Глава 10. Стадии и ритмы в психотерапии

We use cookies. Read the Privacy and Cookie Policy

Глава 10. Стадии и ритмы в психотерапии

«Все счастливые семьи похожи друг на друга, каждая несчастливая семья несчастлива по-своему».

Лев Толстой. «Анна Каренина»

Любая психотерапия имеет свои неповторимые особенности. Уникальность каждого пациента, наряду с нашей особой реакцией на его личностные проявления, накладывает специфический отпечаток на всю терапевтическую работу. В то же время существуют постоянно повторяющиеся ситуации и приемы, которые способны вызвать однотипные переживания в ходе любого терапевтического процесса. Осознание этих паттернов стабилизирует нашу позицию по отношению к пациенту и организует наше мышление, ожидания и реакции. В самом конце лечения у пациента открываются такие личностные качества, существование которых в начале нельзя было и предположить. В сумеречной неразберихе середины лечения теряются из вида и его начало, и конец. И снова мы понимаем, что в этой путанице именно перенос служит нам путеводной нитью. Его возникновение, развитие и разрешение обеспечивают необходимые ориентиры в терапевтическом странствии.

Медовый месяц

Целый ряд факторов может оказать благоприятное воздействие на первой стадии терапии, способствуя облегчению острой боли и симптомов психологического неблагополучия. Среди них немаловажную роль могут играть оптимистичные ожидания. К терапевту людей обычно приводит чувство постоянной неудовлетворенности, ощущение невозможности добиться желаемого. Существует бессознательная вера в то, что терапевт может помочь удовлетворить эти желания и надежды. Таким образом, симптомы, вызванные потерей (реальной или воображаемой), будут ослабляться в той мере, в какой пациент продолжает надеяться. Если же пациент сохраняет свой пессимизм относительно помощи, то пропорционально ему сохраняются психологические страдания и симптомы. В целом, если пациент и терапевт устанавливают хороший контакт, то пациент в начале лечения чувствует себя гораздо комфортнее.

Врач вырос в семье, в которой отношения между родителями были лишены любви и счастья. Все свои молодые годы он старался сделать этих людей счастливыми – задача неблагодарная и безнадежная. Он полностью погрузился в медицину, которая давала ему возможность избавлять людей от страданий. Полюбив женщину, он женился на ней. В браке он сталкивался с такими же трудностями, как и большинство супругов. Но, кроме того, у него была еще одна проблема: его толерантность по отношению к конфликтам была низкой, а наличие конфликтов означало для него такую же несчастную жизнь, как и у его родителей. Постепенно он погрузился в отрешенность, оцепенение и пессимизм, его внимание и активность понизились. Короче говоря, он впал в клиническую депрессию. Он видел, что жену злит его отрешенность, но при этом искал доброты, понимания и мягкости – того, о чем он мечтал для своих родителей, а теперь и для себя.

В первые недели работы с этим мужчиной он воспринимал меня в качестве желанного наставника-родителя. Даже при том, что моя активность почти не выходила за пределы естественного ответного интереса и что я не задавал много вопросов, направленных на прояснение его истории, у него быстро исчезли самые острые симптомы. Тогда я еще очень плохо понимал этот случай. Ведь во внешней реальности не произошло ничего существенного, да и его характер остался прежним.

Предваряя наше обсуждение, отмечу, что несколько месяцев спустя, когда развился негативный перенос, вернулись его депрессивные симптомы.

Противоположный случай: молодой инженер, работающий в области компьютерной техники, пришел ко мне на прием, жалуясь на повышенную тревогу и сильные приступы ярости, возникающие на его новой работе. Он был воспитан в семье, для которой была характерна атмосфера интеллектуального соперничества, где отец и три его сына старались добиться наибольшего признания. В течение нескольких недель я был максимально вежлив в обращении с ним и в комментариях. Это не дало никаких результатов; он воспринимал меня равным себе по возрасту, по уровню достижений и по стремлению к соперничеству. Вместо уверенности и ощущения безопасности он испытывал в моем присутствии лишь чувство унижения. Он знал, что я достаточно компетентен, но просто не мог расслабиться в моем присутствии. Естественно, что нам не удалось справиться ни с одним из его симптомов.

Я направил этого человека к старшему коллеге, который годился ему в дедушки и уже почти достиг пенсионного возраста. При работе с этим терапевтом у пациента быстро снизилась тревога, и он спокойно приступил к терапии.

Негативное начало

Начало терапии – это стадия, полная загадок. Каким образом я мог бы узнать, что во втором из приведенных мной случаев изначальный негатив пациента связан лишь с его ранними защитами от зависимости или с гомосексуальной тревожностью? Что если за этим защитным раздражением скрывалась выстраданная надежда на признание, несмотря на его отталкивающее поведение? Конечно же, эту негативную форму начальной стадии я встречал многократно, особенно у пациентов-шизофреников. К сожалению, не существует единственно правильного объяснения раннего негативизма, и непонятно, когда пациенту следует порекомендовать другого терапевта. В этом случае я полагаюсь на такой трудно формализуемый фактор, как собственное клиническое суждение. Пациент, о котором идет речь, очень настойчиво подчеркивал переживаемое им чувство унижения и вместе с тем признавал, что считает меня по-настоящему компетентным и что я ни разу не поступил несправедливо по отношению к нему. Вместе с тем неприятности у него на работе продолжались. Наибольшее облегчение ему принесла мысль о прекращении терапевтических отношений со мной и переходе к терапевту, который был бы значительно старше меня по возрасту. У него совершенно не было ощущения, что его отвергают. Если бы даже подобные отношения повторились при взаимодействии с другим терапевтом, все равно у пациента было достаточно мотивации, чтобы не прекращать терапию вторично. Сочетание этих факторов: прогрессирующего чувства унижения, ухудшения работоспособности, развитого наблюдающего Эго и первоначального отсутствия негативизма при обращении – привело к тому, что я откликнулся на его просьбу о новом терапевте.

Когда первую стадию процесса нельзя отнести к категории медового месяца, профессионализм терапевта подвергается серьезному испытанию. Мы всегда стремимся вселить в пациента надежду на то, что терапевт является самым нейтральным человеком по отношению к его личности и жизненным трудностям. Можно сказать, что мы хотим принимать пациентов такими, какими они являются в действительности. Мы хорошо понимаем, что многие хрупкие личности на самом деле хотят сказать «здравствуйте», говоря «до свидания». Такова избегающая позиция многих шизоидных и психотических пациентов по отношению к обществу. Нас не должно вводить в заблуждение поведение таких пациентов, которые в течение длительного времени подвергают проверке терпение и самообладание терапевта. Они не хотят, чтобы их примитивные фантазии о смерти и разрушении реализовались. Они испытывают облегчение, когда терапевт продолжает лечение, не смущаясь их демонстративным негативизмом.

Но, если патологические отклонения пациента не слишком велики, оценить первую негативную стадию не так-то просто. Возможно, лучше ошибиться в сторону продолжения терапии, чем в сторону ее прекращения. Однако, когда на начальной стадии лечения пациент горячо настаивает на том, что ему трудно выносить вас, полезно, видимо, поднять вопрос о его переходе к другому терапевту. Как и в описанном выше случае, если пациент не воспринимает эту рекомендацию как отказ, будет вполне корректно передать такого пациента другому терапевту.

Очень помогает, если пациент ранее уже имел опыт прохождения психотерапии. Можно проверить, реагирует ли он на нового терапевта так же, как на предыдущего, или иначе. Если все происходящее теперь часто встречалось и в прошлом, то мы можем привлечь внимание пациента к этому факту. Тем самым можно уберечь пациента от лишних страданий, позволив ему продолжать лечение, а не заставлять его проходить весь путь снова. Прослеживание прошлых переносов пациента – это один из самых полезных источников информации для оценки терапевтом теперешнего переноса.

Долгое начало

Как уже отмечалось в главе о переносе, для некоторых пациентов медовый месяц растягивается на весь период психотерапии. Как только их безопасности и хрупкому равновесию угрожает что-то негативное, у них сразу появляются резонные причины, чтобы закончить лечение. Часто в этом им помогают объективные жизненные трудности (смена работы, рождение ребенка и т. д.), которые нарушают их психологический баланс. Прекратив лечение, они продолжают жить своей жизнью. Довольно часто такие пациенты через какое-то время возвращаются в психотерапию. В таких случаях терапевт должен считать, что психотерапия была прервана, а не закончена. Ее начальная фаза может растянуться на долгое время, иногда на годы.

Двадцатипятилетний художник обратился за помощью, желая избавиться от серьезных трудностей в сексуальной сфере. Несмотря на свою внешнюю привлекательность, социальные навыки и наличие многочисленных друзей, он до сих пор ухитрялся избегать сексуальной близости. Как можно было догадаться, чем старше он становился, тем больше это становилось преградой для его дружеских отношений.

Через десять месяцев психотерапии он почувствовал, что «с него хватит». По отношению к нему я старался быть теплым, дружественным, мягким и не вступать в конфронтацию с этим человеком, преисполненным чувства вины и легко впадающим в состояние униженности. По отношению ко мне у него развился обожающий перенос, и в моем кабинете он чувствовал себя свободно и безопасно. Он вступил в сексуальные отношения с женщинами и почувствовал удивительно сильное удовлетворение от этого, однако гораздо больше его захватили гомосексуальные отношения. До этого у него никогда не было подобного опыта. Хотя я предлагал углубиться в различные стороны его жизни, которые были лишь частично затронуты в лечении, он почувствовал, что жизнь для него привлекательнее терапии и закончил (в моей терминологии – «прервал») терапию. При этом он недоплатил за лечение 65 долларов. Я многократно посылал ему счет в течение года или даже двух, а затем потерял его след.

Почти девять лет спустя он позвонил мне и попросил о встрече. Он надеялся «продолжить терапию». В течение этого времени у него было по крайней мере два терапевта, и с каждым из них он работал несколько лет. Одна была женщина, больше друг или знакомая, чем терапевт, а другой – строгий мужчина, который часто ему противоречил. Ясно, что первая выполняла роль матери, а второй был повторением его отца. Что касается меня, то он утверждал, что обо мне у него всегда были нежные воспоминания, однако при этом оставалось неясным, почему он ко мне не вернулся, в особенности если он почувствовал, что «порция» терапии, которую он получил здесь, была ему полезна. Он вернулся на той же самой начальной фазе переноса, с которой ушел. Начальная стадия нашей работы, продолжавшаяся год, состояла в том, что я помогал ему увидеть процесс возникновения негативных чувств по отношению ко мне в тот момент, когда он первый раз от меня ушел. Очевидно, жизнь была к нему достаточно благосклонна, придав ему сил при столкновении не с самыми приятными мыслями обо мне, и он смог продолжить анализ негативных черт переноса. И, конечно же, он заплатил те 65 долларов, которые был мне должен.

Начало лечения пациентов, находящихся в состоянии декомпенсации

Когда пациент переживает такое состояние декомпенсации, что уже нуждается в госпитализации, цель начальной фазы лечения совершенно ясна. Такие пациенты испытывают постоянное страдание из-за острой или хронической потери объекта, реальной или воображаемой. Они чувствуют исключительную ранимость к отвержению со стороны окружающих и болезненные сомнения в своей человеческой привлекательности. Это справедливо по отношению к целому спектру диагнозов. Когда мы в состоянии проникнуть сквозь защитную вуаль симптомов и довести до пациентов свое внимание, интерес и заботу, тогда мы будем допущены в их мир. В подавляющем большинстве случаев при работе с госпитализированными пациентами основная задача состоит в установлении привязанности (см. главу 6).

Рекомендации по организации начальной стадии работы с госпитализированными больными и по разнообразным приемам их лечения часто приводят в замешательство как начинающих, так и опытных клиницистов. Мы видим примеры различных стилей поведения и различных индивидуальных подходов при установлении контакта с пациентами. Некоторые, на первый взгляд, рискованные методы доказывают свою работоспособность. Много лет тому назад доктор Джон Розен создал метод «прямого анализа». Он со своими пациентами изображал психотические характеры. Например, получили известность роли Хозяина и Повелителя, Бога и Дьявола, которые он принимал в своих удивительных беседах с острыми психотическими больными. Не менее поражает метод Элвина Семрада. В отличие от стиля Розена его комментарии были простыми, несколько грубоватыми, реалистичными, причем он всегда садился позади пациента. Оба терапевта достигли значительных успехов в установлении контакта с пациентами и компенсации их психических нарушений. Можно было бы назвать и много других необычных и сильно отличающихся друг от друга стилей общения с пациентами.

Общим для всех этих специалистов является глубокий интерес к своим пациентам, неподдельное внимание и желание войти с ними в близкий контакт. Они продолжают стучаться в двери больной души до тех пор, пока не добьются ответа. Они обращаются к самым уязвленным сторонам личности пациента и в конце концов создают привязанность. Часто это достигается на психотической основе – единственно возможной для большинства пациентов. Однако именно на таком уровне терапевт получает доступ к душе пациента. Когда такое происходит и два человека начинают работать вместе, то возникает возможность для развития клинического переноса.

Декомпенсированные пациенты часто очень открыты эмоционально. Они выворачивают свою душу в бурных, похожих на сновидения откровениях. В этот период могут возникать необычные обсуждения психодинамики, воспоминаний прошлого в их связи с настоящим и необычных форм психологического инсайта. Не отрицая важности исследования и интерпретации впечатляющих проявлений психотической динамики и не преуменьшая их важности с точки зрения долговременных целей лечения, мы должны понять, что на ранней стадии лечения самая главная задача терапевта состоит в том, чтобы внимательно выслушать пациента. Привязанность борется с регрессивной тенденцией к изоляции и отстраненности. Беседа терапевта и пациента – это путь к привязанности.

Другие пациенты могут пытаться достичь такой же привязанности через отыгрывание вовне, что потребует от терапевта многих часов административной работы, или же путем применения комплекса медикаментозных средств. Однако основа остается той же самой: пациент проверяет слабую вероятность того, что другой человек может проявить интерес, настойчивость и выдержать до конца его неуклюжие просьбы о помощи. Если терапевт и пациент продержатся до конца этого психологического испытания, значит, они успешно прошли стадию начала лечения.

Переход к средней фазе

Два фактора указывают на завершение начальной фазы терапии. Один из них – это возникновение клинического переноса. Как уже подчеркивалось ранее, перенос представляет собой развитие по отношению к терапевту определенного набора чувств, мыслей и установок, которые остаются относительно неизменными. Простая сверка с реальностью уже не может изменить эти чувства, и они все равно сохраняются, даже вопреки рациональному пониманию их иррациональности. Второй фактор, возможно, более важный, – это осознание пациентом неосуществимости его исходной фантазии о том, будто терапевт, как по волшебству, разрешит все его проблемы и избавит от накопившихся разочарований. Пробивающееся наружу чувство безысходности приводит к возвращению прежних симптомов. Неприятные чувства, связанные с долгим, несчастным прошлым пациента, начинают выходить на поверхность и направляются на терапевта. Все это свидетельствует о наступлении негативного переноса. Медовый месяц закончился.

Если варианты начала лечения отличаются значительным разнообразием, то его продолжение на средней стадии имеет уже почти бесконечное число возможных вариантов развития. В этот период происходит дальнейшее углубление привязанности, делаются попытки осознания и понимания и, что самое существенное, идет длительный процесс проработки (интеграции).

Что касается терапевта, ему важно не торопить возникновение у пациента способности понимать и интегрировать его комментарии и интерпретации. Терапевту необходимо тонко чувствовать пределы терпимости пациента, чтобы определить правильный технический подход к переносу и его основным сопротивлениям. Следует быть готовым к отступлению назад и следованию указаниям пациента, чтобы сохранять контроль за его тревогой, возникшей вследствие сдвигов и изменений тех установок и защит, которые долгое время преобладали в его жизни. Нам именно тогда удается лечить эффективнее, когда мы способны уловить те технические рекомендации для лучшей терапии, которые посылает нам пациент, и нам хватает везения и ума, чтобы следовать им.

Однажды я наслаждался чрезвычайно многословной начальной стадией терапии суицидальной девушки-подростка. Довольно неглупая, очаровательная и жаждущая любви, она реагировала с острым интересом на многие мои прояснения и интерпретации. Я чувствовал, что часть ее личности остается покрытой тайной, но предполагал, что наступит время, когда она сможет раскрыться в большей степени.

По истечении пяти месяцев материал для обсуждения стал иссякать. Она стала намного более молчаливой, хотя внешне оставалась вежливой и добродушной. По истечении нескольких недель такого напряженного взаимодействия она, наконец, выдавила из себя, что ей очень трудно находиться вместе со мной. Она считала мои замечания грубыми, критичными и требовательными. Она не знала, сможет ли вытерпеть такое суровое обращение. Мне были ясны родительские истоки этого острого негативного переноса, но пациентка считала любое мое замечание на эту тему совершенно бесполезным.

В тот момент, когда я почувствовал свое бессилие как-то изменить это положение, пациентка достала маленькую коробочку с надписью «Вы можете изменить жизнь». В сильном возбуждении она воскликнула: «Доктор Роут, вы должны посмотреть на это!» Она объяснила, что это был подарок от брата стоимостью всего в пять долларов и что в этой коробочке находились материалы и инструкции для выращивания гибридных растений, для создания разных форм жизни. Необходимые им почва и удобрения прилагались, а при создании соответствующих условий среды растения могли уже дальше все делать сами.

Как прежде она говорила мне о том, что все мертво и безнадежно, так теперь она стала мне рассказывать о возможности жизни и любви, о том, что что-то может вырасти, если дать ему шанс и создать необходимые условия. Не делая даже попытки интерпретации, я читал вместе с ней руководство по выращиванию растений и обсуждал вопросы ботаники.

На следующем сеансе она снова была со мной довольно общительна и рассказала об огромном водопроводе, который был проложен на Ближнем Востоке в бесплодные и засушливые земли. От успеха проекта полностью зависела репутация инженера. Он построил этот водопровод протяженностью почти в тысячу миль, и, когда отвернул кран, не появилось ни капли воды. Он покончил с собой. Два дня спустя пошла вода. Пациентка подчеркнула: инженер не принял во внимание, что, несмотря на всю его подготовительную работу, все равно потребуется время, чтобы по трубе пошла вода, а у него не хватило терпения. Я принял ее слова близко к сердцу и существенно замедлил темп лечения.

В данном случае я ошибочно принял оживленную беседу на первой стадии лечения за признак интеграции и понимания, тогда как на самом деле происходило формирование стабильных уз доверия и привязанности. К счастью, пациентка имела творческий ум и общительный склад характера. Изменив тактику общения, она привлекла мое внимание, когда поняла, что ее отстраненности и гнева недостаточно, чтобы повлиять на мою технику.

Этот случай демонстрирует нам, что во время первых стадий лечения (в самом начале и при переходе к средней стадии), нужно способствовать полному расцвету переноса, не слишком его анализируя. До тех пор, пока чувства пациента не созреют полностью, возможно только интеллектуальное восприятие переноса. В работе с этой пациенткой негативные элементы не исчезали при снижении моей активности; они оставались, но не слишком переполняли пациентку. Более медленное продвижение позволяло переваривать процесс (и боль) понимания.

Треугольник: убийство, самоубийство или психоз

Одним из серьезнейших барьеров перед вхождением в среднюю фазу лечения является ужас пациента, что он станет убийцей, самоубийцей или психотиком. Углубление отношений переноса вовлекает пациента в психологический Бермудский Треугольник, из которого есть только три непреносимых выхода. Этот ужас открыто проявляется у людей с настолько ранимым Эго, что невыносимая тревога вызывает у них психотические реакции. Он также заметен, хотя и гораздо слабее, у пациентов в пограничном состоянии, особенно если человек находится вблизи «границы» психоза.

При обсуждении переноса я приводил случай с молодым профессором медицины, имевшим серьезные суицидальные наклонности, состояние которого существенно улучшилось за четыре месяца интенсивного лечения. Несмотря на то, что он считал меня образцом терапевтической добродетели, у него стали проявляться паранойяльные тенденции и стремление убить другого психиатра, чьи свидетельские показания могли бы его уничтожить на бракоразводном процессе. Чтобы не раскрывать на суде сам факт терапевтического лечения у меня, он решил прервать наши отношения и внезапно прекратил лечение. Таким способом он сохранил позитивный перенос (и свою компенсированность) и оставил при себе безопасное желание убить тот объект, на который он не мог наложить руки. Самые уязвимые части Эго остались незатронутыми.

В той же главе я рассматривал случай с молодым человеком, имевшим множество симптомов навязчивости и ипохондрии. После своей компенсации он почувствовал, что место, где я принимаю пациентов, является источником вирусных и психотических заболеваний. Сосредоточив психоз во мне, он в любом другом месте мог ощущать себя в безопасности.

Третий случай из главы о переносе демонстрировал, как переживались, прорабатывались и преодолевались барьеры против убийства, самоубийства или психоза, – это случай с человеком, который стал психотиком во время учебы в семинарии. Потенциальная возможность убийства, самоубийства и психоза возрастала, едва в процессе переноса воссоздавались непереносимые чувства по отношению к его родителям. Желание гомосексуального переноса и ужас перед ним вовлекали пациента в одно или сразу в несколько состояний этого треугольника, пугающих своей безысходностью. Пациент смог перенести эти страхи и продолжить среднюю стадию терапии.

Некоторые пациенты прерывают лечение на начальной стадии, особенно на стадии медового месяца, прежде чем перенос приведет к развитию этих устрашающих состояний. Они предпочитают консервативный, но безопасный исход терапии. Другие могут остановиться и надолго регрессивно застрять в одном из углов треугольника. В результате терапия прерывается в самом начале средней фазы (которая может продолжаться годы), и компенсация происходит на расстоянии от вызывающего страх объекта. Другие пациенты, подобно только что упомянутому в третьем примере, способны полностью отдаться переживанию этого ужаса без полной кристаллизации одного из трех возможных выборов. Согласно Цетцель (Zetzel, 1958), эти пациенты способны выдержать тревогу и депрессию или же могут в достаточной степени развить эту способность в процессе работы. Такие пациенты в силах смещать фокус терапии за рамки высасывающего энергию ужаса перед психозом, убийством и самоубийством и исследовать те элементы личностной структуры, которые делают их более уязвимыми для регрессии.

Три технические стадии терапии при лечении острого психоза

Долговременному лечению пациентов, находящихся в состоянии острого психоза, присущи свои особенности. В первую очередь следует с должным вниманием отнестись к острой психотической реакции. Это подразумевает необходимость госпитализации пациента, психофармакологическое лечение, создание благоприятной лечебной обстановки и, по возможности, работу с семьей. Терапевту необходимо владеть специальными методами, разработанными для проникновения сквозь плотную защитную паутину психоза. Как отмечалось ранее, выбор этих методов зависит от личности терапевта и его стиля. Терапевт на этой стадии проявляет большую активность.

Когда пациенты компенсируются, они обычно вступают в депрессивную фазу (Roth, 1969). Хотя пациенты способны не входить больше в состояние психоза, они погружаются в глубокую, безвольную депрессию. Когда психотические защиты уже перестают отводить вовне невыносимые внутренние импульсы, возникает особая опасность самоубийства. Терапевт переходит от техники лечения острого психоза к технике, которая, скорее, напоминает лечение серьезной непсихотической депрессии.

На этой фазе лечения главным становится процесс переживания пациентом своей печали. Терапевт систематически отслеживает потери, которые предшествовали развитию психоза. Психическая боль пациента очень сильна. В таком случае депрессия превращается в вуаль, скрывающую непереносимую грусть. Мы настойчиво помогаем пациентам увидеть, что все, что ранее приводило их к сумасшествию, теперь вызывает у них депрессию. Нередко пациент стонет от отчаяния: «Позволь мне снова стать сумасшедшим. Боже милостивый, сотвори это! Все, что угодно, только бы не терпеть такую жизнь». Очень важно указать пациенту, что депрессия является признаком силы, высокой способности терпеливо выносить невзгоды жизни и постоянно возникающие проблемы. Кроме того, мы должны перешагнуть через малозначимую теперь депрессию к терзающей душу печали.

Некоторые пациенты, особенно люди, подверженные повторяющимся приступам нарастающего психоза, способны продемонстрировать быструю регрессию от депрессии к психозу. Мини-упражнения печали могут вновь компенсировать пациента во время терапевтического сеанса. Так, например, одна женщина появлялась у меня в кабинете с рассказами, что видела черные круги перед глазами или черные облака, которые преследовали ее вплоть до входа ко мне в кабинет. Когда мы исследовали ее актуальное состояние, связанное с ощущением потери объекта, и смогли найти его источник, эти проводники психоза у нее сразу пропали. Источник же был довольно прост: например, ее муж уехал в длительную командировку или же ее свекровь руководила всем через ее голову и сама зажарила праздничную индейку в День Благодарения. Эго, склонное к психотической регрессии, чрезвычайно чувствительно к потерям. И в силу своей чувствительности оно способно безошибочно загораживать горечь этих потерь психотическим симптомом.

Опасность нарциссизма у терапевта

В этой фазе лечения исключительную важность приобретает установка терапевта на возвращение пациента к обычной жизни. Если пациента торопят, подталкивают, заставляют быстрее встать на ноги, ему грозит серьезная опасность оказаться в состоянии регрессивного психоза или совершить самоубийство. Любой терапевтический вопрос или любое действие, которые больше отвечают потребностям нарциссизма терапевта, чем специфическим потребностям пациента, обречены на неудачу. На терапевта будут оказывать большое давление, чтобы он мобилизовал пациента; это давление будет исходить от семьи, от клиники (если на этой стадии лечения пациент госпитализирован) и, по иронии судьбы, от пациента, который будет требовать, чтобы терапевт действовал более решительно.

Внимательный взгляд терапевта всегда должен фокусироваться только на том, чего желает сам пациент, и никогда – на губительном подчинении желаниям других. Психотические пациенты обычно живут как бы растворившись в желаниях окружающих, чтобы поддерживать с ними бесконфликтные и безопасные отношения. В состоянии компенсации готовность к прежнему поведению сохраняется и манит пациента. Нужно вести тщательный учет всех недавних проявлений скрытых конфликтов в остром психозе и не позволять пациентам напрасно растрачивать свою психическую энергию. Пациентам необходимо напоминать, в чем заключается смысл того или иного эпизода. Терапевт с безмерным терпением должен обращаться к затаенным уголкам психики пациента – не всегда, но время от времени, просто в качестве напоминания.

Я не могу выразить в полной мере, какое безмерное терпение нужно иметь для столь продолжительной фазы лечения. Пациент часто пытается льстить терапевту или придираться к нему, склоняя его к определенным действиям. Поддаваться этому опасно, ибо в таком случае обычно возникает регрессия пациента. Семрад нередко ссылался на определенную позу пациентов, которые в этой фазе терапии становились особенно неврастеничными, выступая в роли «ученых невежд». Эта депрессивная стадия может длиться от нескольких месяцев до полутора лет.

Анализ характера и склонное к психозу Эго

После того, как пройдут и будут проработаны две фазы острого психоза и депрессии, терапевт будет приятно удивлен открывшимися перед ним новыми техническими возможностями. Последней фазой лечения становится терапия характера и его защитной структуры. Изучаются черты характера, уязвимые для психотической регрессии, особенно черты, связанные с тревогой сепарации, границами Эго, выделением себя из мира объектов, вопросами базового доверия и ощущением чувства собственной независимости. Кроме того, обычно поднимается много волнующих проблем, связанных со столкновением любовных и профессиональных интересов. Все они втягиваются в отношения переноса.

Нам следует быть очень осторожными и не относиться ко всем проблемам как к прегенитальным, или связанным с выкармливанием. Люди, даже те, кто пережил психоз, подобны симфоническому оркестру; терапевтический процесс теряет свою гармонию, когда приходится фокусироваться на узкой проблеме. Если на этой заключительной стадии терапии мы вспомним, что происходило на этапе, когда пациент находился в состоянии острого психоза и в начальной стадии развития депрессии, у нас возникнет чувство, что терапию проходили два разных человека. Вся техника работы подвергается таким количественным изменениям, что они почти переходят в качественные. По длительности и своим особенностям процесс лечения теперь больше напоминает лечение невроза, чем психоза. Все более значительную роль играет понимание пациента, возникающее в результате интерпретации переноса.

Если мы проследим эту последовательность терапевтических стадий: от состояния острого психоза к депрессии и далее – к лечению невротической личности, мы придем к важному открытию. Когда пациент видит одного и того же терапевта на протяжении всех трех стадий, то оба они имеют больше возможностей для продолжения работы и, вероятно, для достижения успеха. Слишком часто пациента, находящегося в состоянии острого психоза, лечит один терапевт, а затем, при появлении признаков компенсации, передает его другому. Первый терапевт работает с активным и жизнеспособным пациентом, попавшим в тиски острого психоза. В это время пациент часто открыто выражает горькие жалобы. Второй терапевт часто встречается с депрессивной, закрытой личностью, с человеком, который собирается оставаться в таком состоянии в течение длительного времени. Этот терапевт не имеет того преимущества, которое имел первый, проникший в более глубокие и менее защищенные структуры личности пациента.

Далее довольно часто получается следующее: при переходе пациента от одного терапевта к другому ни пациент, ни второй терапевт не в состоянии выносить друг друга. Новый терапевт считает пациента непонятным, часто – скучным. В дополнение к депрессивной фазе болезни пациент продолжает испытывать страдания и от своего отвержения первым терапевтом, а теперь еще добавляется переживание дистанцирования от нового терапевта. В результате от такой смены терапевта не выигрывает никто.

В этот момент пациенты часто полностью выходят из терапевтического процесса. Мы ничего не знаем о них до тех пор, пока не разовьется новый психоз и вся последовательность не повторится снова.

Как для пациента, так и для терапевта очень важно, чтобы они продолжали работать вместе на всех стадиях лечения. Только эти двое могут по-настоящему оценить, в каком состоянии пришел пациент и к каким целям он так отчаянно стремится. Первоначальная привязанность пациента в острой психотической фазе обычно достигается очень большой психологической ценой и не так легко переносится на нового терапевта.

Средняя фаза терапии и проработка

Львиная доля интерпретаций переноса и весь длительный процесс проработки, включающий в себя проживание, приходятся на среднюю фазу лечения. Именно на этой стадии пациенты чаще всего испытывают отчаяние, ибо они начинают понимать ограниченность результатов лечения, а также возможность непредсказуемых изменений и поисков. Какова вероятность всего этого, часто неизвестно ни пациенту, ни терапевту. Лично я склоняюсь к тому, чтобы предоставить каждому пациенту максимум времени, в котором он нуждается и которое ему необходимо для работы на этой неведомой территории лечения. Именно самим пациентам предоставляется возможность открыть для себя, какие аспекты их личности обладают гибкостью, а какие не поддаются изменениям.

Нередко данный период лечения растягивается на годы. Пациенты, испытывающие серьезные трудности с сепарацией, зависимостью и базовым доверием, нередко могут задержаться на восемь-десять лет на этой средней стадии лечения. Когда пациенты приходят к пониманию того, чего они в принципе могут достигнуть, а чего – нет, и когда они чувствуют, что в результате психотерапии наметилось определенное улучшение их жизни, тогда они заводят речь о завершении лечения.

Завершение терапии

Учитывая длительность курса психотерапии, изобилующего поворотами и сомнениями, неудивительно, что вопрос, связанный с завершением лечения, покрыт туманом неопределенности. Даже когда мы имеем явные доказательства того, что терапия достигла значительного успеха, все равно остается вопрос, когда именно следует ее завершить. Мы сможем приблизиться к ответу на этот вопрос, когда станем свидетелями постепенного развертывания переноса. Мы увидим стадию его зарождения и порадуемся тому, как углубляется и разнообразится перенос с течением времени. В частности, если мы заметим, что пациент выражает свою враждебность с особой силой и настойчивостью, то мы почувствуем уверенность, что нащупали важные болевые точки.

Неразрешенный негативный перенос в подавляющем большинстве случаев служит основной причиной незавершенности психотерапии. И пациент, и терапевт не склонны выражать и принимать на себя аффекты ненависти. Если ненависть пациента, как и его любовь, не находит своего выражения и долго таится в глубине, то мы не очень удивимся, если он начнет обсуждать возникшие у него мысли о завершении терапии. Услышав такие реплики, я либо продолжаю заинтересованно молчать, либо выражаю некоторый интерес к высказанным идеям. Однако это не слишком живой интерес. Я ни в коем случае не хочу выглядеть человеком, хватающимся за первую попавшуюся возможность, чтобы закончить этот долгий и трудный терапевтический процесс. Честно говоря, на этой стадии я крайне сдержан, ибо действительно не знаю, когда на самом деле наступит время окончить лечение. Конечно же, я не делаю никаких конкретных предложений о его завершении. Я стараюсь занимать следующую позицию: «Возможно, окончание терапии было бы для вас лучшим вариантом, но точно сказать не могу. Как обычно, мы будем полагаться на ваши мысли и ваши суждения, на то, что вы будете думать об этом через некоторое время».

Такие периодические мысли об окончании терапии через несколько недель или месяцев выльются в более продолжительное обсуждение пациентом своего ухода.

«Мне думается, я имею представление о том, насколько сложна жизнь… или по крайней мере о том, чего я хотел добиться и чего действительно добился, что я могу еще сделать с этим в процессе терапии. Я вижу, что во многих отношениях мне значительно лучше и я не так несчастен и не так мучаюсь, как раньше. Раньше я чувствовал себя как беспомощное, раненое животное… Сейчас я не впадаю в панику перед трудностями. Передо мной по-прежнему много целей, но я чувствую, что смогу продолжить работу по их достижению… Мне будет не хватать отсутствия критики. Это дает мне свободу мыслить. Я должен пытаться делать то, что по силам мне самому. Ранее я иногда хотел вас покинуть, когда вы очень расстраивали меня, не давая мне того, что я хотел. Со своей стороны я всегда хотел слишком многого, я застрял на этом. Во мне не так много того, чего бы мне хотелось, и я по-прежнему должен над этим работать… [Затем пациент рассказал сон, в котором похожий на меня персонаж совершал много ошибок.] Я стараюсь видеть вас несовершенным… для меня большое облегчение считать, что ничто человеческое вам не чуждо. У вас, как и у меня, тоже могут быть неприятности. Я не такой уж урод, мы во многом схожи… Например, мне трудно признать, что у меня все идет хорошо; я чувствую давнюю вину и депрессию. Кроме того, признаваясь вам, я вспоминаю, что никогда не мог признаться в этом своему отцу. Я боялся, что он перестанет обо мне заботиться, если я стану от него независим. То же самое я часто ощущал по отношению к вам… и я не должен быть таким же несчастным, как моя мать, чтобы показывать ей, как я ее люблю и что никогда ее не брошу… Вместе с тем мне приятно, что я не чувствую по отношению к вам сильной ярости, даже если я не могу решить здесь свои проблемы. Я ощущаю нечто похожее на сожаление или грусть… у меня возникает чувство, что мое решение закончить терапию не связано с местью… но я же могу самостоятельно заниматься исследованием своих возможностей, когда прекращу терапию? [Я сказал: жизнь время от времени бросает нам вызов. Это не кончается никогда.] Точно! Я долго думал о том, что должен обрести здесь состояние нирваны… все должно остаться неизменным на все времена… Но это невозможно до тех пор, пока человек жив, и кто на самом деле к этому стремится?… Я думаю о том, чтобы установить точную дату окончания. И мне бы хотелось, чтобы вы не сочли эти слова предметом для вашего дальнейшего исследования!»

Так как эта терапия продолжалась около шести лет и многие элементы переноса хотя и развивались медленно, но проявлялись затем достаточно интенсивно, я почувствовал, что рассуждения пациента на эту тему имели солидное терапевтическое обоснование. Мы действительно работали над многими болезненными проблемами, и хотя и я, и пациент хотели решать их и дальше, более реалистичный подход был связан с его движением в направлении независимости. В этот период он старался продемонстрировать гибкость, сравнивая свои иррациональные чувства ко мне с подобными чувствами в своей обычной жизни и высказывая идею относительно их происхождения. Было очевидно, что он воспринимает меня более реалистично, под меньшим влиянием переноса. Другим явным признаком завершающей стадии лечения является выход терапевта из кокона переноса и его превращение в более реальную фигуру. Пациент уже не испытывает такой острой потребности в удовлетворении со стороны трансферентного объекта, а потому перенос теряет для него свое очарование. Реалистичный образ терапевта (не связанный с переносом) более ясен для пациента в самом начале лечения (прежде чем возник клинический перенос), а также в процессе завершения лечения, когда основные элементы переноса уже получили ту или иную рациональную интерпретацию. В приведенном выше случае мысли о завершении терапии не оставляли пациента во время сеансов на протяжении нескольких месяцев. Таким образом, эти идеи не казались мне демонстративным прикрытием какой-то враждебности, возникшей в самое последнее время.

Если я определил для себя, что завершение лечения вполне закономерно, очень важно определить его точную дату. До тех пор, пока не намечено точное время, вращающиеся шестерни процесса печали не соединяются в слаженный механизм. Многие пациенты после нескольких месяцев разговоров об окончании лечения попадают в совершенно иную реальность, когда устанавливается его точная дата. Хотя такая аналогия не совсем уместна, мне приходит в голову замечание Сэмюэля Джонсона: «Когда человек знает, что через две недели его повесят, у него очень хорошо концентрируются мысли». Давление времени приводит к появлению темы печали. Весь воздух наполнен потерей, и реакция пациента определяется сочетанием того, насколько исходные симптомы были вызваны потерей объекта, насколько эта потеря смягчилась в процессе лечения, в какой степени ей было найдено замещение в реальной жизни, а также тем, как долго терапевт способен помнить о значимости перенесенной пациентом потери. Нельзя выразить в точных цифрах, сколько именно времени потребует этот процесс, но в порядке вещей, если он продлится один-два месяца, помноженных на каждый год терапии.

У многих пациентов появится тревога из-за того, что они уже не смогут отказаться от своего решения, если вдруг захотят это сделать. Лучше эту тревогу исследовать и интерпретировать, но уже не менять дату завершения терапии. Лишь в исключительных случаях допускается сдвиг даты окончания терапии или ее отмена. Необходимость в этом возникает тогда, когда состояние пациента настолько серьезно ухудшается вне терапии, что становится ясно: он нуждается в неотложном и длительном наблюдении терапевта. Такие случаи чаще возникают, если лечение не было достаточно систематичным и адекватным. Обычно такого не происходит после многолетнего и плодотворного терапевтического сотрудничества.

Нередко случается так, что в процессе завершения терапии вновь возвращаются какие-то первоначальные симптомы. В этом случае у обоих участников терапевтического процесса появляется последняя возможность быстро пройти через соответствующие фазы переноса и проработать их тем же способом, что и раньше. В целом этот процесс не столь значителен по масштабу и продолжается гораздо меньше, чем вначале. Через такой этап проходят далеко не все пациенты.

Процесс завершения почти всегда сопровождается углубленным и напряженным вниманием пациента к терапевтической работе. Материал, который не появлялся на поверхности в прошлом, теперь может выйти на первый план. В знаменитом случае Вольфсманна терапевтический процесс пошел с нужной скоростью только тогда, когда Фрейд, потеряв терпение, установил дату завершения терапии. Именно в последний год анализа на поверхность вышло большое количество наиболее важного материала. В главе 12 мы отметим, как в сновидениях этого периода будет отражаться проделанная или непроделанная терапевтическая работа. Эти сны являются ценным источником ярких визуальных образов, суммирующих всю терапевтическую работу.

Некоторые терапевты сообщают, что они сознательно стремятся изменить и перестроить свой подход на конечной фазе терапии. Действуя в унисон со стремлением пациента найти разрешение своим чувствам, сопровождающим перенос, они свободнее оперируют фактами, относящимися к своей жизни, не так строго придерживаются техники и в каком-то смысле ослабляют свою терапевтическую «хватку». Они хотят, чтобы пациент закончил лечение с ясным ощущением своего равенства с терапевтом.

Другие терапевты строго сохраняют свою нейтральность и профессиональную позицию на завершающей стадии терапевтического процесса. Лично я могу откровенно сказать, что не следую никакой заданной заранее или определенной линии. И опять же мое поведение соответствует тому, что каждый пациент хочет получить от меня. По отношению к некоторым из них я веду себя более или менее одинаково до самого окончания терапии. В их поведении существует нечто подкрепляющее мое мнение, что подобная последовательность и стабильность является для них полезной и максимально безопасной. Кроме того, у меня сохраняется возможность оставаться их терапевтом в будущем, ибо я не отступил от своей особой роли. Возможно, это и определяет мою позицию: я чувствую, что могу понадобиться им снова. Всем своим пациентам я внушаю уверенность в том, что, несмотря на завершение терапии, в будущем они всегда смогут, если захотят, прийти ко мне на консультацию. Более того, если пациент этим не интересуется, то мне обычно хочется узнать, почему именно.

Даже если мы работали с пациентом много лет, прошли длительную завершающую стадию и думали, что ничего нового уже не может произойти, на самом деле мы никогда не можем быть в этом уверены. Например:

Данный текст является ознакомительным фрагментом.