Улыбка самоедки

Случай из практики. Ларису привезла ко мне ее мать, врач-стоматолог, обеспокоенная питанием дочери. Сняв шубку и шапку, Лариса предстает передо мной высокой худой девушкой с запавшими глазами. Отвечая мне на улыбку, она обнажает фарфорово-белые зубы. Натянувшаяся кожа делает ее лицо похожим на восковую маску.

Лариса живет в Англии, домой приезжает редко. Она находится в академическом отпуске в мединституте. Работает моделью, не приступает к учебе, опасаясь упустить новое предложение. О ней отечески заботится директор агентства, импозантный холостой денди. Лариса характеризует себя как человека сильной воли, чрезвычайно требовательного к себе и самокритичного до самоедства. Лариса очень недовольна собой: она переедает и портит этим фигуру. В Англии она соблюдает диету, а здесь, чтобы успокоить мать, Ларисе приходится есть лишний раз.

Нина Алексеевна вспоминает: в подростковом возрасте она сама стала быстро расти и отставать в весе. Ее мать старалась, чтобы она ела побольше. Нина Алексеевна пила, например, ненавистное молоко с условием, что получит за это что-нибудь. Ее мать была доброй, но бедной.

Нину Алексеевну особенно встревожило, когда у дочери исчезли месячные. У самой Нины Алексеевны на первом курсе института месячные исчезали на четыре месяца, хотя она не жила половой жизнью. Когда месячные появились, они перешли в маточное кровотечение. Лариса считает, что месячные появились у нее в 17 лет, мать поправляет – в 14. Они были дважды, затем исчезли и возобновились через семь месяцев – скудные и нерегулярные. Лариса вспоминает, как в 13 лет они всей семьей отдыхали в Коктебеле. За то лето она резко выросла и похудела. Последние две недели отдыха ее бросало то в жар, то в холод, температура поднималась до 38.

У Ларисы есть сестра, старше ее на два года. У нее месячные всегда болезненные, она принимает анальгетики. Она еще выше и худее Ларисы. Очень переживала, что была самой высокой в классе, над ней смеялись. Лариса была в своем классе второй по росту, причем в ее классе высокий рост был предметом гордости. Характером сестра пошла в мать. Она не сдерживает своих чувств, обижается, рыдает и т. п. Сестра влюбчива (мать считает такой и Ларису, но она не соглашается с этим). Когда сестра делится с Ларисой своими переживаниями, та учит ее не поддаваться нежным чувствам.

Лариса всегда любила обоих родителей одинаково, но по характеру она в отца. Лариса не любила в детстве оставаться с бабушкой по отцу, которая хотела бы, чтобы она предпочитала его своей матери – «иначе ты не нашей породы, и мы не будем тебя любить». Бабка жалела сына, которому приходится кормить двоих маленьких детей, а жена пошла себе учиться. Лариса защищала мать от этой критики.

На вторую встречу вместе с Ларисой и матерью приехал и отец Ларисы, тоже врач. Станислав Ильич просит моего разрешения участвовать в беседе, жену с дочкой он убедил взять его для общей пользы, а то они хотели использовать его только в роли водителя. Он удивлен, почему дочь первый раз поехала с матерью, не пригласив его. Дочь объясняет это тем, что ей было все равно, просто в этот момент рядом оказалась мать. Потом замечает, что отец отвез бы ее к своему знакомому диетологу. В то же время Ларисе нравится, что отец не так тревожно, как мать, относится к ее диете. Отца устраивает, если она говорит ему, что позавтракала и перекусила днем, питаться так – не опасно для здоровья. Мать же не верит словам дочери, опасаясь, что та может обманывать ее. Лариса возражает, что в этом она мать не обманывала.

Ларисе не нравится, что отец в каждом случае учит ее жить, а она уже не маленькая. Отец избегает нежностей, не делает комплиментов. Нина Алексеевна считает мужа самым красивым мужчиной в своей жизни, при этих словах она берет его под руку, кладет руку на его колено, но он не реагирует. Станислав Ильич объясняет мне, что у него сдержанный характер. Нельзя приучать детей к нежности, так как тогда они не выживут в этом жестоком мире. После отъезда дочери в Англию он не участвовал в ее взрослении, не перестроился в отношении к ней. По его мнению, поведение дочери во многом зависит от влияния ее окружения, но она не делится этой информацией.

Семья отправилась на отдых в Крым, а через месяц мне позвонил глава семейства, чтобы передать привет от Ларисы, которая уехала в Англию. Жена пересмотрела свое отношение к весу Ларисы и ее месячным, а он – к самостоятельности дочери. Станислав Ильич стал позволять себе проявлять ласку к жене и детям. Лариса призналась ему, что у нее платонические отношения с пожилым хозяином модельного агентства, он холостой эстет, подкупал ее своими комплиментами и обещаниями хорошей карьеры. Она стала скучать без родителей, решила вернуться домой и восстановиться в институте. Проблема веса для нее больше не существует.

Избегающее-ограничительное расстройство приема пищи проявляется чаще у детей, чем у взрослых, и может быть более или менее длительный период времени между первыми признаками расстройства и полной клинической картиной. Голодание у взрослых обычно начинается с разгрузочных диет. После преодоления трудностей, связанных с необходимостью подавлять аппетит, чувство голода исчезает, повышается настроение, усиливается двигательная активность. Некоторым пациентам нравится это состояние, и они стремятся его продлить. Повторное голодание становится уже самоцелью. Достигнутая голоданием эйфория снижает критику к состоянию, происходит потеря контроля, и человек продолжает голодать даже тогда, когда это становится опасным для его здоровья.

Диагностика. Для экспресс-диагностики пищевой зависимости пользуются индексом Брока: масса тела в килограммах равна росту в сантиметрах минус 100. Сегодняшние идеалы требуют отнять от полученной цифры 10 процентов для мужчин и 5 процентов для женщин.

Для более точных расчетов используется индекс Кетле: отношение веса тела в килограммах к квадрату роста в метрах. Например, вес = 65 кг; рост = 1,6 м. Индекс 65: (1,6???1,6)?=?25,39. Индекс Кетле 18,5–25 – норма. Меньше 17 – тенденция к анорексии. Индекс доходит до 30 – имеется ожирение. При индексе 40 – тяжелое, клиническое.

Происхождение. В дисфункциональной семье никто явно не принимает на себя лидерство и ответственность за плохое состояние дел, мотивация поведения приписывается внешним факторам, открытое союзничество считается грехом. Верность семье и ее защита ставится выше, чем независимость и самореализация. Развитие автономии заторможено.

В системе, в которой так велика вероятность отвергания коммуникации, отказ от еды находится в полном созвучии со стилем взаимодействия семьи. В особенности оно согласуется с мазохистской установкой членов семейной группы, в соответствии с которой наилучшим ходом в борьбе за превосходство является страдание.

Дочь находится под заботливым и «самоотверженным» контролем семьи. Возражения и собственная инициатива расцениваются как предательство, поощряются самоотверженность и верность семье. Девочка делает все возможное, чтобы вызвать любовь и внимание, и, в конечном итоге, занимает перфекционистскую позицию.

Взаимоотношения вне семьи не стимулируются, не одобряются, и жестко контролируются. Граница между семьей и внешним миром четко обозначена, хотя границы внутри семьи неясны. То же относится и к границам с семьями, из которых вышли родители. Часто формируется коалиция со старшим поколением, ребенок оказывается вовлеченным в эти взаимоотношения и используется как средство избегания конфликтов.

Большое внимание в семье уделяется питанию и соматическим функциям. Голодание становится эффективным средством в борьбе с родителями. Не добившись внимания в роли примерного ребенка, дочь заставляет родителей тревожиться и умолять ее есть. Чрезмерное внимание родителей к ее питанию, особенно если применяются наказания и насильственное кормление, вызывает у девочки рвоту и снижение аппетита.

Больная часто является единственной дочерью в семье. Она страдает от чувства неполноценности по отношению к братьям и соперничает с ними. Испытывает страх расставания с близкими, который может актуализироваться вследствие смерти бабушки или дедушки, развода родителей, ухода брата или сестры из родительского гнезда.

Истероидная доминирующая мать требует от дочери лидерства во всем, болезнь дочери вызывает у нее реактивное расстройство с заострением характерологических черт. Скрытые семейные конфликты актуализируются и становятся все более деструктивными. В итоге дочь утрачивает контакт с родителями, что усугубляет течение заболевания и затрудняет проведение лечения.

Паранойяльная доминирующая мать культивирует семейный миф о благополучной семье, воспитывая у девочки повышенную моральную ответственность. Больную долго ограждают от контакта с психиатрами, создавая собственные псевдонаучные объяснения болезни и концепции лечения. Убедившись в тяжести и неблагоприятном течении заболевания, мать отвергает «не оправдавшую надежд» дочь, особенно при наличии других детей, на которых и переключается все внимание семьи. В результате больная остается без медицинской помощи.

Симбиотическая мать обычно воспитывает дочь без мужа, убеждена в правильности всех высказываний и поступков девочки, во всем поддерживает ее. Робкая мать в конфликтной семье во всем потворствует дочери, а агрессивный пьющий отец воспитывает ее с применением силы. Неправильное пищевое поведение дочери он воспринимает как каприз и пытается прекратить это «хулиганство». Иногда заболевание девочки способствует смягчению обстановки в семье и объединению родителей, но чаще они остаются безразличны к ее судьбе, и за помощью обращаются родственники.

Психологические особенности. Больные старательны и успешны в учебе, их интеллект развит выше среднего. При этом мышление работает по типу «все или ничего». Больные избирательно общительны или замкнуты, ранимы, излишне требовательны к себе, до изнурения занимаются физическими упражнениями, сохраняют повышенную активность даже при долгом голодании.

Больные склонны к значительной эмоциональной сдержанности и когнитивной заторможенности. Они предпочитают заурядную, упорядоченную и предсказуемую обстановку, плохо адаптируются к переменам. Относятся к окружающим с повышенным почтением и послушанием. Избегают риска и реагируют на стресс выраженным возбуждением или сильными эмоциями. Фокусируются исключительно на процессе совершенствования. Указанные особенности личности затрудняют адаптацию к половому созреванию и жизненным переменам, характерным для юношеского возраста.

Аппетит снижается под влиянием ситуационной тревоги, голод вызывает тревогу уже на биологическом уровне, а поскольку больная не идентифицирует чувство голода, то безуспешно пытается справиться с тревогой, отказываясь от еды.

Источником тревоги может стать физическое созревание и психосексуальное развитие, которые эффективно тормозятся потерей веса. В нашей культуре застолье, которое может перейти в пьяную оргию и свальный грех, бессознательно ассоциируется с групповым сексом, и предложение зайти «что-нибудь выпить» справедливо воспринимается как приглашение к сексу.

Психосексуальное развитие девушек, склонных к голоданию, заторможено, хотя месячные у них начинаются раньше, чем у сверстниц. У пациентки может быть амбивалентное отношение к родителям после пережитого в раннем детстве и не переработанного физического насилия с их стороны. Бессознательная тревога может затем актуализироваться во время первого эротического опыта со сверстником.

Попав в провоцирующую ситуацию, когда к девушке относятся как к сексуальному объекту, больная испытывает тревогу, с которой не в состоянии справиться. У нее возникает эдипов страх наказания за соперничество с матерью, страх перед расставанием как необходимым условием освобождения от ее влияния, она не может психологически отделить свою личность от материнской. Появляется бессознательный страх перед половым актом как разрушительным проникновением, страх беременности, связанный с отождествлением ее с полнотой, с детскими фантазиями об оральном зачатии и о пожирании плодом изнутри.

Психодинамика. Существует глубинная связь питания с чувством безопасности, удовольствия и ощущением себя любимым. Ребенок может отказываться от пищи из протеста против родительской фигуры. Затем негативные чувства смещаются на пищу, и нарушение питания может возникать во время любого конфликта между активностью и пассивностью. Препятствия к оральному обладанию провоцируют оральную агрессию – стремление кусать. С появлением совести орально-агрессивные тенденции вызывают чувство вины и потребность в самонаказании. Таким самонаказанием может стать отказ от пищи. Публичной формой покаяния является пост.

Пища ассоциируется с отвергаемыми родителями и обесценивается, таким образом происходит канализация агрессии. Девочка добивается повышенного внимания семьи, отвергает мать как эмпатически отдаленную и не отпускающую. Гиперкомпенсация неудовлетворенной потребности в автономии переходит в стремление к самодостаточности и абсолютной независимости как жизненно важной цели. В соответствии с мазохистской установкой избирается роль жертвы.

Повышенная двигательная активность больных обусловлена не только беспокойством, вызванным голодом, но и иллюзией всемогущества и независимости от внешних ресурсов. Кроме того, физическое изнурение играет роль искупления вины и очищения, а также способствует борьбе с «избыточным» весом. Настойчивое отрицание самопроизвольной рвоты объясняется не столько сокрытием болезни, сколько типичной аддиктивной защитой в форме отрицания. Отрицаются также признаки пола, игнорируется их исчезновение и похудание тела. Наконец, отрицается возможность смерти.

Нарциссически самодостаточное тело, обходящееся без пищи и других плотских потребностей, идеализируется. Используется рационализация в форме мифов о примате духа над телом, аскетизме и пуританстве, альтруистичной хлопотунье («Белоснежка и семь гномов»). Некоторые девушки упорно верят в девственное размножение. Таким образом, речь идет об идее самодостаточности как проявлении нарциссического всемогущества.