В. Н. Мясищев РАБОТОСПОСОБНОСТЬ И БОЛЕЗНИ ЛИЧНОСТИ[5]

В. Н. Мясищев

РАБОТОСПОСОБНОСТЬ И БОЛЕЗНИ ЛИЧНОСТИ[5]

Советская медицина, борясь с биологизмом в понимании болезни человека, рассматривает ее не только с точки зрения нарушенных функций организма, но и с точки зрения производственной декомпенсации, выключающей человека из трудового процесса и трудового коллектива...

...Мы не имели систематической попытки подойти со стороны характеристики работоспособности при различных клинических формах в семиотике нервно-психических заболеваний. Эта мысль даже может казаться странной, но совершенно ясно и бесспорно ее значение в области ранней диагностики и диагностики мягких форм психических расстройств.

Клинический материал, однако, сталкивает нас не с вопросом о предвестниках и инициальных признаках, а чаще с выраженной картиной и ее нарастанием или убыванием.

Здесь попытки анализа работоспособности тесно связаны с вопросами определения степени тяжести болезненного процесса и объективных признаков динамики заболевания.

Задачи объективной диагностики в этой области тесно связаны с методами психологического эксперимента и трудовой терапии.

Каковы же позиции эксперимента в этой области?

Нам преставляется неслучайным то обстоятельство, что такой крупный и, пожалуй, непревзойденный до настоящего времени клиницист, как Крепелин, выдвинул эту проблему и вместе с тем дал ей определенное освещение, установив закономерности кривой работы.

Крепелин, однако, коснулся лишь некоторых сторон этой многосторонней и сложной проблемы, установив значение таких моментов, которые он назвал «основными свойствами» отдельной личности, как упражняемость, увлекаемость, утомляемость, способность восстановления и т. д.

Перспектива дальнейшего продвижения в психологии работоспособности намечается в тесной связи с развитием психологии волевого процесса. Здесь крупнейшие достижения современной психологии связаны с именем Левина и его школы.

Если в работах Крепелина выступают свойства работающего организованного механизма, то у Левина в его экспериментальном материале освещается динамика аффективных тенденций, потребностей, влечений и намерений.

Введенное им разделение понятий насыщения и утомления, понятие истинных и мнимых потребностей, демонстративно показанная роль успеха и неуспеха, значение уровня притязания - все это существенно обогащает наше понимание психологии процессов деятельности вообще и работы в частности как при нормальных, так и при патологических условиях. Однако не разделяя теоретических позиций Левина, мы должны будем давать иное освещение фактам, им открытым, и всю динамику процесса работы рассматривать по-иному. Усилиями ряда авторов, в числе которых заметная роль принадлежит Левину, показана и доказана непригодность механистической психологии элементов и ассоциаций, однако выдвинутая на ее место система целостной психологии, оперирующая понятием Gestalt, целостного психологического образования, представляет лишь формальное решение вопроса и в своей аффективно-волевой части не ставит правильно вопросов психики в единстве формы и содержания и не вскрывает своеобразия человеческой психики.

Система интегральной психологии человека должна быть построена на основе понятия сознательной личности и ее отношений к ее действительности. Сознательная личность, общественный индивид, представляет прежде всего сложную динамическую систему отношений, обусловленную всей историей общественного развития человека. Понятия личности и отношений, которых мы здесь касаться в развернутом виде не можем, должны быть положены в основу понимания психологии процессов трудовой деятельности, и с этой точки зрения должен вестись анализ работоспособности человека в его нормальном и болезненном состоянии.

Отсюда вытекает ряд принципиальных и методических позиций, ранее не доучитывающихся или совсем игнорировавшихся в академической психологии, но в жизни встречающих полное признание. Одностороннему функциональному пониманию противопоставляется понимание, основанное на принципе взаимообусловленности функции и отношения, заставляющем нас видеть в работе не только функции моторные, волевые, эмоциональные, функции внимания, памяти и т. д.

Руководящей нитью нашего анализа процессов работы является положение о том, что отдельные функциональные проявления - запоминание или забывание, внимание или рассеянность, напряженное усилие или отсутствие его, состояние аффекта или безразличия - могут быть поняты только на основе учета отношения человека к работе, на основе его мотивов и целей работы, сознавания им значения ее, отношения к самому себе, требований к себе и к результату работы и т. д. ...

...Мы не имеем правильного масштаба для оценки функциональных нарушений, если не учтем того, как относится больной к своей задаче и как меняется в процессе и в условиях работы это отношение.

Естественно поэтому, что мы ставим вопрос не в обычной обобщенной форме - как работает больной, но спрашиваем, каково отношение больного и как он работает в связи с этим. Совершенно ясно, что необходимость учета отношений выдвигает и необходимость знания личности в основных ее чертах, а отсюда вытекает необходимость генетического, иначе социально-исторического ее анализа.

Так как отношение выражает связь личности субъекта с действительностью - объектом, то совершенно ясно, что основанное на анализе отношений исследование предполагает невозможность игнорировать проблему содержания работы и ставит вопрос изучения работоспособности в тесной связи с характером работы. Это второе положение нашего исследования...

...Яркий пример значения этого принципа можно найти в работе нашей сотрудницы Е. Е. Плотниковой, которая установила, что умственно отсталые при экспериментальном изучении скорее отказываются от решения арифметических задач, охотнее и больше всего работают над вырезыванием и быстрее всего отказываются от самой легкой работы - ставить палочки. И умственно отсталый ищет смысла в работе, но в то время как нормальный вкладывает в нее условный смысл испытания, олигофрену недоступно это понимание условности, а с этим связывается отрицательное отношение к слишком легкой работе. Аналогичные примеры могут быть приведены при других болезненных формах. Так, прогрессивные паралитики отвергают точно так же примитивную и однообразную работу (Меерович)...

...Утверждая, что процесс работы основывается на отношениях личности, мы не можем пройти мимо роли всей обстановки, в которой он протекает. Это третье по внешнему виду довольно общепризнанное положение, в которое, однако, хотелось бы внести ряд замечаний.

Дело не только в том, что с изменением условий меняется функциональная структура работы, но в том, что меняется ее значение для работающего, а следовательно, и его отношение.

Отсюда вытекает ряд вопросов к организации исследования.

Как известно, уже давно отмечена искусственная обстановка лабораторного эксперимента. Лазурский выдвигал принцип естественного эксперимента, который он и Бехтерев пытались реализовать и в области изучения душевнобольных.

Существенное продвижение в натурализации эксперимента представляют исследования Левина и его сотрудников.

Экспериментируя в разных ситуациях и разными ситуациями, мы должны для правильного заключения о личности исследуемого сравнивать поведение и деятельность в равных ситуациях. Так, работа нашего сотрудника Р. И. Мееровича показывает, что больные в маниакальной фазе циклофрении, давая разные результаты при работе в мастерской и лаборатории, в условиях мастерской обнаруживают неустойчиво периферический тип отношения, а в лаборатории отношение их, оставаясь неустойчивым, приобретает целенаправленный характер и работа занимает более центральное место в их отношении.

У прогрессивного паралитика при переходе в лабораторию отношение не утрачивает периферического характера и не становится целенаправленным.

В работе наших сотрудников Авербуха и Буторина мы встречаемся с тем, что реакция на препятствие, различная при различных психоневрозах, часто не всегда одинакова у одного и того же больного в условиях рабочей терапии и лабораторного исследования. Расхождения же в этом отношении производственной, терапевтической и лабораторной работы имеют место еще чаще.

А это позволяет нам понять, какие особенности реакций на препятствия являются результатом болезненного изменения личности и ее отношений, какие, вытекая из особенностей преморбидной личности, сами стали источником болезненного состояния.

Четвертое принципиальное положение, вытекающее из наших установок, требует разносторонней регистрации рабочего процесса как в основной формуле деятельности, так и во всех сопутствующих ее реакциях. Нами неоднократно подчеркивался принцип соотносительного исследования внешних и внутренних, анимальных и вегетативных, центральных и сопутствующих реакций.

Так, одни и те же показатели работы в соотношении с бредовыми высказываниями шизофреника или паралитика понятно имеют другой функционально-психологический смысл, чем те же показатели при отсутствии бредового отношения.

В первом случае в центре отношения стоит бред, а не работа по периферии.

Неработоспособность истерика при отсутствии вегетативных, например, гальванических реакций свидетельствует об отсутствии усилия, тогда как та же работа при высокой вегетативной реактивности свидетельствует о резко астеническом состоянии.

Истерик заявляет об утомлении тогда, когда нет его объективных признаков, а маньяк-цифлофреник наоборот (см. ниже).

Так как отношение определяет реализацию наших возможностей трудовой деятельности, то отсюда вытекает вопрос о том, как же характеризуются отношения и каково изменение их при болезненном состоянии...

...Совершенно ясно, что суждение о работоспособности без учета степени активности отношения и его положительного или отрицательного характера невозможно...

...Нет основания искать закономерную кривую там, где нет достаточно активного отношения. Классическая кривая Крепелина получена на сознательно и активно относящихся к его задаче сотрудниках.

При истерии (Хвиливицкий) и выраженной степени олигофрении (Плотникова) за счет недостаточно активного отношения кривая утрачивает свой закономерный характер и приобретает его тем в большей степени, чем более включается исследуемый в работу...

...Наряду с положительной или отрицательной активностью явственно сказывается роль мотивации и структуры отношений. Эта мотивация представляет сложное сочетание эмоциональных и рациональных, личных и принципиальных, субъективных и объективных, непосредственных и опосредованных, внутренних и внешних мотивов.

При неврастении (Хвиливицкий) типично сознательно принципиальное отношение, к которому примешиваются элементы эгоцентрически личной тенденции - желания проверить свои силы. Это дает значительную активность в работе, четкую кривую как продуктивности работы, так и вегетативной реакции.

Совсем иную картину представляет истерия, для которой характерно негативно-личное и внешнее отношение, демонстрирующее фиктивный характер работы, проформу ее с отсутствием соответственно вышесказанному вегетативных реакций или их неопределенностью и неадекватностью основным моментам процесса работы.

Реактивные депрессии дают нам демонстративный пример того, как, переходя от работы в мастерской к работе в лаборатории, благодаря разъяснению врача осознание цели в работе меняет резко отношение к ней и ее продуктивность - работа, ранее явно навязанная, приобретает внутренний смысл и становится лично и объективно значимой для больного. Это с неизбежностью отражается на количественно-качественной кривой продуктивности.

Различное соотношение указанных только что моментов отношения дает в итоге различный структурный тип отношения.

Так, непосредственный интерес, увлечение работой могут сочетаться с сознанием необходимости в работе, как мы видели в примере неврастеника. В других случаях мы видим типичную картину внутреннего противоречия и конфликты: с одной стороны, сознание полезности труда и внешней необходимости, так как больные должны работать в мастерской или так, как врач предлагает работать, а с другой стороны, отсутствие интереса к данному виду труда или болезненное состояние инактивности, снижающее работоспособность.

Личное отношение к работе, в свою очередь, очень сложно переплетено с такими моментами, как самооценка, уверенность, неуверенность, тот или иной уровень притязания.

Чрезмерно легкая работа у слабоумных паралитиков и олигофренов, как мы указывали, вызывает наиболее отрицательную реакцию, так как оказывается ниже их уровня притязания и грозит снизить самооценку. Это конфликтное отношение обязательно находит себе выражение в кривой вегетативной реактивности, приобретающей бурный характер...

...Смотря по характеру состояния, по уровню интеллекта и другим особенностям личности больного, мы получаем совершенно различные типы выражения и следствия негативного отношения - прогрессивный паралитик дает аффективный взрыв, неврастеник стремится усилием преодолеть усталость, истерик делает вид работы или вид изнеможения от работы. В процессе работы отдельные компоненты отношений по-разному меняются, и динамика этих изменений неодинакова для различных болезненных состояний.

При исходно отрицательном отношении работа протекает в условиях вынужденного подчинения. Это может дать работу по типу негативно подчиненного отношения, при котором больной, преодолевая нежелание работать, заставляет себя подчиняться инструкции экспериментатора, но быстро меняет свое отношение на негативно-конфликтное, аффективно-негативное с бурным отказом от работы (Меерович).

Первично-негативное отношение у истериков может привести к быстрому отказу или может, как показывает Хвилицкий, превратиться в позитивное на основе возникновения конкретного личного интереса, желания овладеть приемами работы. Ранее воспринимавшаяся как бесцельная и бессмысленная работа приобретает смысл, отношение превращается в позитивное, больной втягивается в работу, и его производительность заметно повышается.

Необходимо здесь подчеркнуть, что осознание цели деятельности оказывается значимым не только для неврозов, его роль выступает явственно даже и в случаях сниженного интеллекта, как, например, при прогрессивном параличе и олигофрении.

Процесс работы при включенности в него больного начинает сам оказывать определяющее влияние на его отношение. Больной втягивается в процесс, у него создается стремление к завершению... По-видимому, в случае сохраненной эффективности эта тенденция выступает резче при невысоком уровне интеллекта.

Так она особенно заметна при прогрессивном параличе в маниакальной и депрессивной его формах и при олигофрении.

Она тесно связана и с общим состоянием активности, так как при депрессии (реактивной) она совершенно не обнаруживается (Меерович).

Эта тенденция представляет, однако, лишь одно из выражений процессуальной стороны работы, роль которой при различных формах и состояниях выступает по-разному.

Таким образом, существенными моментами динамики трудового процесса являются сознание цели и значения работы (осознанность отношения) и конкретное отношение, возникающее в самом процессе. Два основных фактора работоспособности, отмеченные Крепелиным, - утомление и упражнение - оказывают при этом различное влияние на динамику отношений в процессе работы.

Крепелин, однако, совершенно игнорировал этот вопрос, но он выступил по-новому в работах Левина в понятии насыщения. Надоедание в работе известно всякому, но симптоматология его, в отличие от утомления, показана Левиным. Но работа Левина характеризовала его на основе преимущественно бесцельной и игровой деятельности. Поэтому ни пределы значения, ни истинная природа этого феномена не были до конца раскрыты. Мы рассматриваем насыщение как изменяющееся в процессе работы отношение к этому процессу. Насыщение представляет переход от заинтересованности к безразличию и отвращению к данному конкретному виду деятельности. Только различая принципиальное, сознательное отношение от конкретного процессуального, мы можем понять, почему изменение деталей работы может повысить продуктивность.

Основное для характеристики работы в состоянии насыщения заключается в конфликте двух противоречивых тенденций. С одной стороны, стремления работать на основе сознания необходимости работы, вытекающего из принципиального, сознательного и положительного отношения к труду, и подчинения требованиям экспериментатора (инструктора). С другой стороны, стремления прекратить работу вследствие нарастающего отрицательного отношения к ее конкретному процессу. Работа от начала до конца проходит через ряд фаз, обусловленных соотношением этих основных тенденций.

Чем определяется отношение к работе с самого начала? Во-первых, сознанием значения и необходимости работы, во-вторых, пониманием ее значения для самого работающего лично, в-третьих, непосредственным интересом к самому процессу работы, в-четвертых, отношением к экспериментатору или инструктору, в-пятых, обстановкой работы и, в-шестых, общим состоянием исследуемого, главным образом в смысле его активности (склонности к деятельности).

Допустим, что все это вначале положительно в исходном отношении. Такое отношение нам встречалось у циклофреников в маниакальной фазе и при реактивной неврастении (раб. Мееровича и Хвиливицкого).

В процессе работы начинают обнаруживаться изменения, которые прежде всего сказываются на непосредственном отношении к процессу работы. Первоначальный интерес переходит в безразличие, работа надоедает, испытуемый начинает тяготиться ею. Он не бросает ее в силу определяющей роли других моментов. Однако продолжение работы может изменить в отрицательное и отношение к обстановке и к экспериментатору- (инструктору). Представление о значении работы для самого работающего под влиянием насыщения сменяется склонностью к скептически-критической оценке и отрицанию этого значения. Отсюда лишь один шаг ведет к тому, чтобы отношение к работе превратилось в нацело отрицательное, причем, правда, если принципиальное значение труда не отрицается, то отвергается его реальное значение для данных условий; исследуемый прибегает к софизмам для того, чтобы освободиться от необходимости работы, платонически признавая ее общее значение.

Различные болезненные формы дают различную динамику перехода от исходного интегрально-положительного через противоречивое в разных формах к интегрально-отрицательному отношению.

При маниакальном состоянии в маниакально-депрессивном психозе мы имеем, как показывает Меерович, быструю динамику перехода от иррадиированно-положительного отношения к дифференцированно-положительному, далее к дифференцированно-отрицательному и наконец к отрицательному аффективному разряду. У неврастеника (Хвиливицкий) близкая к этому динамика, но мы не получаем аффективного разряда, а просто отказ от работы.

У прогрессивных паралитиков их отрицательное отношение к процессу оказывается определяющим. Все другие моменты отступают на задний план, и работа быстро заканчивается аффективным взрывом. Упрощенной и обедненной, интеллектуально сниженной психической структуре паралитика соответствует упрощенная и бедная динамика отношений, определяемая узкой конкретной ситуацией данного момента.

Процесс утомления, как показывают исследования наших сотрудников, имеет иную характеристику, чем процесс насыщения.

Для характеристики работоспособности личности, уклоняющейся от нормы, чрезвычайно важным оказывается соотношение утомления и насыщения в процессе работы. Работы Плотниковой показывают, что олигофрены-дебилы не обнаруживают утомления, так как работают обычно без напряжения. Утомление они, однако, обнаруживают в интересной для них работе. Для реактивно-депрессивных характерна быстро наступающая картина утомления при отсутствии каких бы то ни было признаков насыщения. Истерики обнаруживают насыщение, но не утомление, конституционные неврастеники, наоборот, обнаруживают утомление, не проявляя насыщения.

Для того чтобы правильно понять природу этого соотношения, нужно обратиться еще к тем случаям, в которых речь идет о социальном, хотя и не болезненном нарушении поведения, к случаям детской трудновоспитуемости на почве социальной запущенности. Исследования наших сотрудников Милявской, Никольского и Феоктистовой показывают, что как раз у этих детей снижение работоспособности идет за счет повышенной насыщенности, а не утомляемости...

...Маниакальные циклофреники, обнаруживая явственные объективные признаки утомления, отрицают его. Если характерная для истерии противоположная тенденция объясняется обычно симуляцией, то здесь, по-видимому, нет оснований думать о диссимуляции, и в этом явлении можно усматривать характерное для маниакального состояния изменение порога чувствительности к соматическому состоянию. Соответственно этому характерно для одной группы реактивно-депрессивных резкое снижение их работоспособности при вопросах об их самочувствии.

Условия, определяющие кривую в процессе работы, этим не исчерпываются. Чрезвычайно важную роль здесь играют личные реакции в узком смысле этого слова. Отношения к задаче работы связываются прежде всего с уровнем притязания, понятием которого мы обязаны также Левину и его школе.

Уровень притязания - это те количественно-качественные показатели, которым должна удовлетворять, по мнению исследуемого лица, его производительность.

В этом понятии чрезвычайно важно различать два момента, соответствующих субъективно личному и объективно принципиальному моментам в отношении к работе.

Субъективно личная сторона притязания тесно связана с самооценкой, чувством неполноценности и тенденцией самоутверждения и стремления видеть в показателях работы снижение или повышение престижа личности.

Объективно принципиальная сторона притязания связана с сознанием значимости работы, с чувством общественной ответственности, с требовательностью к себе, основанной на сознании долга.

Эти моменты характеризуют уровень сознательного отношения к труду и вместе с тем эго - или социоцентрическую направленность. Было бы неправильно думать, что болезненное состояние определяет тот или иной тип притязания, но приходится отмечать, что при разных формах преобладает тот или иной тип. Особенно это имеет значение для психогенных заболеваний, возникновение которых теснейшим образом связано с особенностями личности больного.

Так, грубо схематизируя, можно сказать, что у истерика есть тенденция к перевесу «первого типа», у неврастеника выражены обе тенденции, у психастеника преобладает часто вторая.

Уровень притязания, в высокой степени характеризуя личность, тесно связан с содержанием работы.

Для отдельных болезненных форм характерно направление притязания: так, у олигофрена уровень низок в области умственной работы, но может компенсаторно повышаться в области ручной умелости, физической силы и старательности.

В некоторых случаях заболеваний уровень притязания характерно варьирует, обнаруживая различия внутри данной формы. Так, при истерии (пока не говоря о разном содержании работы) мы обнаруживаем в одной категории явно высокие притязания, в другой - скрытое притязание, в третьей - отсутствие притязания.

Первое характеризует истерию с агрессивно-стеническими компонентами личности, второе - истерию со скрытой или мягкой агрессией и третье - истерию расслабленного, астено-абулического типа.

Наконец, обнаруживается тесная зависимость между общим состоянием активности, его болезненным изменением и уровнем притязания. Этот уровень широк по объему и высок (все хочу и все могу в превосходной степени) при маниакальном состоянии и, наоборот, падает до нуля в депрессии.

Развертывание кривой работы и процессуально обусловленная динамика отношения тесно связаны с динамикой уровня притязания, который существенно зависит от успеха и неуспеха. Соотношение уровня притязания с успехом и неуспехом, как показывает клинический и экспериментальный материал этого нарушения, дает существенный материал для понимания природы психопатологического состояния и процесса.

Диспропорция между уровнем притязания и внутренними ресурсами личности при объективно принципиальном типе притязания является основным источником истинной неврастении.

Анализ изменчивости уровня притязания и его связи с динамикой болезненного состояния позволяет установить, что дети-истерики, давшие значительное улучшение при лечении в санатории поведения и состояния, обнаруживают снижение или повышение уровня притязания соответственно успеху или неуспеху и, наоборот, дети, не давшие улучшения, дают неадекватную реакцию, не меняют уровня притязания в зависимости от результата (Кандаратская и Меерович).

Неразрешение задачи у неврастеника дает переход на облегченный тип задачи с постепенным повышением ее трудности по мере овладения ею; при истерии неудача чаще влечет за собой отказ от работы (Хвиливицкий). При прогрессивном параличе в маниакальной фазе неудача дает напряжение, быстро разрешающееся аффективным взрывом (Меерович).

По ходу изложения мы неоднократно касались вопроса о роли состояния в кривой работоспособности. Здесь следует заметить, что и в данном вопросе мы имеем дело со сложной структурой поведения человека, в которой состояние является лишь одним из компонентов сложного целого.

Сознание необходимости, интерес могут действовать как вразрез с состоянием, так и параллельно ему. Так, мы знаем случаи астении, при которой психогенное возбуждение - высокий интерес или сознание долга - перекрывает состояние слабости и истощенности. В маниакальной фазе деятельное состояние располагает к работе, но обнаруживается большая отвлекаемость, зависящая отчасти от самого повышения возбудимости, отчасти от возможно повышенной насыщенности.

Совершенно ясно, что принципиальная установка на труд должна оказывать регулирующее влияние и, естественно, возникает вопрос, отчего зависит недостаточность центрального регулирования при маниакальном состоянии, только ли от возбуждения или от снижения функций высших регулирующих механизмов, и какова относительная роль каждого и их взаимная зависимость,

В депрессивном состоянии принципиальная установка на работу должна преодолевать другие трудности, трудности депрессивно-астенического состояния, которое не ограничивается только моторикой, но захватывает высшие процессы волевого регулирования. И здесь опять-таки вопрос идет не только о том, снижаются ли здесь лишь импульсы моторной активности или меняются физиологические условия отношений. Не решая пока этого вопроса, можно на основе экспериментально-клинического материала лишь подчеркнуть сложный структурный характер отношения к деятельности и роль в ней общего состояния.

Заканчивая вопрос о динамике отношений в процессе деятельности, необходимо подчеркнуть роль психофизиологического исследования, опирающегося на принцип соотносительного изучения функциональных систем в изучении этой динамики. Наши предшественники в этом вопросе давали довольно разноречивые сведения по вопросам так называемых объективных признаков состояний - утомления, страха и т. п. Не отвергая возможных вариаций, полное противоречие мы относим за счет недоучета сложной структуры отношений в процессе работы.

Упомянутые выше исследования наших сотрудников отмечают разницу между вегетативными показателями утомления и насыщения (гальванограмма, пневмограмма). Отмеченные в процессе работы изменения гальванограммы сводятся к изменению числа и величины гальванических колебаний в сторону их уменьшения или увеличения. Дыхание становится аритмичным и прерывается глубокими вдохами.

В настоящий момент мы не имеем еще, однако, полной возможности расшифровать психологический смысл этих изменений, но в основном дело представляется так: в процессе утомления кривая реактивности имеет тенденцию снижаться: возникающая при насыщении отвлекаемость вызывает реакции на отвлекающие воздействия и учащает колебания. Необходимость работы при насыщении вызывает раздражение, усиливает и учащает колебания. Необходимость работы при утомлении, мобилизуя усилие, повышает гальваническую реактивность, которая, будучи сниженной утомлением, дает увеличение числа колебаний, но не увеличивает размера их. Общего правила поэтому вывести нельзя, но нужно в каждом отдельном случае дать анализ психологической структуры процесса, который и позволяет понять кривую вегетативной реактивности. Установленные таким путем данные позволят нам занять более прочные позиции в вопросах диагностики состояния работающего и объективного учета всего многообразия возможных при этом оттенков состояния и отношений.

Подытоживая материал нашего изложения, мы можем с достаточным основанием противопоставить неправильной и узкой подготовке вопроса работоспособности более широкую рассматривающую этот вопрос в плане личности и в целом и ее отношений.

Отсюда вытекает вопрос о взаимоотношении личности и болезни в кривой работоспособности. Можно утверждать, что отношение связано с особенностями преморбидной личности. Спрашивается, что же нужно относить за счет болезненного изменения, а что за счет особенностей самой преморбидной личности. На современном этапе мы далеки еще от достаточно полного решения этого вопроса и можем наметить только лишь некоторые сюда относящиеся положения.

Во-первых, между болезненной формой и между проявляющимся в кривой работы типом отношений существует связь, которая сказывается в том, что для разных, как мы видели, болезненных форм характерны различные по своей структуре, динамике, знаку (+ или -) и активности типы отношения. Структурное различие заключается главным образом в различном соотношении принципиальных и конкретно-личных, целевых и процессуальных компонентов отношения, в различной удельной роли отношения к работе и состояния работающего.

Динамика в существенном характеризуется богатством и бедностью, изменчивостью и стойкостью.

Во-вторых, в зависимости от характера заболевания различаются путь и характер, нарушения отношений и их роль в самом заболевании. С этой стороны существенно различать болезненные реактивные состояния (например, реактивные неврозы, психогенные, психотические состояния), патологические процессы (например, прогрессивный паралич, шизофрения).

Первая категория характеризуется тем, что отношение преморбидной личности, сыгравшей роль в возникновении психоневроза, играет роль и в отношении больного к работе. Нарушение отношений в работе у этой группы помимо того тесно связано с болезненными изменениями аффективности и болезненной истощаемостью и влиянием состояний на конкретную сторону отношений.

Вторая группа характеризуется нарушением системы отношений, формируемым всей историей развития, причем состояния болезненной декомпенсации представляют лишь более тяжелую степень и явную форму того, что было до болезни.

Поэтому то, что обнаруживается в клинике, в высокой степени соответствует их доклиническому поведению и отношениям.

Процессные формы и эндогенно-патологические состояния характеризуются первичным нарушением психических функций, влекущим за собой существенные нарушения типа отношений и, в частности, их структуры и динамики (уплощение, обеднение и т. п.).

В-третьих, одна и та же номинальная форма может в зависимости от патогенеза иметь различную структуру отношений и кривую работы. Так, истерия развития и реактивная истерия, конституциональная и реактивная неврастения дают разную картину.

Наконец, в-четвертых, последнее замечание, которое касается практических следствий нашего понимания. В процессе работы как в фокусе выражается личность со всеми ее особенностями, в том числе и патологическими. Поэтому трудовые процессы должны быть гораздо более широко, чем это имеет место сейчас, использоваться для диагностики невропсихических заболеваний.

Терапевтическое значение трудовых процессов различно для разных заболеваний не только в том смысле, что оно дает условия функциональной стимуляции, и еще в том, что для ряда форм (психогенных) эти процессы реконструируют или по крайней мере содействуют реконструкции нарушенных болезнью отношений.

Множество еще не решенных в интересующей нас области общих и частных конкретных вопросов представляют задачи дальнейших исследований. Здесь мы ставим своей задачей сформулировать некоторые позиции, которые вытекают из взгляда на личность здоровую и на больную не как на автоматы и не как на существо аффективно-инстинктивное, а как на сознательную личность, хотя и претерпевающую при болезни глубокие изменения, могущую регрессировать на аффективно-инстинктивный уровень, но в ряде случаев не доходящую до этого или даже не идущую по пути такого регресса.