Опыт семейной расстановки в психосоматической реабилитационной клинике. Дагмар Ингверзен и Фридрих Ингверзен

Опыт семейной расстановки в психосоматической реабилитационной клинике.

Дагмар Ингверзен и Фридрих Ингверзен

Клиентуру клиники Растеде составляют пациенты с жалобами на все типичные невротические или психосоматические симптомы, среди них есть больные раком, диабетом и рассеянным склерозом. Кроме того, к нам обращаются пациенты с пищевыми нарушениями и маниями всех родов, включая лудоманию.

Концепция клиники Клееблатт Растеде (Ingwersen, 1997), интегрирующая «Бад-Херренальбскую модель» по Вальтеру X. Лехлеру (Lair и Lechler, 1983, Lechler, 1994) с подходами «Новой Гейдельбергской школы» (von Schlippe и Schweitzer, 1996) и Берта Хеллингера (Weber, 1993, Hellinger, 1994), включает в себя еженедельную работу с расстановками. В этой статье мы излагаем те требования и условия, которые были обнаружены и разработаны в связи с интеграцией этого | метода в работу реабилитационной клиники. В ней указываются и анализируются явные различия между сеттингами клиники и ворк-шопа. И в заключение мы приводим обратную связь, полученную нами от некоторых пациентов через несколько месяцев после завершения лечения в стационаре.

Что отличает семейную расстановку на воркшопе от расстановки в клинике?

Специализированная социопсихосоматическая клиника Клееблатт Растеде была открыта в начале 1996 года, и с самого начала мы сделали семейные расстановки постоянной составляющей ее еженедельного графика.

Итак, вот уже больше года проводя расстановки в стационарном сеттинге, мы, как и раньше, продолжали работать методом семейной расстановки с другими клиентами на воскресных воркшопах. Таким образом, мы имеем возможность сравнить эти формы работы. На наш взгляд, нам удалось найти некоторые релевантные различия, которые мы представим дальше.

Наш опыт работы с участниками воскресных воркшопов мало чем отличается от опыта других коллег, работающих по методу Берта Хеллингера. Объясняется это тем, что группы участников и сеттинги, по всей видимости, во многом идентичны. Около двенадцати лет назад мы оба начали учиться у Берта Хеллингера и приобретать собственный опыт и около семи лет назад в дополнение к своей работе в психосоматической клинике стали проводить воскресные группы для специалистов по обмену опытом. Часть семинаров мы вели по отдельности, часть — в паре. В прошлом году мы провели также два специальных обучающих семинара только для работников психосоциальной сферы.

Разный уровень предварительных знаний

А теперь мы хотели бы осторожно сформулировать сложившееся у нас впечатление, что между воркшопами для неспециалистов и воркшопами для специалистов вырисовывается некоторое различие: специалисты — по крайней мере, приходившие к нам в прошлом году — почти все читали книги Берта Хеллингера и/или смотрели его видеозаписи. Соответственно, у них несколько раньше, чем у неспециалистов, обнаруживается готовность к сосредоточенному и благожелательному участию в работе группы, так что при известных условиях работу с расстановками можно начинать уже в первый вечер.

На семинарах для неспециалистов уровень предварительной информированности о подходе Хеллингера был, на наш взгляд, ниже и одновременно было явно больше участников, которые сначала бросают ведущему или ведущим вызов, хитроумно их оспаривая или предлагая контрперенос. Лишь после того, как руководители пройдут это «тестирование», по нашему опыту, во второй половине дня второго дня семинара, концентрация и благожелательность группы становятся достаточными, чтобы можно было начинать работу с расстановками.

Другая клиентура: клиенты или посетители? (de Shazer, 1989)

В психосоматической клинике ситуация во многом иная: во-первых, туда приходят совершенно другие клиенты. Конечно, клиентура здесь столь же неоднородна, как и клиентура воркшопов. Но мы думаем, что вполне сумеем обобщить и описать имеющиеся различия.

В целом можно сказать, что пациенты клиники более «больны» или представляют собой более «тяжелые случаи», чем участники воркшопов, по крайней мере, те, что приходят на наши воркшопы. То есть болезни пациентов клиники в целом тяжелее или опаснее для жизни, чем у участников воркшопов. Следующие важные различия мы видим в том, как обе эти группы приходят на терапию. Так как время у нас ограничено, мы назовем лишь некоторые из них.

Клиенты воркшопов ищут решения и рассчитывают найти его, участвуя в одном или нескольких семинарах. Большинство же пациентов клиники чувствуют, что находятся в жизненном кризисе — часто в состоянии «я больше не могу». Они в меньшей степени рассчитывают на решение проблемы, чем на ее облегчение (во всяком случае, сначала).

Клиенты воркшопа участвуют в семинаре по выходным или во время короткого отпуска, чтобы потом снова продолжить нормальную трудовую жизнь. Пациенты клиники, как правило, проводят в реабилитации гораздо больше времени, это уже не несколько дней, а несколько недель, кроме того, они рассчитывают еще и на положительный эффект от смены среды. Плюс к этому на облегчение для себя, возможно, надеются их близкие, пока носитель симптома семьи несколько недель находится в клинике.

Клиент воркшопа, как правило, платит определенную сумму за свое участие в семинаре в течение определенного периода времени. Стоимость стационарного лечения в психосоматической реабилитационной клинике хотя и существенно ниже, чем в любой другой больнице, но оплачивается она, как правило, через систему пенсионного и больничного страхования.

Некоторые пациенты приходят не потому, что надеются решить проблему, а потому, что подали заявление на преждевременное предоставление пенсии по причине психического заболевания, и орган пенсионного страхования распорядился о прохождении стационарного лечения, чтобы выяснить, существует ли перспектива восстановления работоспособности. Правда, такого рода пациентов в нашей клинике совсем немного.

Упрощая, можно сказать, что участник воркшопа приходит на терапию, чтобы своевременно предотвратить кризис, находясь в котором, он был бы уже не в состоянии самостоятельно справляться с жизнью. Пациент клиники, напротив, уже чувствует себя находящимся в таком кризисе, и его точку зрения разделяют те, кто его направил, и те, кто оплачивает его счета.

Фаза тестирования и наблюдения

Стационарное лечение сначала идет с трудом. Обобщенно можно сказать, что пациент с благодарностью использует щадящее пространство клиники, чтобы наконец получить возможность отказаться от подавления (как было раньше) и борьбы со своими симптомами — бессонницей, страхами, навязчивыми состояниями и так далее. Соответственно, нередко в первые дни (а иногда и недели) симптом в переносном смысле пытается взять власть в свои руки. На этой часто драматической фазе о семейной расстановке можно думать только в исключительных случаях. Скорее коллективу терапевтов приходится справляться с этим вызовом как испытанием или неосознанным тестированием, которому подвергает его пациент, а нередко и семья, содействующая ему в этом из дома.

Важнейшей направляющей для этой «фазы тестирования» является указание Берта Хеллингера и других специалистов рассматривать симптом как пока неидентифицированное вычеркнутое из системы лицо и уважительно с ним обращаться. И хотя поначалу это немало раздражает пациентов, но в конце концов приводит к успокоению. Симптом отступает, пациенты начинают вести себя менее вызывающе. Теперь можно говорить о «фазе наблюдения». Карл Витакер (1988) описывает две соответствующие фазы, предваряющие психотерапию; он называет их «struggle for structure» и «struggle for initiative». [«Борьба за структуру» и «борьба за инициативу» (англ.)]

Итак, после того как пациент — или, лучше сказать, его симптом — протестировал клинику и коллектив, получил позитивный результат и убедился, что они заслуживают доверия, он переходит к более спокойной «фазе наблюдения», чтобы изучить, что на самом деле происходит в клинике и какое влияние терапия оказывает на других. После этой второй фазы он приобретает достаточно доверия, чтобы во второй половине лечения решиться сосредоточенно и доброжелательно войти в нашу группу по расстановкам.

Во второй фазе, то есть «фазе наблюдения», пациент обнаруживает, что в клинике существует терапевтическое сообщество (teaching-learning-community, как назвал его Вальтер X. Лехлер, основатель Бад-Херренальбской модели). Речь идет о «пир-группе» (peer group), то есть сообществе равных, ставших пациентами клиники вследствие похожей судьбы и похожей проблемы. Продолжительность их участия в группе разная — в среднем лечение длится семь недель и не дольше двенадцати. Здесь нет разделенных по симптомам отделений, состав групп случаен. Возникает солидарное «вместе» людей — правда, качество этого сосуществования очень нестабильно, поскольку всем пациентам каждый раз приходится решаться на него и оживлять его заново.

В проходящих по вечерам анонимных группах самопомощи, за основу 12-шаговой программы которых взята программа общества Анонимных Алкоголиков, некоторые из них открыто рассказывают о собственном недуге другим и с участием выслушивают их проблемы, поддерживают других в их кризисах, даже если самим сейчас плохо, и с благодарностью принимают поддержку. Недавно поступившие пациенты наблюдают тех, кто находится здесь уже более длительное время.

Группы по расстановкам

Через некоторое время они принимают участие в проходящих два раза в неделю группах по расстановкам. Большинство из них в скором времени начинают участвовать в расстановках в качестве заместителей членов семьи. На некоторых производит большое впечатление то, что, когда они становятся заместителями, их охватывают совершенно чужие чувства, не имеющие ничего общего с ними и с их жизнью. Обращает на себя внимание тот факт, что отдельные пациенты, из-за своей чувствительности, странного и сумасшедшего поведения обычно воспринимаемые в коллективе как проблемные, в расстановках показывают себя очень конструктивными, собранными и отличаются хорошим восприятием.

Теперь многие из них активно заняты своим внутренним процессом — сменой парадигмы — того, что их симптомы редко связаны с плохими качествами родителей или их несостоятельностью, что они связаны с роковыми системными контекстами, и выход из симптомов в меньшей степени зависит от «доделки» того, с чем не справились родители, или от болезненной конфронтации с недостатками собственного характера. Вместо этого, наблюдая, они учатся тому, что в большинстве случаев к хорошим решениям ведет «наверстывающее» исполнение любви и уважения в системе. Многие теперь покупают или берут в библиотеке литературу Берта Хеллингера — при том, что до этого многие из них говорили о том, что их психологическую картину мира определяли книги типа «Драма одаренного ребенка» Элис Миллер (1979).

На последней или предпоследней неделе лечения пациент делает собственную расстановку. К этой последней ступени приходит не каждый. Некоторым отказ от симптоматики, который они наблюдают у других пациентов, представляется совершенно нежелательным, потому что это может, например, поставить под угрозу получение пенсии, или потому что улучшение собственной симптоматики усилит или облегчит позицию отвергнутого члена семьи, или поскольку пациент просто еще не готов к переменам.

В некоторых случаях пациенты и не доходя до расстановки бывают полностью удовлетворены и «загружены» тем новым, что они узнали. Особенно часто это происходит, как нам кажется, в случае, когда человек впервые узнает, что решающим ресурсом является его «вычеркнутый» и до сих пор не знакомый или едва знакомый собственный отец и/или его клан (в нескольких случаях «вычеркнута» была мать) и что следующим шагом должен стать поиск этого человека. Независимо от того, была ли в конце сделана расстановка или нет, — всех пациентов мы выписываем с равным уважением.

Расстановки

На наш взгляд, существенное различие заключается в том, что с пациентами клиники на системную расстановку нам требуется больше времени, чем с участниками воркшопа. Мы поняли это лишь недавно, и вот каким образом: Дагмар Ингверзен как раз проводила воскресный семинар для неспециалистов, а на следующий день она вела группу по расстановкам в клинике и заметила резкий контраст — теперь вместо 20 минут расстановка длилась 50, а после нее и участники, и зрители были заметно утомлены, во всяком случае, они были более уставшими, чем участники воркшопа днем раньше.

Прежде чем отважиться сделать вывод, что эти группы клиентов различаются между собой, мы спросили себя, все ли правильно в нашем клиническом сеттинге. Мы тщательно проверили, нет ли недостатков в организационной структуре нашей группы в клинике и какие скрытые факторы могут приводить к тому, что работа стоит нам стольких сил и времени. Однако в следующий раз нам снова удалось провести несколько легких расстановок продолжительностью 20 минут с меньшим расходом сил. Так что теперь мы пришли к мнению, что причина, по всей вероятности, не столько в системных ошибках нашей терапевтической концепции, сколько в том, что среди клиентов нашей клиники существует определенная концентрация пациентов, чьи системные динамики (во всяком случае, таково наше впечатление на сегодняшний день) являются особенно комплексными, в том смысле, что в родных семьях обоих родителей часто встречаются очень тяжелые судьбы.

Пример

Находящаяся в тяжелой депрессии пациентка, страдающая избыточным весом (более 100 кг) и полиартритом, уже несколько раз предпринимала попытки самоубийства У нее обнаружилось одновременно несколько динамик следования и заместительства плюс идентификация До ее появления на свет от менингита в возрасте двух лет умер ее брат Ее мать была алкоголичкой До ее рождения умер один из ее братьев или сестер, а когда она была еще маленькой, умер ее отец. Дедушка по материнской линии был двоеженцем когда после войны от его первой семьи пришло извещение о розыске, вторая жена этот документ утаила Пациентка была идентифицирована с этой женщиной Дед с отцовской стороны был трижды женат, одну из своих семей он бросил в беде во время бегства Позже, когда пациентка была маленькой девочкой, ее изнасиловал брат отца После этого, тоже в детском возрасте, она подверглась насилию со стороны соседа, который принудил ее еще и к изготовлению порнографических фотографий Ясно, что такая расстановка со всеми необходимыми действиями длилась почти целый час

Нередко родители этих пациентов клиники настолько вплетены в тяжелые роковые контексты своих родных семей, что их заместители в расстановке остаются стоять в этих семьях. В таком случае, когда рядом с родителями места нет, необходимо найти для детей их собственное хорошее место.

Так что такая концентрация тяжелых ударов судьбы с обеих сторон кажется нам — со всей осторожностью и предварительностью такого вывода — причиной того, что при расстановках наших пациентов в клинике нам требуется заметно больше времени, чем за день до того в работе с участниками воркшопа.

Как оказалось, в подобных ситуациях очень полезно руководить группой в паре. Обычно мы сменяем друг друга в работе с отдельными пациентами. Если оказывается, что расстановка системы требует особенно много времени и сил, мы охотно используем возможность просто передать в середине руководство партнеру, который, побывав в позиции наблюдателя, возможно, имеет лучший обзор, и тогда при известных условиях он со свежими силами может довести работу до конца.

Нам кажется, что на сегодня мы обнаружили еще два различия между пациентами клиники и участниками воркшопов. Во-первых, среди пациентов клиники, возможно, несколько чаще встречаются те, для кого существует опасность стремления неосознанно, магически, соответственно своим желаниям манипулировать процессом расстановки, и в работе с ними, возможно, требуется больше времени на подготовку, пока они смогут сосредоточенно расставить свой внутренний образ в пространстве.

Так, у нас был один пациент, который, поставив каждого заместителя, странно и со значением легонько хлопал его ладонью по груди Сразу же выяснилось, что заместители были больше не в состоянии сосредоточенно воспринимать, и мы прервали расстановку Днем позже отчаявшийся пациент пришел ко мне только теперь он сообщил новую информацию о своей системе, которая все же позволила на этой индивидуальной сессии прийти к хорошему решению, несмотря на его магические желания

Влияние предыдущей психотерапии или одновременных психотерапий

Следующей особенностью, на наш взгляд, является та, что в клинике чаще встречаются пациенты, запутавшиеся в лояльностях по отношению к различным более или менее известным психотерапевтам, чьи высказывания, по мнению этих пациентов, друг с другом конкурируют и непримиримо противоречат друг другу. Мы нашли способ легко и быстро распутывать такие терапевтические переплетения, предлагая пациентам расставить разных терапевтов, иногда числом до четырех, и среди них нередко Берта Хеллингера и Вальтера Лехлера, и самих себя. Констелляция-решение, как правило, обнаруживалась тогда, когда в качестве ресурса мы включали в расстановку еще одного члена семьи пациента — часто отца.

Обратная связь от пациентов

В заключение мы хотим еще немного рассказать об обратной связи от наших пациентов Большинство из них живут относительно недалеко, в Нижней Саксонии и прилегающих землях, и после пребывания в стационаре они с удовольствием принимают участие в наших регулярных полуофициальных мероприятиях, где мы делаем доклады по самым разным темам нашей работы; они используют эти мероприятия как встречу «бывших». Так мы получаем возможность через несколько недель или месяцев в достаточно открытых рамках снова увидеть приблизительно две трети — три четверти наших пациентов. Большинство из них дают понять, что им стало лучше. Они рассказывают обо всем, что находят возможным, некоторые из них высказывают желание провести еще одну дополнительную беседу, чтобы задним числом прояснить некоторые оставшиеся открытыми вопросы. При этом обращает на себя внимание тот факт, что о расстановках они практически не говорят, а если и говорят, то ни в коем случае не о той части расстановки, в которой проделываются так называемые «разрешающие действия». У нас сложилось впечатление, что и во время своего пребывания в клинике пациенты не говорят или практически не говорят друг с другом об этой центральной части терапии.

Мы расцениваем это молчание о разрешающих действиях, то есть о самом интимном каждой системы, как хороший знак того, что в клинике царит атмосфера взаимного доверия Поэтому каждый чувствует себя свободным защитить самое личное своей семьи и уважать такое же личное семей других пациентов.