Мозг при патологическом накопительстве

Патологическое накопительство в DSM-5 было выведено из группы форм ОКР и получило статус самостоятельного заболевания, в том числе из-за разницы паттернов активности мозга при этих двух видах психического расстройства. У больных накопительством в чистом виде не наблюдаются красноречивые проявления гиперактивности кортикально-стриарной «сети беспокойства», как у больных ОКР. Неврология подтверждает данные психологии: накопители не склонны зацикливаться на тягостных мыслях, не страдают от навязчивого ощущения, что упущено нечто важное. В общем и целом они чувствуют себя благополучно, если не посягать на их мусорный мир.

Первые свидетельства мозговых коррелятов патологического накопительства были получены благодаря Финеасу Гейджу, ставшему знаменитым на весь мир из-за своего мозга. Если вы о нем уже знаете, все равно не пропускайте следующий абзац — эта часть истории рассказывается редко.

Гейдж был бригадиром группы рабочих, выравнивающих балластную подушку под полотно железной дороги под Кавендишем в Вермонте в 1848 г. Произошел взрыв, и шпалоподбойка — железный штырь длиной 110 см — вонзилась ему в череп под левой скуловой костью, прошла через мозг, пронзила лобные доли и, выйдя через макушку, упала в 27 метрах от него. Поразительно, что Гейдж, хотя и ошеломленный, сумел дойти до повозки, на которой его отвезли в общежитие для рабочих, где местный врач обработал его раны и удалил осколки черепных костей. Поправившись после острой травмы, Гейдж, прежде уравновешенный и деликатный человек, начал проявлять склонность к беспричинным вспышкам ярости и сквернословию, «непреодолимому упрямству» и «своенравию», писал доктор Дж. М. Харлоу в 1868 г., и стал «нетерпимым к рекомендациям ограничительного характера, когда они шли вразрез с его желаниями».

Поколения нейроученых пересказывают историю Финеаса Гейджа, поскольку природа поставила на нем суровый эксперимент, позволивший соотнести повреждение определенной области мозга с конкретным эмоциональным и психологическим результатом. Префронтальная зона, разрушенная железным штырем, является локусом эмоционального контроля, рассудка, планирования и тому подобных высших когнитивных функций. Однако ученые, исследующие патологическое накопительство, обращают внимание на менее известное следствие той производственной травмы: у Финеаса Гейджа, как отмечал Харлоу, развилось «огромное пристрастие» к сувенирам.

Это недостаточное основание для того, чтобы связать повреждение лобной доли головного мозга с патологическим накопительством, но проведенное в 2005 г. исследование с участием 86 пациентов с мозговыми травмами доказало, что случай Финеаса не был исключительным. До повреждения у респондентов в анамнезе не было психических расстройств или необычного поведения, связанного с коллекционированием, не говоря уже о патологическом накопительстве. Однако, проведя более детальное обследование, нейроученые установили, что у 13 из них «наблюдалась аномальная склонность к собирательству, характеризующаяся накоплением большого количества ненужных вещей с негативными последствиями для их жизни», как сообщили в журнале Brain Антонио Дамасио, на тот момент сотрудник Айовского университета, и его коллеги. Пациенты накапливали газеты, журналы, рекламные письма, каталоги, бытовые приборы и их детали, продукты питания, одежду, сломанную мебель и ее части, телевизоры, металлолом, детали автомобилей, мешки для продуктов, пищевые контейнеры, пустые бутылки и картонные коробки. «Во всех случаях аномалия собирательского поведения была резко выраженной и устойчивой, несмотря на попытки этому препятствовать», — писали ученые.

У всех накопителей имелись повреждения лобных долей, аналогичные тем, что были у корейца, искавшего игрушечные пульки, и француза, собиравшего бытовую технику. Неудивительно, что у большинства из них страдали функции, контролируемые лобными долями. Память и навыки организации у них были ниже средних. Это подтверждает наблюдение Рэнди Фроста, что несовершенство исполнительной функции — например, неспособность решить, как хотя бы взяться за разгребание куч мусора, — является причиной многих случаев патологического накопительства.

Пациенты, обследованные Дамасио, имели также повреждения передней части поясной извилины — структуры, сигнализирующей больным ОКР о том, что что-то не в порядке. Однако у накопителей эта область мозга была поразительно неактивной. Она со всей очевидностью не воспринимала никакого непорядка, хотя вокруг громоздились кучи хлама, разделенные «козьими тропками». Напротив, подкорковые структуры, которые в экспериментах на животных заставляли лабораторных крыс присваивать и охранять предметы, были целы. Вследствие этого группа ученых из Айовы предположила, что у пациентов с травмами мозга развилось патологическое накопительство, поскольку префронтальные области, обычно держащие в узде это стремление, были выведены из игры. В результате «стимул накапливать продукты питания и другие предметы действовал без обычных приобретенных когнитивных ограничений», что привело к «расторможенному влечению к накопительству, практически не встречающему препятствий».

Верно сказано! Одна респондентка, шестидесятидевятилетняя домохозяйка с поврежденными лобными долями, заполнила гараж на две машины неисправными бытовыми приборами, сломанными украшениями для лужайки, мебелью, товарами для домашних животных и одеждой, которые натаскала с окрестных свалок. Ни один предмет она не пыталась использовать или починить. «Ее стенные шкафы и гардеробы ломились от вещей, — писали ученые, — и еще больше одежды было свалено по всему дому». Двадцатисемилетний пациент, лобные доли которого оказались повреждены вследствие нейрохирургической операции по реконструкции сосуда после разрыва аневризмы, начал собирать инструменты, проволоку и металлолом, тоже принося их с помоек и забивая подвал и гараж. Сварщик с той же травмированной областью мозга повел себя примерно так же, как корейский собиратель пулек, только его интересовали зерна, оставшиеся в полях возле дома после уборки урожая (дело, как вы помните, происходило в Айове). «Он занимался собирательством практически ежедневно, — писали ученые, — накопил огромные груды и пополнял их, хотя зерно гнило и привлекало грызунов… Кроме того, он начал приносить в дом найденный металлолом и сломанные детали автомобилей и бытовых приборов».

Исследование ученых из Айовы выявило структурные аномалии в мозге людей, у которых внезапно развилась патологическая тяга к накопительству. Чтобы узнать, какая умственная активность сопровождает принятие решения по самому проблемному для этих больных вопросу (сохранить вещь или выбросить?), следовало изучить функциональные нарушения.

Соответствующее исследование было проведено несколько лет спустя доктором Саксеной, который рассказал о полученных результатах в 2007 г. на научной конференции Американского колледжа нейропсихофармакологии. Саксена обнаружил, что передняя поясная кора у пациентов с накопительством функционально себя не проявляет. Он провел нейровизуализацию двадцати компульсивных накопителей и восемнадцати здоровых людей из контрольной группы. Компульсивные больные патологическим накопительством отличались значительно меньшей активностью передней поясной коры. Чем тяжелее было накопительство, тем слабее — активность этой области, обнаружил Саксена, пояснивший: «Судя по всему, в обычных обстоятельствах, например глядя на состояние своего дома, они не понимают, что что-то не в порядке».

Но являлась ли эта сниженная активность причиной накопительства? Чтобы выяснить это, психолог Дэвид Толин из психиатрической больницы Institute for Living в Хартфорде (Коннектикут) поставил оригинальный эксперимент. Он с коллегами попросил 43 компульсивных накопителя, 31 пациента с ОКР и 33 здоровых человека прийти в лабораторию с несколькими принадлежащими им вещами, такими как рекламные проспекты или старые газеты. Во время МРТ-обследования добровольцам демонстрировали на видеоэкране эти предметы по одному вперемешку с газетами, принадлежащими ученым, причем всякий раз изображению предшествовало появление на экране надписи «ваше» или «наше», и участникам эксперимента не приходилось тратить время на то, чтобы узнать свои вещи. (Толин ставил эксперимент и с другими объектами, например пустыми контейнерами для пищевых продуктов и игрушками.) Всякий раз ученый спрашивал испытуемого, должен ли его ассистент выбросить эту вещь. Это было настоящее решение в реальном времени, а не лабораторная игра: в случае положительного ответа предмет рвался на мелкие клочки на глазах у участника. На принятие решения отводилось шесть секунд.

Естественно, накопители одобрили уничтожение значительно меньшего числа принадлежащих им бумаг, чем больные ОКР и здоровые добровольцы, отчиталась команда Толина в 2012 г. в JAMA Psychiatry. Они же испытывали значительно бо?льшую тревогу, нерешительность и угнетенность при принятии решения. А чем сильнее были их тревога, стресс и ощущение «неправильности происходящего», тем меньше своих вещей они разрешали порвать.

По большей части, паттерны активности мозга накопителя и здорового человека совпадают. Имеется лишь два ярких исключения. Функциональная МРТ выявила специфическую активность, по всей видимости, предопределявшую стрессовое состояние, в которое ввергала больных необходимость принятия решения: разрешить или запретить рвать свои бумаги. Когда больные выносили вердикт в отношении чужих бумаг, активность передней части поясной извилины их мозга — области, поврежденной или недоразвитой у многих лиц с патологическим накопительством, по данным Дамасио и Саксены, — оставалась относительно низкой.

Когда же участники исследования Толина видели собственную вещь, активность передней поясной коры и островка Рейля намного превышала как собственный базовый уровень, так и активность здорового мозга, причем более тяжелым случаям заболевания соответствовали бо?льшие скачки этого параметра. Аналогичная зависимость наблюдалась и с субъективной оценкой самими больными своей нерешительности («Как поступить? Я знаю, что нужно разрешить порвать этот старый конверт, но…») и ощущения «непорядка» происходящего.

Казалось бы, выявленное повышение активности передней поясной коры противоречит данным Саксены и Дамасио об аномально низкой активности этой области мозга накопителей. Следует, однако, учесть, что эти наблюдения были получены при нейтральном состоянии мозга больных, когда им не приходилось ни о чем думать. В исследовании Толина мозг пациентов был вынужден принимать решение уровня «быть или не быть» — не обернется ли вселенской катастрофой согласие на уничтожение дорогого сердцу рекламного проспекта. В подобных обстоятельствах их передняя поясная кора вела себя как подросток, проспавший весь день и, проснувшись за полчаса до важного экзамена, развивший бешеную активность в попытке наверстать упущенное. Эта область их мозга словно говорила: «Мое дело оценить, нет ли в происходящем чего-то неправильного, а происходит вот что: ты хочешь узнать, можно ли порвать эту старую бумажку. Проклятье, да здесь все неправильно!» Страдающие патологическим накопительством испытывали тревогу и боялись принять решение, которое сделает их несчастными. Поэтому передняя поясная кора «кричала» изо всех сил: «Ошибка! Ошибка!»

Что касается Рейлева островка, или островковой доли, спрятавшейся глубоко в складках коры, то ее функция долгое время оставалась загадкой из-за противоречивых результатов исследований. Наконец, ответ был получен Дамасио: островок обрабатывает и интерпретирует телесные ощущения, например ускорение сердечного ритма и потоотделение, и соотносит их с эмоциями — в данном случае с тревогой. Кроме того, эта область оценивает эмоциональную окраску стимулов, отслеживает ошибки и взвешивает риски. Можно сказать, что островковая доля принимает информацию о вашем физическом состоянии в его связи с эмоциональным опытом, выясняет, какая эмоция (страх, эйфория, тревога и т.д.) ввела тело в данное состояние, и передает вывод зонам мозга, осуществляющим высшую когнитивную деятельность, вследствие чего вы осознаете: «Как колотится сердце, похоже, я нервничаю». Вероятно, именно это и происходит, когда больных патологическим накопительством заставляют вынести вердикт об окончательном и бесповоротном уничтожении бумаги, которую они долго хранили. Их первой реакцией становится тревога, налагающая отпечаток на физическое состояние, скажем, в виде учащенного пульса. Островковая доля получает этот сигнал и обращает его в вывод, что эмоциональной основой происходящего является тревога.

Вместе передняя часть поясной коры и островковая доля составляют «ядро "сети выделения главного"», по словам Толина и его коллег. Низкая активность этой сети оборачивается «слабой мотивацией и недостаточной способностью к осмыслению, которые часто наблюдаются у больных патологическим накопительством». Неспособные отличить значимое и ценное от пустого и бесполезного, они хранят и ценят и то и другое. Если же заставить такого больного вынести вердикт относительно накопленного, эти области мозга взрываются активностью, вызывая чувство неправильности происходящего и страха принять неверное решение. Отсюда решение сохранять, сберегать и накапливать.

В основе патологического накопительства лежит деятельность, по крайней мере, еще одной области мозга. В 2008 г. ученые Королевского колледжа Лондона опубликовали в Molecular Psychiatry результаты МРТ-исследования с участием 29 больных обсессивно-компульсивным расстройством (симптомы тринадцати из них включали патологическое накопительство, шестнадцати — не включали) и 21 здорового человека. Добровольцам показывали изображения трех типов: типичные объекты накопления (старые газеты и журналы, пустые пищевые контейнеры, одежду и игрушки), сцены и образы, оцененные здоровыми участниками как крайне отталкивающие и вызывающие тревогу (изувеченные тела, пауки, тараканы, человеческие экскременты), и нейтральные или скорее позитивные изображения (предметы мебели, природу, домашних животных).

При рассматривании объектов накопления, которые они, согласно инструкции, должны были представлять своими, накопители демонстрировали бо?льшую степень активности (чем в контрольной группе) зоны прямо за лобной костью. Эта структура называется вентромедиальной префронтальной корой головного мозга. Результаты удивили ученых, поскольку данная структура имеет две основные функции — играет важнейшую роль в принятии решений и подавляет эмоциональную реакцию на негативные образы, мысли и переживания. В отношении второй функции ее можно сравнить с матерью, уговаривающей расстроенного ребенка: «Ну-ну, ничего страшного!» — или, применительно к накопителю, взирающему на мусор: «Не обращай внимания на жирные остатки, приставшие к коробке из-под пиццы, ее можно отчистить и хранить в ней старые газеты!» В качестве органа, ответственного за принятие решений, вентромедиальная префронтальная кора особенно важна в ситуациях с неопределенным, неясным или рискованным исходом. Казалось, у накопителей эта область мозга лихорадочно пыталась решить, стоит ли расстраиваться из-за возможности уничтожения накапливаемого барахла, даже принадлежащего неизвестно кому, и в то же время старалась справиться с тревогой, вызванной необходимостью представлять, что изображенные предметы являются их собственностью и им велено выбросить эти вещи.

Я была бы рада описать аналогичные исследования по нейровизуализации мозга шопоголиков, компульсивных спортсменов, игроманов и интернет-пользователей. К сожалению, в немногочисленных экспериментах участвовало слишком мало добровольцев, не была доказана их воспроизводимость или же у них был крайне спорный дизайн, что обесценивает их результаты. Например, в 2011 г. в Journal of Consumer Policy группа немецких ученых под руководством Герхарда Рааба из Университета прикладных наук в Людвигсхафене опубликовала исследование с участием 23 компульсивных покупателей. Мозговое картирование делалось при демонстрации товаров, цен и в момент решения, покупать или не покупать данную вещь. Изображение товара вызывало у шопоголиков бо?льшую (в сравнении с контрольной группой) активность прилежащего ядра — центрального звена дофаминовой нейронной цепи. При виде цены шопоголики проявляли относительно низкую активность островковой доли (осмысляющей эмоциональные причины изменения физического состояния, например учащения сердцебиения) и передней поясной коры (структуры, выявляющей ошибки, гиперактивной при ОКР). Казалось бы, рисуется стройная картина: компульсивные покупатели приходят в нездоровое возбуждение при мысли о покупке очередной белиберды, невзирая на цену, — вероятно, из-за недоразвития нейронной сети, определяющей ценность объекта. Если бы не одно но: когда добровольцы решали, покупать или не покупать, передняя поясная кора становилась более активной. Опять-таки, возникает соблазн объяснить это тем, что функция выявления ошибок у компульсивных покупателей наконец-то включилась в работу. Однако данные о сниженной активности передней поясной коры в момент принятия решения о покупке могут иметь иное, столь же убедительное, объяснение — неспособность понять, что вот-вот совершишь ошибку. Без априорной гипотезы, определяющей поведение нейронных сетей, нейровизуализация превращается в аналог рыбной ловли: никогда не знаешь, что подцепит крючок — ценного марлина или старый башмак.

В 2013 г. в Canadian Journal of Psychiatry Марк Потенца и Роберт Лиман из Йеля представили обзор нейробиологических исследований поведенческих аддикций и компульсивного поведения. Текст пестрел предупреждениями о «противоречивых результатах» и дипломатическими оговорками в духе «возможно, эти расхождения отчасти объясняются методологией». Единственное, что можно с уверенностью утверждать о компульсивном поведении, — оно связано с дисфункцией дофаминовой системы вознаграждения. К счастью, в этой области наука стоит на прочном фундаменте, заложенном много десятилетий назад.