-одиночка с новым партнером, семьи с приемными детьми, опекунские или так называемые «лоскутные» семьи. Семья включается в терапевтический процесс; регулярно проводятся семейные беседы и беседы родителями, работа с системой «родители-дети» и родительские группы.

Дети находятся на лечении в течение четырех—десяти месяцев (в среднем шесть месяцев). В терапевтический коллектив входят три куратора, воспитатель, специальный педагог (дефектолог), специальный воспитатель, педагог по моторике, логопед, врач и психолог. В отделении у каждого ребенка есть куратор, который на весь период терапии становится референтным лицом ребенка.

Мы понимаем свою работу как психотерапию и коррекцию развития ребенка. Теперь наряду с лечебно-педагогической деятельностью, личностно-центрированной групповой и индивидуальной терапией (von Stosch, 1988), а также холдинг-терапией (von Stosch, 1989), I свое место есть и у семейной расстановки.

3.  Терапевтическая концепция

Лечение подразделяется на диагностику, определение целей терапии, терапию и последующее наблюдение. Терапевтические цели мы разрабатываем совместно с родителями. Они определяются на основе нашего заключения, а также ожиданий и пожеланий со стороны родителей. Далее следуют разнообразные терапевтические мероприятия. На практике не существует столь четкого разделения между диагностикой и терапией; любое диагностическое мероприятие имеет определенное терапевтическое влияние, а любая терапевтическая интервенция ведет к новой диагностической информации. Цели тоже могут меняться в процессе лечения (см. рис. 1).

4.  Семейная расстановка

Я не буду останавливаться подробно на значении системных переплетений и смещений для проблем детей и их родителей. Мой опыт свидетельствует: зная семейную динамику, терапевт скорее может понять симптоматику ребенка.

4.1. Диагностика семейной системы

Не у всех детей, проходящих лечение в дневном стационаре, имеется тяжелая динамика. Некоторые поступают, чтобы получить лечебно-педагогическое содействие, и родителям требуется помощь, чтобы принять проблему ребенка. В других случаях речь идет о переработке ранней травматизации вследствие расставания ребенка с родителями. Поэтому в диагностику входит прояснение семейной системы.

Рис. 1. Схема терапевтического процесса в дневном стационаре. Процесс терапии

4.1.1. Генограмма

На этой стадии диагностики я прежде всего разрабатываю с родителями их генограмму. Это позволяет мне получить своего рода обзор. Я рисую генеалогическое древо и интересуюсь корнями матери и отца. Так я узнаю кое-что и о семейных традициях.

Генеалогическое древо охватывает все поколения вплоть до поколения прабабушек и прадедушек (бабушек и дедушек родителей) и включает в себя всех, кто относится к данной системе. То есть я рисую родительские системы обоих родителей. После того как генограмма составлена, коллектив решает, будем мы рекомендовать родителям семейную расстановку или нет. Мы считаем, что семейная расстановка показана во всех случаях, когда есть подозрение на переплетение или смещение, когда кто-то из членов семьи «вычеркивается» или обесценивается или когда нам непонятна динамика.

Тогда, беседуя с родителями о целях терапии и терапевтических мероприятиях, мы впервые заговариваем о семейной расстановке и о том, как она проводится. Иногда с объяснениями возникают трудности. Тем родителям, кто еще никогда не слышал о семейной расстановке или вообще не имеет ни малейшего представления о психотерапии, требуется время, чтобы понять, как дети могут неосознанно замещать «вычеркнутых» членов системы или воспроизводить «вычеркнутые» ситуации, как они отвечают за нерешенные проблемы внутри семьи и, замещая забытых или забытое, снова включают их в жизнь системы.

4.2. Расстановка с куклами

Если существует лицо, исключенное из семьи в данный момент, например, в случае матерей-одиночек или сводных братьев и сестер, то на следующем шаге я прошу детей во время семейной беседы расставить систему с помощью кукол, чтобы включить «вычеркнутых» людей в терапию.

Для этого я использую кукол из семейно-системного теста FAST Томаса М. Геринга. Это куколки, не имеющие никакого эмоционального выражения. Там есть мужчины, женщины и пары. Пары цветные, мужчины и женщины не окрашенные. Одинаковый цвет пары символизирует их принадлежность друг к другу.

Расстановка с куклами дает маленьким детям хорошую возможность показать свое видение семьи. А кроме того, они узнают еще и кто относится к семье. Дети очень быстро схватывают, как происходит расстановка с куклами, и интуитивно расставляют фигуры в их отношении друг к другу. Затем я спрашиваю ребенка, как чувствует себя каждый человек. Образ и высказывания ребенка становятся темой дальнейшей беседы.

Пример

Марко (5 лет) живет с матерью и ее другом. К нам он попал после того, как из-за нарушений развития и социального поведения закончилась неудачей попытка отдать его в детский сад. Его отец итальянец. Родители расстались после того, как мать поняла, что муж не желает заботиться ни о ней, ни об их общем ребенке. Она очень его любила и никогда не позволяла себе выразить боль и горе в связи с этим разрывом. Мать видела у своего ребенка глубокую печаль, которую не могла себе объяснить

В беседе я получил у нее разрешение проделать с Марко нечто, что поможет ей понять ребенка С помощью кукол Марко расставил свою семью. Он выбрал друга матери, себя самого и мать На вопрос, кого здесь не хватает, он не ответил. Я обратился к матери, чтобы она объяснила сыну, кого тут нет. Она очень разволновалась, на глазах появились слезы, и сказала: «Твоего папы!» Тогда Марко прибавил отца и снова расставил фигуры. Отец и мать смотрели друг на друга с большого расстояния, ребенок и друг матери стояли отвернувшись На вопрос, что чувствуют эти лица, он сказал: «Маме грустно». Про себя он сказал «Ему тоже». «Он не чувствует ничего, а мой папа умер» (см рис 2)

Мать прижала ребенка к себе, она была очень взволнована. Я помог ей рассказать ребенку правду и показать ему свою прошлую любовь к отцу. Она пришла к своей боли из-за этих несложившихся отношений Марко тоже плакал.

После того, как он понял, что его отец не умер, он сказал матери. «Если бы я был волшебником, я бы наколдовал его сюда, и мы бы уютно сидели на диване и разговаривали». После этой сессии мать признала значение отца для мальчика.

Я не расставляю с детьми решений, так как обратная связь для меня недостаточно аутентична. Я указываю родителям на предстоящую группу, где у них будет возможность сделать расстановку самим. Если родителям совершенно не знаком системный образ мышления и недоступно его значение для симптоматики ребенка и потому нужна дополнительная подготовка к расстановке в группе, они тоже делают расстановку с куклами.

Рис. 2. Расстановка семьи Марко

М = мать, О = отец

Мж = нынешний муж матери

Ма = Марко

4.3. Семейная расстановка в группе с родителями, терапевтами и кураторами

Семейные расстановки проходят в группе с родителями и коллективом терапевтов (это кураторы детей, терапевт по моторике и речи, коллеги-врачи и я). Дети участия в группе не принимают, иногда на ней присутствуют их старшие братья и сестры. Группы проходят, как правило, по вечерам. Дата определяется в ходе терапевтического процесса. Родители получают возможность расставить свою нынешнюю или родительскую систему. Первой обычно расставляется нынешняя.

Встреча начинается с круга, где каждый называет свою проблему, затем начинаются расстановки. Проводятся они так, как нам известно по семинарам и книгам Берта Хеллингера. В том числе они сопровождаются произнесением «разрешающих» фраз.

Как оказалось, для группового процесса полезно, чтобы первым расстановку делал тот, у кого уже есть такой «опыт». Это родители, желающие сделать расстановку во второй раз; теперь это обычно их родительская система. Если ни у кого из родителей такого опыта нет, первые расстановки идут с трудом. Расставляющие часто пытаются все сделать правильно или стремятся выяснить, от чего это зависит. После первой расстановки лед трогается. Группа чувствует общую энергию и вместе растет.

5. Опыт и влияние семейной расстановки

Совокупный опыт обнадеживает. Расстановки обогатили и расширили круг терапевтических возможностей, особенно в области «тяжелых» семейных проблем. Каждая расстановка дает терапии цель в форме образа, возникающего из сил динамики, и дополняет терапевтические цели, определившиеся в ходе бесед с семьей.

Более доступными для терапии стали проблемы, являющиеся следствием переплетений или смещений. Какие-то проблемы ребенка можно объяснить недостаточным удовлетворением потребностей или недостаточным воспитанием. Когда родители связаны переплетением в своих родных системах, становится понятно, почему они ведут себя так, а не иначе. Если эти переплетения или смещения удается ликвидировать, они становятся свободными для того, чтобы воспринять и удовлетворить потребности ребенка, и могут в более полной мере брать на себя ответственность за воспитание.

5.1. Психические заболевания как симптом переплетения и смещения

Семейные расстановки помогают родителям и терапевтам получить расширенную перспективу психического заболевания ребенка. Если сформулировать просто, то в голову мне приходит такая фраза: «Ребенок не болен, он в переплетении». Расстановка дает возможность это увидеть и понять. Вместе с тем меняется и весь строй мышления, существовавший в семье до сих пор. Родители больше не чувствуют себя «неспособными», «безответственными» или «виноватыми», а их дети перестают быть «злыми», «тупыми» и «эгоистичными». Меняются атрибуты, исчезает чувство вины. Фраза «Я этого не знал(а)» помогает почувствовать боль, и теперь, когда я знаю, что делать, она придает сил. Образ дает им направление.

Беседы с родителями

Даниэл (5) страдает синдромом аутизма. Родители состоят в браке. Семейная расстановка дает следующий образ: ребенок стоит между отцом и матерью. Для Даниэла нет хорошего места (см. рис. 3).

Рис. 3. Расстановка семьи Даниэла (первый шаг)

О = отец,  М = мать, Д = Даниэл

Отец матери был алкоголиком. Ее мать осталась с мужем ради детей, но настраивала их против отца. Когда дети выросли, она с ним развелась. Дети вычеркнули отца из своей жизни. Отец жил очень замкнуто и совсем погрузился в алкоголь. Когда его включили в расстановку, мальчик успокоился, и стала видна особая связь между ним и его дедушкой (см. рис. 4).

Рис. 4. Расстановка семьи Даниэла (второй шаг)

ОМ = дед (отец матери)

В образе-решении мать поставила внука перед дедом (см. рис. 5).

Рис. 5. Расстановка семьи Даниэла (третий шаг)

5.2.1. Психотерапия как сопровождение на пути к решению

Решение расстановки определяет направление дальнейшего терапевтического процесса. В последующих беседах я стараюсь сопровождать родителей на пути раскрытия силы образа. У некоторых родителей после расстановки возникают сомнения по поводу увиденного и пережитого. Они выдвигают возражения против решения, колеблются, стоит ли им ориентироваться на этот образ или все же лучше следовать старым принципам. Чтобы его принять и проработать опыт, им нужны дальнейшие беседы. Терапевт еще раз демонстрирует им образ-решение. Некоторым родителям, чтобы освежить приобретенный опыт, нужно повторение «разрешающих» фраз. Сказанное медленно прокладывает себе путь и требует обновления.

У некоторых родителей появляются силы для того, чтобы почувствовать свою ответственность, например, в воспитании. Они просят о консультации по воспитанию.

5.2.2. Помощь в установлении диагноза для дальнейшей терапии

Симптоматика ребенка еще не указывает на локализацию конфликта в семье или на динамику. Расстановка позволяет проявиться динамике и ее разрешению, а также дает указания для дальнейшей терапевтической работы.

5.2.2.1. Холдинг-терапия

Холдинг-терапия (удерживающая терапия) может успешно применяться только в том случае, если ребенок и его родители не находятся в переплетении или если идентификация снята. Это психотерапевтический метод, улучшающий качество связи и отношений между родителями и детьми, между мужем и женой или другими членами семьи. О его действенности позволяет судить значение удерживания и состояния «быть-удерживаемым» для развития человека. Кроме того, этот метод способствует разрешению конфликтов и примирению.

Чтобы не удерживать ребенка, который показывает значение вычеркнутого человека или вычеркнутой проблемы, пока он не будет высвобожден из переплетения, сначала нужно выявить семейную динамику. В других случаях при удерживании могут повторяться «разрешающие» фразы. Так, например, ребенок говорит отцу: «Я не твой брат, я твой ребенок».

Пример

Поначалу генограмма Тобиаса не давала никаких указаний на переплетение При удерживании, которое мы использовали для построения связи между родителями и ребенком, возникла тяжелая ситуация. В руках отца мальчик впал в неистовство, отец плакал. Мне эта ситуация была непонятна Удерживание закончилось изнеможением, а ситуация так и не разрешилась. На следующий день отец рассказал, что у него есть сын от первой связи, которого он позволил усыновить. Это прояснила ситуация с удерживанием. Мальчик замещал своего брата, в руках у отца был не тот ребенок. В семейной расстановке идентификация Тобиаса стала явной и была прекращена. Отец смог лишь частично претворить решение в действия. Он рассказал Тобиасу о его старшем брате, но познакомить их не решился.

5.3. Семейные расстановки и коллектив терапевтов

Совместное переживание расстановок родителями и коллективом терапевтов формирует уважение. Благодаря взаимному «предоставлению себя в распоряжение» возникает климат уважения и доверия, дающий родителям силы принять вызов судьбы. Они видят, что они не одни. Это хорошая форма человеческого участия. Так что важным следствием участия коллектива является уважение к семьям. Участие всего коллектива позволяет каждому увидеть и понять динамику. Решение является как бы символической целью терапии. Образ задает терапии направление. Трудности в ходе расстановок могут возникать, если куратор ребенка имеет какое-либо намерение или хочет в расстановке что-то доказать. Это исключение, но терапевт должен быть внимателен.

5.3.1. Терапевт принимает исключенных в свое сердце

Мне расстановка тоже дает возможность заглянуть глубоко внутрь системы. Когда я начинал работать с расстановками, если мне требовалась помощь, я мог позвонить Берту Хеллингеру. Тогда у меня проходила терапию маленькая девочка, зачатая в результате изнасилования отчимом его физически неполноценной падчерицы. Ребенку было плохо. Когда я обратился к Хеллингеру за помощью в системном понимании, самым главным, что он мне сказал, была фраза: «Ты должен принять в свое сердце отца». В той работе это удалось мне лишь отчасти. Но влияние этих слов осталось со мной.

6. Перспектива

Когда я начинал заниматься в клинике удерживающей терапией, а позже и семейной расстановкой, скепсиса и критики было достаточно. Сейчас оба эти метода признаются в моей области больше. Тот факт, что психические заболевания могут быть симптомами переплетения и смещения, открывает психиатрии новый доступ к людям с тяжелыми нарушениями. Этим доступом могут быть семейные расстановки.