Клинический случай

Клинический случай

Они зашли в кабинет психотерапевта, злобно переругиваясь, причем 34-летняя маленькая, хрупкая Светлана что-то громко и бурно доказывала мужу, а 30-летний Игорь, высокий худощавый мужчина, с трудом сдерживаясь, тихо огрызался. Рухнув в кресла, стоящие в разных концах комнаты, пара затихла на несколько секунд, а затем препирательства возобновились, но уже на тему, кто будет говорить первым. Любая фраза, произнесенная Светланой, тут же оспаривалась Игорем, в свою очередь все, что пытался донести до терапевта Игорь, неизменно вызывало взрыв негодования со стороны Светланы.

Итак, супружеская пара Светлана и Игорь живут вместе 6 лет. У них двое общих детей: 5-летний сын и 3-летняя дочка. У Светланы есть еще 12-летний сын от первого брака, который живет вместе с ними. Первый брак Светланы продлился всего 2 года и распался из-за алкоголизма ее первого мужа.

Оба супруга – наркоманы. Однако 2 года назад Игорь бросил принимать активные вещества и пошел в программу «12 шагов». До этого были попытки «слезть» с героина, которые не приводили к желаемому результату. Светлана принимала легкие наркотики и выпивала; на данный момент 15 месяцев не пьет и не употребляет наркотики. Сейчас занимается рисованием и воспитанием детей.

Причиной обращения к психотерапевту послужили ссоры и скандалы, которые периодически перерастали в драки. Семь месяцев назад произошла очередная размолвка, в ходе которой Игорь ударил супругу, после чего, бросив мужа и детей, Светлана на месяц ушла из дома. После ее возвращения, обидевшись на ее поведение, ушел сам Игорь и полгода не жил с семьей. За месяц до начала терапии Игорь вернулся, и супруги договорились о новой попытке совместного проживания.

Жалобы супругов, озвученные в ходе первых сеансов, были переформулированы в запрос: «научится жить друг с другом без постоянных претензий и ссор, мирно договариваться, без скандалов по спорным вопросам; научиться жить вместе и разговаривать без наркотиков».

Фокусирование на сфере дисфункционального взаимодействия и постановка диагноза: основной причиной трудностей данной семейной пары выступает нерешенная задача по прохождению одного из этапов жизненного цикла семьи. Если формально семья уже перешла на стадию «семья с детьми» и все права и обязанности по уходу и организации совместного проживания должны быть урегулированы, то фактически они еще находятся на этапе, называемом «время диады», и никак не могут договориться о разделении функциональных обязанностей, границ и иерархии.

Раньше супруги были объединены в треугольник, где третьей стороной выступали наркотики, а теперь – во времена трезвости – им приходится привыкать к новой реальности и заново учиться жить вместе. Также стоит отметить постоянное конкурирование супругов друг с другом за главенствующую роль, когда каждый стремится заставить другого делать все так, как кажется правильным ему.

Анализ случая

1. Смотрим на семейную структуру и излюбленные паттерны семейного взаимодействия.

Наблюдение за данной семьей показали, что:

Внешние границы диффузные. Примером может служить тот факт, что недовольная мужем Света уходит на месяц, оставляя детей. Игорь советуется и доверяет скорее наставнику по «12 шагам», нежели Светлане.

Внутренние границы достаточно ригидны, ибо при некоторых ожиданиях друг от друга супругам трудно про эти ожидания поговорить. Они постоянно осуществляют экспансию на территорию друг друга, каждый пытается интуитивно угадывать мысли другого, исходя из собственных представлений о том, как «правильно» или «неправильно» поведет себя партнер, и при этом возникает очень много обид друг на друга, если вторая сторона ведет себя «неверно». Например, Света хочет, чтобы Игорь отводил детей в сад, когда она устала, но при этом не говорит ему, что устала, а хочет, чтобы он догадался об этом сам, и когда этого не происходит, очень обижается.

Индивидуальные подсистемы развиты слабо, оба плохо осознают себя как личности, пытаются понять, кто они и чего хотят.

Супружеская подсистема развита достаточно слабо, об этом свидетельствует то, что супруги скорее делятся своими мыслями и переживаниями с наставниками и психологами, чем друг с другом. У них нет четко сформулированных правил, что кто из них делает для другого. История их супружества слишком перемешалась с историей их родительства – и как муж и жена они не могут до конца определиться с содержанием и функционалом данных ролей.

Родительская подсистема развита чуть лучше, но в ней существует борьба, кто будет диктовать, как вести себя с детьми, как их воспитывать.

Иерархия. Супруги, описывая свою семью, пытались декларировать, что у них патриархат. Тем не менее, исходя из реальной ситуации, можно увидеть, что иерархия в данной семье фактически отсутствует. Каждый из супругов борется за то, чтобы оказаться на вершине семейной пирамиды власти. Светлана предприняла попытку взять на себя большинство задач по обеспечению функционирования семейной системы («Я буду идеальной женой»), и с ее стороны это был посыл, что она – главная и именно она будет решать все вопросы. Через гиперфункционирование и контроль Светлана пытается добиться власти, взяв на себя все возможные функции и обязательства. Однако ровно через месяц она не справляется со взятыми на себя обязательствами и чувствует свое бессилие, ибо Игорь не поступает по ее указке и она оказывается у подножия семейной иерархической пирамиды. Игорь своим бездействием и гипофункционированием в свою очередь доказывает, что очень многое зависит от него, что главный – он и ничто и никто не сможет заставить его делать то, чего он не хочет. И эта борьба, становясь то острее, то утихая, продолжается постоянно.

Сплоченность. Данную семейную систему можно отнести к категории запутанных – в их взаимодействии много хаоса, нет четкой простроенной структуры, каждый требует от другого соответствовать его представлениям, быть лояльным к его желаниям и мировосприятию. У каждого есть свои идеи и модели, как им кажется, правильного построения жизни, и каждый пытается провести ее в жизнь. Супруг при любой угрозе дистанцируется, замыкается или «улетает» в виртуальный мир. При этом, как у зависимого человека, эта картина мира неустойчивая, нечеткая и зачастую фантазийная (Игорь: «Я не чувствую своей ответственности… У меня ощущение, что если даже сейчас не будет денег, я не пойду копать яму и грузить вагоны, чтобы хоть как-то заработать, у меня ощущение, что все может решиться само собой, без моего участия… что я вообще могу как-то выпрыгнуть из этой реальности»).

2. Оцениваем гибкость системы и ее способность к совершенствованию.

Семья Игоря и Светланы, безусловно, ригидна. Они никак не могут перейти на следующую стадию жизненного цикла семьи. Проживая столько лет вместе, они все еще не могут договориться о четких правилах, решая, по сути, задачи, которые скорее характерны для семьи молодоженов. Кроме того, любые изменения для этой семьи являются стрессовыми, и они с трудом приспосабливаются к изменившимся обстоятельствам.

Фокусы работы

Исходя из приведенных выше параметров, основными направлениями работы в рамках данного терапевтического случая являются следующие:

• Решение задач стадии жизненного цикла семьи, т. е. налаживание диадных взаимоотношений.

• Оптимизация границ – сделать внешние границы чуть менее диффузными, а внутренние – чуть более открытыми. Для этого необходимо наладить отношения между супругами, поощряя адекватные коммуникации между ними.

• Укрепление всех подсистем. Способствовать осознанию себя и как супругов, и как родителей, и как отдельных личностей.

• Оптимизация иерархии, т. е. способствование выстраиванию любой иерархической структуры. Главное, чтобы это структура была обоюдно принята. Возможность договориться по ряду важных вопросов сведет на нет борьбу за власть в данной системе.

• Помощь семье стать более сплоченной.

• С точки зрения ослабления ригидности, помощь семейной системе стать более гибкой.

Анализ воздействий

1. Присоединение к системе.

На первом этапе терапевт занимает ведущее положение в терапии. Присоединяясь к системе, он входит в нее, создавая рабочий альянс, который поможет в дальнейшем изменить ситуацию в семье, вызывающую стресс и дискомфорт. Здесь очень важно воздержаться от критики, внимательно выслушивать, не осуждать, сохранять спокойствие, несмотря на повышенное внутрисемейное напряжение. Не менее важно, подхватывая интонации, слова, метафоры, присоединиться к семейному стилю взаимодействия и демонстрировать осведомленность в важных для семьи темах. Позитивно переформулировав конфликты супругов (терапевт: «Так или иначе, но столь остро реагировать друг на друга могут только очень близкие люди»), терапевт помогает взглянуть на взаимодействия без неприятия друг друга.

2. Фокусирование на сфере дисфункционального взаимодействия и постановка диагноза.

Присоединившись к системе, терапевт приступает к переформулированию проблемы.

Терапевт: «Вы столкнулись с обычной ситуацией, характерной для людей, желающих бросить наркотики. Раньше, по сути, вы жили не вдвоем, а «втроем» – вы оба и наркотики. Все конфликты в семье сглаживались, откладывались решения возникающих проблем. Сейчас вы оказались в новой семье, и, как молодожены (несмотря на то, что у вас есть дети), учитесь жить вместе, договариваться, отстаивать свои позиции и ладить друг с другом. Вам приходится заново создавать свои отношения».

3. Выявление и видоизменение интеракций и помощью разыгрывания паттернов взаимодействия.

Каждому из супругов предлагается задание: на какие компромиссы он согласен, а каких компромиссов ждет от партнера. Терапевт уточняет, что задание касается и распределения прав и обязанностей по ведению быта, и их отношений, и взаимодействия с родственниками. Желательно, чтобы супруги затронули все стороны своей жизни.

Здесь происходит определение канвы для совершенно конкретных правил внутрисемейного взаимодействия. Помня о том, что именно абстрактность и завышенные ожидания не позволяют супругам договориться друг с другом, терапевт дает им задание с целью подробно распределить обязанности, и каждому из них предоставляется шанс самостоятельно, а не вынужденно взять на себя ответственность.

В процессе обсуждения становится понятно, что данная инсценировка не удалась, так как по любому поводу между супругами возникают ожесточенные споры.

Светлана: «Что бы я ни говорила или ни делала – все бесполезно! Ты совершенно меня не слушаешь!»

Игорь: «Опять ты перетягиваешь одеяло на себя, ты хочешь, чтобы все было по-твоему!»

Это наблюдение позволяет сделать следующую фокусировку:

Терапевт: «Между вами идет постоянная борьба. Похоже, что каждый из вас видит картину семейного счастья по-своему. И вам важнее быть правыми, а не счастливыми».

Дальше терапевт предлагает инсценировку, своеобразную игру-соревнование: «Всю следующую неделю предполагается выполнять такой ритуал: для Игоря – тщательно наблюдать за Светланой и считать все ее поступки, свидетельствующие о ее компромиссах с Игорем. В свою очередь Светлана наблюдает за Игорем и считает все его поступки, в которых он пошел на компромисс. Насчитавший больше «компромиссов» в партнере считается победившим».

Инсценировка, безусловно, носит парадоксальный характер и призвана бросить вызов семейной реальности. Оба супруга описывают друг друга как неуживчивых, не склонных к компромиссу, вечно борющихся. При этом своя собственная позиция не отслеживается и сами себя они воспринимают скорее как жертву. Подобная инсценировка призвана изменить взгляды членов семьи на реальность и позволить им изменить свое отношение друг к другу. Для того чтобы победить, каждый из них будет вынужден увидеть другого сотрудничающим и склонным к компромиссу, заметить в партнере как можно больше позитива.

4. Создание границ.

На следующую встречу супруги принесли длинные списки и с азартом зачитывали, что им нравится в поведении друг друга и какие конкретно моменты наиболее важны и ценны для каждого из них. До сих пор каждый прикладывал немало усилий для сохранения отношений, но, будучи сосредоточенным только на своем вкладе, напрочь не замечал усилий другого. Теперь же каждый из них открыл много важного для себя. Оказалось, что Игорь ценит, когда Светлана проявляет опеку и заботу о нем («приготовила еду, налила чай, когда ее попросили, погуляла с детьми, дала поспать лишний час»). Светлана же в свою очередь готова на многое, когда слышит от Игоря комплементы и видит в нем готовность разговаривать с ней. Выполнение задания позволило паре взглянуть друг на друга по-новому. Кроме того, задание позволило паре увидеть, что супруги проецируют друг на друга свои внутренние переживания и не стремятся верифицировать их путем обсуждения. Каждый из них домысливает за другого и на основе своих выводов строит подчас оскорбительные выпады в сторону партнера. Например: Светлана, увидев молчащего и погруженного в себя мужа, думает, что он не хочет общаться именно с ней, так как не ценит ее, не любит и вообще тяготится ею. Подобные мысли вызывают в ней обиду и злость, которую она отнюдь не держит при себе. Крики жены интерпретируются Игорем не как обида, а как агрессия, направленная на него, что вызывает ответную агрессию. Когда Игорь кричит на жену, она еще больше убеждается в том, что она для мужа – не женщина, которую он ценит. Все это поддерживает круг взаимных обид и злости.

Такая ситуация весьма характерна для подобных, крайне спутанных семей. Следовательно, дальнейшие вмешательства терапевта призваны структурировать семью, укрепить границы между подсистемами и повысить независимость отдельных личностей. С этой целью делается следующая фокусировка:

Терапевт: «Смотрите, как получается: даже, когда вы не вместе, вы настолько погружены друг в друга, что продолжаете вести мысленные диалоги с партнером, что-то додумываете, как-то интерпретируете действия и слова партнера. Причем, заметьте, партнер про эту интенсивную жизнь в воображении каждого из вас даже не знает. Так на кого же вы тогда обижаетесь? На партнера? Или на свои мысли о нем?»

Исходя из вышесказанного, далее следует инсценировка:

Терапевт: «Попробуйте поговорить друг с другом таким тоном, чтобы каждый из вас понял, что так важно для другого».

Далее терапевт инсценирует диалог между Игорем и Светланой, поощряя дружественные и любезные высказывания и блокируя враждебные. Данная инсценировка удалась, супруги смогли поговорить друг с другом к совместной радости.

В разговоре выясняется, что у Светланы и Игоря огромная потребность в совместности, постоянном контакте друг с другом. Однако все их попытки разделить общество друг с другом заканчиваются скандалами и взаимными обвинениями, что в свою очередь приводит их к отстранению друг от друга, ощущению пустоты и одиночества.

С целью прекращения хаотичного стиля общения и налаживания оптимальной коммуникации терапевт призывает членов семьи говорить за себя по очереди. Прерывания и вмешательства партнера блокируются, и паре необходимо помочь закончить разговор продуктивно. Для этого продуктивные коммуникации поощряются, а споры, взаимные обвинения и повышение тона блокируются. Кроме того, терапевт периодически прибегал к искусственному приему, игре, во время которой право говорить получал лишь один супруг – тот, кто в этот момент держал в руках ключ. Второй супруг в то время, когда ключ находилась не у него, обязан был слушать внимательно, не перебивая.

Используя подобную стратегию, супруги смогли успешно обсудить ряд вопросов и претворить в жизнь ряд соглашений. Вот некоторые из них:

• функциональные разделения обязанностей в семье;

• совместность и раздельность, т. е. что они хотят делать вместе, а что порознь;

• как для каждого из них выглядит забота, и в какой поддержке нуждается каждый из них;

• как в необидной форме выражать свое несогласие с позицией партнера;

• права и обязанности каждого супруга;

• семейный бюджет.

Важны не только темы и достигнутые результаты, но и то, что супруги получили опыт успешного построения коммуникаций. Они попробовали – и у них получилось:

• слушать и слышать друг друга;

• не критиковать;

• не нападать;

• не обороняться;

• быть открытыми;

• отстаивать свои интересы, не оскорбляя партнера;

• идти на компромисс.

5. Изменение равновесия.

Нарушая равновесие, терапевт периодически присоединялся то к одному члену семьи, то к другому. Подобное нарушение равновесия является частью борьбы за изменения, которая иногда принимает вид поединка.

Например, Светлана рассказала, что когда она недовольна мужем, ей бывает трудно удержаться от негодования и оскорблений мужа. Комментарий терапевта: «Вам очень хочется близости, помощи и поддержки, но вы пытаетесь добиться ее максимально неподходящим способом, делаете все, чтобы Игорь отстранился…».

В ответ на рассказ Игоря о том, что он чрезвычайно злится на жену, но всячески подавляет свой гнев, и именно это заставляет его задерживаться на работе или у друзей, терапевт говорит: «Вы так бережете жену от своего гнева, что фактически лишили себя семьи. Кроме того, как Светлана может узнать, как ей обращаться с вами, если вы никак не комментируете ее поведение, не сообщая, что вам приятно, а что – нет?».

6. Борьба с непродуктивными предположениями и перестройка реальности.

Вмешательства вне рамок сессии, так же как и приемы, применяемые во время встреч, способны повлиять на конструирование семьей ее текущей реальности. Семья обрела определенный взгляд на свою реальность, но существуют и альтернативы ей. Схема семейной реальности может быть подвергнута сомнению и модифицирована. Чтобы наладить оптимальную коммуникацию между супругами, им было дано предписание: всю неделю строить свои взаимоотношения с партнером так, чтобы доставлять ему удовольствие, не говоря, однако, в чем состоит план. На следующей сессии каждому из супругов предлагалось описать позитивные изменения, произошедшие в другом.

На следующей встрече супруги сидели рядом и по очереди описывали, на какие взаимные компромиссы они идут, как они стали прислушиваться к словам друг друга, как из их отношений исчезли критика, оскорбления и крики и как стало больше взаимопонимания, спокойствия, взаимной поддержки и нежности.

Терапия продолжалась на протяжении восьми сессий в режиме один раз в неделю.

Результаты работы

Супруги стали в значительно меньшей степени проецировать друг на друга свои чувства.

• Они не впадают в состояние аффекта при общении друг с другом.

• Укрепились внутренние границы семейной системы.

• Укрепилась супружеская подсистема.

• В процессе взаимодействия менее ярко проявляются их потребности занять главенствующее место в семейной иерархии (борьба за власть стала менее выраженной).

• Слитность, с которой они пришли в терапию, имеет тенденцию трансформироваться в сплоченность.

• Хаос в отношениях стал менее выраженным, есть потенциал к упорядочиванию.

• Наладились межличностные коммуникации.

• Видны проявления склонности к достижению компромиссов.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.