КЛЮНИЧЕСКИЕ ИЛЛЮСТРАЦИИ

КЛЮНИЧЕСКИЕ ИЛЛЮСТРАЦИИ

Мисс М. Студентка последних курсов, старше 20 лет, начала психоаналитическую психотерапию (трижды в неделю) в связи с тяжелой депрессией, сопровождавшейся потерей веса и суицидальными мыслями, алкоголизмом и общим неуспехом в учебе, общественной жизни и взаимоотношениях с молодым человеком. Ей ставили диагноз: инфантильная личность с признаками пограничного состояния, тяжелая депрессивная реакция и симптоматический алкоголизм. Во время терапии мы сидели лицом к лицу, поскольку я пользуюсь кушеткой только для психоанализа (см. Kernberg, 1975). В начале терапии я выдвинул некоторые условия, на которых согласился работать с мисс М. амбулаторно. Если она не сможет выполнить эти условия, я готов работать с ней в госпитале, пока она не будет в состоянии их выполнять. Госпитализацию предложил другой психиатр, и я рассматривал ее как альтернативный вариант в том случае, если мисс М. не сможет отвечать за свое функционирование в реальности.

Кто-нибудь может сказать, что следствием таких жестких условий является “отсев” пациентов, далеко не все пограничные пациенты согласятся с таким подходом и будут в состоянии ему следовать. Но надо заметить, что перед мисс М. стояла альтернатива длительной (или кратковременной) госпитализации и что я стремился свести срок потенциальной госпитализации к минимуму, необходимому для развития способности отвечать за те сферы своей жизни, за которые отвечает любой амбулаторный пациент. Согласие же на амбулаторную терапию на нереалистичных условиях чревато множеством осложнений и неудачей в терапии. Другими словами, терапевт не может действительно помочь пациенту, если не созданы минимальные условия для того, чтобы он мог применять свои специальные знания и способности.

Мисс М. решила бросить пить и не поддаваться суицидальным импульсам, а если они возникнут – открыто обсуждать их со мной; а также набирать вес, нормально питаясь независимо от настроения и аппетита. Социальный психиатрический работник начал исследование социальной ситуации мисс М., включая ее взаимоотношения с родителями, живущими в другом городе, он был готов помочь пациентке идеями и советами относительно проблем в ее повседневной жизни. Мы условились, что социальный работник передает все сведения о жизни мисс М. мне, я же сообщаю ему в ответ лишь жизненно важную информацию и лишь с прямого согласия пациентки. Мой подход в данном случае психотерапии был психоаналитическим, и я старался сохранить позицию технической нейтральности.

Через несколько недель после начала терапии на встрече со мной мисс М. выглядела измученной и расстроенной. Шел сильный дождь, но она пришла без зонтика, непричесанная, промокшая до нитки, мокрая грязная одежда подчеркивала худобу ее тела. Пациентка сразу заговорила о сложном экзамене в институте, которого она боялась. Затем рассказала о серьезной стычке со своим молодым человеком – она ревновала его к другой женщине, прежней его подруге, а тут узнала, что они тайком встречаются. Она также волновалась, пришлют ли родители ей в этом месяце денег (что породило во мне фантазию, как будто она хочет дать мне знать: она заплатит за лечение, значит, даже если она мне надоела и неприятна, все равно в моих интересах продолжать встречи с ней).

Поток слов мисс М. как бы прерывало невербальное поведение. Внезапно она замолкала и смотрела на меня испытующе, с недоверием, немного отрешенно; были также моменты ненатуральной веселости и искусственного смеха, мне показалось, что она пытается контролировать наше общение. Она стала смущаться, когда говорила о том, где она встретила своего молодого человека с другой женщиной; я заподозрил, не выпивает ли она тайно, боясь сказать мне об этом. Я вспомнил о словах социального работника: он рассказал, как мисс М. случайно упомянула, что недавно у нее болел желудок и ее рвало, и социальный работник размышлял, не нужно ли ей еще раз показаться врачам.

Я колебался, ощущая беспокойство за пациентку и одновременно сильное желание выразить ей это беспокойство, заговорить о том, что она плохо выглядит, о ее здоровье, поставить перед ней вопрос, действительно ли она способна поддерживать амбулаторный сеттинг, о котором мы договорились. Я также испытывал соблазн конфронтировать ее теми аспектами поведения, которые заставляли меня сомневаться в том, что она говорит правду. Я чувствовал скрытый за ее поведением страх и понимал, что я для нее потенциально критическая и негибкая родительская фигура, человек, который будет ругать ее за ложь и плохое поведение. (Все это на фоне ощущения, что она отчаянно хочет, чтобы я взял на себя ответственность за ее жизнь.) Я начал понимать, что во мне растет нетерпение, сочетание заботы о пациентке и раздражения из-за провала плана терапии, из-за того, что нам с социальным работником придется менять программу, вызывать родителей мисс М., страховать ее от исключения из института (один из аспектов реальности, заставивших ее обратиться к психотерапевту).

Наконец я понял, что в данный момент мне предлагались взаимоотношения с маленькой испуганной девочкой, которой нужен сильный родитель (пол родительской фигуры роли не играет), чтобы он отвечал за нее и защищал ее от боли, страха и всякого страдания. В то же время я чувствовал, что она ненавидит эту родительскую фигуру, поскольку передавать власть над собой в чужие руки ее вынуждает только страдание, а не естественная забота, любовь или преданность. И она боялась наказания со стороны этой желанной и ненавидимой родительской фигуры, поскольку спроецировала на нее свои агрессивные требования. Поэтому, как мне показалось, ей хотелось убежать от этих страшных взаимоотношений – может быть, напиться до беспамятства или погрузиться в хаотическую ситуацию, из которой ее будут спасать, так что ей не нужно будет знать своего спасителя или эмоционально вступать во взаимоотношения с ним как с врагом.

Я сказал мисс М., что в ее общении со мной она выражает противоречивые желания: она хочет убедить меня, что контролирует свою жизнь, и в то же время драматично сообщает, что все разваливается, что она не управляет своей жизнью, что ей угрожают болезнь, изгнание из института и разрыв отношений с молодым человеком. При таких обстоятельствах, добавил я, что бы я ни сделал, все будет плохо для нее. Если я, с одной стороны, начну углубленно исследовать, насколько она на самом деле способна справляться с жизненной ситуацией, она воспримет это как нападение. Так, если я подниму вопрос о том, способна ли она воздерживаться от алкоголя, она почувствует, что это “допрос”, проявление моей строгости и подозрительности. Если, с другой стороны, я буду внимательно слушать, не задавая вопросов, она почувствует, что это равнодушие и черствость. Как бы я ни реагировал на нее, в любом случае она будет чувствовать страдание и разочарование.

Мисс М. ответила, что тревожится, поскольку опять выпивает, и боится, что я, когда об этом узнаю, помещу ее в госпиталь. Также ее тревожит, что родители запаздывают с присылкой денег и что она не сможет оплатить счет за терапию, и она сердилась из-за этого на родителей и раздражалась из-за задержки денег. Она сказала, что у нее нет никаких надежд относительно себя и что она не знает, как ей может помочь психотерапия. Я ответил, что, по моему мнению, ее беспокоит не столько неэффективность психотерапии, сколько вопрос о том, интересует ли она меня на самом деле или же я работаю только ради денег. Я также сказал, что, может быть, ей кажется, что от меня можно чего-либо добиться только силой и, чтобы “вытянуть” что-либо из меня, она должна стать абсолютно беспомощным несчастным существом. Я добавил, что в такой ситуации любая помощь от меня будет подобна раздраженной и злобной реакции родителя, который хочет, чтобы его не беспокоили, но ему ничего другого не остается, как приглядывать за нежеланным ребенком.

Мисс М. расплакалась и заговорила о своем отчаянии из-за того, что ее покидает любимый человек и что вдобавок она не имеет права просить у меня помощи, потому что людей, подобных ей, очень много, и только благодаря счастливой случайности – поскольку у ее родителей есть деньги – она может ходить на терапию, которая без денег была бы недоступной. Зачем тратить на нее время, когда в мире так много страданий? Лучше все это бросить…

Я почувствовал в этот момент, что ситуация переменилась: ее слова и поведение соответствовали друг другу. Она начала рассказывать о том, что на самом деле произошло за предыдущие два дня, сознательно и с тревогой за ощущение потери, смешанной со странным чувством облегчения, поскольку она считала, что не заслуживает лучшей участи. Я чувствовал, что мисс М. начала беспокоиться о себе, что снизилось давление требования, чтобы я вмешался и помог ей, и что она начала чувствовать вину за нарушение нашего уговора и одновременно понимать, как это произошло благодаря ее чувству, что она не заслуживает моей помощи.

Я хочу подчеркнуть, что в этот момент перенос стал понятнее; это было проявление мазохистического характера – главным образом прегенитальная, чреватая конфликтами, зависимость от фрустрирующего образа родителя. Межсистемный конфликт Супер-Эго (бессознательная вина) и зависимости, конфликтным образом выражаемой Эго, отражали типичные объектные отношения невротика в переносе. Такой перенос резко отличался от предшествующих хаотичных и противоречивых проявлений скрытой подозрительности, спроецированной злости, агрессивной требовательности, лживости и отчужденности. Я также хочу заметить, что переход от хаотических проявлений переноса к основному объектному отношению, выраженному в переносе, сделал возможным исследование переноса и жизненной ситуации. Активизировались ресурсы Эго, и, следовательно, мне было незачем делать то, что могла сделать сама пациентка. Другими словами, моя нейтральность дала возможность укрепиться Эго пациентки, хотя бы временно, что увеличило ее способность понимать во время сеанса и ответственность за свою внешнюю жизнь.

Мисс N. В отличие от предыдущего случая, тут мы видим колебания неустойчивого переноса на поздних стадиях терапии, чередование различных уровней интернализованных объектных отношений – то движение к более зрелым невротическим или цельным объектным отношениям, то регрессию к примитивным, частичным объектным отношениям пограничной природы.

Мисс N., юрист тридцати с небольшим лет, представляла случай пограничной личностной организации с преобладанием обсессивных и шизоидных черт. Я работал с ней в психоаналитической психотерапии трижды в неделю на протяжении пяти с лишним лет.

На третьем году терапии, после интерпретации примитивных защитных действий в контексте смешения эдипового и доэдипового материала, в центре которого находился мазохистический поиск теплого, дающего, но также властного и садистического отца, появился новый вид переноса. Теперь в переносе мисс N. Переживала ее эдипову и доэдипову мать как мощную силу, препятствующую любому дальнейшему улучшению. Туманные и неясные слова, тяжелые периоды молчания во время терапии, сопровождаемые ощущением пустоты, бесконечные требования проявлений моей материнской любви и заинтересованности, обвинение меня в холодности и пренебрежении (то есть в том, что я как мать, нападающая на нее изнутри и снаружи) чередовались с сексуализированным переносом, в котором она воспринимала меня сексуально привлекательным, но опасным и властным человеком, которого она боялась. Эдипов аспект становился все сильнее по мере интеграции переноса, отражавшего более реалистичные стороны ее детства, в то время как конфликт между сексуальным влечением к сильному отцу и страхом наказания со стороны эдиповой матери носил межсистемный характер. То есть интроекция матери сосуществовала с более развитым Супер-Эго, так что интрапсихический конфликт был межсистемным, в отличие от предшествующих хаотичных и осознанных конфликтов между диссоциированными фрагментарными частями отношений с обоими родителями. У нее также впервые появился сексуальный контакт с мужчиной, но она пыталась разорвать эту связь из-за бессознательного чувства вины. Интересно, что ее молодой человек казался ей пассивным и сексуально безопасным, и поначалу она считала это ценным качеством. Но затем она разочаровалась, поняв, что он не способен противостоять ее тенденции разрушить хорошие сексуальные взаимоотношения (интроекция матери).

Во время работы по интерпретации страхов мисс N., касающихся ее сексуального влечения ко мне как к отцу (потому что оно запрещалось внутренней матерью), достаточно внезапно в ее состоянии возникло ухудшение, так что за несколько недель она как бы регрессировала на тот уровень, на котором была в самом начале терапии. Вербальное поведение стало беспорядочным (в начале терапии ее навязчивые размышления были подобны формальной дезорганизации мышления), она перестала воспринимать мои слова, и в ней росло убеждение, что я понимаю ее мало, несовершенно и избирательно. Впервые за время своей терапии она выразила сильное желание перейти к другому терапевту, как она считала, более теплому и понимающему. Попытки проинтерпретировать эти чувства как регрессивное бегство от эдиповой стороны переноса были безуспешными.

Однажды мисс N. дала мне понять, что я, по ее мнению, должен точно и ясно объяснять ее чувства, удостоверяя, что действительно заинтересован в том, что в данный момент происходит. Иначе же мне лучше ничего не говорить, а терпеливо слушать, как она на меня нападает. Иногда я буквально не мог вставить слова, поскольку мисс N. сразу прерывала меня и искажала каждое мое высказывание. В конце концов мне пришлось на протяжении нескольких встреч сидеть и слушать, как она меня бранит, в то время как я пытался лучше понять ситуацию.

Я ограничился тем, что сообщал ей о понимании ее потребности в том, чтобы я говорил правильные вещи, ободрял ее, давал понять, что я понимаю ее даже и без слов. Я также сказал, что понимаю, как она боится, видя в моих словах попытку овладеть ею, подчинить ее себе, навязать ей мои мысли. После таких моих слов мисс N. замолкала и как бы ждала продолжения, но я молчал. Затем она улыбалась, поскольку, как я думал про себя, понимала, что я не пытаюсь ее контролировать или говорить что-либо, кроме того, что я понимаю текущую ситуацию.

Надо сказать, что сначала, встретившись с таким видом переноса, я пытался интерпретировать поведение пациентки как попытку контролировать меня всемогуществом и как проявление ее идентификации с садистической матерью (Супер-Эго) во взаимоотношениях с самой мисс N. (которую в том переносе представлял я). Но на этом этапе любая попытка интерпретировать лишь ухудшала ситуацию и не приносила никакой пользы (в отличие от подобной интерпретации, которая была ценной несколько месяцев назад). К моему удивлению, за те несколько недель, что я не делал ничего, кроме как выражал словами наши непосредственные взаимоотношения, мисс N. почувствовала себя лучше, увереннее в себе и у нее вновь появились позитивные чувства ко мне с сексуальной окраской. Тем не менее, когда я пытался установить связь между двумя разными типами отношений в терапии – теми, когда она ничего не принимает от меня и должна контролировать ход нашего взаимодействия, и теми, когда она относится ко мне позитивно, при этом боясь своих сексуальных чувств, – все эти попытки лишь заводили в тупик.

Еще несколько недель спустя я сказал в качестве интерпретации, что у нее со мною два альтернативных вида отношений: при первом я наделен чертами теплой, чуткой, понимающей и неконтролирующей матери, при втором я похож на отцовскую фигуру, опасную и сексуально соблазняющую. Мисс N. ответила, что когда я интерпретирую ее поведение, я кажусь строгим, мужественным и агрессивным; когда же я просто сижу и слушаю, я кажусь мягким, женственным, несколько подавленным и успокаивающим. Она добавила, что когда она начинает чувствовать мое понимание – понимание утешающего, женственного и грустного человека, – то потом она может слушать мои слова, хотя я опять “напрасно” становлюсь мужественным и контролирующим.

Я проинтерпретировал это двойное расщепление моего образа (на мужественный-женственный и на хороший-плохой) как попытку избежать конфликта между потребностью в хороших, теплых взаимоотношениях с матерью, понимающей и дающей любовь, но также налагающей запрет на сексуальные отношения с отцом, – и другой потребностью: быть восприимчивой и женственной по отношению к мужественному мужчине, заменяющему отца, который способен “проникнуть” в нее, вопреки ее как бы отвергающему поведению (но этот мужчина угрожает ее взаимоотношениям с матерью). Я также проинтерпретировал ее “плененность” в этой ситуации, сказав, что ситуация отражает ранние взаимоотношения с матерью, возможно, на втором или третьем году жизни, когда она ощущала, что мать способна ее слушать только в моменты депрессии и апатии, любой же активный интерес матери казался невыносимым проявлением контроля и попытки подчинить ее себе. Я сказал также, что в этом заключается одна из причин ее неспособности установить зависимые взаимоотношения с сексуально привлекательным мужчиной: в таком случае она лишается ощущения безопасности, исходящего от матери, которая с любовью ее понимает, поскольку мать не сможет перенести ее сексуальных чувств по отношению к отцу.

Через несколько месяцев я смог сказать мисс N., что отец кажется ей грубым, контролирующим и сексуально агрессивным человеком по той причине, что она смешивает в один образ маскулинность отца и властность матери. Но пациентка не могла интегрировать это понимание, и в терапии мы продолжали работать над эдиповыми конфликтами.

Это короткое описание показывает, как на поздних стадиях психоаналитической психотерапии с пограничной пациенткой (после нескольких лет проработки примитивных механизмов защиты и объектных отношений в переносе) на первое место постепенно выступают эдиповы конфликты и одновременно происходит переключение на межсистемный конфликт. Тем не менее тут был и регрессивный отход к самым ранним стадиям сепарации-индивидуации от матери, что требовало временного изменения моего подхода и моих интерпретаций. Во время регрессии в своей интерпретации я касался не столько типичных пограничных механизмов или частичных объектных отношений, сколько потребности пациентки отличить себя от меня и добиться от меня верного понимания и заботы. Так конфликт дифференциации временно выступил на первое место по сравнению с другими патологическими конфликтами привязанностей.