Краткий анализ случая ипохондрии (1919)

Краткий анализ случая ипохондрии (1919)

Вследствие того, что метод психоаналитической техники предполагает довольно медленный и утомительный прогресс в лечени, общее впечатление в каждом отдельном случае смазывается, и поэтому сложные взаимосвязи индивидуальных факторов заболевания лишь время от времени привлекают к себе внимание.

Ниже я опишу случай, в котором лечение проходило очень быстро, а клиническая картина (и по форме, и по содержанию очень интересная и разнообразная) разворачивалась крайне драматично, почти без перерывов, подобно кинематографической ленте.

Пациентку, молодую привлекательную иностранку, направили ко мне на лечение ее родственники после того, как уже были испробованы различные другие методы. Она производила довольно неблагоприятное впечатление. Наиболее ярко у нее был выражен симптом чрезмерной тревоги. Ее заболевание не было агорафобией в точном смысле (страх открытого пространства [Ред.]): несколько месяцев она не могла находиться без постоянного присутствия другого человека; стоило ей остаться одной, как ее приступы тревоги усиливались, даже ночью она вынуждена была будить своего мужа или любого, кто оказывался рядом, и часами без перерыва рассказывала им о своих тревожных мыслях и ощущениях. Она жаловалась на ипохондрические ощущения в теле и связанный с ними страх смерти, на ком в горле, на «покалывание» изнутри черепа (эти ощущения вынуждали ее все время трогать свое горло и кожу лица); она чувствовала, что у нее удлиняются уши или раскалывается голова спереди; ее мучили сердцебиения и т.п. В каждом таком ощущении, в состоянии предчувствия которых она находилась постоянно, она видела признаки приближающейся смерти; кроме того, ее нередко посещали мысли о самоубийстве. Ее отец умер от атеросклероза, и ей все время чудилось, что это ждет и ее; еще ей казалось, будто она сходит с ума (как ее отец) и должна будет умереть в сумасшедшем доме. Когда на первом осмотре я обследовал ее горло на предмет возможной анестезии (нечувствительности [Ред.]) или гиперестезии (сверхчувствительности [Ред.]), она сразу же сконструировала себе из этого новый симптом. Часто она становилась перед зеркалом и начинала рассматривать свой язык, желая узнать, не произошли ли с ним какие-то изменения. После наших первых бесед, которые прошли в продолжительных и монотонных жалобах на эти ощущения, эти симптомы показались мне неподдающимися изменению, ипохондрическим типом помешательства, напоминающим несколько подобных случаев в то время, свежих в моей памяти.

Через некоторое время в ее внешности произошли некоторые изменения. Она казалась несколько истощенной. Может быть, дело в том, что я ни разу не попытался успокоить ее или как-либо еще повлиять на нее, но позволял ей беспрепятственно изливать свои жалобы. Проявились также едва заметные признаки переноса; после каждой беседы она чувствовала себя спокойнее и с нетерпением ожидала следующего сеанса и т.д. Она очень быстро схватила, как работать со «свободными ассоциациями», но при самой первой попытке эти ассоциации привели ее в безумное и болезненное возбуждение. «Я — N.N. — промышленник». (Здесь она называла имя своего отца, и в ее манере появлялось явное самомнение.) После этого она вела себя так, будто она действительно была своим отцом, выдавала заказы для складов и магазинов, ругалась (довольно грубо и не стесняясь, как это делают обычно в том районе), потом повторяла сцены, разыгрывавшиеся ее отцом, когда он сошел с ума, перед его отправлением в сумасшедший дом. В конце этого сеанса, однако, она вполне нормально ориентировалась, мило попрощалась и спокойно позволила проводить себя домой.

Следующий сеанс она начала с продолжения той же сцены; она снова и снова повторяла: «Я — N.N. У меня есть пенис». В промежутках она разыгрывала детские сцены, в которых уродливая няня грозила поставить ей клизму, потому что сама она не хотела испражняться. Последующие сеансы состояли либо из ипохондрических жалоб, либо из эпизодов отцовского безумия, а вскоре к этому добавились страстные фантазии на основе переноса. Она требовала — откровенным крестьянским языком — чтобы ее сексуально удовлетворили, и напыщенно обращалась к своему мужу, который не мог сделать этого как следует (и который, однако, с этим не соглашался). Ее муж впоследствии говорил мне, что с этого времени пациентка действительно часто просила его о сексуальном удовлетворении, хотя перед тем длительный период отказывала ему.

После этих эмоциональных разгрузок ее маниакальное возбуждение успокаивалось, и мы могли изучать предысторию ее болезни. Когда разразилась война, ее муж был призван, и ей пришлось заменить его в делах; она, однако, не могла справиться с этим, потому что все время должна была думать о своей старшей дочери (в то время той было около шести лет), ей все время мешали мысли, что с дочерью что-нибудь может случиться, пока ее нет дома, так что она при первой же возможности бежала домой. Ее старшая дочь родилась с рахитом и крестцовым менингоцеле, который был прооперирован, благодаря чему малышка осталась жить, но ее нижние конечности и мочевой пузырь были неизлечимо парализованы. Она могла лишь ползать на четвереньках, а ее недержание давало о себе знать «сто раз на день». «Это не имеет значения, все равно я люблю ее в тысячу раз больше, чем вторую (здоровую!) дочь». Это подтверждали и все окружающие; пациентка баловала своего больного ребенка за счет второго, здорового; она не признавала, что чувствует себя несчастной из-за больного ребенка — «она такая хорошая, такая умная, у нее такое милое личико».

Для меня было совершенно очевидным, что это явилось следствием частичного вытеснения у пациентки того, что в действительности она бессознательно ожидает смерти своего несчастного ребенка. Именно из-за этого бремени она была не способна справиться с возросшими в связи с войной нагрузками, и поэтому она нашла себе убежище от всего этого в болезни.

Тщательно подготовив пациентку, я разъяснил ей свое понимание болезни, после чего — после тщетных попыток вновь укрыться в безумии или в переживании переноса — она постепенно сумела частично впустить в свое сознание ту огромную боль и тот стыд, которые ей доставлял ее ребенок.

Теперь я смог прибегнуть к одному из методов «активной техники». Я отослал пациентку на один день домой, чтобы она после только что пережитого ею прозрения получила возможность оживить те чувства, которые вызывали у нее ее дети. Будучи дома, она вновь бурно отдалась любви и заботе о больном ребенке, а при следующей беседе с видом триумфа заявила: «Вот видите, все это неправда! Я на самом деле люблю только мою старшую девочку!» и т.д. Но тут же ей пришлось с горькими слезами признать противоположное; вследствие ее импульсивной, страстной натуры у нее появились навязчивые идеи: ей казалось, что она душит, или вешает свою дочь, или проклинает ее словами «Божий гром разрази тебя». (Это проклятие было знакомо ей из фольклора на ее родине.)

В дальнейшем лечение двигалось по пути, пролагаемом переносом любви. Пациентка почувствовала себя серьезно задетой чисто медицинским подходом к ее повторяющимся заявлениям о любви, что невольно указывало на ее необычно развитый нарциссизм. Из-за сопротивления, вызванного болезненным самомнением и самолюбием, мы потеряли несколько сеансов, но это позволило нам воспроизвести «оскорбления», подобные тем, которых ей немало пришлось перенести. Я смог показать ей, что каждый раз, когда одна из ее многочисленных сестер выходила замуж (она была младшей), она чувствовала себя обиженной пренебрежением к себе. Ее ревность и жажда реванша заходили так далеко, что вне себя от зависти она донесла на родственницу, которую застала с молодым человеком. Несмотря на свою заметную сдержанность и замкнутость, она была очень застенчива и обладала высоким мнением относительно своих физических и умственных качеств. Чтобы уберечься от риска слишком болезненных разочарований, она предпочитала все время оставаться в стороне от возможных соперниц. Теперь я вполне осознал ту удивительную фантазию, которой она дала выход в одной из своих лжесумасшедших выходок; она снова представляла себя своим (сумасшедшим) отцом и заявляла, что она хотела бы вступить в сексуальные отношения с самой собой.

Болезнь ее ребенка так сильно повлияла на нее только из-за ее (вполне объяснимой) идентификации с собой; в прошлом ей самой пришлось испытать болезненные нарушения ее собственной телесной целостности. В этот мир она также вошла с физическим изъяном: она страдала косоглазием, и в юности ей пришлось перенести операцию, которая доставила ей ужасные страдания, так как сходила с ума от мысли, что может ослепнуть. А кроме того, из-за своего косоглазия она постоянно была предметом насмешек других детей.

Постепенно мы пришли к пониманию этих индивидуальных ипохондрических переживаний. Ощущения в горле служили замещением ее желания того, чтобы все слушали ее и восхищались ее прекрасным голосом. «Покалывания» изнутри кожи головы оказались маленькими паразитами, которые однажды — к ее большому стыду — были у нее обнаружены; «удлинение ушей» было связано с тем, что однажды в школе учитель назвал ее «ослом» и т.д.

Наиболее удаленным по времени воспоминанием, до которого нам удалось проникнуть, оказалось взаимное обнажение с ее сверстником, происшедшее на чердаке его дома, и я не сомневаюсь, что эта сцена произвела сильнейшее впечатление на мою пациентку. Возможно, что именно посеянная в тот момент зависть к пенису сделала возможным ее удивительно точное отождествление со своим отцом в приступах бреда. («У меня есть пенис» и т.п.) Наконец, не нуждается в пространном объяснении то, что врожденная ненормальность ее старшего ребенка дала начало ее болезни, принимая во внимание, что она дала жизнь не мальчику, а двум девочкам (существам без пениса, которые не могут — в отличие от мальчиков — правильно мочиться). Отсюда тот бессознательный ужас, который она испытывала перед недержанием своей дочери. Более того, похоже, что болезнь ее первой девочки стала оказывать губительное влияние на нее именно тогда, когда оказалось, что второй ребенок тоже девочка.

После второго посещения дома пациентка вернулась совершенно изменившейся. Она примирилась с мыслью, что предпочитает младшую девочку и что она желает смерти своей больной дочери; она перестала причитать по поводу своих ипохондрических ощущений и занялась планированием того, чтобы как можно скорее вернуться домой. За этим внезапным улучшением я обнаружил сопротивление продолжению лечения. Из анализа ее сновидений я вынужден был заключить, что у нее присутствует параноидальное недоверие к своему врачу; она думала, что я стремлюсь продолжать лечение с целью получить от нее побольше денег. С этой точки зрения я попытался найти подход к ее анальному эротизму, связанному с нарциссизмом (ср. инфантильный страх перед клизмой), но добился успеха лишь отчасти. Пациентка предпочитала сохранить часть своих невротических аномалий и отправилась домой практически здоровой[10].

Кроме необычно быстрого течения этой болезни, эпикризис (epicrisis, итог [Ред.]) этого случая представляет большой интерес. Здесь мы имеем дело со смесью чисто ипохондрических и истерических симптомов, причем в начале анализа клиническая картина болезни была неотличима от шизофрении, в то время как в конце проявились (хотя и слабые) признаки паранойи.

Механизм индивидуальных ипохондрических paresthesias (беспорядочные чувства, такие как зуд, чесотка и т.д.) весьма примечателен. Они восходят к нарциссическому предпочтению пациенткой собственного тела, но впоследствии стали — что-то вроде «физической предрасположенности» — средством выражения истерических процессов (первоначально воображаемых), например, ощущение удлинения ушей стало напоминанием о физической травме.

Тем самым становится возможным наблюдение проблем (пока еще не решенных) органических основ взаимного перехода истерии и ипохондрии. Вероятно, на первый взгляд, один и тот же застой органического либидо — в соответствии с сексуальной конституцией пациента — может иметь или чисто ипохондрическую, или превращенную истерическую «суперструктуру». В нашем случае мы имели дело, несомненно, с комбинацией обеих возможностей, и истерическая сторона невроза сделала возможным перенос и психоаналитическую разрядку ипохондрических ощущений. Там, где такой возможности разрядки не существует, ипохондрик остается недоступным для лечения и фиксируется — часто до безумия — на ощущениях и наблюдении своей парестезии.

Ипохондрия в чистом виде неизлечима; только там, где — как здесь — присутствуют невротические компоненты переноса, психотерапевтическое вмешательство может обещать некоторую надежду на успех.