и их психологическая коррекция

и их психологическая коррекция

Стеняева Н. Н.

Широкий научный интерес к проблеме нарушения сексуальной функции у мужчин в общей медицинской практике отмечается последние 20 лет, со времени открытия и включения в лечебные мероприятия при эректильной дисфункции ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа, а именно, виагры. В то же время женское сексуальное здоровье только в последние годы стало привлекать пристальное внимание исследователей, особенно в связи с надеждами на изобретение препарата для лечения женщин, к сожалению, не оправдавшихся (флибансерин).

Основные дефиниции в женской сексологии :

Сексуальное влечение – либидо, бессознательное стремление субъекта к удовлетворению своих потребностей

Сексуальное возбуждение – активизация сложной системы нервных рефлексов, затрагивающих половые органы, нервную систему и организм в целом

Оргазм – кульминация сексуального возбуждения, связанная с сильным чувством наслаждения и удовлетворения

Любрикация (любрификация) – увлажнение половых путей женщины под влиянием эротической стимуляции.

Распространенность сексуальных нарушений у женщин в общей популяции. Глобальные эпидемиологические исследования сексуального здоровья отражают широкую распространенность расстройств половой функции среди обоих полов, причем чаще у женщин, чем у мужчин.

Данные о частоте встречаемости сексуальной патологии у женщин весьма разноречивы. Так, одни исследователи выявили сексуальные расстройства у 43% женщин, другие наблюдали стойкие сексуальные проблемы в течение не менее 6 месяцев предыдущего года у 15,6% женщин. Hayes R. с соавторами (2010 г.), проведя систематический обзор, в котором проанализировали 1248 публикаций, посвященных сексуальным расстройствам у женщин, приводят данные о 62–89% пациенток с сексуальными нарушениями в течение нескольких месяцев, и о 25–28% женщин – более 6 месяцев.

Основной проблемой в проведении популяционных исследований по распространенности сексуальной дисфункции у женщин является отсутствие единых валидных методик выявления данных нарушений. Вследствие этого ряд исследователей ставит вопрос о том, что нередко особенности сексуальной функции, выявленные в эпидемиологических исследованиях как «сексуальная дисфункция», являются не заболеванием, а реакцией адаптации.

Классификация сексуальных расстройств. Согласно Международной классификации болезней 10го пересмотра (МКБ – 10), женские сексуальные расстройства, исключая нарушения полового самосознания и сексуальной ориентации и сексуальных предпочтений, рассматриваются в рамках поведенческих синдромов, связанных с физиологическими нарушениями и физическими факторами (рубрика F 52).

F 52 Сексуальная дисфункция, не обусловленная органическими нарушениями или болезнями

F 52.0 Отсутствие или потеря сексуального влечения

F 52.1 Отвращение к половым сношениям и отсутствие полового удовольствия

F 52.2 Недостаточность генитальной реакции

F 52.3 Оргазмическая дисфункция

F 52.5 Вагинизм неорганического происхождения

F 52.6 Диспареуния неорганического происхождения

F 52.7 Повышенное половое влечение

В международных научных исследованиях широко используется классификация психиатрической ассоциации США DSM – IV, более оптимальная для разработки валидных опросников и шкал сексуального здоровья женщин.

Сексуальные расстройства у женщин DSM – IV

нарушения либидо

А. гипоактивное сексуальное влечение,

B. Сексуальная аверсия

нарушения полового возбуждения

оргастические расстройства

болевые сексуальные расстройства

А. вагинизм

В. Диспареуния

Физиология сексуальных реакций человека. Биологические основы сексуальности человека реализуются на уровне физиологии сексуальных реакций. Одна из моделей физиологии сексуальных реакций, разработанная Хелен Сингер Каплан (1979 г.), состоит из трех фаз:

Фаза желания, представляющая психологические компоненты полового влечения;

Прилив крови к области таза, увеличение мышечного тонуса во всем теле;

Отлив крови, уменьшение мышечного тонуса.

Цикл сексуального реагирования женщины во многом зависит от ее психического здоровья и качества отношений с партнером.

Этиология. В этиологии женских сексуальных расстройств выделяют биологические (хронические эндокринные заболевания, в т. ч. сахарный диабет, кардиоваскулярные заболевания, урогинекологические заболевания и др.); психические (стресс, депрессия, тревожнофобические расстройства и др.); партнерские (сексуальные расстройства у партнера, сексуальная дисгармония) и социокультурные факторы (религиозные убеждения, социокультурное рассогласование).

Методы исследования сексуальной функции у женщин. Методы исследования включают общее и сексологическое анамнестическое исследование, физикальный осмотр, общее обследование, в том числе и гормональное, клиникосексологическое, клиникопсихопатологическое обследования, неврологическое, экспериментальнопсихологическое исследование. Экспериментальнопсихологическое исследование проводится с использованием различных психометрических методик (стандартных опросников, шкал). Для исследования сексуального здоровья возможно применение методов функциональной диагностики, таких как вагинальная и клиторальная термометрия, вибрационносенсорное исследование, ультразвуковые методы исследования клиторального кровотока, вагинальная фотоплетизмография, магнитнорезонансная томография (МРТ) органов малого таза, селективная половая артериография, лазерная оксиметрия.

Однако инструментальные методы исследования сексуальной функции в настоящее время малоинформативны, (в том числе изза отсутствия разработанных параметров оценки динамики генитального кровотока в связи с сексуальными событиями), кроме того, весьма дороги в использовании, а также зачастую неудобны в применении. Несмотря на разнообразие диагностических методов, в настоящее время наиболее надежным методом исследования сексуальной функции женщин в общемедицинской практике признано использование психометрических шкал/ валидных анкет.

Экспериментальнопсихологическое исследование женского сексуального здоровья. К опросникам по оценке сексуальной функции предъявляются строгие требования: они должны быть действенны, надежны, оперативны, а также воспроизводимы в различных культуральных группах женщин с сексуальными нарушениями. Эффективность анкет подтверждается при корреляции их результатов с результатами других опросников, признанных «золотым стандартом». Степень надежности анкеты определяется также внутренней согласованностью ее элементов, воспроизводимостью, чувствительностью к клинически значимым изменениям состояния пациенток. При адаптации анкеты в новых группах населения важно провести переоценку ее психометрических свойств и разработать при необходимости альтернативные языковые версии, так как простой буквальный перевод существующего опросника может не всегда соответствовать по своим свойствам исходному.

Различают специализированные опросники по исследованию сексуальной функции женщин с определенной соматической патологией, а также общие опросники, применяемые для исследования сексуальной функции женщин, независимо от имеющейся соматической патологии.

Среди общих опросников высокую степень надежности показали: «Шкала сексуальной удовлетворенности GolombokRust», «Шкала психосоциальной коррекции болезни», «Краткий индекс половой функции женщин», «Опросник женской сексуальности McCoy», анкета о состоянии здоровья Кинга. В нашей стране адаптирована и активно используется анкета «Индекс сексуальной функции женщин» (русскоязычная версия FSFI – The Female Sexual Function Index) (приложение 1,2). Из ранее разработанных в нашей стране опросников широко используется в сексологической практике анкета СФЖ (Сексуальная Формула Женская) (приложение 3).

Клиническая картина.

F 52.0 Отсутствие или потеря сексуального влечения

Наблюдается первичное либо вторичное отсутствие сексуального интереса, сексуального напора или незначительное его проявление, выражающиеся в отсутствии действий, направленных на реализацию сексуального влечения, недостаточную активность в сексуальной сфере; выключение сексуальных контактов из повседневной жизни, избегание контактов; формальность участия в половой жизни и прочее.

F 52.1 Отвращение к половым сношениям и отсутствие полового удовольствия

В крайней форме проявляется как сексуальная аверсия по отношению к конкретному партнеру или к сексуальным контактам в целом. При наличии половой жизни отсутствует психологическая сатисфакция. Половые контакты воспринимаются как принудительная обязанность.

F 52.2 Недостаточность генитальной реакции

Связана с нарушением любрикации в процессе сексуальной стимуляции. Зачастую недостаточная любрикация связана с оргазмической дисфункцией, диспареунией.

F 52.3 Оргазмическая дисфункция

Расстройства оргазма весьма разнообразны. Выделяют:

Аноргазмию – первичную (с начала сексуальной активности) и

вторичную (с присутствием в анамнезе оргазмической разрядки);

– тотальную аноргазмию (при любых видах сексуальной стимуляции), парциальную (при определенных формах сексуальной активности), коитальную (отсутствие оргазма при коитусе).

Среди нарушений оргазмической функции также выделяют состояния, когда оргазм присутствует, однако качественно изменен – короткий, стертый, скудный, блеклый и пр. – гипооргазмия).

F 52.5 Вагинизм неорганического происхождения

Спастическое сокращение мышц промежности, нередко и приводящих мышц бедер, при попытках интроитуса (генитального контакта), сопровождающиеся чувством страха перед половым сближением, генерализованными вегетативными реакциями (потоотделение, тахикардия, гиперемия кожных покровов, учащение дыхания и пр.).

F 52.6 Диспареуния неорганического происхождения

Болевое расстройство, связанное с половым контактом. Проведение сближения в целом возможно, однако вызывает разной степени выраженности болевые ощущения от дискомфорта до резкой болезненности. Различают диспареунии по топическому расположению – поверхностные и глубокие. Зачастую причиной диспареунии является недостаточная увлажненность тканей влагалища (недостаточная любрикация), особенно у женщин в постменопаузе. Также диспареунии могут обнаруживаться на фоне гинекологической патологии, не всегда выявленной (вульводинии, хронических тазовых болей).

F 52.7 Повышенное половое влечение

Как патологический процесс (нимфомания) может наблюдаться на фоне эндогенных расстройств, органической патологии, гормонопродуцирующих опухолей различной локализации. Зачастую сопровождается промискуитетом. При половых контактах оргазмы нередко множественные, но не приносящие чувства удовлетворения.

Сексуальная патология у женщин может проявляться изолированно, например, аноргазмия, или сочетано, например, оргазмическая дисфункция и диспареуния. Также женские сексуальные расстройства могут сопровождаться другой психической патологией, предшествующей по времени возникновения сексуальному расстройству, либо проявляющейся вторично.

Нередко аффективные проявления (переживания, тревожные опасения) реализуются на уровне психологических реакций, не приобретая клиническую степень выраженности.

Медикаментозная терапия сексуальной дисфункции. В настоящее время не существует эффективных лекарственных средств для лечения женских сексуальных расстройств. Разработка препаратов, которые можно безопасно применять при нарушении сексуальной функции у женщин, остается актуальной проблемой. Прежде всего, это связано со сложностью регуляции женской сексуальности и отсутствием целостных представлений о механизмах формирования женской сексуальной дисфункции. Разрабатываемые для лечения нарушений сексуальных функций у женщин должны быть эффективными и иметь хорошие показатели безопасности. В то же время существуют значительные трудности в диагностической оценке показателей сексуальных реакций (сексуального влечения, возбуждения, оргазма), полученных в клинических исследованиях, изза их тесной связи, а также наличия эффекта плацебо.

Формы и методы оказания психологической помощи. Эффективность психологической помощи женщинам в сфере сексуального здоровья связана с правильной диагностикой и исключением из коррекционного процесса пациенток, нуждающихся в комплексной терапии, включающей психофармакотерапию.

Психологическое консультирование . Нередко сексуальные расстройства связаны с неправильными представлениями о нормах и реалиях сексуальной жизни, сексуального взаимодействия с партнером. Психологическое консультирование с корректным информированием в области сексуального здоровья, проведенное индивидуально или с парой, является действенным способом гармонизации отношений в интимной сфере и коррекции сексуальных нарушений.

Семейное консультирование. Известно, что сексуальная функция женщин «более психологична», чем у мужчин. Особенности партнерских отношений, особенности внутрисемейных отношений могут оказывать существенное влияние на либидо, сексуальное реагирование женщины во время половой близости. Поэтому женские сексуальные дисфункции нередко сочетаются с дисгармониями семейно – сексуальных отношений. Коррекция межличностных, внутрисемейных отношений может приводить к восстановлению сексуальной функции у женщин даже без специальных сексологических мероприятий.

Интегративные формы психокоррекции. Восстановление сексуального здоровья у женщин делает необходимым включение в коррекционный процесс наряду с сексотерапевтическими мероприятиями и различных приемов и методов психологической помощи.

Выбор методов психологической помощи осуществляется самим специалистом в соответствии с полученным образованием и опытом практической работы. Интегративная форма оказания психологической помощи женщинам с сексуальными нарушениями является сочетанием техник и приемов различных методов – гештальттерапии, нейролингвистического программирования, когнитивноповеденческой терапии, телесноориентированной терапии, арттерапии и других.

Дистанционные формы психологической помощи. Сексологическая помощь женщинам с нарушениями сексуального здоровья может оказываться и дистанционно по телефону, а также с использованием интернета, видеосвязи. Подобный способ взаимодействия с консультантом может быть единственно возможным в случаях переезда, отсутствия специалистов по месту жительства.

Групповые формы работы. Специализированные тренинги. Посещение специалиста в области сексуального здоровья для многих женщин сопряжено с психологическими трудностями. Групповая форма работы, позволяющая сохранять интимные сведения, получать необходимую информацию и поддержку, отрабатывать коммуникационные навыки и пр. является эффективным методом коррекции сексуальных нарушений.