Мать в послеродовой депрессии

Мать в послеродовой депрессии

Многочисленные обзоры указывают, что до 15–20 % всех матерей после рождения доношенного ребенка страдают послеродовой депрессией в более или менее выраженной форме. Ее не надо путать с так называемыми «днями рёва» (baby blues), то есть с плачем и резкими перепадами настроения в течение первых 10 дней после родов. Послеродовая депрессия – это тяжелое психическое расстройство, которое может нанести серьезный ущерб привязанности матери и ребенка и требует психотерапевтического лечения.

Первичное знакомство и симптоматика

Г-жа Д. по телефону записывается ко мне на психотерапию по совету детского врача. Когда она спрашивает о наличии свободного места на лечение, ее голос кажется мне приятным; она хочет узнать, когда и где проводится психотерапия, как она проходит и по правильному ли адресу она попала ко мне со своими «депрессивными настроениями». Так как меня ей, очевидно, порекомендовал детский врач, я уже по телефону спонтанно ощущаю позитивный перенос на себя. Во время этого телефонного разговора мне приходится очень дифференцированно и продуманно подойти к согласованию времени первичной консультации с ней, потому что у пациентки четверо детей в возрасте 5 месяцев, 4, 6 и 7 лет. В конце концов удобное время находится в первой половине дня, когда старшие дети в детском саду и в школе, а младшего пациентка может брать с собой, приходя на терапию. На это она реагирует с облегчением, потому что ее мать за прошлые месяцы и так уже много помогала ей в уходе за детьми и г-жа Д. больше не хочет «без особой необходимости чрезмерно напрягать ее».

На первую беседу пациентка пришла со своим пятимесячным сыном, которого она принесла в детском сидении. Ребенок спит и ничто не мешает начать разговор. Она сообщает, что после каждой беременности в первые месяцы после родов у нее были депрессивные колебания настроения, которые каждый раз диагностировались как «эндогенные», проводилось психиатрическое лечение. Терапия осуществлялась в виде назначения антидепрессантов и поддерживающих бесед с лечащим психиатром. Но, по ее словам, после последних родов дело обстояло особенно плохо. Теперь она уже в течение трех месяцев пребывает в такой депрессии, что по утрам часто не может заниматься домашними делами. Она чувствует, что это выше ее сил: готовить еду, отводить детей в школу и детский сад, ухаживать за своим младенцем. По этой причине она искала поддержки у матери, которая, беря на себя большую часть дел по дому, давала ей возможность отдохнуть несколько часов и даже дней. Медикаментозное лечение – то же, что и раньше. Раньше она уже через 4–6 недель чувствовала облегчение, но в этот раз у нее такое чувство, что депрессивное состояние с каждой неделей все усиливается. Все это для нее необъяснимо, потому что четвертого ребенка она хотела, а гормональная перестройка после беременности, которую гинеколог все время называл главной причиной депрессии, уже должна была бы закончиться. По словам пациентки, она впервые обращается за психотерапевтической помощью, потому что у нее создалось впечатление, что беседы с психиатром, пусть даже непродолжительные, все же приносили ей облегчение и помогали. С одной стороны, она часто бывает совсем без сил и единственное, на что способна, это удалиться от дел и на много часов залечь в постель. С другой стороны, иногда в вечерние часы она начинает суетиться и «развивает бурную деятельность», тогда ей нужно подготовить тысячу вещей на следующий день, и она может так «закопаться в мелочах», что не замечает основного. В хорошие времена она может прекрасно вести домашнее хозяйство и организовывать семейную жизнь, тогда у нее «все схвачено». Ее муж может сам распределять свое рабочее время; в последнее время он – еще больше, чем раньше – помогал ей и поддерживал ее в воспитании детей и в домашних делах. По сравнению с прежними временами, она сейчас работает гораздо меньше и очень недовольна собой, потому что ей приходится доставлять так много хлопот другим, от которых она получает столько помощи и поддержки.

Анамнез

Г-жа Д. выросла в большой семье, в которой было шестеро детей. Она была вторым ребенком, старшая сестра была на 2 года старше, после пациентки родились двойняшки (мальчик и девочка), на 2 года младше ее, а потом были две сестры, одна младше ее на пять, другая – на семь лет. Вместе со старшей сестрой, которая была для нее «большим примером», и с матерью она уже с раннего возраста «усердно» заботилась о своих младших братьях и сестрах и совершенно естественно научилась тому, как можно совмещать ведение домашнего хозяйства с воспитанием детей. Ее мать, по словам г-жи Д., была спокойным человеком и оплотом семьи, а благодаря помощи двух старших детей, бравших на себя часть обязанностей, она находила время и для младших, чтобы «при возникновении неприятностей иметь возможность выслушать всех детей». Семья также активно участвовала в жизни религиозной общины, в которой в трудных ситуациях в любое время можно было получить помощь и поддержку.

Пациентка описывает семейную структуру как социальную сеть поддержки, в которой мать воспринималась как «замечательная мать, как спокойный надежный полюс». Отец, по словам г-жи Д., всегда был в семье больше «министром иностранных дел», то есть отвечал за организационные вопросы и внешнюю активность. Но с ним было чудесно играть по вечерам, а во время отпуска с ним можно было хорошо проводить время. Ее самым заветным желанием всегда было со временем также завести большую семью и, подобно ее матери, с удовольствием и радостью смотреть, как растут дети. По этой причине она в 20-летнем возрасте стала искать себе супруга, который не был бы слишком занят по работе и слишком честолюбив, чтобы у него еще оставалось время на семью. Она до сих пор поддерживает тесные контакты со своими сестрами и братом, с другими родственниками и с родителями, так что в тяжелые и кризисные времена может рассчитывать на помощь родителей, родственников и знакомых. Она сама, подобно своим родителям, вела активную работу в церковной общине и занималась на общественных началах разными видами деятельности, которые давали ей возможность «порой сбегать от семьи».

К концу первой беседы младенец проснулся, и я наблюдал, с какой чуткостью г-жа Д. обращалась с медленно просыпавшимся ребенком. В конце концов малыш стал проявлять все большее беспокойство; пациентка осведомилась, может ли она еще перед тем, как уехать на машине, покормить ребенка грудью у меня в кабинете, потому что наступило время следующего кормления. Мать и дитя производили впечатление вполне гармоничного единства. Однако затем пациентка сообщила, что ее ребенок часто бывает беспокойным, капризничает и его с трудом удается успокоить, особенно когда в семье бывает суета и толчея. Она сама в такие времена часто впадает в апатию, не знает, что делать, хочет, чтобы скорее наступил час, когда муж, наконец, придет с работы домой, чтобы можно было сдать ему ребенка с рук на руки. Ее ночной сон часто прерывается плачем ребенка, и, может быть, из-за этого она так истощена и переутомлена. Она сказала, что удивляется тому, что помощь от других, с одной стороны, облегчает ей жизнь, а с другой – вызывает «еще худшие чувства», ведь получается, что другие люди демонстрируют ей ее собственную неспособность.

Соображения относительно динамики привязанности

Можно предположить, что хотя г-жа Д. и считала свою мать вполне надежной базой и сама в детстве сформировала вполне надежную привязанность к ней, но из-за рождения двойняшек и связанной с этим загруженности матери стадия материнской заботы о ней была слишком короткой. Уже в очень раннем возрасте ей пришлось взять на себя роль матери и заботиться о своих младших сестрах и брате, отбросив собственные желания, чтобы помочь матери. Таким образом, ее собственные потребности в привязанности и поддержке не всегда удовлетворялись. Более того, самой пациентке не по годам рано приходилось служить надежной базой для брата и сестер.

Рассматривая этот случай с классической динамической точки зрения, можно было бы предположить, что ее собственные потребности, характерные для оральной стадии, не были удовлетворены в достаточной степени. В силу этого она превратила свою потребность в матери в потребность самой быть матерью и создала собственную большую семью. Однако здесь она оказалась настолько сильно занята всевозрастающими желаниями и потребностями детей, особенно в первый год жизни, что ее ресурсы, ввиду собственных ранних дефицитов, оказались недостаточными и после каждых родов появлялась депрессивная реакция. Теперь, после рождения четвертого ребенка, ее положение оказалось настолько трудным, что прежних защитных механизмов для компенсации уже больше не хватало. Наступила особенно тяжелая послеродовая депрессивная стадия, на которой самой пациентке потребовались уход и забота со стороны других людей.

С точки зрения динамики привязанности можно было бы добавить следующее: пациентка со своим чутким отношением к детям, наблюдаемым мною в социальном взаимодействии с младенцем (при том, что у нее было четверо детей), дошла до такого предела, что теперь, ввиду появления еще одного, трудного младенца, уже не могла реагировать адекватно и чутко. Пропасть между ее реальными поведенческими возможностями, с одной стороны, и высокими притязаниями – с другой, становилась все больше. Возникает вопрос, для скольких детей одновременно она могла предоставить «надежную базу», потому что у нее, в отличие от ее матери, еще не было достаточно больших детей, которые могли бы заменить и разгрузить мать. Помощь со стороны бабушек и дедушек, других значимых лиц сначала привела к ослаблению физической и психической нагрузки. Однако вскоре у пациентки появились дополнительные жалобы на ощущение несостоятельности, неспособности, потому что она чувствовала разрыв между своими способностями к установлению надежной привязанности со своим младенцем и реальными требованиями, с которыми она уже не справлялась. Таким образом, хотя в этой ситуации с огромной нагрузкой она и получала помощь от многих людей, но, поскольку у нее были собственные более ранние дефициты, эта помощь оказалась недостаточной, чтобы она снова могла полностью посвятить себя исследовательской деятельности, то есть заботе о детях и домашнем хозяйстве. Зная свою потенциальную способность к чуткому поведению, она требовала от себя полного удовлетворения всех потребностей детей, но не справлялась с этой задачей. Разверзлась пропасть, которая становилась все больше, но сократить ее, опираясь на свои собственные возможности, женщина уже не могла. Уединяясь и отлеживаясь в постели, что в принципе не давало облегчения и не приводило к восстановлению сил, пациентка подавала признаки того, что ее ранняя надежная база была нестабильной. В противном случае она смогла бы просто принять предложения помощи и почерпнуть из них достаточно силы, чтобы соответствовать предъявляемым ею к себе самой требованиям. Баланс между привязанностью и исследовательской деятельностью оказался нарушенным. Произошло регрессивное развитие, в котором предложения привязанности извне уже больше не могли переживаться как достаточно полезные и помогающие.

Я ожидаю, что пациентка, которая ставила перед собой высокую планку относительно выполнения своих материнских функций и проявления чуткости в социальном взаимодействии со своими детьми, и ко мне будет предъявлять такие же высокие требования. Я думаю, что идея Винникотта о «достаточно хорошей матери» могла бы дать ей облегчение в этой ситуации.

Ход терапии

Если на первые сеансы г-жа Д. еще брала с собой своего маленького сына, в дальнейшем она все-таки смогла «позволить себе» приходить на терапевтические сеансы одна, а ребенка на это время отдавать на попечение своей матери. Проработка лишь только этой тематики («брать что-то для себя без необходимости делиться этим с другими», то есть использовать час терапии со мной целиком только для себя, для осуществления собственных потребностей в поддержке, надежности, безопасности и защищенности) заняла много места в терапии. Она также вспомнила, как ей всегда приходилось делить свою мать с братом и сестрами, так что в конечном итоге для отдельно взятого ребенка не оставалось достаточно времени для уединения вдвоем с матерью. В сообщениях пациентки о собственных детях и обо всей семье проявился весь спектр ее чуткости. Она очень подробно рассказывала о том, как росли и воспринимали окружающий мир ее дети, какие требования они предъявляли к ней в разном возрасте. Поэтому неудивительно, что при таком высоком уровне саморефлексии и высоких требований к самой себе она при наличии четырех детей дошла до пределов своих возможностей как мать. Ситуация усугублялась еще и тем, что самый маленький ребенок то ли реактивно, то ли из-за более сложного темперамента занимал все ее внимание и требовал всей ее чуткости. Как следствие, разрыв между ее идеальным и фактическим представлением о себе становился все больше, приводя ее в состояние физического и психического изнеможения. Поэтому терапия была сфокусирована на идее, что ей надо выделять какое-то время исключительно для себя, которое не нужно было бы «больше ни с кем делить», причем не только на терапевтическом сеансе, но и в отношениях с мужем, с каждым ребенком в отдельности и с собственной матерью. В контрпереносе создалось впечатление, что пациентка постепенно даже стала наслаждаться этим «часом только для себя», потому что в течение этого времени она была недоступна ни для кого из семьи («час для меня, в течение которого никто не зовет маму»). Что касается ее симптомов, то ей стало настолько лучше, что она смогла снизить частоту терапевтических сеансов. Когда ее маленький сын начал ходить в возрасте 11 месяцев, она уже не могла регулярно, каждую неделю приезжать на терапию, потому что не хотела больше так часто оставлять «этого непоседливого маленького парнишку» на попечение престарелой матери. Тем не менее для г-жи Д. было важно сохранить часы терапии на крайний случай, «как маленькие островки, чтобы подзарядиться». Поэтому лечение шло в течение двух лет с довольно продолжительными перерывами между отдельными сеансами. В последней трети терапии пациентка использовала эти часы отчасти для обсуждения вопросов своей собственной жизни, волновавших ее в данный момент (например, насколько она может нагружать свою пожилую мать) или когда у нее появлялось чувство вины. Однако она использовала эти сеансы и для того, чтобы обсудить тот или иной вопрос, связанный с воспитанием и развитием своих детей, чтобы поразмышлять об этом в спокойной обстановке и получить мою поддержку и консультацию по воспитанию.

После трех месяцев психотерапии депрессивная симптоматика полностью исчезла. Исключение составили несколько дней, когда пациентка после бессонных ночей из-за плача младенца, у которого резались зубки, чувствовала себя физически совершенно обессилевшей. Однако она очень хорошо понимала причину такого самочувствия и отделяла эти случаи от первоначальной депрессивной симптоматики.

Заключительные замечания и катамнез

Ориентация на надежную привязанность не защищает от отягчающих жизненных обстоятельств, в данном примере – от нагрузки из-за рождения двойняшек, брата и сестры, когда пациентке было 2 года, а также рождения еще двух сестер. Однако преимущество надежной привязанности состоит в более быстром восстановлении, когда внешняя нагрузка уменьшается и создаются условия для возвращения в обычное состояние за счет активизации прежних резервов.

Остается открытым вопрос, произошло ли улучшение в депрессивной симптоматике из-за психотерапевтического лечения, из-за непрерывавшегося и проводившегося параллельно психофармакологического медикаментозного лечения или же из-за ремиссии посредством самоизлечения. Этиология послеродовой депрессии до сих пор не выяснена. Обсуждается взаимодействие многих факторов на стыке эндокринологии, физиологии нейромедиаторов и психодинамики. Подход с позиции теории привязанности стал исходной посылкой для понимания ситуации и заболевания пациентки, а также для соответствующих психотерапевтических действий. Было бы интересно понаблюдать, заболела бы пациентка послеродовой депрессией после рождения еще одного ребенка. Однако, пройдя психотерапевтическое лечение, она все-таки решила, что для нее как матери воспитание четырех детей и наставление их на путь истинный – уже достаточно хорошее достижение.

Г-жа Д. до сих пор иногда звонит мне, когда хочет кратко обсудить тот или иной вопрос по воспитанию детей. Она использует эту возможность, чтобы между делом или, так сказать, «в дополнение», получить поддержку для себя, которую я с удовольствием ей оказываю. Депрессивных приступов, как те, что имели место после последних родов, больше у нее не было.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.