КЛИНИЧЕСКИЙ ПОДХОД
КЛИНИЧЕСКИЙ ПОДХОД
Во-первых, терапевт должен оценить степень тяжести депрессии, которая на фоне пограничной личностной организации может быть фактором острого суицидального риска. Я считаю, что пациент с пограничной личностной организацией, на фоне которой развивается маниакально-депрессивный психоз, и с суицидальными тенденциями нуждается в срочной госпитализации, в психофармакологической терапии депрессии. Если же прошлая история пациента говорит о его резистентности к психофармакологическому лечению или об исключительно сильной тяге к самоубийству, надо применять электрошок. Пациент с историей причудливых суицидальных попыток в прошлом, с психотической личностной организацией или с признаками психотического синдрома в настоящий момент (будь то шизофрения, шизоаффективный или параноидный психоз) и суицидальными тенденциями должен быть, по меньшей мере, госпитализирован для диагностики и интенсивной терапии психотического синдрома. Разумеется, если такой пациент нечестен в своем общении с терапевтом, следует отнести его к группе высокого суицидального риска. Во всех случаях терапия психотического синдрома стоит на первом месте по отношению к терапии расстройства личности. На практике это означает, что пациент должен получать психофармакологическую терапию, должен быть по крайней мере на короткое время госпитализирован; может встать вопрос о необходимости терапии электрошоком. Кроме того, необходимо произвести тщательное изучение истории болезни, чтобы оценить суицидальный риск в долговременной перспективе по окончании острого психоза.
У пограничного пациента с острой угрозой самоубийства сочетание хронической импульсивности с маниакальным или депрессивным эпизодом служит показанием к госпитализации даже в том случае, когда история пациента хорошо изучена и не свидетельствует об опасности и когда пациент установил психотерапевтические взаимоотношения с психиатром, проводящим обследование. Быть может, самым опасным периодом при терапии такого пациента является период выздоровления после острой психотической депрессии. Суицидальные попытки чаще всего приходятся на этот период, а суицидальные намерения труднее выявить, поскольку они занавешены вновь появившимися признаками тяжелой патологии характера. Преждевременная выписка в связи с быстрым симптоматическим улучшением депрессии у пациента, который к тому же искренне отрицает свои суицидальные намерения, является основным фактором, способствующим совершению самоубийства после выхода из госпиталя. Возможно, такие случаи встречаются в наше время чаще, что связано с сочетанием финансовых, бюрократических и идеологических факторов, вынуждающих сокращать сроки пребывания пациента в психиатрическом госпитале.
Возможно, стоит обойтись без госпитализации, если у пациента с пограничной личностной организацией нет признаков маниакально-депрессивного психоза или других психотических синдромов, a суицидальные намерения и депрессивное настроение не сопровождаются биологическими симптомами депрессии или заторможенностью поведения, мышления и эмоций – другими словами, когда депрессия с клинической точки зрения не является тяжелой. Решающим фактором тут является наличие антисоциальных черт характера, в частности любое проявление нечестности в словах пациента о самом себе. Вряд ли можно положиться на слова пациента, если в его истории присутствует нечестность по отношению к предыдущим психиатрам или психотерапевтам, особенно обман относительно суицидальных попыток, алкоголизма и наркомании. В таком случае показана госпитализация для тщательной оценки суицидального риска и особенностей поведения пациента.
Встречаются пациенты, которых не беспокоит их ситуация, которые равнодушно, презрительно или с поверхностной вежливостью относятся к терапевту, проводящему диагностическое интервью, и у которых в то же время заметны признаки суицидального поведения. Есть вероятность, что такой пациент нечестен и, следовательно, риск самоубийства в данном случае высок. Тактичная конфронтация, в которой терапевт показывает пациенту противоречие между его суицидальным поведением и беззаботным отношением к себе, помогает выяснить, в какой степени тут замешаны механизмы расщепления или отрицания или же мы имеем дело с сознательными манипуляцией и нечестностью. Гнев пациента в ответ на такую конфронтацию дает нам точки опоры для оценки суицидального потенциала; уклончивый и холодный пациент не позволяет глубоко заглянуть в его психическую реальность. В любом случае терапевт должен оценить не только вербальное общение пациента, но и все его поведение в целом. Такое рассуждение может показаться поверхностным тому, кому не часто приходилось встречаться с опасной склонностью терапевтов при оценке состояния пациента недооценивать разнообразие видов человеческой агрессии, направленной на других или на себя.
Не столь высок риск у пациентов с инфантильными или мазохистическими чертами, не страдающих от алкоголизма и наркомании, скорее зависимых и “прилипчивых”, чем отрешенных и замкнутых; откровенно говорящих о своих проблемах и озабоченных состоянием своей психики. Этих пациентов можно лечить амбулаторно, если они смогут убедить ставящего диагноз терапевта, что не будут действовать на основании суицидального импульса и немедленно обратятся к нему за помощью, почувствовав, что не могут больше себя контролировать; в этом случае им можно будет предложить госпитализацию. Но с пациентами, у которых суицидальное намерение или поведение появилось уже в процессе нормальной интенсивной психотерапии и у которых есть признаки негативной терапевтической реакции, такой договор неразумен. Лучше, чтобы такой пациент начал новые психотерапевтические отношения с другим терапевтом в госпитале. Конечно, если из истории пациента видно, что у него происходят позитивные изменения в ответ на психотерапию, это увеличивает возможность начать психотерапию в амбулаторных условиях.
В любом случае верно одно: если терапевт, проводящий диагностику, приходит к убеждению – и на основании истории пациента, и на основании взаимодействия с ним в данный момент, – что пациент общается с ним честно, то оценка суицидального потенциала при регулярных встречах с ним будет гораздо точнее.
Когда есть показания для госпитализации, а пациент от нее отказывается, терапевт несет ответственность за то, чтобы были мобилизованы все социальные и юридические ресурсы, которые позволят начать терапию при оптимальных условиях. Ни при каких обстоятельствах терапевт не должен соглашаться на терапию при условиях, увеличивающих риск самоубийства. Бессознательное желание “быть Богом” сочетается с опасной наивностью, которая мешает увидеть серьезность разрушительных тенденций пациента и его семьи. Частым фактором, способствующим самоубийству пограничного пациента, получающего амбулаторную терапию, является, к сожалению, согласие психотерапевта начать терапию при неоптимальных условиях – например, когда терапевт позволяет пациенту отвергнуть некоторые аспекты терапии (лекарства, дневное наблюдение, участие семьи и так далее), когда он терпимо относится к тому, что пациент пропускает назначенные сеансы или нечестен в своих высказываниях.
Постоянные и прямые разговоры о суицидальном риске являются ключевым аспектом терапии всех пограничных пациентов с хроническими суицидальными тенденциями в госпитале. Я уже упоминал об одной классической ошибке: о преждевременной выписке из госпиталя пациента с маниакально-депрессивным психозом, когда клиническое улучшение депрессии увеличивает суицидальный риск. Другая, к сожалению, распространенная ошибка заключается в том, что персонал госпиталя стремится вовлечь пограничного пациента в приятные дела, приносящие удовлетворение, игнорируя или отрицая при этом тяжесть их злокачественного, манипулятивного и нечестного поведения. Существует огромная опасность, что, когда тревожные сигналы воспринимаются как изолированные приступы, а основное внимание уделяется “позитивным” аспектам пациента, это поддерживает механизм расщепления.
Последовательная конфронтация, направленная на противоречия в поведении пациента, на его беззаботное отношение к себе, на то, как он разрушает взаимоотношения с другими, у которых мог бы найти помощь, на то, что он не сотрудничает с терапевтом, – сразу создает напряжение, волнение и способствует прямому выражению агрессии в межличностном пространстве госпиталя. По той же причине способность пациента отвечать за себя и способность честно сотрудничать с психотерапевтом легче оценить при открытом и прямом, – хотя оно и несет в себе нападение и злость, – общении. При такой открытости легче создать реалистичный план терапии после выхода из госпиталя. Атмосфера же поверхностного дружелюбия, за которым стоит отрицание проблем пациента, часто приводит к возобновлению саморазрушительного поведения, к нанесению себе повреждений или к суицидальному поведению после выписки пациента из госпиталя.
Во многих случаях тяжесть хронической тенденции к саморазрушению не удается уменьшить даже за длительное время госпитализации. Иногда надо принять риск самоубийства как цену за возможность амбулаторного лечения в надежде, что пребывание в своем доме потребует от пациента более продуктивного образа жизни и что психотерапевтические взаимоотношения в контексте реального мира предпочтительнее искусственной защищающей среды госпиталя. Как можно при таких обстоятельствах снизить суицидальный риск?
Прежде всего надо определить вторичные выгоды суицидального поведения и контролировать их. Постоянная угроза самоубийства и поведения, выражающего отыгрывание вовне садистических тенденций пациента по отношению к членам семьи, помогают пациенту командовать близкими, что представляет собой сочетание первичных и вторичных выгод от болезни; все это надо интерпретировать и контролировать. Работа с семьей такого пациента может оказаться наиважнейшей частью терапии. Необходимо, чтобы пациент понимал, что он не может влиять на терапевта угрозой самоубийства.
Терапевт должен дать понять пациенту, что если тот убьет себя, терапевту станет грустно, но он не отвечает за этот поступок и после смерти пациента его жизнь существенно не изменится. Так терапевт закладывает основы для новых объектных отношений, не похожих на отношения пациента со своей семьей.
Во-вторых, терапевт должен сообщить семье, что пациент всегда может совершить самоубийство, что тот как бы болен психологическим раком, который в любой момент может привести к смерти. Терапевт должен сказать тем, кто беспокоится за пациента, что готов постараться помочь пациенту преодолеть свою болезнь с помощью психотерапии, но что он не может гарантировать успеха или пообещать, что пациент не совершит самоубийства за длительный период терапии. Реалистичное описание терапии есть самый эффективный способ защитить психотерапевтические взаимоотношения от разрушительного влияния других членов семьи и от попыток пациента контролировать терапию, вводя терапевта в состояние “косвенного контрпереноса” (Racker, 1968), характеризующегося чувством вины и параноидными страхами перед третьей стороной.
В-третьих, работая с пациентами, которым свойственны саморазрушительные и суицидальные тенденции, терапевт должен постоянно исследовать эти тенденции при любом анализе взаимодействия пациента с терапевтом. Трудно как следует описать эту технику, не приводя детального разбора клинического материала. С практической точки зрения можно сказать, что работа с суицидальным потенциалом является существенным аспектом психотерапевтической техники, элементом, постоянно присутствующим в интерпретациях терапевта.
В-четвертых, важно, чтобы терапевт, вне госпиталя работающий с пограничным пациентом, у которого есть постоянные суицидальные тенденции, не соглашался на условия терапии, требующие от терапевта сверхъестественного напряжения или героических усилий. По большому счету, когда от терапевта требуются усилия, выходящие за рамки обычной психотерапевтической работы, это в конечном итоге усиливает склонность пациента к саморазрушению. Иногда у персонала госпиталя и даже у психотерапевта может появиться бессознательное (или даже сознательное) желание, чтобы невозможно трудный пациент “исчез”, что воспроизводит в контрпереносе и стремление к смерти самого пациента, и желание семьи, чтобы его не стало. Надо сказать, что наивное отношение к суицидальным тенденциям пациента нередко сопровождается наивными представлениями об установках семьи, которая может желать смерти невозможному своему члену. Персонал госпиталя часто сталкивается с проблемой, когда семья настаивает на выписке пациента, находящегося в состоянии острого суицидального риска. При этом родственники нередко уверяют, что пациент будет получать терапию в другом месте, а затем просто предоставляют пациенту возможность покончить с собой. Самый лучший способ борьбы с желаниями того, чтобы пациент умер, – принять такие желания с полной серьезностью и рассмотреть вопрос о том, как они “заражают” окружающую пациента среду.
Я подчеркиваю (гл. 19), что при работе с пациентами, страдающими злокачественным нарциссизмом и обладающими высоким суицидальным потенциалом, терапевт должен быть готов к неудаче, и это существенно важный момент. Бессознательная или сознательная фантазия пациента о том, что терапевт отчаянно хочет, чтобы тот продолжал жить, фантазия, помогающая пациенту обрести власть над терапевтом, как и власть над жизнью и смертью, должна быть подвергнута исследованию и разрешиться в процессе терапии.
Любая попытка самоубийства – удавшаяся или нет – активизирует интенсивную агрессию не только в пациенте, но и в его непосредственном межличностном окружении. Психотерапевт, который отвечает на такие события лишь сожалением и озабоченностью, отрицает свою контрагрессию и подыгрывает динамике пациента. Терапевт должен сочувствовать тяге пациента к самоубийству, в котором есть стремление к умиротворению, восторг от направленной на себя агрессии, желание насладиться местью, желание избежать вины и радость от осознания мощи суицидального импульса. Лишь такая эмпатия позволяет пациенту открыто говорить об этих переживаниях.
Любой род психотерапевтических взаимоотношений, продолжающихся многие месяцы и основанных на нереалистичных условиях – без честного общения и без четко очерченных и обговоренных сфер ответственности обоих участников, – увеличивает суицидальный риск. Бывают случаи, когда психотерапевт, осознавший, что ситуация терапии стала невозможной, должен осмелиться прекратить терапевтические отношения, даже если пациент угрожает самоубийством или пытается сохранить садомазохистические взаимоотношения. Такое окончание терапии не должно осуществляться на основании импульсивного отыгрывания вовне контрпереноса. Оно должно строиться на продуманном плане, в который может входить госпитализация на тот период, когда терапевт покидает пациента, интенсивная работа с семьей или продолжительная консультация терапевта с опытным коллегой. Лучший способ помочь некоторым пациентам – это признать, что ты не в состоянии им помочь, что твой коллега поможет им лучше или что им совсем невозможно помочь на данном уровне наших познаний и терапевтических ресурсов.