Отдельные вмешательства

Отдельные вмешательства

Стандартные когнитивные подходы в психотерапии (Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979; Beck & Emery with Greenberg, 1985) используют в работе с этими пациентами, чтобы помочь им справляться с депрессией, тревогой, приступами паники, фобиями и бессонницей. Методы выявления противоречий в логике пациента и стандартные письменные поведенческие методы проверки автоматических мыслей и основных допущений могут помочь им противостоять самокритике, негативным предсказаниям, дезадаптивным допущениям об отношениях и неправильной оценке реакций окружающих.

Специальные методы, описанные ниже, могут помочь пациентам с ИРЛ преодолеть когнитивное и эмоциональное избегание, которое в противном случае может препятствовать реализации этих стандартных подходов.

Преодоление когнитивного и эмоционального избегания

Хотя пациенты с ИРЛ испытывают различные дисфорические настроения, нежелательно или невозможно просто научить их устранять депрессию и тревогу. Одна из трудностей, которая может препятствовать стандартной когнитивной психотерапии, состоит в том, что эти пациенты избегают думать о вещах, которые вызывают неприятные эмоции. Кроме того, как описано выше, они имеют много негативных допущений относительно негативных эмоций. Так как когнитивная психотерапия требует, чтобы пациент испытал такие эмоции и зафиксировал мысли и образы, сопровождающие различные эмоциональные переживания, это когнитивное и эмоциональное избегание может являться серьезным препятствием для лечения.

Избегающие пациенты не только избегают негативных эмоций между сессиями (например, они часто не могут приступить к выполнению домашнего задания или закончить его), но также избегают чувствовать дисфорию в ходе психотерапевтических сессий (например, они могут быть не в состоянии сообщить о негативных мыслях или сменить тему). Целесообразно изобразить процесс избегания в виде схемы, чтобы пациенты могли узнать, как происходит избегание и что они могут сделать, чтобы его прекратить. В таких ситуациях следует использовать схему процесса избегания, с помощью которой пациенты могут лучше понять, как происходит избегание и что они могут сделать, чтобы его прекратить. Пример такой схемы показан на рис. 12.1. Пациенты должны ежедневно отслеживать подобные паттерны. Нужно разрушить представления пациента о себе как о ленивом или никчемном (но эти качества труднее всего поддаются изменению). При оценке себя с помощью такой схемы пациенты могут лучше понять, что избегают ситуаций, в которых они имеют автоматические мысли, вызывающие дисфорию. Психотерапевт и пациент вместе оценивают эти негативные когнитивные структуры и повышают устойчивость пациента к негативным эмоциям.

^{Рис. 12.1. Процесс избегания (пример)}

Перед началом процесса увеличения устойчивости полезно дать ему логическое обоснование. Через выявление противоречий в своей логике пациенты могут убедиться в недостатках избегания, таких как невозможность достижения своей цели и вероятность того, что положительные эмоции не могут присутствовать в полной мере. Если возможно, психотерапевт и пациент могут исследовать источники избегания дисфории. Часто такое избегание зарождается в детстве в результате того, что пациент был уязвим и не умел справляться с неприятными чувствами.

Один из лучших способов приступить к повышению эмоциональной устойчивости состоит в том, чтобы вызывать эмоции на сессии, обсуждая переживания, в связи с которыми пациенты сообщают о дискомфорте. Когда они начинают интенсивно реагировать, может начаться когнитивное избегание (например, пациенты могут менять тему, вставать и ходить по комнате или чувствовать, что их сознание «стало пустым»). Тогда психотерапевт должен заставить пациента снова испытать знакомые чувства, чтобы начать выявлять и проверять убеждения, приводящие к избеганию. Следующий фрагмент психотерапевтической сессии (Padesky & Beck, 1988, p. 124) иллюстрирует этот процесс.

Пациентка: (В середине упражнения на воображение.) Я больше не хочу говорить об этом.

Психотерапевт: Что вы сейчас чувствуете?

Пациентка: Депрессию… и страх — настоящий страх.

Психотерапевт: Что, на ваш взгляд, произойдет, если вы и дальше будете так себя чувствовать?

Пациентка: Я буду очень взволнована, просто сойду с ума, а вы поймете, какая я ненормальная.

Психотерапевт: Как мы уже говорили, чувства, которых вы избегаете, могут дать некоторую полезную информацию. Попробуйте пока остаться с ними. Продолжайте воображать, что разговариваете со своим мужем. Расскажите мне, что происходит. (Долгая пауза.)

Пациентка: (Рыдая.) Он собирается бросить меня. Я отвратительный человек, раз сделала его таким несчастным. Теперь пострадают мои дети, и в этом виновата я.

В этой части сессии психотерапевт помог пациентке осознать огорчающие ее мысли и образы и оставаться с ними. В то же время она смогла проверить свою убежденность в том, что «сойдет с ума» и потеряет контроль над собой, если позволит себе испытать сильные эмоции. Психотерапевт напомнил ей об этом предсказании и помог обдумать то, что только что произошло: она испытала сильные эмоции, но вовсе не потеряла контроль.

Такие повторные переживания необходимы для выработки устойчивости к дисфории и ослабления дисфункциональных убеждений пациентов относительно неприятных эмоций. Чтобы уменьшить чувствительность пациентов, можно также выстроить иерархию тем для обсуждения по степени их болезненности. Психотерапевт может выявлять предсказания пациентов относительно того, чего они боятся, и прежде чем обсуждать каждую последующую тему, проверять предсказания и собирать факты, противоречащие ошибочным убеждениям пациентов (например, «Это слишком больная тема», «Я плохо себя почувствую и уже никогда не избавлюсь от этого чувства» и т. д.). Пациенты могут также строить иерархии для заданий вне психотерапии, чтобы повысить устойчивость к негативным эмоциям. Таким заданиям можно дать названия «упражнение на дисфорию» или «действия, направленные против избегания». Они могут включать в себя некоторые формы поведения («Работайте над вашей диссертацией 30 минут без перерыва») или структурированное размышление («Подумайте о том, как сказать боссу, что вам нужно больше свободного времени»). Кроме того, пациентам полезно делать предсказания о том, что именно из того, что их пугает, произойдет при выполнении того или иного домашнего задания, а затем проверять эти предсказания и изменять свои мысли.

Избегающие пациенты часто испытывают затруднения при выявлении своих автоматических мыслей в ходе выполнения домашнего задания (или даже на психотерапевтической сессии). Обычно просьба к пациентам представить и подробно описать ситуацию, как будто это происходит прямо на сессии, помогает выявить эти мысли. Вторым методом является ролевая игра: пациенты играют роль самих себя, а психотерапевт — другого человека, вовлеченного в определенную ситуацию. При проигрывании расстраивающей ситуации пациентам рекомендуется отмечать свои автоматические мысли. Если эти стандартные методы не приводят к успеху, психотерапевт может составить список возможных автоматических мыслей на основе предварительно выявленных мыслей и убеждений данного пациента и на своем понимании пациента. Затем нужно поручить пациенту рассмотреть этот список и определить, какие из указанных в нем мыслей присутствовали в данной ситуации. Этот список можно использовать и в будущем для выявления когнитивных структур в болезненных ситуациях.

Пациентам, которые способны выявлять свои мысли, но не могут выполнять домашние задания, для планирования и выполнения домашнего задания полезно использовать воображение, как показывает следующий пример.

Психотерапевт: Мы договорились, что завтра в полдень вы пойдете в библиотеку работать над обзором литературы для вашей диссертации. Я хотел бы, чтобы вы на мгновение представили себя за несколько минут до полудня и посмотрели, нет ли чего-нибудь такого, что могло бы воспрепятствовать реализации вашего намерения.

Пациент: (Пауза.) Хорошо. Я нахожусь в своей квартире, собираю книги и думаю: «Я пойду попозже».

Психотерапевт: И как вы собираетесь ответить на эту мысль?

Пациент: Не знаю. Видимо, никак не отвечу. Наверное, я просто положу книги и никуда не пойду.

Психотерапевт: Если вы не пойдете, поможет ли это достичь вашей цели — закончить диссертацию?

Пациент: Нет.

Психотерапевт: Что вы можете сказать или сделать, чтобы повысить вероятность того, что вы пойдете?

Пациент: Я могу прочитать карточку, которую мы с вами сегодня составили, и вспомнить, что каждая ситуация избегания усиливает мои дисфункциональные привычки, а каждый раз, когда я следую своим планам, я усиливаю свои новые, лучшие привычки.

Психотерапевт: Хорошо. Представьте, что вы начинаете собирать книги и затем берете карточку. Что происходит потом?

Пациент продолжает описывать процесс начала и завершения работы, а также конкретные автоматические мысли, мешающие ему. Вместе с психотерапевтом они придумывают разумные ответы на каждую мысль.

Если необходимо, психотерапевт может применить подход «аргумент — контраргумент»: сначала пациент, следуя своему внутреннему голосу, высказывает свои опасения, мешающие выполнить домашнее задание, а психотерапевт выдвигает аргументы в пользу его выполнения. Затем пациент и психотерапевт меняются ролями, чтобы пациент приобрел опыт активного сопротивления избеганию. Наконец пациент берет карточки и на одной стороне карточек пишет свои автоматические мысли в ситуации избегания, а на другой — контраргументы. Теперь, сталкиваясь с избеганием при выполнении домашнего задания, пациенты могут помогать себе справиться с ним, читая эти карточки.

Переживания на сессиях и между ними, подобные описанным выше, помогут пациентам при выявлении дисфорических мыслей и повышении устойчивости к негативным чувствам. По мере того как повышается такая устойчивость, они могут начинать изменять свое отношение к членам семьи (например, могут стать более уверенными в себе). У них также могут усиливаться печаль, страх или гнев, когда они осознают воспоминания и реакции, которых избегали много лет. В этот момент полезно ознакомить их с когнитивными и поведенческими подходами к преодолению этих настроений.

Психотерапевт может указать, что даже если пациент осознал важность негативных чувств и принимает их, не обязательно и не желательно все время испытывать интенсивные чувства. Пациентам можно дать задание вести дневники чувств и мыслей и затем использовать когнитивное реструктурирование для коррекции искажений. Если они еще не освоили методы когнитивного реструктурирования для оценки и коррекции искаженных убеждений, они могут, записав мысли и чувства, отвлечься, и затем принести дневник на психотерапию для помощи в проверке их мыслей.

Нередко полезно проводить семейную психотерапию с участием супруга (супруги) или родителей пациента. Психотерапевтические сессии могут дать пациентам «безопасную» возможность проверить обоснованность соответствующих убеждений и мыслей. Например, одна пациентка боялась, что ее муж в течение некоторого времени сердился на нее, потому что она не участвовала в благоустройстве территории вокруг дома. На одной из сессий психотерапевт предложил ей поднять этот вопрос. Она сделала это, в результате чего узнала, что ее допущение было неправильным. В ходе сессии ее муж рассказал о других ситуациях, которые его беспокоили; в дальнейшем совместными усилиями они разрешили свои трудности.

Семейная психотерапия особенно важна, когда паттерны избегания поддерживаются социальным окружением пациента. Например, муж другой пациентки имел негативные допущения относительно выражения эмоции («Выражение чувств приводит к конфликтам и наносит непоправимый вред»). Психотерапия с семьей может помочь в работе с дисфункциональными допущениями членов семьи и обеспечивать возможность для обучения конструктивным навыкам общения и решения проблем (например: Beck, 1988).

Выработка навыков

Иногда у пациентов с ИРЛ не хватает навыков из-за их бедного социального опыта. В таких случаях в психотерапию следует включать упражнения по обучению навыкам, чтобы пациенты имели разумные шансы на успех в социальных взаимодействиях, направленных на проверку дисфункциональных убеждений. Для некоторых пациентов обучение социальным навыкам начинается с невербальных сигналов (например, зрительный контакт, поза и улыбка). В этом можно поупражняться на психотерапевтических сессиях, дома и затем в социальных ситуациях с низким риском. Некоторые пациенты со скудным социальным опытом могут нуждаться в определенной информации, чтобы более точно оценивать свои переживания (например, «Если в выходные вы до последней минуты ждете, чтобы спланировать свое время, почти все люди уже будут заняты»). Более глубокое освоение социальных навыков может включать обучение методам ведения беседы, уверенности в себе, сексуальности и управлению конфликтами. Негативные убеждения пациентов относительно себя могут создавать препятствия для применения приобретенных навыков. Им может потребоваться поддержка, чтобы действовать так, «как будто» они обладают некоторым качеством. Например, у одной пациентки была мысль «Я не смогу поддержать беседу на вечеринке. Я недостаточно уверена в себе». Пациентку попросили действовать, как будто она была уверена в себе; и действительно, она обнаружила, что вполне может участвовать в беседе. В ходе поведенческого обучения навыкам важно выявлять автоматические мысли, особенно те, в которых пациенты преуменьшают свои успехи или значение обучения: «Эти упражнения учат меня дурачить людей, чтобы они не видели мою неадекватность», «Только настоящий неудачник может в таком возрасте учиться вести беседу». Затем психотерапевт и пациент работают вместе, чтобы проверить обоснованность и полезность этих убеждений.

Выявление и проверка дезадаптивных схем

Основная часть психотерапии состоит в том, чтобы помочь пациентам в выявлении и проверке когнитивной основы паттернов избегания. Чтобы это сделать, психотерапевт и пациент сначала приходят к пониманию корней негативных схем, связанных с возрастным развитием человека. Затем эти схемы проверяются через прогнозирующие эксперименты, направленное наблюдение и повторное переживание с помощью ролевой игры, основанной на связанных со схемой случаях из раннего детства. Наконец пациентам рекомендуют начать отмечать и вспоминать противоречащие схеме факты о себе и своем социальном опыте. Следующий пример иллюстрирует этот процесс.

В возрасте 24 лет Питер не имел никакого опыта встреч с женщинами и никаких друзей, кроме своего брата. Почти год занимаясь психотерапией, в ходе которой Питер учился выполнять когнитивное реструктурирование, получал основные социальные навыки и даже смог установить постоянные отношения с женщиной, с которой познакомился на работе, но все еще держался за негативную схему «Я непривлекателен».

Психотерапевт и Питер договорились сосредоточиться на проверке обоснованности этого убеждения, так как это, по-видимому, было основной темой его негативных автоматических мыслей. Сначала психотерапевт помог Питеру понять и рассмотреть происхождение этой схемы в его возрастном развитии. Он полагал, что непривлекателен, сколько себя помнил, и его склонный к злоупотреблениям отец подкреплял этот вывод, часто крича на него: «Ты дрянной сын. Лучше бы ты вообще не рождался! В тебе нет ничего хорошего!»

Одним из эффективных методов, который может использоваться, когда пациент вспоминает такие яркие сцены из детства, является диадическая психодрама. Сначала Питер играл роль себя, а психотерапевт — роль отца. Питер должен был заново испытать свои детские чувства в возрасте 4 лет, а затем рассказать об этом. Потом Питер играл роль отца, а психотерапевт — роль 4-летнего Питера. И снова Питер сообщал о своих эмоциональных и когнитивных переживаниях.

В этом случае Питер был способен проявить эмпатию к отцу и осознать депрессию и фрустрацию отца, который был безработным, содержащим трех маленьких детей. Сначала Питер понял, что его отец чувствовал гнев скорее по отношению к самому себе, чем к нему. Со слезами на глазах Питер сообщил: «Моего папу бил его отец, и он не умел любить».

Как только Питер стал больше понимать ситуацию в целом, он смог предположить, что, возможно, не настолько непривлекателен, как считал его отец. На третьем занятии психодрамой Питер смог «опробовать» эту новую точку зрения. Психотерапевт и Питер сначала обсудили, как менее депрессивный и сердитый взрослый мог бы успокоить маленького Питера и помочь ему противостоять нападкам отца. Психотерапевт попросил, чтобы Питер думал о соседском 5-летнем ребенке, чтобы вспомнить поведение маленьких детей и их уровень ответственности за семейные проблемы. Затем Питера попросили снова сыграть 4-летнего себя, но на этот раз он должен был активно защищаться.

Отец: (Эту роль играет психотерапевт.) Ты дрянной сын. Лучше бы ты вообще не рождался! В тебе нет ничего хорошего!

Питер: Папа, почему ты так сердишься?

Отец: Я сержусь, потому что ты плохой сын!

Питер: Что я сделал плохого?

Отец: Ты весь день шумишь. И ты — еще один рот, который надо кормить.

Питер: (Молчит, затем, после подсказки психотерапевта.) Ты беспокоишься о деньгах?

Отец: Да. Я выхожу из себя, потому что никто не даст мне взаймы. Ты можешь подумать, что я никчемный человек.

Питер: А ты так называешь меня. Я хочу, чтобы ты сердился на людей, которые не дают тебе взаймы, а не на меня.

Отец: Я так и делаю. Но я не могу сказать им об этом. А ты весь день путаешься здесь под ногами.

Питер: Я просто играю, как все четырехлетние дети.

Отец: Это бесит меня. Я не могу наслаждаться своей жизнью.

Питер: Мне действительно жаль, папа. Я хочу, чтобы у тебя все получалось, чтобы ты был счастливее. Тогда ты не будешь так много кричать на меня.

Отец: Я думаю, что кричу на тебя, потому что я несчастен.

Как только Питер понял, что нападки отца обусловлены тем, что тот несчастлив, а не являются следствием обоснованных оценок маленького Питера, он смог понять, что его убежденность в собственной непривлекательности требует более тщательного рассмотрения. Затем Питер и его психотерапевт приступили к проверке схемы в контексте жизненного опыта (Young, 1984).

Используя одну страницу на каждые несколько лет жизни, Питер и психотерапевт собрали факты за и против суждения, что Питер полностью непривлекателен. Питер предположил, что, если эта схема правильна, по мере его взросления будет все меньше пунктов в колонке «свидетельства против», а количество фактов, внесенных в колонку «свидетельства за», будет возрастать.

Питер обнаружил, что свидетельств его привлекательности было намного больше, чем он себе представлял (у него были друзья, хорошие отношения на работе, его девушка говорила, что любит его). Его убежденность в собственной привлекательности также возросла после того, как он стал жить отдельно от родителей и начал проходить психотерапию. Он стал понимать, что депрессия во время учебы в колледже изолировала его от других и уменьшала возможности для того, чтобы люди его узнали. Наконец, психотерапевт помог Питеру найти альтернативные объяснения фактам, ранее поддерживавшим мнение о непривлекательности.

Обзор негативной схемы в контексте истории жизни не уменьшает силы схемы, даже при наличии убедительных фактов, как в случае Питера. Так как Питер всю жизнь интерпретировал (порой ошибочно) переживания, чтобы подтвердить свою схему, у него не было никакой «привлекательной» схемы, чтобы заменить «непривлекательную». Поэтому заключительная стадия психотерапии включала в себя помощь Питеру в построении и обосновании более позитивной схемы: «Я привлекателен, по крайней мере для некоторых людей».

На этой стадии психотерапии оказались полезными такие методы, как дневники предсказаний, дневники позитивных переживаний и тренировка новых форм поведения в воображении. В дневниках предсказаний Питер записывал свои ожидания относительно результатов социальных событий (например, «Я приглашу десять человек на вечеринку, и ни один не захочет прийти») и действительные результаты («Восемь человек приняли приглашение»). Это помогло Питеру увидеть, что его негативная схема не так хорошо предсказывала события.

Кроме того, Питер составил список социальных взаимодействий, которые поддерживали новую схему привлекательности. Этот дневник позитивных переживаний заставлял Питера перемещать внимание со случаев отвержения на случаи, когда его принимали или когда общение было приятным. Когда он становился самокритичным и активизировалась негативная схема, он просматривал дневник позитивных переживаний и таким образом вновь активизировал более позитивную схему.

В конце концов, по ходу отказа от мнения о собственной непривлекательности, Питер захотел расширить свою социальную активность: пригласить нескольких человек на обед, устроить большую вечеринку, назначить свидание новой знакомой. Он готовился к этим действиям с помощью воображаемой тренировки с психотерапевтом. Питер испытывал эти переживания в воображении и сообщал психотерапевту, с какими трудностями столкнулся. Затем пациент и психотерапевт обсуждали возможные решения, и Питер снова тренировал в воображении желательное поведение и разговоры, прежде чем применить их в естественных условиях.