Оценка

Оценка

Проблема оценки может возникнуть на любом этапе жизненного пути — что, в действительности, справедливо по отношению ко всем формам прикладного исследования. Возьмем в качестве примера самую раннюю фазу жизни: период новорожденного. Особый интерес представляет возможность на самых ранних этапах развития выявить факторы риска нарушений и последствия их действия.

Какие обстоятельства связаны с риском для новорожденных? К сожалению, их достаточно много. Фактором риска является недоношенность, недостаток питания в пренатальный период. Угрозу может представлять и болезнь матери во время беременности, равно как и использование обезболивающих препаратов во время родов, а также употребление матерью в период беременности алкоголя и наркотиков.

Разумеется, наш интерес к возможным эффектам подобных факторов не ограничен периодом новорожденное™; фактически, наибольшее беспокойство вызывает возможность долгосрочных или перманентных нарушений. Кроме того, существует вероятность того, что некоторые последствия проявятся.не сразу при рождении или вскоре после него, а гораздо позже. Тем не менее первым встает вопрос статуса малыша при рождении, и для ответа на этот вопрос нам нужен инструмент опенки, с помощью которого можно узнать, каково состояние новорожденного. До сих пор чаще всего с этой целью используют оценочную шкалу поведения новорожденного (ОШПН) (Neonatal Behavioral Assessment Scale — NBAS), разработанную более 30 лет назад и сегодня представленную в своей третьей версии (Brazel-ton & Nugent, 1995).

ОШПН — не первая попытка оценить статус новорожденного. Однако в тестах, созданных ранее, основной упор делался на оценку рефлекторной деятельности как показателя неврологической сохранности малыша. Так, отсутствие определенных рефлексов или сохранение определенных рефлексов на этапе развития, когда они должны исчезнуть, может быть признаком повреждения мозга. В ОШПН также основное внимание уделяется рефлекторной деятельности; при обследовании осуществляется проверка 20 рефлексов. Однако к этим рефлексам добавлен поведенческий компонент — 28 поведенческих тестов, выявляющих индивидуальные различия новорожденных в уровне адаптации. В табл. 6.3 представлено несколько поведенческих тестов. Как можно увидеть, шкала включает разнообразные показатели реакции габитуации, кратко описанной ранее в этой главе и более подробно рассмотренной в главе 10. Она также включает несколько показателей реагирования ребенка на социальные стимулы, которые обеспечивает взрослый, например, ориентировку на лицо или голос и возможность взрослого успокоить малыша. В действительности, внимание не только к самому ребенку, но и к его взаимодействию с другими является отличительной особенностью ОШПН. Еще одна особенность — выявление оптимального уровня реагирования ребенка — достаточно гибкое поведение обследующего, позволяющее раскрыть лучшее, на что способен новорожденный.

ОШПН обладает множеством качеств, свойственных всем оценочным методикам. Она включает широкий диапазон заданий; поскольку оценивается общий уровень компетентности новорожденного, важно, чтобы оценка не ограничивалась одним или несколькими типами поведения. Делается также акцент на стандартизации — создании условий, при которых процедура обследования и подсчета результатов была бы одинаковой для всех младенцев. Основание для стандартизации очевидно. Мы сможем проинтерпретировать результаты новорожденного, а также сравнить их с результатами других малышей, только будучи уверенными в том, что все новорожденные прошли одинаковую процедуру обследования. С другой стороны, как было указано выше, делается акцент и на гибкость — на проведение по мере необходимости адаптации четкой процедуры для выявления оптимального уровня реагирования малыша. Большинство оценочных методик дают возможность адаптировать процедуру, не выходя за рамки стандарта, по усмотрению обследующего; однако их различает то, насколько широки эти рамки. ОШПН, несомненно, можно назвать гибкой методикой. Необходимость гибкого подхода, в свою очередь, является следствием важнейшего факта — центральная фигура при проведении обследования это сам малыш; а малыши, о чем мы поговорим отдель-

но в главе 10, не всегда бывают добросовестными испытуемыми. При использовании ОШПН сложность процесса тестирования увеличивается, учитывая возраст недостаточно высокий уровень развития изучаемой группы, сложность может увеличиться даже более, если обследуемый новорожденный имеет некоторые отклонения в развитии. А следствием этого является то, что проводить обследование с использованием ОШПН может только квалифицированный специалист. Специальная подготовка и умение проводить предварительную клиническую диагностику требуется для использования любых оценочных методик; но в случае с ОШПН эти требования особенно высоки.

Дает ли ОШПН валидную оценку статуса новорожденного? В главе 4 рассматривались общие вопросы валидности теста. Валидизация ОШПН частично основана на каждом из описанных там параметров; однако первичной все-таки является критериальная валидность ~ возможность с помощью данной методики спрогнозировать некие внешние показатели статуса развития. Критериальная валидность, в свою очередь, делится на текущую валидность (связь с фактическим статусом) и прогностическую валидность (связь с будущим статусом). Признаком текущей валидности является способность теста выявлять отклонения, уже имеющиеся в пре-натальный период или при рождении у детей, подвергшихся воздействию неблагоприятных условий. Таким образом, если вернуться к вопросу, с которого я начал этот раздел, с помощью ОШПН можно удостовериться в том, что каждое из указанных ранее обстоятельств (недоношенность, употребление матерью психоактивных веществ и т. д.) действительно ведет к повышению риска нарушений в развитии. (Заметьте, однако, что в таких случаях нарушения не являются чем-то неизбежным; иначе говоря, нарушения могут возникнуть — и быть выявлены при помощи ОШПН — и при отсутствии известных факторов риска). Для установления прогностической валидности требуется проведение лонгитюдного исследования, в котором должно выясниться, можно ли по результатам ОШПН судить о дальнейшем развитии ребенка. Данные ряда исследовательских работ свидетельствуют о том, что статус при рождении прогностичен в отношении многих аспектов развития, в основном в период младенчества, однако в некоторой степени и в более поздние Периоды (Brazelton, Nugent, & Lester, 1987). Конечно, прогностические возможности в любом случае далеки от идеальных, но это и неудивительно: никто не ждет, что на основе результатов обследования в первые дни жизни можно сделать однозначный прогноз дальнейшего развития. Удивительно, что эта методика вообще прогностична.

Из сказанного о валидизация ОШПН следует еще несколько замечаний. При использовании любой оценочной методики самое малое из того, что нас интересует, это наличествующий статус обследуемого. Когда объектом оценки является Взрослый, мы можем удовлетвориться информацией о текущем состоянии. Однако при обследовании детей цель состоит не только в оценке имеющегося состояния, по и в прогнозе состояния на будущее. Как, к примеру, определенные нарушения в период новорожденности связаны с социальным развитием в годовалом возрасте? Неудивительно, что чем отдаленнее прогноз, тем меньше его точность. Кроме того, даже если мы не будем делать прогнозов, ни одна методика, по крайней мере психологическая, не дает полной и безошибочной картины изучаемого

конструкта. Все оценочные методики в той или иной мере несовершенны; ставя диагнозы и делая прогнозы, влияющие на жизнь людей, всегда нужно помнить об этих ограничениях. Наконец, работа с ОШПН демонстрирует пользу, которую при правильном использовании могут приносить оценочные методики. Во-первых, это польза для обследуемого. Оценка дает информацию об индивиде — зачастую, но, конечно, не всегда, касающуюся нарушений в развитии, — которая может помочь так организовать окружающую его среду, чтобы уменьшить негативные проявления и оптимизировать процесс развития. Во-вторых, это польза для изучаемой популяции в целом. Если, к примеру, при помощи методики, подобной ОШПН, удастся обнаружить, что некоторые Действия родителей представляют угрозу для развития ребенка, тогда, с целью снижения риска для следующих поколений, может осуществляться просветительская работа, а также могут вводиться изменения в государственную социальную политику. (Более подробно рассмотренные здесь вопросы обсуждаются у Gibbs & Teti, 1990; Корр, 1994.)