Анализ маниакально-депрессивного случая

We use cookies. Read the Privacy and Cookie Policy

 Анализ маниакально-депрессивного случая

Подвести итоги предшествующим заключениям наилучшим образом можно, кратко описав реальный случай аналитического лечения заболевания. Глубоко религиозному человеку на исходе четвертого десятка, женатому, имеющему ребенка, за 12 лет до этого психиатром был поставлен диагноз «конституционально обусловленное маниакально-депрессивное состояние», и было сказано, что с этим ничего нельзя поделать, только контролировать данное состояние, принимая лекарства. Этот «контроль» на деле оказался малоэффективным, и его жена страдала, когда он переживал периоды глубокой депрессии с малой активностью и острым чувством вины по поводу своей бесполезности и периоды компульсивного раннего подъема и лихорадочной чрезмерной деятельности. Он мог в такое время ощущать сильную вину по поводу сексуальных фантазий и агрессивных вспышек в реальной жизни, которую ему было трудно контролировать, в особенности в отношениях с женой и ребенком. Помимо этих крайних состояний, его общее отношение к жизни было пуританским, нетерпимым ко многим вещам «по принципиальным соображениям», строго пресвитерианским и крайне независимым. Он сказал: «Я ощущаю внутри себя “сердце из стали” святого Августина».

Анализ вины ясно показал, что она направлена главным образом против чувства слабости и смешана с презрением к себе. Находиться в депрессии означало быть слабым, неактивным и неспособным работать, предаваться сексуальным фантазиям или хотеть сексуальных отношений. Слабостью была неспособность контролировать свою вспыльчивость и раздражительность, а также потребность в чьей-либо помощи. Его «эго-идеалом» был сильный и немногословный мужчина, обладающий железным самоконтролем, который лишь временами мог расслабиться на радость своему ребенку, шутя и болтая с ним; в остальном он крайне серьезен. Со своим университетским образованием и способностями к лидерству на пике своих возможностей он был успешной и ценной личностью, но за этим всегда следовал срыв в маниакально-депрессивные колебания настроения.

Выяснилось, что он периодически использовал конверсионную истерию как защиту против своей депрессии, и однажды восемнадцать месяцев в процессе анализа у него были повторяющиеся по четыре или пять недель приступы ларингита или люмбаго. По мере того как они исчезали под воздействием анализа, он неизменно вновь начинал ощущать свою депрессию. Эти два физических состояния ясно символизировали состояние ухода от активной жизни в слабость и пассивность, когда он с трудом мог говорить или ходить и вынужден был бездействовать, что направляло его внимание в сторону от «плохих» импульсов, сексуальных и агрессивных, и отвлекало от мысли, что он «слабак». Его жизнь была длительной борьбой за самосохранение, так как он всегда ощущал себя неадекватным и был полон дурных предчувствий. Он сказал: «Это сущий ад — идти по жизни, все время взвинчивая себя, чтобы иметь смелость видеть то, что от тебя требуется, даже зная, что тебе это не по силам». Постепенно анализ все меньше и меньше фокусировался на вине по поводу секса и агрессии и все больше и больше — на его страхах, робости, отходе от жизни и постоянном напряжении из-за собственного принуждения в связи с данными изъянами. Его маниакально-депрессивный цикл представлялся ему теперь обусловленным глубоким истощением его скрытой полной страха внутренней самости, приводящим к физическому и психическому коллапсу. Он достаточно ясно понимал, что родители в прошлом полностью подорвали его хоть какую-либо естественную уверенность в себе и что в подростковом возрасте он был серьезно скован калечащим чувством собственной неадекватности и неспособности «быть на высоте положения».

В силу реальной необходимости его лечение в то время сфокусировалось на его неспособности к расслаблению и отдыху. Он боялся «дать себе волю» во сне и не мог успокоить свою сверхактивную психику. Анализ позволил ему увидеть реальное значение этого: боязнь, что если он однажды остановится, то никогда не сможет начать снова. Он отчаянно боролся за преодоление эмоционального покалеченного и снедаемого страхом ребенка внутри себя, и принуждал себя быть взрослым, действуя из самых лучших побуждений, но избрав ведущий к поражению метод напряженной работы для поддержания бытия и жизненности своего эго, чтобы чувствовать себя настоящим «человеком», тогда как слабое инфантильное эго — «ничтожество» — спрятано в глубинах бессознательного. Анализ его депрессивной вины как части организованной им системы самопринуждения и защиты против своей тайной «испуганной детской» самости, которая находится в постоянном бегстве от жизни, привел к обнаружению давних, но ранее не раскрытых шизоидных черт.

Это произошло, когда после трех с половиной лет анализа он вступил в пятимесячный период фундаментальной проработки стержня его самофрустрированной личности. После этого с убывающими по амплитуде и все более редкими колебаниями настроения он вступил в длительный период спокойного и прочного улучшения. Он ощутил больший интерес к своей работе, значительно улучшил свои отношения с женой как в эмоциональном, так и в сексуальном плане, стал более добрым к своему ребенку, более терпимым и тактичным по отношению к другим людям и к себе, стал намного менее бояться общения с людьми и, наконец, установил более простые и непосредственные, свободные от конфликтов взаимоотношения со мной. Я кратко подведу итоги этого решающего прорыва. (Числа в скобках представляют хронологическую последовательность наиболее важных сессий на протяжении тех пяти месяцев.)

(1) «Я помню себя стоящим в темноте за дверью и стучащим в нее. Да! Это воспоминание. Нас запирали в темном чулане, когда мы не слушались... Теперь я сам себя запираю и впадаю в панику. Меня охватывает глубокий страх. Временами он почти приводит к моему краху как взрослого человека, и я боюсь коллапса».

(2) Его отец умер за несколько месяцев до этого в преклонном возрасте, и пациент сказал: «На уровне сознания меня не тревожит смерть отца. Он просто ушел. Это нечто безличное. Но я хочу добраться до моих реальных чувств».

(3) «У меня никогда не было отца, который бы любил своих детей и заботился о них. Я восприимчив к страданиям детей». Я прокомментировал: «Но вы заставляете страдать свою собственную детскую самость». Он ответил: «Я устал и хотел бы, чтобы вы положили меня спать, а при пробуждении я бы обнаружил, что все мои проблемы решены». Это был один из первых знаков реальной зависимости от моей помощи. (Ср. пятую сессию.)

(4) «В вашей комнате тепло и уютно, но я считаю, что комфорт не для меня». Он рассказал сновидение:

«Я видел, как в открытом гробу разговаривает мужчина. Я был крайне встревожен, так как гроб собирались закрыть крышкой, и тогда мужчина был бы похоронен заживо. Но он сложил свои руки и сказал: “Может быть, теперь я смогу расслабиться».

Пациент добавил: «Сейчас я говорю очень быстро. Раньше меня крайне пугала мысль, что меня могут похоронить заживо». Я сказал ему, что его пугала перспектива полностью уйти, быть похороненным заживо и «попасть в гроб» внутри себя самого, и поэтому он говорил очень быстро, чтобы отвести эту беду; что часть его уже давно погребена, и он опасается релаксации, сна и какой-либо зависимости от меня или своей жены, так как считает, что это будет означать утрату его активной самости и соскальзывание в регрессию. До тех пор пока он не перестанет считать свою регрессировавшую самость угрозой своего существования и не преодолеет свой страх, он не сможет начать восстанавливаться на глубоком бессознательном уровне. Он ответил: «Мне кажется, мне не следует хотеть груди моей жены или какого-либо удовольствия. Сексуальный половой акт должен быть чисто механическим. Я боюсь дать себе волю и позволить вам помочь мне».

(5) Базисная проблема — можно ли позволить слабому и испуганному ребенку в нем быть зависимым и получить помощь или же его следует безжалостно подталкивать к псевдовзрослому поведению — теперь вышла на первый план в переносе. Каждую неделю у него были серии фантазий, когда он приближался к моей квартире или видел снаружи мою машину. Вначале он фантазировал о том, чтобы разбить машину вдребезги; затем что он забирался в машину и уезжал прочь; затем — что я был в машине, а он садился и клал свою голову мне на плечо и обнимал меня рукой, а затем внезапно нападал на меня и сам ее вел. Еще позже он фантазировал о том, что я веду машину, а он сидит в ней как пассажир, и, наконец, он видел себя в моей машине свернувшимся калачиком и быстро засыпающим, зная, что я одобрю такое его поведение. Его враждебное сопротивление и агрессивные действия в фантазиях против меня явно были защитой против его страха зависимости от меня и скрывали за собой фантазию возвращения в матку. Все эти серии фантазий давали поразительную картину того, как ментальные изменения могут происходить под воздействием анализа.

(6) Это была переломная сессия. Он чувствовал себя «не в своей тарелке»: «Не могу сосредоточиться. Я просто сижу и гляжу в одну точку и не могу взяться за текущую работу. Я потерял интерес. Я хочу убежать от всякой ответственности перед людьми. Я чувствую, что лишился разума. Мне надо было идти на деловую встречу, но я не испытывал никаких чувств, никакого интереса, никакого гнева, только печаль. У меня был с женой половой акт, и он не вызвал у меня никаких особых чувств». Таким было его шизоидное, отчужденное, безличное, апатичное состояние, нечто намного более глубокое, чем его прежняя депрессивная вина. Я объяснил ему это состояние, и он сказал: «Я всегда был хорошим игроком в крикет. В 1946—67 Англия играла с Австралией, а я тогда ощущал апатию и не мог понять, почему люди хотят играть в крикет. Это было, когда я подружился с девушкой, на которой впоследствии женился. У меня месяцами длилась подобная апатия. Это было ужасно. Внутри я ощущал пустоту, отсутствие каких-либо жизненных целей, полнейшую тщету». Я высказал предположение, что ранее он в глубоком страхе уходил от проблем, сопутствующих человеческим взаимоотношениям, от растущей дружбы с девушкой, и теперь он вновь в глубоком страхе уходит от растущей в нем склонности доверять и более явно зависеть как от своей жены, так и от меня. Эта сессия была поворотным пунктом.

(7) На следующей сессии он чувствовал себя лучше, и, начиная с этого времени и далее, он все чаще сообщал об улучшении. Он упомянул о сновидении:

«Я спустился в башню, а затем должен был пройти сквозь туннель, чтобы выйти наружу. Хотя я раньше уже ходил этим путем, мне было крайне страшно».

Это была очевидная фантазия возвращения в матку, свидетельствующая о том, что он находился в контакте в глубоком бессознательном со своим утраченным регрессировавшим эго, причине всех его шизоидных реакций. Он сказал: «Я бы желал, чтобы вы на меня напали и дали бы мне шанс сразиться. Любовная связь удушает. В прошлом у меня была преждевременная эякуляция, а теперь, сколько бы я ни пытался, что-то меня сдерживает, и я не могу достичь эякуляции. Я опасаюсь быть проглоченным. Это эквивалентно лежанию на этой кушетке». «Кушетка» в течение ряда недель была центром его конфликта между зависимым ребенком и компульсивно независимым взрослым. С самого начала он шел на компромисс и до настоящего времени никогда не позволял анализировать проблему кушетки. Он не хотел сидеть в кресле пациента; это казалось ему слишком «взрослым». Он не хотел лежать на кушетке; это казалось ему инфантильным. Поэтому он сидел на кушетке, свесив ноги на пол, в течение первых 3 лет и 9 месяцев анализа. На данной сессии впервые он для пробы положил одну ногу на кушетку и сразу начал говорить: «Не лучше ли мне сесть в кресло? Лежание на кушетке предполагает отход ко сну, капитуляцию, утрату независимости от вас. Я всегда боялся анестезирующих средств. Сейчас я сижу на кушетке, поставив одну ногу на пол, опасаясь очутиться всецело в вашей власти. Мне приснилось, что вы отобрали мой пенис, и я просто вернул его на прежнее место, и он остался там».

(8) На следующей сессии он сразу же лег и сказал: «Теперь я лежу на кушетке как следует, намного более удобно. В последние две недели у меня был удовлетворительный половой акт с женой. Я всегда хотел убежать от реального мира. Пока я не пришел к вам, у меня было очень мало счастья в жизни и браке. Теперь я полон счастья и очень вам благодарен ». Затем он внезапно добавил: «Теперь я хочу встать с кушетки. Я опасаюсь каких-либо тесных взаимоотношений».

(9) Он еще раз фантазировал, как моя машина разбивается вдребезги, а затем сказал: «Было бы так хорошо отказаться от борьбы и вновь погрузиться в теплую человеческую плоть, сдаться, расслабиться». Я сказал: «Вы боитесь этого столь же сильно, как и хотите. Если вы позволите вашей пассивной истощенной самости раннего периода жизни восстановить здесь силы, вы станете в большей мере способны к активности без понукания себя». Он ответил: «Когда вы это говорили, я ощутил огромное чувство облегчения».

(10) Четыре сессии (с 6-ой по 10-ую) оказались поворотным пунктом анализа в той мере, в какой это имело отношение к его маниакально-депрессивному заболеванию. Этот паттерн совершенно исчез и больше не возвращался. Он перешел в конфликт по поводу принятия его регрессировавшего эго на сессиях, так что он мог поддерживать активное взрослое центральное эго в публичной жизни без принуждения и истощения себя. Однако данную проблему было нелегко решить. На этой сессии он был напряжен. Он сказал: «Мне очень хотелось сюда придти, лечь на кушетку и расслабиться, однако затем я стал сурово себя критиковать, обвинил в лености и силой воли заставил работать. Единственным способом решать свои проблемы, которым я до сих пор пользовался, заключался в принуждении себя к работе». В действительности это то, что Фэйрберн называл антилибидинальным эго: сражающийся ребенок заставляет себя избавиться от пассивных потребностей.

(11) Вскоре после этого он пришел на сессию и сказал: «Меня волнуют лишь две вещи». Он рассказал о своих волнениях и добавил: «Теперь я хочу расслабиться». Он лег на кушетку и погрузился в глубокую дремоту минут на сорок.

(12) На следующей сессии он сказал: «Прошлая сессия что-то во мне изменила. Я чувствую себя как-то спокойнее и сильнее». После критических пяти месяцев, за которые прошли эти 12 сессий, он смог добиться стабильного прогресса, его колебания настроения не были похожи на первоначальную циклотимию. Пятнадцать месяцев спустя он сказал на одной сессии: «В целом я чувствовал себя очень хорошо в это время, был позитивно настроен к жизни, дела шли хорошо. Моя любовь к жене усилилась, и сексуальные отношения приносят огромную радость. Есть еще ряд проблем, но жизнь стала восприниматься по-новому. Как если бы с меня сняли путы и выпустили из тюрьмы».

Следует признать, что не все регрессии могут быть помещены внутри аналитической ситуации, как в данном случае, но даже тогда я считаю, что они поддаются излечению в результате совместной поддержки и анализа, если индивид готов им воспользоваться. Я смог осуществить подобную работу с рядом пациентов, которым была необходима госпитализация.

По прошествии восемнадцати месяцев после описанных событий пациент сохранил и упрочил свои достижения и сократил частоту сессий. Незначительные спады и подъемы анализировались в целях предотвращения повторной аккумуляции неразрешенной и вытесненной тревоги. Он научился принимать факт, что человеческая личность — это сложное образование, которое не развивается все время на одном и том же уровне, а формируется, как это на самом деле происходит, слоями, и в более глубоких областях всегда остается наследие слабости детства. Концепция «непрерывного развития» заменила концепцию «излечения». А что касается случая, описанного в конце третьей главы, устранение «заболевания» оставило после себя основную и очень глубокую проблему, которую следовало анализировать более неторопливо для достижения прочно закрепленного результата.

Здесь достаточно кратко изложить структурные термины Фэйрберна (см. с. 98—100 данной книги) и дать точное определение термина «пассивный» в отношении к тому, что я называю шизоидное регрессировавшее эго. Фэйрберн полагал, что первоначальное целостное эго под воздействием неблагоприятного окружения подвергается расщеплению на три достаточно легко различимых аспекта, действующих фактически как три «под-эго»: центральное эго, ищущее приспособления к внешнему миру (и поэтому в основном конформистское эго); либидинальное эго в состоянии фрустрации, отрицания и подавления (воплощающее потребности младенца в той мере, в какой он не может добиться их удовлетворения) и антилибидинальное эго, сравнимое с фрейдовским суперэго, которое непосредственно занято враждебным вытеснением испытывающего нужду либидинального эго (и которое воплощает собой борьбу младенца за продолжение существования без удовлетворения своих потребностей и без помощи других людей).

Чтобы не создалось впечатление об отдельных «психических сущностях», мы будем говорить о центральном эго как аспекте психического функционирования младенца при дистрессе, который пытается избавиться от эмоциональных конфликтов, и жить главным образом за счет сокращения потребностей до минимума, совместимого с требованиями внешней реальности. Такое поведение включает в себя феномен, описанный Винникоттом как «ложная самость, уступающая давлениям», или «конформистское эго», хотя оно не исчерпывается одним лишь этим феноменом. Центральное эго способно к развитию и использованию многих способностей и к удовлетворению реальных интересов в повседневной жизни без полной творческой спонтанности. Антилибидинальный эго-аспект психического функционирования направлен агрессивно «против потребностей», и на этой основе легко может объединять силы с конформистским центральным эго, которое пресмыкается перед внешней силой, перенося садистическое отношение на либидинального младенца внутри себя, который считается социально неприемлемым. Обе эти линии развития в личности явно вызваны к жизни трудностями младенца в контактах с неудовлетворяющим окружением. Либидинальный эго-аспект психического функционирования представляет, поэтому, первоначальную природу младенца, имеющего базисные и не получившие удовлетворения либидинальные потребности, в состоянии отвержения со стороны внешнего мира и центрального эго, преследования со стороны антилибидинального эго и вытеснения вследствие их объединенного воздействия.

Я высказал предположение, с которым согласился Фэйрберн, что в подобном затруднительном положении либидинальный эго-аспект психического функционирования сам подвергается финальному расщеплению. Это происходит на основе паттерна «борьбы или бегства», обсуждаемого в этой главе. Младенец не может всецело отказаться от своих активных либидинальных потребностей, или же он умрет. Он должен частично продолжать борьбу за их удовлетворение и получать то, что возможно, мазохистским образом, имея плохие объектные отношения, поскольку хорошие объектные отношения недостижимы. Это погружает его в садо-мазохистский внутренний мир фантазии, который является паттерном, часто проецируемым на внешний мир. В то же самое время он частично уклоняется от этого страдания и убегает от объектных отношений в состояние безнадежного отчаяния. Таким образом, либидинальный младенец испытывает давление в двух противоположных направлениях, не потому, что его объект расщеплен на хороший и плохой, а скорее потому, что он сталкивается с противоречивой ситуацией в самом себе, чувствуя себя, с одной стороны, неспособным обходиться без объектов, а с другой стороны — неспособным быть вместе с ними. Выбор лежит между плохими объектами и отсутствием каких-либо объектов. В то время как центральное эго на сознательном уровне имеет дело с относительно хорошими объектами, но в основном эмоционально нейтральными, на глубоком бессознательном уровне окончательное расщепление в либидинальном эго происходит между эго, активно цепляющимся за плохие объекты, и снедаемым страхом эго, убегающим от всех объектов.

При первом из этих расщеплений я использую термин либидинальное эго (в понимании Фэйрберна) для описания фрустрированного либидинального младенца, активно борющегося за сохранение себя в не приносящем удовлетворения внешнем мире и преследующем внутреннем мире. Таково активное и на самом глубоком уровне оральное садистическое эго. По контрасту я изобрел термин пассивное регрессировавшее либидинальное эго для описания той части эго младенца, где он чувствует безнадежность и отчаяние и стремится лишь к бегству от реальности; сперва не в небытие, а в безопасную бездеятельность, которая делает возможной пассивную восприимчивость к исцеляющим воздействиям. Это в большей мере соответствует тому, что Винникотт называл «подлинной самостью, спрятавшейся в холодильнике с тайной надеждой на возрождение» в более благоприятной окружающей среде. Под «пассивным» я имею в виду определение по Краткому оксфордскому словарю: «страдательное состояние, не дающее возможности какого-либо противодействия, покорное, неактивное, инертное». Однако в одном отношении регрессировавшее эго может быть крайне активным — в своей реакции бегства, стремления в укрытие, в величайшей решимости найти безопасное убежище, как мы это позднее увидим на клинических примерах. Пассивность имеет свой позитивный смысл как рецептивность, удовольствие в доверчивом принятии помощи, что является здоровым и далеким от инертности, но возможно для регрессировавшего эго, лишь когда оно вступает в терапевтические взаимоотношения.

В своем активном бегстве регрессировавшее эго стремится к состоянию почти полного забвения, к безопасному уединенному уходу, которое выражается внешне в агорафобии и внутренне — в молчаливой отчужденности крайне шизоидного характера, и в особенности в фантазиях возвращения в матку. Когда пациент достигает своей цели ухода, он полностью выключается из жизни, стремясь к галлюцинаторному возвращению в матку для восстановления сил в состоянии покоя. Но остальная часть личности страшится такого состояния как распада и точки невозвращения. Регрессивное заболевание обычно является конфликтом между борьбой за продолжение существования любой ценой и стремлением отказаться от борьбы, в котором последнее влечение берет верх над первым. Остается упомянуть еще один последний факт. Когда страдание подвергающегося преследованию либидинального эго становится слишком сильным и секретная надежда на возрождение регрессировавшего эго тает в безнадежности, может развиться простое желание умереть, убежать раз и навсегда, окончательно сдаться.