Стадии психотерапии

Стадии психотерапии

Можно разделить процесс психотерапии на следующие стадии: предтерапия, первая встреча, ранняя стадия, рабочая стадия, стадия полного альянса, тупик, тяжелый тупик и заключительная стадия.

Предтерапия. Часто эта предварительная стадия полностью отсутствует. Человек приходит на прием в результате формальной процедуры отбора и приема, в которой вы не участвуете. Вы не можете заранее исследовать ситуацию и войти в нее. Кто-то другой принимает решение. Вы сразу начинаете с обсуждения фрустраций, опасностей и альтернативных ходов в случае неудачи с обеих сторон альянса, осознавая при этом, что сам альянс несовершенен, искусственен и находится под угрозой оказаться абсолютно никчемным.

Теперь предположим, что стадия существует — в форме телефонного звонка. Пациент выражает потребность избавиться от боли и чувства бессилия, а дело терапевта — предполагать, что за этим стоит. Он вполне может кое-что узнать о жизни пациентов: о непрофессиональной терапии, об использовании алкоголя в качестве терапии, о терапевтических ресурсах семьи, о предыдущей профессиональной терапии. Нелишне узнать и о главном кошмаре жизни пациента, его тотальном чувстве бессилия и безнадежности.

На этой стадии мы стараемся узнать что-нибудь о патологии и надежде, определяем, что такое есть терапия, решаем финансовые вопросы и вопрос времени, а также устанавливаем свой контроль над дальнейшими решениями — как если бы кто-то попросил вас вложить деньги в рискованную затею. Станете ли вы предлагать свои ресурсы, не зная, получите ли что-нибудь взамен? Вам стоит отложить все решения на потом, в том числе и решение направить пациента к кому-либо еще, и забросать его вопросами: Почему именно сейчас? Какова проблема? Кто еще вовлечен? Почему ко мне? Вы движетесь туда-сюда между ограниченным пониманием и созданием ясной картины ситуации.

Нормальное развитие стадии предтерапии нарушается из-за таких вещей, как искренность, принятие, эмпатия, соперенос и эмоциональный резонанс, возникающий в ответ на проблему в терапевте, вместо ее исследования и анализа. Нарушается нормальное развитие этой стадии и когда терапевт как бы предлагает образец своей терапии на пробу, устраивая показательное кормление пациента, или когда он пропускает какой-то ключевой факт — богатую тетку, внебрачную беременность, проблемы с законом, негативный перенос. Если в терапевте возникает резонанс в ответ на боль пациента, на его ситуацию, он автоматически попадает в трудное положение. Если же он сам об этом резонансе не знает — положение еще труднее!

Свидание с незнакомцем — вторая стадия психотерапии. Это встреча, где обе стороны крайне подозрительны, что естественно. Но терапевту следует быть более параноидным, чем пациенту, поскольку именно он контролирует встречу. На свидании с незнакомцем терапевт является девушкой, опасающейся «забеременеть». Эта стадия тщательно запланирована и основана на технике. Здесь структура психологической проституции четко отграничивается от подлинной любви.

Процесс первой встречи похож на родовые схватки, когда болезненные сокращения матки готовят женщину к родам. Сюда входят и сама встреча, и тщательная диагностическая оценка того, что произошло на ней: как развивалась предварительная игра сопереноса с ее защитным отрицанием будущего, удалось ли продвинуться глубже предложенной пациентом нечестности, удалось ли справиться с ловушкой «терапевт останется в дураках», побыть самому «козлом отпущения», научить пациента воспринимать тебя как временного родителя. Обучение правилам терапии может (или должно ) включать в себя перенос без ответного сопереноса, появляющегося у терапевта из-за страха перед проблемой сопереноса. Фактически это расчищает место для полезного сопереноса терапевта и для его свободы быть сумасшедшим.

Вторую стадию психотерапии искажает нарушение контракта на самой первой встрече. Кто-то из членов семьи не пришел, изменено время или сферы ответственности и т. д. Типичный пример: пациент в конце встречи, когда его просят заплатить, говорит: «Я не знал, что надо платить. Разве первое интервью не бесплатное?» Терапевт нарушил процесс, став благотворителем пациента — как родитель, который дарит ребенку индейку на Рождество.

Процессу психотерапии может помешать и страх неудачи у терапевта, заставляющий его подбадривать пациента, давать наркоз или обнадеживать. Бывают помехи, происходящие от внутреннего чувства вины терапевта за то, что он не может ответить так полноценно, как это требуется пациенту. Когда окружающие ждут от вас волшебного исцеления, нормальное развитие ранней стадии находится под угрозой. Особую тяжесть приносят такие пациенты, как приятельница и соседка вашей тети, мамина школьная подруга, кто-то, направленный вашим любимым коллегой (хотя положение можно улучшить, поделившись с пациентами своими опасениями и предупредив их о сложности ситуации). Эта стадия заключает в себе возможность добиться успеха, признав свое поражение и обсудив свою боязнь неудачи с пациентом.

Средняя стадия. Ранняя часть средней стадии — второе свидание, процесс подготовки к альянсу, репетиция психотерапии, пробный соперенос. Она дает возможность остановить внутрисемейную любительскую психотерапию, выставить на обозрение семейный симбиоз, поговорить о необходимости менять «козлов отпущения» или даже самому поиграть эту роль для пробы. Развитие средней стадии может быть нарушено наркозом поддержки, несвоевременным исследованием будущего, скрытым бредом терапевта или резонансом его эмпатии, разрушительным действием сплетни.

Центральная рабочая стадия. Это, главным образом, слушание, развитие альянса, в котором семья все больше и больше принимает на себя ответственность за каждый новый шаг, за течение процесса, за каждую встречу с терапевтом. На этой стадии необходимо вырваться за культурные рамки языка, поведения и открытости, а также за рамки времени, чтобы не развивались бредовые мысли о том, что психотерапия должна быть короткой или долгой. Есть возможность изменить ход переноса, уйти от установившегося переноса, чтобы стало ясно: вы не усыновили эту семью на всю жизнь, а лишь на время стали приемным родителем. Хорошая возможность игры со своим сумасшествием, и вы можете дать понять, что подобные взаимоотношения — не любовь и вы не сверстник для семьи и никогда им не станете.

Развитие этой стадии нарушается, когда терапевт начинает тревожиться, забывать о необходимости соединиться в команде с другим терапевтом, когда позволяет семье контролировать терапию или сам начинает контролировать жизнь семьи. Надо уважать культурную цельность жизни семьи, иначе она разрушится.

Стадия полного альянса. Терапевт должен следовать за пациентом, разворачивая по горизонтали то, что происходит в настоящее время, разворачивая по вертикали прошлое и будущее, достигая третьего, четвертого поколения. Терапевт делится своими фантазиями, своими снами и кошмарами. Развитие стадии полного альянса нарушается возможным обменом ролями: либо семья включает в себя терапевта, либо терапевт усыновляет семью, по сути превращаясь из временного родителя в родственника.

Тупик. Из тупика, наступающим вслед за полным альянсом, можно выйти, открыв пациенту какую-то частицу самого себя, рассказав о собственной терапии (включая сюда мысль, что вы забыли о своем терапевте), о страхе перед неудачей, о страхе остаться в пустом гнезде, о том, что вы просто играете роль, о факте вашей неизбежной смерти как терапевта и как человека. Разрешить подобную ситуацию мешает стремление обойтись без посторонней помощи или неведение, что вам нужна помощь. Выйти из тупика может помешать то обстоятельство, что терапевт раскрывает жизнь своей собственной семьи; проблемы гордости и роста.

Тяжелый тупик. На этой стадии в качестве консультанта для помощи в терапевтической неудаче стоит пригласить расширенный состав семьи. Консультантом может стать и коллега. Тем не менее, это не снимает с терапевта проблему ответственности за успех, поскольку семья никогда не повинна в неудаче, виноват всегда терапевт. Дело коллеги — помочь в проведении психотерапии, но он не должен ставить диагноз или очаровывать семью. Он ваш (а не семейный) консультант.

Консультантом может также быть бывший пациент, друг семьи, священник, сосед, начальник или секретарша, любовник или любовница или кто-нибудь еще, кто важен и близок для семьи. Терапевт должен сообщить о своей неудаче, признать свое бессилие и принять невысказанное решение семьи закончить терапию. Ход этой стадии нарушается, когда терапевт не умеет принимать помощь и склонен больше обсуждать семью, чем самого себя, когда из-за стыда или вины скрывает свою неудачу.

Заключительная стадия. На этой стадии все решает участие семьи. Члены семьи могут заявить: «С нас довольно», «Нам стало лучше», «Нам стало хуже»; у них могут появиться новые переносы во внешнем мире и связанные с ними обстоятельства, например: «Я чуть не забыл о нашей встрече», «Моя работа идет успешно», «Мой начальник — славный человек», «Я влюблен в мою жену». В сущности, они говорят, что жизнь стала важнее психотерапии.

Вот что может помешать течению заключительной стадии: члены семьи приносят новые симптомы или отрицают, что изменились, подкупают терапевта страхом, что тревоги вернутся, могут появиться такие явления, как символическое нарушение правил («Джо не придет сегодня, потому что у него футбольный матч»), псевдосимптом у семьи, симптом у терапевта. Мешает развитию последней стадии и ситуация, когда терапевт или семья вдруг обнаруживают скрытую враждебность; мешает недостаток смирения терапевта или его гордость. Успешное окончание стадии оставляет открытой возможность альянса в будущем (если таковой понадобится), позволяет терапевту обсудить свои переживания по поводу пустого гнезда и прямо просить о терапевтической помощи у членов семьи. Терапевт чему-то научился и может делиться частью своей жизни на равных — говорить о работе, о новых пациентах, о деньгах, о фрагментах кинофильма про работу с этой семьей, которые крутятся в его голове. Наконец, заключение является мечтой о величии и мечтой о сумасшествии терапевта, когда он может обсудить с семьей знаменитое изречение Платона, суммирующее все его диалоги — «Учиться умирать».