Приложение 2

Приложение 2

Дата заполнения:_____________________________________________________

Фамилия, имя ребенка:_____________________________________________________

Дата рождения:_____________________________________________________

Ф. И. О. матери:_____________________________________________________

Ф. И. О. отца:_____________________________________________________

Жилищные условия:_____________________________________________________

Адрес:_____________________________________________________

Телефон: домашний:_______________; рабочий:____________________

Сведения о родителях

Возраст матери:___________; отца:______________

Состояние здоровья матери:

а) здорова;

б) страдает заболеваниями:

– гипертония;

– аллергия;

– близорукость;

– частые простудные и воспалительные заболевания;

– другие.

Состояние здоровья отца:

а) здоров;

б) страдает заболеваниями:

– аллергия;

– близорукость;

– частые простудные и воспалительные заболевания;

– другие.

Образование: матери_____________________; отца_____________________

Профессия: матери_____________________; отца_____________________

Состав семьи (проживаютвместе с ребенком):______________________

Семья распалась (да, нет), когда ребенку было_____________________лет

У ребенка неродные (мать, отец) (подчеркнуть).

Взаимоотношения в семье: хорошие, холодные, напряженные, частые ссоры.

Сведения о ребенке

Каким по счету родился_________________________________________

Течение беременности:

– обычное;

– с осложнениями;

– лежала на сохранении;

– нервные потрясения во время беременности;

– инфекционные болезни;

– частые простуды с высокой температурой.

Роды:

– в срок;

– преждевременные;

– переношенные;

– нормальные;

– затяжные;

– кесарево сечение.

Ребенок болел: редко/часто, легко/тяжело, с осложнениями.

Травмы: _ ____________________________________________________________

Операции: _ ____________________________________________________________

Состоял/состоит на учете у врача: инфекциониста, окулиста, отоларинголога, ревматолога, невропатолога, психоневролога, аллерголога, дерматолога, хирурга и др.

Физическое состояние ребенка: хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное.

Аппетит: нормальный, повышенный, пониженный, избирательный.

Перечислите продукты, вызывающие аллергию, если есть такие:__________________

________________________________________________________________________________

Сон:

а) засыпает:

– быстро;

– не сразу;

б) спит:

– спокойно;

– беспокойно;

в) бывают ночные страхи, во сне говорит, ходит;

г) просыпается:

– легко;

– с трудом;

д) бывает сонлив днем.

Утомляется: часто/редко, от общения, от физических нагрузок.

Частые жалобы: головная боль, повышенная потливость, повышенная обидчивость, плаксивость, страхи.

Индивидуальные особенности: привычка сосать соску заикание, мочиться днем/ночью, памперсы, обмороки и др.

Ваши пожелания:_____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Данный текст является ознакомительным фрагментом.