2 Вторая болезнь. Стигма

We use cookies. Read the Privacy and Cookie Policy

2

Вторая болезнь. Стигма

В течение последнего десятилетия общественное сознание поднялось до осознания того факта, что стигматизация является тяжким грузом для больных, страдающих психозами, и их близких. Страдания под воздействием стигмы, предубеждений, диффамации и обвинений становятся второй болезнью. Поэтому психиатрия, если только она стремится успешно лечить больных, должна разобраться со стигматизацией своих пациентов. Временами она делает это не только на индивидуальном уровне. Под покровительством Всемирной организации здравоохранения многие национальные профессиональные общества, объединения родственников и организации самопомощи лиц, имеющих собственный опыт болезни, пытаются оказывать положительное влияние на представления общества о психически больных и о психиатрии. Иногда это происходит во время проведения больших кампаний. При этом используется обобщенный термин «дестигматизация». «Дестигматизация» является искусственным словом. Оно не встречается ни в одном словаре. Подобно «дегоспитализации», оно внушает одновременно надежду и двойственное отношение. Если мы хотим проверить, обещает ли нам успех опыт «дестигматизации», то нам необходимо, прежде всего, разобраться с малоупотребительным социологическим термином — «стигма». При этом мы установим, что наряду с дестигматизацией существует другой термин, который обещает конструктивное решение в борьбе со стигматизацией: Stigma-Management, т. е. преодоление стигмы. Его притязания скромнее: оно сосредоточено на том, что придать стигматизированным людям способность преодолеть их личную стигму и излечить их пораженную тождественность (Goffman 1963).

Стигма в словаре

Все говорят о дестигматизации. Но что же такое стигма? Если мы хотим дестигматизировать, мы должны это знать. Само по себе это слово уже вызывает сомнение. В словаре психиатрии и медицинской психологии Петерса (5-е издание, 1999) этого слова нет. Даже обращение к популярному словарю не вносит ясности. В словаре немецкого языка 1992 г. читаем:

«Стигма (греч), мн. ч. стигматы, стигмы

1. Рыльце (пестика).

2. В христианской теологии: в послании Павла (Гал. 6:17) говорится, что на его теле были видны отпечатки ран там, где были раны, нанесенные Иисусу его врагами (см. Стигматизация).

3. Дыхательные отверстия у насекомых и сороконожек; а также светочувствительный глазок, или глазное пятно, у окрашенных одноклеточных организмов.»

Ссылка на «стигматизацию» также ничем нам не помогает. В объяснении этого слова упоминается вегетативная стигматизация — «особая готовность вегетативной нервной системы к реагированию вследствие предрасположения». С другой стороны, в соответствии с христианской традицией и верой, во всех подробностях описываются отпечатки ран, появляющиеся у людей «без воздействия внешних факторов» на тех участках тела, на которых они были у Христа во время казни…

Наиболее полезным оказывается Этимологический словарь немецкого языка (1995). Там под термином «Стигма» значится:

«Стигма. Признак, клеймо позора, открытая рана. По латыни stigma. Происходит от греч. ?????? — „укол“, „ожог“, „клеймо“. В греч. также ????? — „колоть“, „выжигать“ и т. п. В начале XVII века Германия переняла обычай клеймить рабов и преступников, выжигая на их теле позорное клеймо — „выжженную рану“; так же, по определению средневековой латыни, называлась одна из пяти ран на теле Христа. Начиная со второй половины XIX века выражение стало употребляться в переносном смысле как „метка, позорное клеймо“, в медицине — как „признак болезни“».

Только словарь иностранных слов Дудена (Duden 1990) приводит то значение слова, которое мы имеем в виду, когда говорим о стигме и стигматизации:

Бросающийся в глаза признак болезни (мед.)… Клеймить кого-либо, выделять, приписывать кому-либо определенные черты, признаваемые обществом отрицательными, выделять кого-либо посредством дискриминации (социол.).

В действительности, когда мы употребляем термин «стигма», то имеем в виду его социологическое значение.

Гоффман и стигма

Американский социолог Эрвин Гоффман посвятил проблеме стигматизации свою раннюю, теперь уже ставшую классической, книгу «Стигма. О способах преодоления поврежденной личности» (1963, Dt 1967). Гоффман пишет:

«Греки создали понятие стигмы в качестве указания на телесные знаки, которые служат для того, чтобы выявить что-то необычное или дурное в моральном облике носителя этих знаков. Эти знаки вырезались или выжигались на теле, чтобы каждому было ясно, что их носитель является рабом, преступником или предателем; клеймо выжигалось на теле человека, объявленного „нечистым“; как правило, это производилось открыто, на площадях» (Goffman 1963, 9).

В настоящее время это понятие употребляется «очень широко в приближенном к первоначальному значении», но скорее как указание на бесчестие и безнравственность, а не на их телесные знаки. Однако наука очень долго не прилагала никаких усилий к тому, чтобы описать предварительные структурные условия появления стигмы или хотя бы дать определение этого понятия. Гоффман выразил свои пожелания «наметить некоторые, самые общие предположения и определения» (9).

В дальнейшем мне придется неоднократно присоединяться к соображениям Гоффмана, так как все, или почти все, что сегодня пишется и говорится в социологии и психиатрии о стигме, при любой попытке обоснования возвращается к нему, даже в тех случаях, когда он не называется в качестве источника.

С помощью концепции стигмы — повреждения социального аспекта личности — он показал, что для многих людей, поведение которых отклоняется от социальной нормы, или тех, кто обречен на необычный образ жизни, речь идет в значительной мере о несоблюдении или нарушении правил и норм. Для них вопрос касается социальной и персональной идентичности и того, как они могут быть введены в рамки социального окружения, с тем чтобы включить свою «личную жизнь» в сложный мир большей социальной общности.

Где бы мы ни жили, мы имеем, независимо от того, сознаем мы это или нет, определенные представления о том, как люди ведут себя, как они живут, какими они должны быть:

«Когда мы встречаем незнакомого человека, уже первый взгляд может позволить нам определить, к какой категории он относится, каковы его основные черты, его социальное положение… Потому что личные характерологические особенности, как, например, „честность“, также включаются наравне со структурными признаками такого рода, как „профессия“. Мы опираемся на антиципации, которыми располагаем, превращая их в нормативные ожидания, в законные требования» (Goffman 1963, 10).

Гоффман обозначает эти ожидания как приписывание «виртуальной социальной идентичности». В противоположность ей «актуальная социальная идентичность» содержит те особенности и признаки, которыми человек реально располагает. Претензии и действительность отличаются друг от друга. Это социальные и социологические будни. Но существуют такие различия, которые могут быть приняты и интегрированы без особых трудностей, и такие, при которых это невозможно:

«В крайнем случае речь идет о человеке, который очень и очень плох, или опасен, или слаб. В нашем представлении он по сравнению с обычной личностью будет запятнанным, ущербным, дискредитированным. Такая атрибуция является стигмой, особенно тогда, когда ее дискредитирующее действие проявляется очень интенсивно… Она узаконивает особое расхождение между действительной и виртуальной индивидуальностью» (10, 11).

Несовместимость и относительность особенностей

Гоффман добавляет, что стигматизации подвергаются отнюдь не все нежелательные особенности, а только те из них, которые в нашем представлении несовместимы с образом индивидуума, каким он должен быть.

«Таким образом, термин „стигма“ употребляется в отношении той особенности, которая наиболее тяжко дискредитируется. Следует признать, что это соответствует употреблению термина в разговоре об относительностях, а не об особенностях как таковых. Одна и та же особенность может стигматизировать одного человека и в то же время подтвердить нормальность другого и поэтому является вещью, которая сама по себе не бывает ни поощряющей, ни дискредитирующей» (11).

В качестве примера Гоффман приводит высшее образование: например, в Америке позорно не обладать ни одной профессией; этот факт лучше скрывать. В других профессиях лучше скрывать наличие высшего образования, чтобы не прослыть неудачником или аутсайдером.

Гоффман выделяет «три резко отличающихся друг от друга типа» стигмы: «телесные уродства», «индивидуальные недостатки характера, воспринимаемые как слабость воли», вытекающая из известного перечня: спутанность сознания, тюремное заключение, наркомания, гомосексуальность, безработность, суицидальные попытки и радикальная политическая позиция. И наконец, существует и «филогенетическая стигма расы и религии, передаваемая от одного поколения другому» и заклеймляющая всех членов семьи (Goffman 1963, 13).

Все эти примеры имеют общие социологические признаки. Отмеченные ими люди, которых мы при иных обстоятельствах безо всяких трудностей приняли бы в свой круг, обладают одной особенностью, которую мы ни при каких обстоятельствах не можем проигнорировать и которая сводит на нет все их положительные качества, — это стигма. Они «нежелательным образом другие, не такие, за каких мы их принимали». В действительности, мы убеждены в том, что личности, отмеченные стигмой, «в чем-то не совсем люди». Поэтому мы дискриминировали их и лишали жизненных шансов «действенно, хотя часто и без злого умысла».

«Мы конструируем теорию стигмы, идеологию, которая должна доказать ее низменность и опасность, исходящую от стигматизированного, будь то калека, ублюдок, слабоумный, цыган — как источник для метафоры и образного языка. Мы употребляем эти термины в разговоре, совершенно не думая об их первоначальном значении. Мы склоняемся к тому, чтобы приписывать одному лицу длинную цепь несовершенств, сформировавшихся на основе первоначальных…» (14).

Традиция стигматизации

Отчуждение стигматизированных отнюдь не является привилегией современного общества. Оно уходит корнями в далекое прошлое и было широко распространено, что детально изложено в книге Мюллера «Калека» (1996). «Даже богобоязненному царю Давиду (около 1004—965 до Р.Х.) были ненавистны слепые и хромые» (M?ller 1996; Книга Самуила 5:8).

Известен «страх перед калеками» в древности, в частности, в античной медицине (Finzen 1969). В своем позднем труде Платон твердо придерживается мнения, что неисправимые нищие должны быть изгнаны, а преступники подвергнуты смерти или изгнанию. «Носители болезни», которые не могут быть излечены, должны быть уничтожены. «Жизнеспособны только здоровые» (в традиционном понимании — «чистые») (M?ller 1996).

На протяжении всего средневековья преступников публично сжигали, прокаженных снабжали приметными балахонами, колокольчиками и трещотками. Умалишенным (то есть «одержимым бесом») выбривали тонзуру в форме креста, проституток обязывали рядиться в одежду немыслимых цветов, а евреев — делать на одежде нашивку желтого цвета. «Глубоко внедрился страх перед приближением к источнику зла, получением смертельного ожога от прикосновения к нему».

Реформация ничего не изменила:

«Церковная паства не дала себя провести, хотя благодаря великому реформатору Мартину Лютеру они могли рассчитывать на заступничество. Он полагал, что детей, родившихся с уродствами, лучше всего уничтожать сразу после рождения; им нечего ожидать от жизни, они будут только „жрать и пьянствовать“, и поэтому в каждом отдельном случае следует отдать предпочтение их утоплению» (M?ller 1996).

Не стоит напоминать о том, как далеко мы зашли в нашем XX столетии. Примечательно лишь то, сколь малому мы научились. Первое и последнее десятилетия века отмечены истреблением народов и этническими чистками. В совершенно нормальной повседневной жизни подвергаются унижению люди в инвалидных креслах-каталках, притесняются люди с другим цветом кожи, осмеиваются слабоумные и дискриминируются психически больные. Это начинается с детского сада, продолжается в школе, в пивной, в профсоюзе, на стадионе, в политических партиях.

Корни стигматизации

Все это последствия стигмы. Было бы опасным заблуждением считать, что стигматизация как социальный феномен может быть уничтожена. Если стигма так вездесуща и одинаково распространена как в примитивных, так и в развитых обществах, в далеком прошлом и в современности, то мы должны спросить себя, не является ли общественной необходимостью стигматизация определенных индивидуумов с определенными физическими, психическими и социальными особенностями. Мы должны спросить себя, не является ли определение характерных признаков и отграничение «инаких» предпосылкой для поддержания актуальной социальной идентичности «нормальных».

Многое говорит о том, что это именно так. Например, мы находим аргументы в статье американского этнометодолога Гарольда Гарфинкела «Предпосылки успешных церемоний унижения» (1956). Для поддержания и стимулирования собственной индивидуальности необходимо идентифицировать себя с членами своего общества, отграничить себя от других, особенно в тех случаях, когда эти другие воспринимаются как «иные», вызывающие сомнение. Во всяком случае, свою личность оценивать как лучшую, превосходящую их. Это поощряется социальными механизмами, которые Гарфинкел называет «деградацией церемоний». Такие социальные ритуалы представляются необходимыми, чтобы обеспечить безопасность общественного устройства. Это неотъемлемый признак социальных организаций — умение вызывать у членов общества чувство стыда. Возможность лишения идентичности относится к механизмам санкций всех социальных группировок. Она якобы является социологической аксиомой, которая отсутствует только в «полностью деморализованных обществах» (Garfinkei 1956).

На данном этапе еще не время объяснять, почему дело обстоит именно так. Чтобы обеспечить социальную стабильность общества, представляется необходимым до определенной степени соблюдать беспристрастность, поощрять и вознаграждать желаемое поведение, а нежелаемое выявлять, клеймить и в худшем случае — изгонять. Нежелательное социальное поведение в наиболее мягкой форме — это «социальное отклонение», в выраженной форме — криминальное или психическое (умственное) нарушение, а в худшем случае — это «нарушение табу», предательство или насилие, нападение, представляющее опасность для общества.

Как классифицируется отклонение поведения человека — как безобидное или представляющее общественную опасность, является вопросом интерпретации. Ритуалы обесценивания и унижения призваны стимулировать этот процесс интерпретации. От социального «игрового пространства», от гибкости и толерантности общества зависит, будет ли человек терпим как аутсайдер или сожжен как ведьма, будут ли психически больного лечить, станут ли уничтожать, как это было в Третьем Рейхе, или изгонять, как в древности.

Во всех случаях стигма остается.

Процесс стигматизации

Процесс стигматизации и его переживание могут протекать различно в зависимости от характера стигмы. Но все стигматизируемые проходят сходный опыт. Они должны принять, что они не такие, как остальные, «нормальные» люди. Они должны научиться жить с этим. Стигматизация и ее последствия становятся частью их биографии. Этот опыт вносит свой вклад в формирование их личности и, как пишет Гоффман, ведет к «поврежденной личности». Этот путь он описывает как «карьеру». Тем самым он возрождает понятие, которое привело в «приюты» (1961) долгосрочных обитателей этих учреждений. Общепринятый перевод термина «Moral Carrier» как «ход нравственного развития» неточен. Понятие карьеры, развития, на которое заинтересованное лицо оказывает влияние, более чем несоразмерно. В медицинской социологии этот термин стал общепринятым с 70-х годов (напр. Gerhardt 1986).

Лица, отмеченные стигмой, приобретают подобный опыт в том, «что касается их страдания», и имеют «сходные изменения самооценки — схожий „ход нравственного развития“… То и другое — причина и привязанность к сходным последствиям личных приспособлений» (Goffman 1963, 45). И все же, это развитие различается в зависимости от того, имеем ли мы дело с врожденной стигмой либо со стигмой, появившейся в течение жизни — в результате стигматизирующего заболевания (или стигматизирующего отклонения поведения) или вступления в сообщество стигматизированных по религиозным, национальным или расовым соображениям.

Типы стигмы

Врожденная стигма

Многочисленные стигмы являются врожденными: заячья губа и волчья пасть (Uhlemann 1990), глухота и слепота, церебральные парезы (спастические параличи) и умственное недоразвитие — или рыжие волосы. Эти лица должны — и могут — с раннего детства научиться жить с этим дефектом и с реакцией на него людей. Во всяком случае, они осознают стигму своего дефекта всерьез только постепенно, в процессе общения с «нормальными» детьми и взрослыми, но отнюдь не редко это происходит внезапно, при поступлении в детский сад или школу. До этого момента удается в щадящей обстановке добиться того, что «ребенок ощущает себя совершенно полноценным, обычным человеческим существом с нормальной тождественностью» (46).

Стигматизированного избегают, он не может найти себе друзей, а если и находит их, то они не хотят появляться на людях в его обществе. Его отвергают, насмехаются над ним. Он не находит себе работы, даже такой, которую мог бы выполнять не хуже других. При найме ему объявляют, что он не может быть полезным, что он лишний. Он делает вывод, что он отвержен. И это действительно так.

Стигма вследствие болезни

Если стигма появляется в дальнейшем, в течение жизни, то «индивидуум уже успел много узнать о нормальном и о стигматизированном еще до того, как стал вынужден рассматривать себя как неполноценного. Особенно трудной для него будет, по-видимому, проблема новой идентификации; наиболее вероятно, что при этом может развиться обесценивание своей личности» (48).

Гоффман приводит в качестве примера историю больного с искусственным выводом кишечника:

«Когда я до операции на кишечнике при поездке в автобусе или метро ощущал определенный запах, то испытывал неприятное чувство. Я постоянно думал о том, как отвратительны люди, которые не моются… Я полагал, что исходящее от них зловоние зависело от того, что они едят. Я всегда чувствовал себя при этом очень задетым… Естественно, теперь я думаю, что молодые люди точно так же судят обо мне, когда от меня исходит дурной запах» (49).

Существует много примеров соматических заболеваний, которые обезображивают: деформация головы, потеря глаз или носа, первичное заболевание кожи и ожоги, в молодом возрасте — заячья губа и волчья пасть. Но и психические заболевания относятся к этой группе даже в тех случаях, когда вызванная ими инвалидизация заметна далеко не всем. Они конфронтируют с определенной ситуацией.

Такие люди сами выросли в атмосфере предвзятости и предубеждений в отношении психически больных, которая преобладает среди «нормальных». Соответственно, у них и их близких вынужденно развивается обесценивание самих себя. Их позиция тем более выражена, чем сильнее выражены общественные предубеждения против их болезни, чем сильнее повседневная жизнь отторгает их, унижает их, издевается над ними. Таким образом, стигма становится второй болезнью, которая так же обременительна, как и первая, и которая может стать основной причиной, препятствующей выздоровлению.

Стигма принадлежности к меньшинству

Стигму принадлежности к какому-либо меньшинству мы упоминаем здесь только очень кратко. Она имеет много общего с другими типами стигмы. Но имеется и решающее различие. Лица, принадлежащие к стигматизированному меньшинству, физически и психически «нормальны». У них имеются лучшие предпосылки для преодоления стигмы, потому что они здоровы и потому что они живут в окружении лиц, в равной мере стигматизированных. То обстоятельство, что эта принадлежность не приносит пользы в экстремальных обстоятельствах, доказали судьба евреев, гомосексуалистов и многих других угнетенных и замученных в Третьем Рейхе.

Следует отметить возможную параллель со второй группой стигматизированных. Она существует тогда, когда стигма, как это имеет место при многих заболеваниях, появляется в жизни позднее: например, при эмиграции, бегстве в чужую страну, в страну с другой культурой.

Психически больные: дискредитированные и дискредитируемые

У многих людей с физическими недостатками, с обезображивающими дефектами, у слепых и глухонемых стигма отчетлива и очевидна, когда мы вступает с ними в контакт. Она видна каждому и в определенных случаях ведет к дискредитации. Однако существуют носители стигмы, «инакость» которых не может быть распознана сразу. Эти люди не дискредитированы, но дискредитируемы. Психически больные относятся к тем и другим. Только замкнутый круг людей, больший или меньший, знает об их болезни. Другие узнают о ней по наблюдениям, например, по экстрапирамидным двигательным побочным действиям медикаментов. Но большинство о ней не знает.

Те, кто знает об их болезни, при встрече с ними выстраивают образ лица с психическим расстройством на основании собственного опыта социализации. При этом проявляются более или менее выраженные предубеждения в форме страха предполагаемой непредсказуемости или опасности больного. В любом случае, это «ощущается кожей». Само собой разумеющееся социальное общение с «нормальным» нарушается. Изначальное доверие к надежности социальных ожиданий, которое обычно при общении со здоровыми, в данном случае нарушается. Социальная дистанция, которую здоровые сохраняют при общении с психически больными, гораздо больше дистанции с человеком, о психическом расстройстве которого не известно. Исследования Ангермайера и Сиары (1994) показали это весьма наглядно.

Средний гражданин готов согласиться с тем, чтобы психически больные были его соседями или коллегами. Труднее, если речь идет о большей близости — будь то поднаниматель квартиры, член семьи в результате брака, особенно понятно, если предполагается появление детей (Angermeyer u. Siara 1992). В том же исследовании показано, как увеличивается социальная дистанция, если происходят события, которые способны усилить осторожность в отношение психически больного. В исследованиях Ангермайера это были случаи покушений на политиков Лафонтена и Шойбля в 1990 году и освещение этих случаев средствами массовой информации. Гоффман и Рихтер (Hoffman-Richter 1998) в нескольких исследованиях показали, что освещение в газетах и журналах средствами массовой информации больных шизофренией, независимо от чрезвычайных событий, даже в будни носит негативную окраску. Так, например, в разделах происшествий в газетах почти исключительно сообщается о насильственных актах, совершенных больными, в то время как информация о самом заболевании помещается чрезвычайно редко.

Сознание предубежденного отношения приводит к тому, что многие психически больные и их близкие стараются скрыть наличие болезни. Это возможно в том случае, когда болезнь полностью или в значительной мере преодолена. Но это все же имеет свои последствия, так как сокрытие одной из сторон своей личности очень обременительно. Гоффман описывает это таким образом:

«Преодоление напряжения, которое возникает при социальном контакте, не является основной проблемой; значительно важнее справиться с информацией о расстройствах больного. Открыться или скрыть? сказать или умолчать? выпустить наружу или удержать? лгать или не лгать? во всяком случае, кому, как, когда и где?» (56).

Другими словами: психически больные, которые скрывают свои расстройства, длительное время живут в состоянии напряжения и страха быть разоблаченными и дискредитированными. Но не только это: в то время как «нормальные» соблюдают известный такт в отношении своих знакомых психически больных и скрывают свои предубеждения, больные то и дело переживают это как «завуалированную» болезнь и предполагают, что при общении с другими их здоровые друзья могут выражать свои предубеждения со всей возможной резкостью. Таким образом, больные противоборствуют тем предубеждениям, которые им, как правило, не приходится переносить, если они не скрывают свою болезнь.

К тому же, они не могут рассчитывать на уважение, которым пользовались до того момента, когда при определенных обстоятельства их психическое заболевание стало известно окружающим по проявлению некоторых остаточных симптомов: снижению волевых качеств, подавленности, ранимости. Другими словами, сокрытие болезни способно решить некоторые проблемы, но обостряет другие. Если психически больной не «раскрывает» свою болезнь, то это отнюдь не значит,

«что он должен столкнуться с предубеждением против себя лично; скорее всего, ему придется считаться с подсознательным восприятием себя окружающими, которые заведомо настроены против подобных личностей, в принадлежности к которым он может быть уличен. Куда бы он ни пошел, его поведение будет ложно истолковано и будет убеждать людей в том, что хотя они находятся в обществе человека, соответствующего установленным требованиям, но все же он совсем не такой, как они сами, что он психически небезупречен. Намеренно или случайно, но бывший психически больной скрывает информацию о своей социальной идентичности. Он выполняет врачебные назначения и принимает лечение, основываясь на ложных предпосылках суждения о себе самом» (Goffman 1963.57).

В действительности, психически больные и больные, перенесшие психическое расстройство, нуждаются в обмене с другими лицами сведениями о своей болезни, лечении и связанными с ними проблемами. Социальная жизнь в атмосфере обмана может оказаться весьма обременительной и способствовать рецидиву болезни. Тем не менее, это одно из самых тяжелых социальных требований к реконвалисцентному психически больному, который ищет за пределами узкого семейного круга тех, кому мог бы довериться, не опасаясь того, что они злоупотребят полученными сведениями и за его откровенностью последует отчуждение. При неправильной оценке полученных сведений может произойти то, чего больные хотели избежать: дискредитация вследствие того, что они сделали свою стигму очевидной для других, и предательство вследствие разглашения их тайны.

Стигматизация, «выведение за рамки» и социальное единство

Существуют социальные аксиомы, которые нельзя нарушить, не поставив под угрозу единство общества. Одна из этих аксиом это Принадлежность — принадлежность к семье, производству, общине, стране, миру в целом, но также и принадлежность к определенной подгруппе: спортивному клубу, группе самопомощи, религиозной общине, немецко-турецкому или немецко-курдскому союзу. У каждой группы имеются свои правила — социологические нормы и цели. В каждой группе ее члены имеют свою позицию, свой индивидуальный статус.

Как бы ни была организована общественная группировка, одним из важнейших ее элементов является наличие границ. Внутри этих границ существуют определенные нормы и ценности, которые нельзя нарушать безнаказанно. Их выполнение жестко предписано всем членам. Членом группы можно стать по рождению или приобрести это право. Все люди являются членами нескольких таких групп. В условиях все возрастающей социальной сложности современного общества это означает нечто гораздо большее, чем в традиционных обществах прошлого.

Но и в мультикультуральном обществе одновременное участие в определенных группах невозможно. Примером тому могут быть уже упомянутые немецко-турецкий и немецко-курдский союзы. Возможны выходы за границы, как, например, в обществах, организующих досуг своих членов, или в группах, существующих на низших уровнях хозяйственных предприятий. Но они могут быть непреодолимы, как, например, в мафии, где переход границы тотчас квалифицируется как предательство и карается смертью.

Какой бы ни была общественная группировка, ее члены обязаны твердо усвоить предписанные правила, нормы и ценности и придерживаться их. Основная предпосылка человеческого сосуществования заключается в том, чтобы члены одной группировки могли полностью полагаться на предсказуемость поведения других членов этой группировки. Поэтому отклонение в поведении предусматривает применение санкций независимо от того, было ли отклонение умышленным или неумышленным. Нарушение основных правил и пренебрежение ценностями в большинстве группировок наказывается исключением. В особых случаях вступают в силу церемонии унижения, которые Гарфинкел (1956) трактует прежде всего как меры социальной защиты границ против экзистенциальной угрозы социальному единству.

Стигматизация вплотную соприкасается с обозначением и укреплением этих границ. Носители стигмы здесь, очевидно, ни при чем. Они выявлены, избиты, заклеймлены. Их знаки открыто указывают, как пишет Гоффман об истоках стигмы, на «нечто необычное или плохое в нравственном состоянии носителя этого знака». Исламский шариат с его телесными наказаниями внес эту античную традицию в практику современности. Нацисты клеймили евреев, принуждая их носить на одежде нашивку в виде желтой звезды.

Современное общество также устанавливает строгие границы для тех, кто не является членами этого общества. Теперь это не выселенные, которых изгнали, а бездомные. Это члены «маргинальных групп», которые более или менее изолированы, обитатели приютов, члены сект и определенных религиозных общин, люди с нетрадиционной сексуальной ориентацией, радикальные инакомыслящие, люди с физическими и психическими недостатками — с видимым физическим дефектом и, конечно, психически больные.

Масштабы и жестокость исключения и выведения за границы различны. Но невозможно представить себе общество, которое отказалось бы от соблюдения границ. Конечно, в настоящее время отношение к гомосексуализму изменилось. Но в одном номере газеты Frankfurter Allgemeine (№ 2, 1999, s. 7) помещены две заметки о гомосексуалистах — офицерах и священнослужителях, — из которых следует, что стигматизация по-прежнему продолжается. Одновременно с разрушением предубеждений в отношении одних группировок в наше быстротекущее время возникают предубеждения в отношении других.

Подспудно и в открытую, везде и всюду сохраняются предубеждения против калек, слабоумных, «цыган», евреев и психически больных. Предубеждения и чувство досады в отношении этих людей, кажется, имеют глубокие корни у большинства европейцев, и это требует от нас постоянной бдительности и внимания. Даже если признать факт, что границы для пережитков социальных образований нерушимы, изгнание и клеймление определенных сограждан с указанием им «обозначенной границы» является крайне опасным.

Социальные представления и предубеждения

Однако мы не должны оставаться во власти иллюзий и думать, что способны коренным образом изменить положение дел. Мы должны пытаться смягчить, а в отдельных случаях, быть может, и преодолеть особенно опасные и иррациональные предубеждения с помощью целенаправленного просвещения и завоевания симпатий. В прошлом на примере психически больных (Cumming & Cumming 1955), а также на примере еврейского населения не раз было показано, что следствием таких кампаний, задуманных с самыми добрыми намерениями, были отрицательные результаты. В конечном счете, речь идет о страхах, иррациональных страхах, которые поддерживают стигматизацию. А иррациональность невозможно преодолеть с помощью просвещения и увеличения знаний.

Встреча с физическим уродством легко превращается в угрозу собственному физическому благополучию; встреча с человеком, страдающим тяжелым соматическим заболеванием, заставляет бороться с тщательно скрываемым от себя самого страхом заболевания и смерти. Встреча со слабоумным или психически больным порождает распространенный страх самому «сойти с ума». Такой страх уходит корнями в «социальные представления» (Moscovici 1984; Flick 1995), он сродни тем воображаемым картинам, которые сформировались в течение жизни из смеси знаний и чувств и которые могут, если это вообще возможно, изменяться только очень постепенно.

Социальные представления не являются простыми повседневными знаниями. Они представляют собой знания, соединенные с идеологическими, частично мифологическими и эмоциональными представлениями, а в случае болезни прежде всего со страхом. Сегодня ко всему этому присоединяются новейшие концепции. Поэтому работа над убеждениями должна быть в этом смысле работой по формированию отношений. Только тогда, когда имеется личная убежденность, можно на ее основе строить доверие, можно придавать динамику социальным представлениям о больных и таким образом изменять старые представления. В конце этого процесса, но не в начале его, можно начать заново конструировать свои знания. Тот факт, что это не исключено даже при тяжелых психических заболеваниях, доказывает исследование Ангермайера и Хельда (Angermeyer u. Held 1993), подтверждающее, что представления больных в процессе лечения приближаются к представлениям специалистов. Подобным же образом, представления студентов-медиков по мере обучения приближаются к представлениям клиницистов (Angermeyer u. a. 1994). Более прямой, короткий, а для больных и их близких менее продолжительный путь, обещающий успех, — это преодоление стигмы. Данная книга предлагает некоторые положения, которые могут быть полезны на этом пути.