Введение

Введение

Мне хочется рассказать об одном случае из своей практики. В мои планы входит описание феноменологии, психотерапевтического процесса, а также клинический анализ. Таким образом, статья оказывается как бы трехслойной, на протяжении повествования эти слои постоянно переплетаются. Именно такая, достаточно свободная и неканоническая манера изложения позволяет мне яснее показать процесс психотерапевтической работы.

Семейное счастье, любимая работа, уважение людей — все неожиданно исчезло для Светы. Четыре госпитализации в дома для умалишенных, одиночество, инвалидность второй группы без права работать — таковы обстоятельства жизни моей пациентки на момент нашей встречи в 1984 году. С началом нашей работы больная уже не попадает в больницы, через год снимает инвалидность и возобновляет работу по специальности ассистента режиссера, резко сокращает прием психотропных средств. В дальнейшем отмечается несколько тяжелых психотических обострений, но благодаря нашему контакту даже в эти периоды удается обойтись без госпитализаций и, продолжая работу, переносить обострения при минимуме лекарств.

В ее случае лекарственное лечение было малоперспективно. Лекарства вызывали множество тяжелых побочных явлений, неприятное «одеревенение» души и не приводили к редукции бредовых переживаний. Многие грамотные психиатры перепробовали разнообразные медикаментозные комбинации, но эффекта не достигли. К тому же при первой возможности она стремилась бросить прием лекарств, что и понятно: больной она себя не считала.

Успех психотерапии, быстро приведший к неожиданной социальной реабилитации, удивил всех, кто близко знал больную. В основе этого успеха лежат клинические особенности данного случая, которые являлись подсказками в том, что и когда следует делать.

Я работал с больной один, ни с кем не советуясь. В те времена и профессура, и простые врачи крайне отрицательно относились к психотерапии психотических больных. В процессе работы с психотиками я пришел к незамысловатой «идеологии» и несложным принципам.

Самое главное, что особый доверительный контакт больного и врача возможен лишь при условии, если врач принимает точку зрения больного. Это единственный путь, так как больной не может принять точку зрения здравого смысла (именно поэтому он и является больным). Если пациент чувствует, что врач не только готов серьезно его слушать, но и допускает, что все так и есть, как он рассказывает, то создается возможность для пациента увидеть во враче своего друга и ценного помощника. Как и любой человек, больной доверится лишь тому, кто его принимает и понимает. А поскольку остальные люди несерьезно относятся к бредовым переживаниям пациента, то психотерапевт становится единственным, с кем можно установить полноценный человеческий контакт. Больной в случае доверия может посвятить врача в свой бред во всех его подробностях и начать советоваться по поводу той или иной бредовой интерпретации. Таким образом, врач получает возможность соавторства в бредовой концепции. В идеале психотерапевт будет стремиться к тому, чтобы пациент со своим бредом «вписался», пусть своеобразно, в социум. В бредовые построения врач может вставить свои лечебные конструкции, которые будут целебно действовать изнутри бреда. Ясно, что психотерапевт несет профессиональную ответственность за это соавторство и лучше всего ему быть «ненасильственным структуратором», тонко учитывающим личность и интересы больного. Многое в этом деле зависит от изобретательности и находчивости врача, его умения вживаться в нестандартные жизненные миры. Если соавторство оказывается удачным, то вот тогда и можно сказать, что сформировался доверительный контакт. Больной будет активно стремиться советоваться с врачом. Моя больная, например, в периоды обострений по нескольку раз в день звонила мне, чтобы посоветоваться по поводу своих бредовых проблем.

Таким образом, психотерапевт, ориентируясь одновременно и в бреде больного, и в мире здравого смысла, становится мостом, по которому больной сможет выйти в реальный мир. Созидание этого моста и есть ключевой механизм и суть психотерапевтической работы, о которой я хочу рассказать.

Психотерапевту, чтобы работать в этом ключе, нужно справиться с двумя опасениями. Как правило, психотерапевты неохотно погружаются в бредовые миры, так как побаиваются, что это может повредить их собственному психическому здоровью, а также из-за страха, что пациент вплетет их в бред и, глядишь, еще убьет.

Психотерапевту следует развивать тройное видение. Он должен уметь одновременно видеть проблемы пациента как: а) специалист-психиатр, б) просто здравомыслящий человек, в) совершенно наивный слушатель, который верит каждом слову психотика и считает, что все так и есть, как тот говорит. Последнее видение с необходимостью требует способности живо ощутить (то есть не только умом, но и своими собственными чувствами) психотический мир. Это предельно нередукционистское, чисто феноменологическое, намеренно ненаучное видение. В этой намеренной ненаучности парадоксальным образом и состоит научность данного подхода. Совершенно ясно: то, что для психиатра является диагнозом и синдромами, для больного — единственное, неотделимое от его плоти и крови существование. Это реальная жизнь со своим временем и пространством, цветом и запахом, болью и надеждой. Однако при узкопсихиатрическом взгляде от живого человека остается лишь мертвая, неодухотворенная, редукционистская симптомно-синдромная механичность. Отчуждающее видение, вытягивающее из живых людей психиатрические схемы, отчуждает самих психиатров от больных, помогает им оставаться эмоционально не вовлеченными в их страдания. Симптомы и синдромы могут вызывать лишь научный интерес, но не человеческий контакт. Из-за этой механичности, ориентированной на диагноз и синдромы, современная психиатрия все больше утрачивает художественный язык «старых авторов», так как для целей диагноза и определения синдромов этот язык избыточен. Язык психиатрических историй болезни все более становится протокольным, стандартизированным, не схватывающим аромат жизни и метания конкретного человека. История болезни нужна и для назначения медикаментов, опять же стандартизированного. Для этой задачи протокольная форма вполне достаточна. Истинным же оправданием подобных, живых историй болезни является психотерапия. Психотерапевт склонен к художественной, метафорической форме изложения, и это не есть графомания. Это попытка бережно сохранить в подробностях эмоциональный контекст происходящего, который включает в себя взаимоотношения терапевта и пациента, их эстетические и этические переживания, те новые, чисто человеческие чувствования, мотивации, ценности, которые может привносить болезнь. Духовную манеру существования трудно тонко запечатлеть без употребления метафор. Из необходимости сохранить этот эмоциональный контекст и рождается некоторая художественность в описаниях. Более того, глубокая личностная психотерапевтическая работа является не только наукой, но и искусством, и как всякое искусство требует художественности.

Серьезным препятствием для психотерапии является примитивный снобизм здравого смысла, приводящий к тому, что на психотиков смотрят свысока, как на низшую касту придурковатых и бесполезных людей. Однако психотик, как и любой человек, может быть гением и тупицей, злодеем и святым, поэтом и полуживотным. Психотические переживания, несмотря на их нелепость, могут быть глубокими и трагичными, а потому достойны уважения. Психоз — это напряженная фантастическая драма реальных человеческих чувств. Переживания больных — это часть общей совокупности человеческих переживаний, они часто острее, накаленней, чем переживания здоровых.

Мне кажется, важно ясно понимать, что всякое чисто психопатологическое переживание дополняется. А нередко и содержит в себе смысловые, ценностные, общечеловеческие переживания. Любая психотическая патология обрастает, окружается реактивным, во многом психологически понятным переживанием. Помочь пациенту нащупать лучший человеческий ответ на психотический вызов — существенная грань психотерапевтической работы, так же как и необходимость смягчать невротические расстройства, которые, как снеговая шапка на горе, «сидят» на основных психотических проявлениях.

Я являюсь сторонником юнговского принципа, что вместе с каждым больным нужно искать свою неповторимую психотерапию. Моя больная сама распорядилась, какой быть психотерапии. Света наотрез отказалась понимать свое страдание символически, психоаналитически или религиозно. Она имела крайне реалистический подход, потому и психотерапия получилась такой же. При этом у меня осталось ощущение неиспользованности всех психотерапевтических возможностей. В частности, ее духовный проект бытия, перерастающий в психоз, можно было бы проработать глубже, чем это сделал я.

Да простят меня коллеги психиатры за то, что я не следовал схеме истории болезни. Я хотел передать не столько историю болезни пациентки, сколько перипетии ее жизненного пути, не только наш взгляд на больную, но и ее взгляд на нас. Я начал с описания бредовой драмы, а продолжал свой рассказ в форме ряда этюдов, каждый из которых является кусочком проникновения в ее жизнь. Каждый этюд найдет свое отражение в разделе «Психотерапия». Но желающие лучше понимать психотиков, чтобы практически им помогать, может быть, увидят в этих этюдах нечто самоценное.

Всякий раз перед беседой со Светой я настраивал себя следующим образом: «Она не больная. Она человек, попавший в бредовый мир. Ей нужно дышать и ходить в этом мире. Ничто в этом человеке не является нелепостью. Это просто жизнь в особом мире, который вполне реален и весьма странен. Все свое, включая знания и предрассудки, я отставляю в сторону и пытаюсь понять перипетии и перепутья ее действительности». Этот настрой мне очень помогал и, как может показаться, вовсе не оглуплял меня. Психиатрические знания и здравый смысл всегда являлись, когда в них возникала необходимость. Можно сказать точнее, этот настрой позволял мне сохранять баланс тройного видения, о котором я писал выше.

И последнее. Не буду подробно останавливаться на том, почему я в отношении Светы часто употребляю определение «больная», а не только «пациентка». Отмечу лишь, что испытываю сочувствие разного качества к истинно больным людям и пациентам (невротикам, психопатам). Невротик может страдать острее больного человека, но степень психической потери всегда больше у последнего. Опасность заключается в том, что стоит только назвать человека психически больным, как легче не замечать в нем личностного измерения, его свободы и ответственности. Термин «больной» подталкивает нас видеть в человеке лишь объект медицинских манипуляций. Этой опасности, насколько возможно, я старался избегать. В конце концов, с экзистенциальной точки зрения, слово «больная» — это всего лишь медицинское определение несчастливой Светиной судьбы.