ПЕРЕЖИВШИЕ САМОУБИЙСТВО: РОДСТВЕННИКИ, ДРУЗЬЯ, ВРАЧИ И ДРУГИЕ

ПЕРЕЖИВШИЕ САМОУБИЙСТВО: РОДСТВЕННИКИ, ДРУЗЬЯ, ВРАЧИ И ДРУГИЕ

Если предисловие позволяет автору книги высказать в начале мысли, которые с вызывающим сожаление опозданием пришли ему в голову, то послесловие редактора с неизбежностью становится завершающим аккордом, как бы говорящим: «Да, это вещь!» И хотя судьба многих послесловий незавидна, тем не менее научный редактор отваживается на этот шаг, движимый не только стремлением воздать должное самоотверженности, таланту и эрудиции авторов (послесловие-панегирик), но и желанием взглянуть на прочитанное с точки зрения психоисторической перспективы проблемы, которой посвящена книга. Иными словами, что было, есть и чего следует ждать в будущем тем, кто встретит на своем жизненном или профессиональном пути жертв, переживших самоубийство близкого.

Очевидно, надлежит сделать предуведомляющую заметку о терминологии книги. Она ориентирована на самого широкого читателя и потому, к счастью, лишена понятий, описывающих явления, о которых все прекрасно знают, словами, которые никто не понимает (печальный удел многих психологических монографий!). Тем не менее, следует остановиться на понятии, определяющем основную проблему книги. То, что в английском оригинале именуется одним словом «survivor» («оставшийся в живых, уцелевший»), весьма кратко и емко обозначая людей, оставшихся в живых после утраты в их жизни витально значимых ценностей, в русском языке обречено быть переданным не одним понятием, а рядом словосочетаний. В языке характерное понятие, фиксирующее ту или иную проблему, возникает только тогда, когда она как уникальное явление осознается его носителями. Если такого отношения нет, то приходится конструировать фразы. Не имеет ли смысла предположить, что категория «выживших после самоубийства близкого» не осознается как явление или проблема в нашем обществе, а потому и не удостоена языковой привилегии иметь свое собственное уникальное имя? В качестве причин, в самом первом приближении, на ум приходят две. Первая — это, конечно, влияние табу, наложенного на самоубийство и на то, что так или иначе связано с ним. Другая, возможно, носит более парадоксальный характер: не является ли каждый из нас, в той или иной мере, «выжившим после самоубийства близкого»?! Это предположение, естественно, снимает проблему термина, ибо достояние каждого не может считаться уникальным и претендовать на имя. Но оно же рождает и другую проблему: не входит ли жертвенность составной частью в коллективное бессознательное русского этноса? Ответ не может быть однозначным, но ясно, что его следует искать не в сравнительной лингвистике, а в ноосфере нашего общества.

Много лет работая психиатром и последнее время профессионально интенсивно занимаясь проблемой самоубийств, я, тем не менее, не задумывался над вопросом: «А что же я? Какое отношение эта проблема имеет лично ко мне?» И только проделав тот же путь, что и читающие эти строки, прожив несколько дней с книгой К. Лукаса и Г. Сейдена, я вспомнил два события, одно из которых никогда до сих пор не всплывало в памяти. Другое я, конечно, помнил, но...

Первое произошло, когда я учился в восьмом классе. Со мной рядом сидела одноклассница. Девочка достаточно талантливая, подававшая немалые надежды в балете, акробатике и разных видах спорта. Видимо, она была достаточно горда, поскольку, будучи одинаково приветливой со всеми, она ни с кем не находилась в дружеских отношениях. Как будто ее и других сверстников что-то отделяло друг от друга. Хотя года за два до случившегося, я помню, она сказала мне: «Давай дружить». Я не отверг ее предложения, мы были хорошими товарищами, но сейчас мне кажется, что она, возможно, видела это иначе. Однажды она не пришла в школу. Мать нашла ее повесившейся на кухне. Много лет спустя, будучи интерном-психиатром, я встретился с ее матерью в кризисном женском отделении психиатрической больницы. Маниакальное состояние у нее чередовалось с глубокой депрессией. Она и тогда не расставалась с мыслью, что ее дочь должна была быть самой лучшей, самой талантливой, самой первой. По трагической случайности в моем жизненном опыте это было первым столкновением с самоубийством.

Девять лет спустя мой друг покончил с собой. Точнее, для всех и до настоящего времени его смерть остается несчастным случаем. Он разбился на машине, поехав в предновогодние дни неизвестно зачем за город, в метель и очень ненастную погоду, да еще ночью. Он любил ездить очень быстро. Я, бывало, даже завидовал его склонности к риску и какому-то безоглядному азарту. Утром его сестра позвонила мне, он был очень важной частью моей жизни. И первое, что я почувствовал — это отрицание и какой-то провал, видимо, это был шок. Но надо было что-то делать, она просила о помощи. Стояли выходные дни, срочно был нужен судебный эксперт, после заключения которого можно было бы забрать тело. Я занялся поисками. Помню, что действовал как хорошо заведенный автомат, все вокруг было как в тумане, плоское и неживое. Мы поехали вместе со знакомым экспертом. Того, кого я знал живым, мне надлежало опознать мертвым. Я сделал это. Но обстоятельства распорядились еще жестче. Им было угодно, чтобы в тот воскресный день, как водится, в сельском морге не оказалось никого из обслуживающего персонала. Эксперту не осталось ничего иного, как рассчитывать на мою помощь ассистента при вскрытии... Это было действительно ужасно... и сейчас строки, которые я пишу, и близко не напоминают мой обычный почерк. Потрясение остается и сегодня... Я не помню, сколько это длилось, времени не существовало... Последовавшие траурные события прошли как положено, своим чередом. Я уже работал врачом и, принимая в них участие, чувствовал очень сильную неопределенную тревогу и страх. Чего стоил я как врач, если это случилось? Да, конечно, вторил я другим, это был несчастный случай. Но что заставило его отправиться в ночное ненастье? Почему он не поступил иначе? И я, где был я со всеми нашими отношениями и знаниями? Можно ли вообще помочь людям в кризисе, или это обманчивая иллюзия? Если я не помог ему, то буду ли я в состоянии хоть как-нибудь оказывать соответствующую помощь моим больным? Моим родственникам? Близким? Существует ли вообще в жизни что-то мало-мальски прочное, предотвращающее такие несчастные случаи? Тогда я потерял не только друга, но и утратил определенную долю веры в могущество профессионального знания.

Я уверен, что эти два события из моей жизни, даже не принимая в расчет дальнейшего, к сожалению, богатого в этом отношении профессионального опыта, достаточное основание, чтобы я мог рассматривать себя как «выжившего после самоубийства близкого». Не только редактура книги, но и они дают мне право на это послесловие.

Книга К. Лукаса и Г. Сейдена является универсальной для нас во многих отношениях. Прежде всего, она касается проблемы самоубийств — темы, и сегодня остающейся даже для профессионалов закрытой, малопонятной, полной мифов и предрассудков, за которыми часто скрывается беспомощность, брезгливость или отчаяние тех, кто призван оказывать помощь. Она посвящена людям, о которых у нас вообще никогда не говорилось: если замалчивалась сама проблема, то как могли приниматься всерьез оказавшиеся рядом. Наконец, книгу написали двое — профессионал-психолог и один из тех, кто решил поделиться с людьми личным опытом выживания. Это и сегодня для нас случай беспрецедентный. Недавно на конференции Канадской Ассоциации превенции суицидов я был поражен тем, что в зале бок о бок находились психологи, психиатры, социальные работники, уцелевшие самоубийцы, родственники и близкие тех, кто покончил с собой. И не просто сидели, а наравне участвовали в дискуссии, обсуждали различные проблемы и выступали с сообщениями. Полагаю, что перечисленных обстоятельств довольно, чтобы предсказать книге К. Лукаса и Г. Сейдена успех у нашей аудитории, ведь для многих она окажется первым источником, посвященным психологическим проблемам самоубийства и, в частности, переживанию горя.

Западные исследователи за прошедшую четверть века накопили изрядное количество фактического материала, теоретических обобщений и практических результатов помощи тем, кто пережил самоубийство близкого. Большинство из них сходятся во мнении, что любой суицид приводит к более интенсивному переживанию горя близкими (в сравнении с тем, которое именуется в литературе «обычным», «нормальным») и обусловливает более трудный процесс принятия и интеграции утраты, поскольку такая смерть серьезно затрагивает витальные представления человека о незыблемых ценностях мира. Они кажутся всерьез поколебленными, если вообще не утратившими значимость. Многие из оставшихся в живых прежде всего именно себя считают жертвами неожиданной и внезапной смерти близкого человека.

Один из ведущих современных американских суицидологов Норман Фарбероу следующим образом итожит эмоциональные переживания, свойственные выжившим после самоубийства близкого:

1. Интенсивное чувство утраты — переживание горя и скорби.

2. Гнев — из-за необходимости испытывать ответственность за случившееся.

3. Чувство разлученности — из-за того, что предложенная помощь была отвергнута.

4. Чувства тревоги, вины, стыда или смущения.

5. Облегчение, что исчезла раздражающе настоятельная необходимость в заботе или контроле за близким.

6. Чувство брошенности.

7. Появление собственных саморазрушающих тенденций.

8. Гнев, порожденный господствующими предрассудками, что случившееся является пренебрежением нормами социальной и моральной ответственности.

Разнообразные проявления гнева в виде злости, ярости, возмущения или раздражения встречаются очень часто у выживших после самоубийства близкого.

Они бывают направлены на конкретных лиц или учреждения, оказавшиеся безуспешными в усилиях спасти жизнь человека (на врачей, полицейских, спасателей), на всех окружающих (друзей и приятелей умершего, одноклассников или коллег, общество в целом), на самих себя, что упустили нечто важное для спасения, и, наконец, на самих умерших. Моя коллега — суицидолог из Любляны— рассказывала, что один из ее пациентов, отец совершившего самоубийство юноши, после окончания групповой терапии заявил: «Я и сейчас настолько рассержен на него, что если бы произошло чудо и он ожил, то, наверное, я бы растерзал его».

Проведенные научные изыскания свидетельствуют, что после самоубийств, в отличие от других вариантов ухода из жизни, отмечается устойчивая тенденция возникновения гораздо более сильной тревоги, переживания вины и стигматизации (отмеченности) фактом этого способа смерти. Кроме того, выжившие после самоубийства близкого оказываются в состоянии когнитивного диссонанса, когда их знания и убеждения входят в противоречие или прямой конфликт с реальностью. Например, они без устали размышляют о случившемся, оказываясь в плену вопросов типа: «Почему это случилось именно со мной?» — и отчаянно стремясь постичь смысл самоубийства. Бывает, они переворачивают горы литературы, в том числе и сугубо специальной, становясь обладателями обширных формальных знаний в области суицидологии. Так же неустанно работают в этой сфере их активное воображение и фантазии. Сновидения и даже ночные кошмары так или иначе имеют своим ключевым образом случившееся. Воспоминания, порой непроизвольные, различных деталей трагического события возникают достаточно часто, иногда принимая нежелательно навязчивую форму, что приводит выживших в замешательство. Образность и эмоциональная живость воспоминаний нередко наводят на мысль об их сверхъестественном или болезненном происхождении, что, в свою очередь, порождает догадки о возможном безумии и страх утраты контроля над собой и своими поступками. Длительное время эмоции характеризуются неустойчивостью, настроение прихотливо, с заметной амплитудой, колеблется то в одну, то в другую сторону, что влияет на взаимоотношения с окружением. В жизни приходится преодолевать ролевую спутанность («Каким образом я должен вести себя после случившегося?»), которая серьезно нарушает выполнение определенных социальных ролей. Стоит вспомнить мой второй пример: я был другом, однокурсником, коллегой, наши родители были дружны между собой, случившееся заставило меня быть свидетелем и даже исполнителем некоторых тягостных процедур, затем я должен был стать для родственников вестником целого ряда ужасных подробностей случившегося. В ситуации, выходившей за пределы обычного человеческого опыта, вести себя рационально, осмысленно, в соответствии с требованиями роли было невыразимо трудно, а порой — невозможно. Переполнявшие меня переживания позволяли осуществлять лишь некое автоматическое функционирование, часто становившееся несостоятельным при столкновении с малейшими препятствиями (например, связанными с изменением роли), и тогда появлялась парализующая беспомощность.

Не может быть никаких сомнений в том, что большинство переживших самоубийство близкого нуждаются в помощи. Некоторые из них справляются с горем сами или опираясь на родственников и друзей. Многие были бы не прочь прибегнуть к профессиональной поддержке. Это последнее является для нашего общества насущной и пока неразрешимой проблемой: где, когда и кем? В западных странах существует несколько моделей помощи выжившим после самоубийства. Прежде всего ее оказывают врачи общего профиля, медицинские сестры (в западном понимании этой профессии) и социальные работники. Она может быть получена на дому в ходе их консультативного посещения. Желающие имеют возможность посещать группы самопомощи, где встречаются с товарищами по несчастью. Эта форма поддержки прекрасно описана в книге К. Лукаса и Г. Сейдена. Кроме того, возможной и часто целесообразной становится индивидуальная или семейная терапия с родственниками, состояние которых после случившегося внушает наибольшие опасения.

Общие терапевтические принципы работы с выжившими после самоубийства близкого можно свести к следующим:

1. Оживление, предполагающее не что иное, как метафорическое вдыхание новой жизни в человека с серьезной психической травмой.

2. Восстановление — помощь, необходимая для работы — переживания горя.

3. Обновление — освобождение от тягостных последствий и зависимости от утраты.

Задача психотерапевта состоит в том, чтобы помочь клиенту найти собственную стратегию выживания и оказать поддержку в определении уникальных путей переживания горя, особенно принявшего затяжной характер, невзирая на то, какими бы казуистическими или необычными не показались они на первый взгляд. Для некоторых из родственников горе, правомерное и понятное как определенный этап жизни после утраты, становится смыслом всего дальнейшего существования. Они несут его впереди себя подобно знамени или священному символу, насильно увлекая в удручающе беспрестанное траурное шествие и других близких, часто лишая их возможности выбора жить по-своему. Кроме того, тем, кто решает предложить помощь выжившим после самоубийства близкого, не следует рассчитывать ни на толику благодарности последних. Часто кажется, что их личность разделена на две неравные половины: одна из них, большая, темная, полная боли, страданий и иных двойственных переживаний, связанных с ушедшим, нуждается в заботливой опеке терапевта, и обращена к нему в первую очередь. Вторая, более светлая часть, появляется только тогда, когда процесс переживания горя завершается. Задача терапевтической помощи считается выполненной, если выживший после самоубийства близкого способен интегрировать утрату.

К числу выживших после самоубийства близкого, кроме родственников, следует также отнести значимых для умершего людей, например друзей. Обычно они не только не могут рассчитывать на какую-либо помощь со стороны, но волею обстоятельств должны сами проявлять максимум заботы, помогая родным и близким справиться с травмой утраты. Сегодня существуют данные, что друзья и коллеги самоубийцы, переживающие случившееся, также являются в течение полугода после потери группой повышенного риска развития тревожных, посттравматических расстройств и даже депрессивных состояний. Этим нарушениям оказывается подвержена почти треть из них. В частности, влияние самоубийства следует особенно учитывать в школах, колледжах, училищах и институтах из-за опасности его заразительности и появления так называемых «кластерных попыток» у сверстников. В предотвращении подобных явлений и других травматических последствий велика роль, например, школьных психологов, которые должны обладать знаниями и навыками в стратегии суицидальной превенции. Ее основы могут быть изложены в ходе 3-4-дневных образовательных курсов для преподавателей школ с целью обучения их распознаванию и коррекции травматических переживаний у учащихся. Треть времени следует уделить ознакомлению с проблемой в форме лекций, а остальную часть курса посвятить групповым занятиям (ролевым играм, выражению и обсуждению собственного опыта и переживаний и т.д.) для овладения практическими навыками. При возникновении имитационных самоубийств в школе должна начать работу с учащимися, родителями и педагогами «команда спасения» — бригада специалистов-психологов.

Самоубийство пациента также является травматическим событием для того, кто принимал участие в его судьбе, — психиатра, психотерапевта, врача общего профиля, социального работника или медицинской сестры. Кроме суицида, лишь малая толика событий медицинской практики может вызвать такие сильные чувства отчаяния, вины, профессионального и даже личного краха. У персонала обычно нет возможности избежать встречи со смертью, но большинство этих случаев, учитывая род их деятельности, кажутся «понятными», «обычными», «естественными». При самоубийстве подобные характеристики оказываются неприменимыми — это утрата, которую можно было предотвратить, распознать и избежать. Не случайно в медицинской среде существует закономерное убеждение, что большие внимание и забота, тщательная оценка состояния больного и предупреждающих сигналов о грядущей трагедии в состоянии предотвратить ее.

Несмотря на очевидные обстоятельства, медицинский персонал долгое время не рассматривался в качестве выживших после самоубийства, а ведь эти люди реагируют на случившееся подобно родственникам и друзьям. Переживание горя врачами, равно как и влияние травмы на их профессиональную компетенцию и навыки суицидальной превенции, длительное время почти не принимались во внимание. Очевидно, не будет преувеличением утверждать, что медицинский персонал можно разделить на две части — тех, которые уже пережили самоубийство своего больного, и других, которые столкнутся с этим в будущем. По-видимому, нельзя полностью обезопасить и уберечь себя от этого трагического, но, к сожалению, в клинической практике неизбежного события. Личное отношение и переживание случившегося определяются рядом факторов: насколько долго и тесно находился врач в контакте с пациентом, какими в отношении него были профессиональные обязательства, предсказуемость суицида, место и метод его совершения, степень эмоциональной вовлеченности врача в переживания и судьбу больного, уровень осознания явлений контрпереноса, место, в котором проходила работа с пациентом, является ли ответственность одиночной или может быть разделена с другими профессионалами, на каком этапе своей карьеры находится врач — в начале пути или обладает достаточной квалификацией, есть ли возможность супервизии, какие личные доводы используются для объяснения происшедшего, на какой стадии жизненного цикла находится врач, каковы особенности его мировоззрения и клинического мышления. Его переживания могут варьировать от весьма сходных с реакциями близких (охваченность разнообразными эмоциями, самообвинением, отрицанием, уходом, виной, стыдом или даже депрессией), до имеющих скорее отношение к его профессиональной позиции: ощущение трагичности профессиональной ошибки, упущения или неудачи, утраты престижа или положения как специалиста, болезненное переживание пределов и ограниченности, страх перед возможными юридическими и иными неблагоприятными последствиями. Исследования показали, что более половины психиатров испытывали посттравматические расстройства после того, как их пациенты кончали с собой.

Американский ученый Дж. Уорден выделяет пять типов факторов, определяющих реакцию врача на самоубийство больного:

1. Особенности взаимоотношений: характеризующиеся зависимостью, нарциссизмом или амбивалентностью.

2. Обстоятельства времени: если врач пережил ряд суицидов пациентов в течение короткого промежутка времени.

3. Особенности значимых жизненных обстоятельств: если врач в прошлом испытал осложненное горе, депрессию или в детстве столкнулся с утратой родителей.

4. Особенности личности: настоятельное стремление во что бы то ни стало быть сильным и контролировать происходящее, а также трудности осознания собственных чувств.

5. Средовые обстоятельства: отсутствие возможности обсудить случившееся с другими.

Клинические, этические и юридические дилеммы, с которыми сталкивается врач после случившегося, являются более чем очевидными. Однако не меньшее значение для его личности имеют внутренние, часто подавляемые и неосознаваемые переживания. Надо отметить, что эта часть для исследователей, как и для самих врачей, остается настоящей terra incognita. Они бывают в высшей степени удивлены или поражены, обнаруживая в себе скрытые эмоциональные нарушения, затрудняющие обыденную или профессиональную жизнь. Существуют различия в реагировании и между полами. На них устойчиво влияют мифологические представления массового сознания о женщине-профессионале в той или иной области. Лицемерие мужских обыденных представлений заключается в том, чтобы сохранить женщину зависимой и подчиняющейся навязываемым требованиям, ограничить, регламентировать и контролировать круг ее активности. Если женщина как специалист терпит неудачу, общество охотно спешит объяснить это ее непрофессионализмом. Если же она достигает успехов, то они приписываются чему угодно, только не ее способностям или талантам. Подобное отношение, несомненно, сказывается на профессиональной идентичности женщины, часто приводя к низкой самооценке, страху «потерять лицо» или оказаться несостоятельной. Поэтому, естественно, в случае суицида своего пациента они испытывают более сильное чувство стыда или вины, порой отчаянно опасаясь возможной дискредитации как специалиста, нередко они чувствуют растерянность, безысходность и даже потерю смысла жизни, приписывая себе множество недостатков, реально им не присущих. Как свидетельствуют исследования, проведенные на Западе, только небольшое число женщин-специалистов справляются с драматическими коллизиями в своей профессиональной деятельности без серьезных последствий.

Медицинскому персоналу, особенно при длительной работе, приходится, естественно, переживать не одно самоубийство их подопечных. Кроме того, деятельность в медицинских учреждениях сопряжена с ожиданием его повторения, что требует особой подготовки и своевременного использования адекватных приемов личностной защиты. Они могут существенно различаться у мужчин и женщин. Очевидно, эти и другие обстоятельства, еще подлежащие выяснению, должны приниматься в расчет при изучении проблемы отношения медицинского персонала к самоубийству. Однако уже сегодня следует считать аксиомой, что каждый врач или другой представитель медицинской профессии после совершения больным самоубийства испытывает горе или состояние, близкое к нему, безотносительно к способности или желанию поделиться им с другими. Поэтому возникает очень важный практический вопрос — каким образом можно уменьшить интенсивность и длительность посттравматических переживаний и их неблагоприятные последствия?

В этом случае к врачу следует подходить с теми же мерками, что и к любому горюющему человеку. Прежде всего следует иметь в виду, что горе — это индивидуальный для каждого человека процесс, протекающий во времени. Скорость переживания, интенсивность работы горя является уникальной личностной константой. Попытки насильно ускорить выполнение этой тяжелой работы могут привести к усилению психической боли и других постсуицидальных феноменов. Вместе с тем, помощь врачу может и должна быть оказана, по меньшей мере, по двум направлениям:

1. В поддержании его профессиональной состоятельности и компетентности: этому служит коллегиальное обсуждение истории болезни пациента, проведение психологической аутопсии, разработка оптимальной стратегии бесед с родственниками (кто, как и о чем будет их информировать) и неоднократное подтверждение осознания, что принятое решение находилось в сфере ответственности больного.

2. В поддержке возникших личностных переживаний: врачу необходима помощь в определении, выражении и облегчении собственных эмоциональных проявлений, в осознании и принятии неизбежно существующих пределов и ограничений, в подтверждении, что горе носит универсальный характер, в предотвращении взаимных обвинений или заблуждений относительно всемогущества медицины.

Эта помощь может быть реализована в ходе индивидуальной (с супервизором) или групповой работы. Особый такт и уважение следует проявить к личностным защитам, работа с которыми должна проходить в атмосфере принятия и безопасности. Кому-то поначалу стоит предоставить возможность уединения для конструктивных размышлений и переживания, другие могут нуждаться в непосредственном разговоре и выражении чувств своим коллегам. В ходе работы целесообразно подчеркнуть, что самоубийство больного может стать уделом любого профессионала. Практика показывает, что в нашем обществе медицинский персонал оказывается недостаточно профессионально подготовленным не только к самоубийствам, но и к смерти больного вообще. Этому в немалой степени способствуют разнообразные мифы о самоубийстве, до сих пор имеющие широкое хождение в медицинской среде.

Таким образом, книга К. Лукаса и Г. Сейдена является, несомненно, своевременным изданием, не только освещающим мало известные страницы науки о саморазрушающем поведении человека, но, по-видимому, могущим способствовать развитию оригинальных отечественных исследований в этой области, повышению осведомленности и готовности прийти на помощь человеку в психологическом кризисе.

А. Н. Моховиков,

кандидат медицинских наук, начальник отдела Одесского городского центра, социально-

психологической помощи

детям, подросткам и молодежи,

член Международной ассоциации

превенции самоубийст