2. Различные варианты депрессий. Проблема «скрытой» депрессии
2. Различные варианты депрессий. Проблема «скрытой» депрессии
Их выделение базируется на преобладании в клинической картине того или иного компонента. Различают следующие варианты:
1. Классическая типичная депрессия, в которой представлены все элементы триады Ясперса.
2. Дисфорическая (брюзжащая) депрессия.
3. Апатическая депрессия. Больной, в отличие от истинной апатии, безразличия, жалуется на свою апатию. Ему хочется быть «живым», хочется «хотеть».
4. Анестетическая депрессия. В картине болезни преобладает психическая анестезия, бесчувствие, от которого больной хочет избавиться. Он ругает себя за неспособность сопереживать и сочувствовать близким.
5. Депрессия с бредом самообвинения.
6. Ажитированная депрессия. Преобладает тревожное двигательное возбуждение, а не заторможенность, может отмечаться меланхолический раптус.
7. Ироническая (улыбающаяся) депрессия. Больной пытается иронизировать, улыбаться несмотря на наличие объективных признаков депрессии. Данный вариант коварен тем, что люди могут поверить его улыбкам, не оказать помощь, а больной может совершить суицид.
Имеются и другие варианты депрессий, из которых выделим скрытую, маскированную депрессию. Проблема таких депрессий актуальна, их число растет. Люди, страдающие ими, часто обращаются не к психиатрам, а к врачам других специальностей. В таких случаях вегетативные и соматические компоненты депрессий выходят на первый план, скрывая тем самым угнетение настроения, мышления, воли. Чаще всего больной жалуется на соматическое неблагополучие, которое не укладывается в рамки типичных соматических болезней. Врачи лечат их надежно зарекомендовавшими себя средствами, но эффекта нет.
Депрессия скрытая, но это не значит, что ее нет. При внимательном расспросе выявляются признаки депрессии: «минорное» настроение с чувством вялости, утомляемостью, рассеянностью; замедленность и затрудненность мыслительных процессов и реакций («тяжело» думать, вспоминать, решать), неуверенность в своих силах и трудность «перехода к делу». Нередко выражены суточные колебания настроения.
Порой тревожная тоскливость сгущается, и даже при скрытых депрессиях могут быть раптоидные вспышки, суицидальная опасность. Б. А. Воскресенский пишет, что «вне раптуса свое состояние больные определяют как апатию, бессилие, чувство неопределенного дискомфорта. Особенно важно уловить утрату интереса к жизни, вдруг появившееся «пессимистическое миросозерцание», что не было свойственно пациенту ранее и не вытекает из нынешнего положения его дел» /108, с. 39/.
Разумеется, пациенты часто объясняют свое настроение плохим физическим самочувствием. Неверное объяснение биологических явлений психологическими причинами в психиатрии обозначается термином «психологизация». При скрытых депрессиях психологизация встречается весьма часто. Недепрессивные люди при соматическом дискомфорте не испытывают вышеописанного «букета» депрессивных переживаний. Они не бывают так скованы своим физическим неблагополучием, переносят его легче.
Депрессивный же человек прикован к своим неприятным ощущениям, не может от них отвлечься, жить параллельно им. В его физической боли чувствуется привкус невыразимого страдания всего его существа. Окружающие, включая врачей не психиатров, не могут понять трагического переживания человека по поводу боли в суставах, голове, неприятного ощущения в сердце и т. д. У них тоже отмечаются подобные явления, но они продолжают активно работать, замечают светлые стороны жизни, не превращая свои «болячки» в трагедию. Разница в том, что при скрытой депрессии в телесный дискомфорт «переодевается» невыносимая тоска. «Плачет душа, а слезы капают в желудке» — таким образным сравнением обычно поясняют феномен скрытой депрессии. Маскированная депрессия обусловлена психосоматическим единством организма.
В отличие от истинных соматических заболеваний, соматические симптомы скрытой депрессии то вдруг появляются, то исчезают (аутохтонность возникновения, фазность течения). Иногда симптомы имеют сезонную зависимость и суточные колебания с улучшением к вечеру. Диагноз подтверждается тем, что в прошлом у таких пациентов нередко отмечались «чистые», типичные депрессии, изредка мании. Также страдания при маскированной депрессии не укладываются в стройную картину какого-либо внутреннего заболевания. Помогают не традиционные средства, а лечение психотропными препаратами и психотерапия. Если какими-либо радостными событиями ослабляются депрессивные корни страдания, то и их физическое выражение становится легче, вплоть до полного временного исчезновения. В последнее время маской депрессии становятся так называемые диэнцефальные кризы. Эти пациенты безуспешно лечатся у невропатологов.
Видным специалистом по аффективной патологии П. Кильхольцем предложена специальная анкета для выявления скрытой депрессии в условиях общей практики. Вопросы адресуются больному. Вот они:
1. Доставляет ли вам жизнь чувство удовлетворения?
2. Сохранился ли интерес к вашим привычным занятиям, увлечениям?
3. Не стало ли трудно начинать новые дела?
4. Не появилась ли несвойственная вам ранее утомляемость и слабость с утра, в течение дня?
5. Не появилось ли чувство напряжения, тревожности, беспричинного беспокойства?
6. Не нарушился ли сон?
7. Не беспокоит ли чувство боли, стеснения в груди, в теле?
8. Не уменьшился ли аппетит, не появилось ли похудание?
9. Не появились ли затруднения в половой сфере, не нарушился ли менструальный цикл?
10. Не появилась ли вялость, пассивность, несвойственное вам стремление сидеть без дела?
11. Не появилось ли чувство бесцельности, бесполезности существования?
/по Б. А. Воскресенскому, 108, с. 41/
Порой распознавание депрессий, как отмечается А. В. Крыжановским /72/, затруднено не соматическими масками, а психическими: астенической, психастенической, ананкастической, истериоформной. Подробней это освещено при описании ядра циклоидного характера. Диагностика легких депрессий у некоторых, чаще примитивных людей затруднена их неумением осознавать и описывать свои чувства, то если алекситимией, что в переводе означает — «нет слов для чувств». Люди с алекситимией легче осознают соматическое неблагополучие, чем эмоциональное. Депрессия у них часто носит соматизированный характер.
Теперь рассмотрим проявления типичной маниакальной фазы при МДП. Она также характеризуется триадой Ясперса:
1. Повышенное настроение.
2. Интеллектуальная возбужденность.
3. Двигательная возбужденность.
Речь идет об особом подъеме душевных и физических сил организма. Больные веселы, патологически оптимистичны, необычайно бодры, мало спят, но не испытывают утомления. Находятся в постоянном движении, без умолку, до хрипоты говорят, шутят, поют песни. Они во все вмешиваются, их внимание сверхизменчиво и отвлекаемо, мгновенно переходит с одного предмета на другой. Мышление настолько ускорено, что такой человек, не успев закончить одну мысль, уже высказывает вторую, третью, в силу чего мышление с неизбежностью становится поверхностным. На высоте мании подвижность мышления достигает состояния «скачки идей».
Человек в мании переоценивает свою личность, вплоть до бреда величия. О своих безграничных возможностях он говорит как бы шутя, «играючи». Если он заявляет, что владеет миллионом автомобилей, а собеседник выкажет слишком большой скепсис, то он с легкостью уменьшает цифры своих владений. Больные берутся за массу дел, не доводя их до конца. Они влезают в колоссальные долги, но печалиться по этому поводу не способны. У многих обостряется память. Больные выглядят помолодевшими. Они много и с аппетитом едят, однако из-за избытка движения могут худеть. Отмечается повышенная сексуальность без истинных извращений влечения, у женщин нарушается менструальный цикл.
В отличие от депрессии, при маниях нередко отсутствует сознание болезни. Легкие гипомании иногда расцениваются самим больным и его родственниками не как болезнь, а как состояние небывалого здоровья. Как говорили старые психиатры: «Гипоманьяка жалко лечить» — настолько ему хорошо. Порой действительно в гипоманиакальном состоянии человеку удается переделать много дел, одновременно наделав гору ошибок.
В настоящее время классические депрессии и мании с четкой триадой Ясперса встречаются редко. Аффективная патология часто носит смешанный характер: элементы депрессивной триады перемешиваются с элементами маниакальной. Дифференциальная диагностика циркулярной аффективной патологии (МДП и циклотимия) с аффективной патологией при шизофрении происходит по конкретному типу смешения депрессивной и маниакальной триады.
В этом отношении важные указания приводит П. Б. Ганнушкин: «Ряд психиатров — мы охотно присоединяемся к такому толкованию — считают допустимым говорить как о циркулярных фазах только о таких состояниях, в которых сосуществование элементов торможения и возбуждения «психологически понятно». Таково, например, сочетание тоски с двигательным возбуждением («человек не может найти себе места от тоски»), сочетание тоски с наплывом мыслей («мысли не дают покоя»), сочетание двигательного заторможения с наплывом мыслей (человек устал, не может двинуться с места, а мысли в голове безостановочно сменяют одна другую) и т. д. Напротив, трудно найти в обычной жизни аналогии таким состояниям, как сочетание двигательного возбуждения и хорошего настроения с отсутствием мыслей в голове или сочетание двигательного и интеллектуального торможения с хорошим настроением. Эти последние понятия внутренне противоречивы (расщепление) и заставляют думать о возможности шизофрении» /4, с. 64/.
К написанному Ганнушкиным можно добавить, что при шизофрении человек нередко жалуется на то, что его терзает депрессия, жизнь превратилась в пытку. Он боится, что никогда не выйдет из этого ужасного состояния, и при том отмечает, что испытывает скуку, полное безразличие ко всему. Циркулярный больной в депрессивных терзаниях не скажет о полном безразличии ко всему. Он может быть безразличным к тому, что раньше ему было приятно или неприятно, но само это душевное «очерствение» ему, как правило, небезразлично, тягостно. Тем более полное безразличие исключается его непрестанной озабоченностью тем, как избавиться от душевной боли, напряженной мучительностью по поводу выхода из депрессивного состояния.
Как правило, циркулярные больные не жалуются на гипоманиакальное состояние, им хорошо в нем, они ощущают его как расцвет душевных сил. При шизофрении же человек может жаловаться и желает избавиться от гипоманиакального состояния, в радости которого он ощущает какую-то мучительность. Вместо спонтанно-непредсказуемой циркулярной радости, широкоэнергичной инициативности мы видим монотонно-оживленную, однообразную активность шизофренического человека.
Итак, главным диагностическим критерием МДП и циклотимии, в отличие от шизофренической аффективной патологии, являются психологическая понятность и естественность сочетаний разнообразных компонентов аффективного состояния, отсутствие расщепления. Депрессии и мании встречаются и при соматических и инфекционных заболеваниях, органических поражениях мозга. Однако там они носят вторичный характер, входят в структуру других психических нарушений; в то время как при МДП и циклотимии аффективные нарушения являются первичными, лежат в основе всех иных проявлений.