Глава 7. Соматические и психосоматические расстройства

Глава 7. Соматические и психосоматические расстройства

В настоящее время полностью признано, что психологические факторы двояким образом взаимосвязаны со всеми соматическими заболеваниями и расстройствами. Физическое страдание порождает определенные эмоциональные и поведенческие реакции, а те, в свою очередь, вносят лепту в развитие болезненного состояния. Верно и обратное: все психологические расстройства и проблемы протекают с участием физических процессов и могут переходить в соматические расстройства. Трудно установить, входят ли психологические особенности в число последствий соматических заболеваний и травм, или в основе соматических страданий лежат психологические стрессы, которые играют решающую роль в этиологии и развитии физически проявляющихся нарушений. Термин “психосоматическое” следует применять в определенной степени ко всем состояниям — при физических, эмоциональных, поведенческих нарушениях или любой их комбинации, — поскольку тело и психика являются сложно взаимосвязанными частями единого целого организма.

Некоторые современные течения в медицине, обычно называемые “холистическими”, придают особое значение такому интегративному подходу, и все чаще ученые признают, что одного лечения тела недостаточно при терапии соматических расстройств. Другими словами, если пренебрегать рассмотрением пациента как целостного существа, то воздействие психологических процессов может уменьшить или свести на нет эффективность выполняемого физического лечения, а иногда даже продлить болезнь и утяжелить ее последствия. Сходным образом в психотерапевтической практике эффективность психологических методов лечения может снизиться, а заболевание — продлиться или вовсе не поддаться лечению, если физическое состояние пациента и физические условия его жизни останутся такими, что либо будет поддерживаться уровень общего стресса, оказывающего на данного человека патогенное воздействие, либо не изменятся определенные стрессовые ситуации. Необходимо также учитывать и влияние социального окружения.

Гипнотические техники могут использоваться для коррекции и лечения расстройств, находящихся в любой точке физико-психологического континуума. В этой главе сначала рассматриваются состояния преимущественно физического происхождения и природы, затем обсуждается роль гипнотических техник в лечении повреждений в результате несчастных случаев и дается описание этих техник. О состояниях, первопричинами которых являются, по-видимому, психологические и психосоциальные факторы, речь пойдет несколько позднее. Будет дано описание использования гипнотических техник для уменьшения боли, дискомфорта и страдания, вызванных медицинскими или хирургическими процедурами. Более подробное описание того, как гипноз применяется для контроля над болью, можно найти в главе 9.

Реакция человека на возникновение травмы или болезни мешает ему получать удовольствие от жизни и осуществлять обычную деятельность. Она зависит от основной структуры его личности, социальной ситуации, систем поддержки и т. д. В лучшем случае человек оказывается способным сохранять спокойствие при таком событии. Он принимает происходящее как временное неудобство и беспокойство и не воспринимает болезнь или повреждение от несчастного случая как нечто, отражающееся на его роли, статусе, должностных обязанностях и самооценке. Такой человек искренне настроен на восстановление трудоспособности. Он использует предлагаемые способы терапии, сотрудничая с теми, кто его лечит, и не пытаясь саботировать их деятельность. Его твердое решение выздороветь и продолжить нормальную жизнь способствует лечению. Можно считать, что его решимость выздороветь больше обеспечивает выздоровление, чем все лекарства.

Примером противоположной реакции является покорность, с которой пациент отвечает на заболевание или травму. Он принимает болезнь как нечто должное и поэтому саботирует предложенное лечение, переставая сотрудничать явно или неявно (часто не осознавая причины своих действий), но и его формальное сотрудничество не приводит к успеху. Его отчаяние препятствует выздоровлению. Сходным образом пациент, который считает, что беспомощность из-за болезни или несчастного случая наносит сильный удар по его роли и статусу, пациент, у которого самооценка и чувство собственного достоинства уменьшаются или сводятся к нулю, реагирует так, будто хочет продлить свою болезнь, обычно с помощью большего или меньшего саботажа предпринимаемого лечения, и в то же время демонстрирует когнитивную, эмоциональную и поведенческую регрессию.

Подобный вариант представляет собой пациент, которому гордость или нестабильность положения не позволяет осознать тот факт, что он болен. Ради полного выздоровления и сохранения здоровья он нуждается в том, чтобы оставить на некоторое время обычную жизнь и посвятить себя лечению и отдыху.

Может возникнуть впечатление, что реакции многих подростков на серьезное заболевание или травму относятся ко второму типу и многие из внешних особенностей могут казаться очень схожими. Однако в юности нарушение или вмешательство в целостность организма, как правило, гораздо сильнее действует на уверенность человека в своей идентичности. Обычно появляются регрессия и пассивная покорность — иногда как временное состояние, а порой и в более тяжелой форме, но, тем не менее, с несколько лучшим прогнозом, чем когда такая реакция возникает у взрослого. Эта регрессивная и неадаптивная реакция нуждается в сочувственном и конструктивном отношении — только так можно мобилизовать потенциальные возможности пациента выздороветь и адаптироваться заново. Такое отношение включает в себя уверенное и проницательное управление обычно хорошо скрываемой и часто совершенно неосознаваемой личностной интерпретацией пациентом значимости болезни или травмы и применяемых лечебных мер и процедур. Регрессировавшее эго-состояние подростка в этой ситуации можно очень успешно нормализовать и успокоить с помощью гипнотерапии, особенно используя метафоры и возрастную прогрессию.

Пациента-подростка, введенного в транс, можно попросить мысленно представить себе картину, относящуюся к более раннему периоду жизни, когда он был напуган, болен, ранен и страдал, а затем, вслед за выздоровлением, ощутил комфорт и успокоение. Связь с текущей ситуацией не акцентируется. Другой вариант — спроецировать причиняющие страдания чувства на воображаемого и более юного ребенка, которого пациент затем успокоит и утешит, вновь без какого-либо явного упоминания о себе и о своей теперешней ситуации.

Можно утверждать, что психотерапевтические дополнения к лечению, включая применение гипноза, будут полезны даже для пациента, чье твердое желание выздороветь делает подобного рода вмешательство вроде бы излишним. На самом поверхностном уровне гипнотические техники позволят ему (если он достаточно чувствителен к гипнозу) уменьшить дискомфорт и боль, вызванные его состоянием и связанные с необходимыми процедурами. Возросший комфорт, в свою очередь, улучшит его реакцию на лечение, принося при этом существенную пользу его благополучию. На более глубоком уровне подкрепление или поддержка “стремления к здоровью”, в дополнение к осознанной решимости пациента поправиться, будет активно способствовать мобилизации естественных ресурсов его организма и эффективности лечения, например увеличению притока крови к сломанной конечности или уменьшению отека при повреждениях позвоночника с помощью подходящих гипнотических стратегий.

Регрессия (возвращение к более ранним формам организации психики с когнитивной, эмоциональной и поведенческой точки зрения) — это распространенная, даже обычная, реакция на болезнь или случайную травму. Чем тяжелее состояние, тем беспомощнее становится пациент (как фактически, так и в своем собственном восприятии), и, следовательно, тем больше он чувствует себя зависимым от тех, кто ответствен за его лечение. Эта регрессия предрасполагает большинство пациентов к восприятию гипнотических внушений. Можно было бы ожидать, что пациент, получивший тяжелое повреждение и испытывающий сильную боль и страх, будет не склонен или неспособен (или и то и другое) внимательно воспринять гипнотическую индукцию. На самом деле в такой момент пациенты более охотно отвечают на уверенную, успокаивающую и настойчивую (даже авторитетную) индукцию и проявляют больший “гипнотический талант”, чем когда находятся в менее тревожном состоянии. Эта информация может быть полезна для служб спасения, а также для тех, кому приходится оказывать первую медицинскую помощь непосредственно на месте происшествия.

Именно в тех случаях, когда спонтанная реакция на болезнь направлена против лечения, гипнотерапию можно применять с наибольшей пользой. Первоначально усилия могут быть направлены на изменение патологических и патогенных установок пациента с помощью усиления Эго. Затем эти усилия можно приложить в общетерапевтическом направлении, по существу не зависящем от заболевания, чтобы обнаружить и разрешить интропунктивные тенденции, внушающие отчаяние, и энтропийные — “влечение к смерти”. В этом случае терапия сосредоточена на выяснении неосознанного значения болезни и той роли, которую она играет в воображении пациента, а также в урегулировании его жизненной ситуации и в значимых взаимоотношениях. Это справедливо для подростков, чья потребность в помощи для восстановления и поддержания ощущения личностной и телесной целостности, так же как и потребность в утешении и поддержке регрессировавшего Эго, особенно велика.