Глава 12. Производство медицинской стигмы[666]

We use cookies. Read the Privacy and Cookie Policy

Глава 12.

Производство медицинской стигмы[666]

Парпалэйд: Возможно, Вы сочтете, что я слишком следую этическим нормам, но разве Ваш собственный метод не подчиняет интересы пациента интересам врача?

Кнок: Доктор Парпалэйд, Вы забываете, что есть интерес, который превыше всего остального.

Парпалэйд: Какой?

Кнок: Интерес медицины. Я служу этому интересу, и только ему... Вы дали мне город, населенный несколькими тысячами нейтральных индивидов, индивидов, лишенных направления. Моя функция — направить их, соединить их жизни с жизнью медицины. Я укладываю их в койки и смотрю, что из них может выйти: туберкулез, неврастения, артериосклероз, что угодно, но хоть что-то, Господа ради. Ничто не действует так на мои нервы, как ничтожество, именуемое здоровым человеком.

Жюль Ромэн[667]

Сегодня жизнь американца подчиняется двум типам законодательства: одно применяется к душевно здоровым, другое — к сумасшедшим. Нормы закона, относящиеся к первому, связаны ли они с госпитализацией по болезни, браком или разводом, с подсудностью за совершенное преступление, с правом водить автомобиль или практиковать определенную профессию, не применимы к последнему. Иными словами, индивиды, отнесенные к душевнобольным, вынуждены работать, преодолевая сопротивление того клейма, той позорной стигмы, которую государство наложило на них посредством институциональной психиатрии.

Как и в случае предшествующих всплесков стигматизации[668] и появления основанного на позорных клеймах дискриминирующего законодательства, например законов, закрепляющих преследование ведьм и евреев, статус, дискриминирующий психиатрические меньшинства, вовсе не навязывается не желающей того общественности кучкой злокозненных тиранов. Напротив, народ и его лидеры в равной степени ощущают «непреодолимое» требование времени. А время как раз требует появления законов определенного рода. Зачинщики любого крестового похода и массы, которые те последовательно задабривают, обманывают и подчиняют себе, имеют одно и то же «обоюдоострое» объяснение своих действий. Сначала они отрицают тот факт, что избранное в качестве мишени меньшинство подвергается серьезным притеснениям, объясняя «мягкие» репрессии, существование которых они признают, необходимостью защиты общества от носителей зла. Затем они гордо провозглашают своей целью учичтожение обвиняемого меньшинства и оправдывают эту цель необходимостью самозащиты от дьявольски опасного и крайне могущественного противника, стремящегося подорвать основы существующего миропорядка. Такое представление вдохновляло тех, кто развязывал войны с ересью в прошлом. Оно же вдохновляет и тех, кто развязывает войну с душевными болезнями сегодня. Поскольку ересь можно разрушить, лишь уничтожив еретиков, а душевную болезнь можно контролировать, лишь контролируя людей, объявленных душевнобольными, оба движения прибегают к ликвидации свобод, отнятию жизни и стигматизации членов группы. Беглого взгляда на наши законы о душевной гигиене будет достаточно, чтобы доказать это заявление. Законы, устанавливающие особое обращение для «сексуальных психопатов» и «наркозависимых», — наиболее яркий пример.

Я уже обсуждал положение гомосексуалиста и должен буду сказать о нем еще больше[669]. Что до так называемого наркозависимого, то он стал жертвой повсеместной «войны с аддикцией», которую ведут многочисленные войска на многочисленных фронтах. В штате Нью-Йорк, к примеру, новый закон против наркозависимости, принятый в 1967 году, устанавливает заключение сроком до пяти лет не только для настоящего наркомана, но и для индивидов, «которым угрожает зависимость от наркотиков»[670]. Такое далеко идущее подавление наркозависимых снова оправдывается тем, что зависимые «больны физически и эмоционально... [и] должны проходить лечение, как если бы они были жертвами заразной и смертельно опасной болезни»[671].

Существует фундаментальное сходство между преследованием индивидов, уединенно участвующих в добровольных гомосексуальных действиях, тех, кто глотает, вводит внутривенно или курит различные вещества, влияющие на ощущения и мысли, и традиционным преследованием людей за их религию, например евреев, или за цвет кожи, как в случае с неграми. Все эти преследования объединяет то, что жертвы преследуемы большинством не потому, что они совершают откровенно агрессивные или разрушительные действия, такие как воровство или убийство, а потому, что их поведение или внешность оскорбляют группу, нетерпимую к различиям между людьми и воспринимающую их как угрозу.

Безусловно, в преклонении (даже со стороны «интеллектуалов») перед популярными мнениями и волей масс нет ничего нового. Нравственную ошибку, состоящую в бездумном подчинении «народной воле», и политическую ошибку, заключающуюся в уравнивании этой воли со свободой или справедливостью, мыслители совершали с античных времен. Но особенно часто ее стали допускать после Французской революции такие люди, как Эдмунд Берк, Алексис де Токвиль, Ортега-и-Гассет и Джордж Ору-элл. Более ста лет назад Кьеркегор ясно предвидел лживость аргументов, оправдывающих «демократические» репрессии, направленные против поведения, которое не причиняет большинству ущерб напрямую, но оскорбляет его. Примером таких репрессий служат современные законы о душевной гигиене. Отмечая, что на протяжении столетий люди боролись с тиранией князей и папства, связывая притеснение именно с ними, Кьеркегор предупреждает:

Люди не видят, что исторические категории меняются, что сегодня массы — единственный тиран, ответственный за все разложение... в наши дни, если человек наказывается за какой-то незначительный проступок властью короля или кем-то еще, кто наделен властью, ему принадлежат симпатии каждого, он мученик. Но когда человека... день ото дня подвергают преследованиям, третируют и поносят глупые, придирчивые и наглые плебеи, это ничего не значит, и все делают вид, что так и должно быть[672].

Чтобы глубже проиллюстрировать те способы, которыми институциональная психиатрия служит делу стигматизации индивидов в качестве душевнобольных, создавая тем самым психиатрических козлов отпущения, я рассмотрю некоторые показательные в этом отношении медицинские, журналистские, правовые и психиатрические труды по вопросам природы душевных заболеваний, психиатрической помощи и деятельности служб душевного здоровья. Я начну со взглядов важного авторитета в области общественного здравоохранения — дисциплины, которая все чаще становится моделью для современной социально ориентированной психиатрии[673], — и перейду к собственно психиатрическим разработкам. Милтон И. Ремер, профессор общественного здравоохранения из Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе, восхваляет «социальную медицину» как ответ на все проблемы со здоровьем. «Важность больницы, — пишет он, — будет возрастать в обозримом будущем не потому, что там имеются койки для тяжелобольных, а потому, что это практичное место, приспособленное для развития организации здравоохранения в целом»[674]. Под «организацией» Ремер понимает организацию под покровительством государства, а не деятельность добровольных, конкурирующих между собой групп. По крайней мере, Ремер откровенно излагает свою цель:

По мере того как больницы получают статус государственных учреждений, весь круг работников здравоохранения постепенно признается именно той силой, которая требуется в борьбе за общественное благо. Врачи, дантисты, сиделки, фармацевты, технические специалисты, терапевты и прочие рассматриваются не просто как представители лечебной отрасли, продающие свои услуги больному. Их все чаше воспринимают как незаменимых служащих, востребованных обществом для его эффективной деятельности. Следовательно, они все в большей степени требуют государственной поддержки и государственного контроля[675] (курсив мой. — Т. С.).

Ремер, однако, не оглашает моральные и социальные последствия нововведений, которые он поддерживает с таким энтузиазмом. Если врач — «незаменимый служащий, востребованный обществом» для его эффективного функционирования, то его роль сопоставима с ролью полицейского или солдата. Как таковой, он обязан подчиняться указаниям свыше, велят ли ему лечить или убивать. Если, вслед за Ремером, врачи пожелают пересмотреть гиппократову этику, которая до сих пор направляла медицинскую практику в Соединенных Штатах, что желательно, конечно же, не для достижения их личных целей, а для осознания общественностью новых интересов и ценностей, нужно, чтобы они заявили об этом открыто[676]. Многие врачи из числа защитников медицинского коллективизма так и делают[677].

Дональд Гоулд, британский журналист, печатающийся в New Statesman, призывает к откровенному пересмотру роли врача[678]. Обсуждая проблему врачебной тайны в работе национальной службы здравоохранения, он спрашивает: «Не слишком ли мы раздуваем право граждан на тайну личной жизни?» И отвечает (а нам надо помнить о том, что это англичанин, который пишет в независимый либеральный журнал), что, «безусловно, в идеальном обществе, составленном из хорошо приспособленных людей, не будет нужды в тайнах. Само их существование говорит о наличии жадности, страха, пристрастности, мошенничества и любой другой разновидности поведения или действия из длинного списка повсеместно при-знаных атрибутов дьявола»[679] (курсив мой. — Т. С.).

Непонятно, смеяться или плакать. Гоулд (не будем ошибаться на этот счет) говорит чрезвычайно серьезно. Он и в самом деле верит, что душевное здоровье — это то же самое, что хорошая приспосабливаемость, что общество, состоящее из таких людей, было бы «идеальным» и что якобы «повсеместно признана» пагубность самого желания иметь личные тайны. Издатели New Statesman сочли это достойным уважения взглядом, иначе они не уделили бы ему столько места. Таким образом, эту статью можно с уверенностью считать знаком нашего времени.

Постановив, что все личные тайны — дурные тайны, Гоулд далее осуждает католическую исповедь: «Тайна исповеди превращает священников в соучастников сокрытия бесчисленных преступлений»[680]. Затем он обращает свою ярость против врачебной тайны, которой требует клятва Гиппократа. «Этот принцип [врачебной тайны] засел так прочно, что ни один врач, наделенный толикой чувства самосохранения, не вынесет секретов из своего кабинета даже перед законным судом, если только судья специально не прикажет ему сделать это. Я полагаю, что такая одержимость скрытностью со стороны медицинской профессии безрассудна, что она представляет собой настоящее препятствие на пути к достижению всеобщего общественного здоровья»[681]. Как мы видим, Гоулд не только придерживается воззрений, характерных для медицинского коллективизма, но и говорит его языком: врачи, которые желают защищать секреты своих пациентов, заклеймены как «одержимые» и «безрассудные». «Мы не возражаем, — продолжает Гоулд, — чтобы более или менее адекватное описание наших финансовых дел через регулярные промежутки времени становилось доступным для налогового инспектора. Почему в таком случае нам следует уклоняться от идеи о том, чтобы полный, точный, регулярный отчет о нашем физическом (и, на самом деле, также и о душевном) состоянии предоставлялся определенной центральной власти? В идеале наши медицинские карты должны отсылаться в министерство здравоохранения, скажем, раз в год, и вся информация из них должна вводиться в компьютер. Более того, медкарты... должны описывать наши профессиональные занятия, нынешние и прошлые, наши поездки, наших родственников, курим ли мы и пьем ли мы, и если да, то что, что мы едим, а чего не едим, сколько мы зарабатываем, какие упражнения делаем, сколько весим, каков наш рост, даже, возможно, результаты регулярных психологических тестов и набор даже более личных данных»[682].

Подобно ревностному инквизитору упоенному славой Божьей и высшим благом человеческого спасения, для которого личная свобода являлась второстепенной ценностью (если не откровенным злом), ревностный медицинский коллективист, упоенный славой Науки и высшим благом человеческого здоровья (телесного и душевного, конечно же), воспринимает личную свободу как второстепенную ценность (если не как откровенное зло).

«Соответствующие записи, проанализированные компьютером, — заключает Гоулд в приступе энтузиазма, — способны напугать всякого, кроме истинно верующих, помогая даже выявлять людей, которые не должны во-Дить автомобиль или занимать должности в правительстве. Ах! Но как же священная свобода личности? Свобода? Чушь какая! Мы выживаем как общество или не выживаем вовсе, и врачи сегодня являются слугами государства в той же степени, что и слугами своих пациентов.

Хватит притворства, и давайте признаем, что все секреты — дурные секреты. Пора нам уже показать, что там у нас — бородавки и тому подобная ерунда»[683]. «Бородавки» — это, должно быть, опечатка. Гоулд, наверное, имел в виду ведьминские отметины. И кто же будет гарантировать нам, что у тех, кто проводит психологические тесты, и тех, кто их истолковывает, тоже не будет дурных секретов, требующих сокрытия? А это, оказывается, неуместный вопрос. Современные врачи и психиатры — совершенные и непогрешимые светочи Науки и Естества, совсем как римские папы[684].

В следующей статье Гоулд развивает свои понятия доктора как агента и гражданина как собственности государства[685]. «В какой степени, — спрашивает он, — должно государство взять на себя ответственность за защиту людей от их собственной глупости или за то, чтобы решать, какой риск оправдан, а какой нет?»[686] Предположим, говорит он, выясняется, что противозачаточные таблетки вредны для здоровья. «Собранные сведения таковы, что реальный риск в конце концов будет доказан. Если оказывается, что это так, какое действие должно предпринять правительство?»[687] Гоулд обдумывает следующую альтернативу: 1) правительство сообщает всю информацию народу и предоставляет гражданам свободный выбор действовать так, как они посчитают нужным; 2) правительство запрещает вредные вещества и «помещает в тюрьму тех аморальных слабаков, которые их употребляют»[688]. Он твердо отвергает первую, классическую либертарную[689] позицию. Он не просто возражает той точке зрения, согласно которой государство, при всей своей научной мудрости, может обмануться или гражданин может позаботиться о себе лучше, нежели государство о нем. Такие соображения просто не приходят ему в голову (по крайней мере, он их не упоминает). Он отвергает саму мысль о том, что гражданин владеет своим телом, потому что свято верит: «Народ — часть общественного достояния. Общество вкладывает в людей много денег, предоставляя им образование, жилищные субсидии, сельскохозяйственные субсидии для их желудков, целый набор [этих субсидий] иного рода. Эти инвестиции окупаются, только если мужчины и женщины... ведут активную, продуктивную жизнь разумной продолжительности»[690].

Даже Маркс и Ленин не заходили настолько далеко. Гоулд здесь придерживается логики материалистического этатизма (или государственного капитализма) с ее неизбежным результатом, особенно в том, что касается вопросов медицины. Государство владеет всем, включая людей. Люди — это одновременно и вложения, и продукт: вложения делаются в молодые и нездоровые тела, продуктом являются зрелые и здоровые. Безусловно, этим здоровым телам не следует позволять распоряжаться собой, делать себя больными, возможно, даже убивать себя. Это будет растратой государственного имущества. «Итак, — торжествующе заключает Гоулд, — нет ли у государства права — нет, обязанности [его курсив] убеждаться, что его граждане остаются здоровы, и уберегать их силой закона [sic] от нездоровых поступков?.. Настало время, когда следует смело встретить проблему, и наши хозяева [sic] должны собраться для того, чтобы выработать какие-то правила, касающиеся их ответственности за то, как мы обращаемся со своими телами. В конце концов, это такое же национальное богатство, как и сталеплавильные заводы»[691].

Наши тела — сталеплавильные заводы, они — национальное богатство, они принадлежат государству, и, следовательно, мы обязаны как следует заботиться о них. Где-то мы уже слышали нечто подобное. Наши тела, говорили нам, это храмы, они — часть Великого Замысла, они принадлежат Господу, и, следовательно, мы не должны трогать их не там, где надо. Взгляды Гоулда, таким образом, — это возрождение замшелых позитивистских Доктрин якобинцев, Конта, современных либералов и бихевиористов[692]. Когда такие бюрократические и тоталитарные принципы и методы применяются к планированию и организации душевного здоровья, как это происходит в Англии и США, врач-психиатр превращается в политического проповедника, общественного активиста и медицинского деспота. Его роль — защищать государство от граждан, возмущающих спокойствие. Все средства заранее оправданы высотой цели. Ситуация, сложившаяся в гитлеровской Германии, как раз предлагает нам картину (ужасающую или идиллическую, в зависимости от наших ценностей) становления политической тирании, скрытой за представлением о болезни и оправдываемой риторикой терапии.

Следует напомнить, что психиатры играли в нацистской Германии ведущую роль в разработке газовых камер, первыми жертвами которых стали душевнобольные[693]. Даже на оккупированных территориях, где для массовых убийств гражданского населения использовали солдат, узников психиатрических лечебниц, в Киеве например, убивали доктора[694].

В одной только Польше около 30 тысяч душевнобольных были преданы смерти[695]. Все это было сделано во имя защиты здоровья здравомыслящих членов общества. Нацисты, однако, выступили застрельщиками не только в создании новых приемов массовых убийств, но также, хотя это обстоятельство предпочли забыть, если вообще когда-либо признавали, в усовершенствовании новой гигиенической риторики для оправдания своих программ. Например, шеф СС Генрих Гиммлер любил повторять, что «антисемитизм — то же самое, что воше-бойка. Освобождение от вшей — это не вопрос идеологии. Это вопрос опрятности»[696]. Сходным образом Пауль Отто Шмидт, пресс-секретарь нацистского министерства иностранных дел, заявлял, что «еврейский вопрос — это не вопрос человечности и религии, а исключительно вопрос политической гигиены»[697]. В послевоенном мире это представление было перевернуто так, что вместо еврея проблемой гигиены стал антисемит, а вместо заключения в концлагере ему предназначалось заключение в психиатрической больнице[698].

Я постоянно делал акцент на том, что деморализация и деполитизация общественных проблем и превращение их в проблемы медицины и лечения — характерная черта, которую современные тоталитарные государства (и национал-социалистические, и коммунистические) разделяют с современными бюрократическими государствами. Более того, хотя уровень и откровенность той разрушительной активности, которую оправдывает терапевтическая риторика, может варьироваться от одной политической системы к другой, ее основная цель всегда одна и та же: определить, стигматизировать и поставить под контроль определенные слои населения.

В Германии представление о евреях как о «паразитах» привело к истреблению их в газовых камерах. «Самым вопиющим применением этой теории [еврея как вредного насекомого], — пишет Хилберг, — стало то, что Немецкая фумигационная[699] компания (Deutsche Gesellschaft fur Schadlingsbekampfung) была вовлечена в массовые убийства, изготавливая один из своих смертоносных продуктов для умерщвления миллионов евреев. Так уничтожение стало «операцией по дезинфекции»[700].

В Америке оправдание принудительной госпитализации, основанное на образе душевнобольного как человека настолько больного, что он даже не догадывается о своей болезни, опирается на сходную гигиеническую риторику. Ее последствия ужасают не меньше.

Одно из наиболее ранних и наиболее поучительных сравнений нацистского концентрационного лагеря и американской психиатрической лечебницы сделано в 1948 году Гарольдом Орлансом. Отказавшись от военной службы по религиозным мотивам, Орлане во время войны работал в государственной больнице. «Именно в убийстве по пренебрежению увечных пожилых людей, — пишет он, — следует, как мне кажется, искать ближайшую аналогию убийствам в лагерях смерти. Убийства в приютах и сумасшедших домах — пассивные; убийства в Освенциме— активные... но во всем остальном их логика одна и та же»[701]. Мы можем здесь отметить, что в настоящее время примерно сорок процентов пациентов государственных психиатрических больниц Нью-Йорка имеют возраст от шестидесяти пяти лет и старше. «Окольный способ, — замечает Орлане в своем письме Дуайту Макдональду, — которым учреждение убивает узников, поначалу поражает своей нерациональностью (газовая камера была бы более действенна), однако для знающего американское общество очевидно, что использование более прямого метода едва ли возможно в настоящее время. Скорее будет принят на вооружение еще более косвенный способ убийства»[702]. Основной тезис Орланса, за двадцать лет после издания его статьи получивший многочисленные подтверждения, изложен в трех предложениях: «...Я [не] утверждаю, что имеется прямая связь между американским сумасшедшим домом и немецким лагерем смерти. Я просто интересуюсь определенными сходствами социального процесса в обоих учреждениях, и мой тезис заключается в том, что американский приют проявляет, в зародышевом состоянии, определенные свойства, близкие к тем, которые в Германии в итоге вызрели в лагеря смерти...»[703]

Медицинская риторика нацизма, кроме того, не была обычной уловкой, помогающей убивать евреев (да и медицинская риторика институциональной психиатрии — не просто уловка для принудительного контроля над беспомощными или создающими проблемы индивидами). Напротив, это была неотъемлемая часть здорового самосознания нацистского научного общества. В случае победы, сообщает Ханна Арендт, «они [нацисты] планировали распространить „политику истребления” на расово неполноценных немцев... Гитлер обдумывал во время войны введение закона „О национальном здравоохранении”. После всенародного рентгеновского обследования фюрер должен был получить список больных лиц, в частности всех, страдающих легочными и сердечными заболеваниями. На основании нового закона Рейха о здравоохранении... эти семьи не смогли бы больше оставаться в обществе и производить потомство. Дальнейшее будущее этих семей — предмет дальнейших распоряжений фюрера. Не нужно иметь много воображения, чтобы догадаться, какими были бы эти дальнейшие распоряжения»[704].

Таким образом, произошедшее в Германии с евреями и душевнобольными просто предвещало то, что предстояло другим меньшинствам. Сходным образом то, что происходило в США с неграми и душевнобольными, предвещало то, что предстояло другим меньшинствам, в частности медицинским больным, пожилым, гомосексуалистам, наркозависимым.

В отличие от нацистов, коммунисты не уничтожают своих душевнобольных, они только заставляют их вести себя как надо. «В целом в силу общественного строя в России имеется полное понимание проблемы душевной болезни», — заявил на лекции в Медицинском центре Оклахомы Б. А. Лебедев, бывший директор Психоневрологического научно-исследовательского института имени Бехтерева в Ленинграде, ныне представитель во Всемирной организации здравоохранения[705]. Душевная болезнь, вполне возможно, принята и понята в России, но душевнобольной, как мы увидим, — нет. «В России нет проблемы просвещения общественности, с которой сталкивается Америка... поскольку рекомендованная терапия и лечение обязательны», — объяснил Лебедев. «Помещение пациентов в психиатрические больницы в России сведено к минимуму, — отметил Лебедев, — но, выписавшись из больницы, пациент должен прийти в диспансер (общественный центр душевного здоровья), где психиатр решает, какого рода медицинскую помощь он будет получать и как часто»[706] (курсив мой. — Т. С.). Принуждение пациента к лечению врачом-бюрократом здесь принято как самый естественный и приемлемый из возможных медицинских распорядков. Далее Лебедев сообщает, что, хотя фрейдовский психоанализ в России не практикуется, «лечебные меры в целом те же, что и в США». Более того, «общественный строй России позволил психиатрии выйти в общество для активного поиска лиц, нуждающихся в лечении...»[707].

Такое приспособление к современным условиям методов поиска ведьм играет важную роль не только в российской психиатрии, но и, как мы увидим, в американском движении за душевное здоровье. Действительно, в своей лекции Лебедев подчеркивает, что «центры общественного душевного здравоохранения появились в России еще в 1923 году. [В то время как] в США идея муниципальных центров душевного здоровья возникла лишь в самые последние годы»[708]. В этой связи уместно заметить, что российские врачи откровенно признают: их основной долг — перед государством, а не перед индивидом. Советское издание Медицинская газета признает, что «советский врач обязан активно сотрудничать с правительством, партией, комсомолом и профессиональными организациями в мероприятиях, нацеленных на защиту здоровья населения. Это значит, что у него не может быть секретов от государства»[709]. Как мы видели, это именно то, чего Дональд Гоулд добивается для британской медицины.

В рамках такой медицинской системы, конечно же, не может быть ограничений в отношении использования психиатрической госпитализации как меры общественного контроля. В России их и в самом деле нет. Так, мы обнаруживаем, что власти, особенно после смерти Сталина, часто применяют психиатрию и сумасшедшие дома для избавления от возмутителей политического спокойствия или прочих нежелательных граждан. Наиболее известной на Западе жертвой такого процесса, пожалуй, является Валерий Таршис[710]. Однако есть и множество других. Среди них — специалист по математической логике Александр Есенин-Вольпин, художник Юрий Титов, поэтесса-школьница Юлия Вишневская и переводчик Женя Белов[711].

Несмотря на вопиющий политический и репрессивный характер российской психиатрии, многие американские психиатры, что называется, «засветились» своим безграничным восхищением общественной психиатрией советского стиля. Показательна статья Лоренса К. Колба, заведующего кафедрой психиатрии на факультете общей медицины и хирургии Колумбийского университета.

Колб описывает диспансерную систему психиатрической помощи в Советском Союзе, даже не упоминая при этом о принудительном характере лечения, и заключает следующим образом: «Другие достижения советской системы таковы: гарантированный прием на работу выписавшегося пациента, положение о том, что больницы оплачивают семьям пациентов уход на дому, прикрепление психиатров к диспансерам, легкость, с которой выносятся эффективные решения и предпринимаются действия в отношении экономической, общественной, правовой и профессиональной жизни пациента»[712].

Религиозный инквизитор (давайте не забывать об этом) никогда не сжигал еретиков сам, а передавал их светским судам. Сходным образом психиатрический инквизитор никогда не принуждает к подчинению и не назначает наказаний; он выносит «эффективные решения и действия... в отношении... жизни пациента». Иными словами, то, что Колб восхваляет, — это просто политические «преимущества» коллективистской идеологии перед индивидуалистической и закрытого общества — перед относительно открытым.

В статье, сопровождающей эту публикацию, Айседор Зиферштейн, психиатр-исследователь из института психиатрических и психосоматических исследований в Лос-Анджелесе, подтверждает и обосновывает изыскания Колба и его точку зрения. «Отличительные черты советских психотерапевтов, — пишет он, — включают в себя неформальность, доступность и активность»[713]. И снова: власть над пациентом, откровенно признаваемая самими советскими психиатрами, не упоминается. Здесь будет уместно кратко описать то, что делает советский психиатр в российском «общественном центре душевного здоровья» (тот, который посетил Зиферштейн, — это Институт имени Бехтерева, та самая клиника, в которой работал Лебедев). «Все чаще и чаще они [психиатры] принимают на себя обязанности сотрудников службы общественного здоровья. Эти обязанности включают в себя инспекции заводов и других рабочих мест, чтобы исключить любые условия, которые могут оказывать разрушительное воздействие на душевное здоровье»[714]. Одно такое «условие труда, оказывающее разрушительное воздействие на душевное здоровье», как показывает одно из советских исследований, может представлять собой труд под руководством начальника, посещающего церковь[715].

Из этого обсуждения должно быть очевидно, что советские принципы медицинской этики составляют неотъемлемую часть коллективистской этики коммунизма, точно так же, как гиппократовы принципы — индивидуалистической этики свободного Запада. Каждый из этих моральных кодексов предлагает свое решение вечного конфликта между индивидом и обществом. Каждый предписывает и свой кодекс поведения для врача, особенно в тех случаях, когда интересы гражданина и государства вступают в конфликт. Соответственно в тоталитарных государствах врача часто вынуждают выступать в роли противника пациента, в то время как в свободных странах он почти никогда не должен идти на это[716].

Преступления нацистских врачей были проступком только с точки зрения нетоталитарной медицинской этики. Именно для того, чтобы восстановить приоритет отношения «пациент — врач» перед отношением «государство — врач», вскоре после Нюрнбергского трибунала была сформулирована женевская версия клятвы Гиппократа.

Эта клятва, признанная Всемирной организацией здравоохранения, недвусмысленно требует от врача следовать следующим принципам:

Здоровье и жизнь моего пациента да будут моей первой заботой. Я сохраню в тайне все, во что меня посвящает пациент... Я не допущу, чтобы соображения расы, религии, национальности, партийной принадлежности, политики или общественного положения вставали между моим долгом и моим пациентом. Даже под угрозой я не использую свои знания противно законам человечности. Эти обещания я делаю свободно и под свое честное слово[717].

В действительности клятва Гиппократа, будь то в оригинальном или пересмотренном виде, подобна другим декларациям нравственных принципов. Она сильна постольку, поскольку люди желают уважать ее и придерживаться ее принципов. Декларация независимости [США] провозглашала, что свобода — неотчуждаемое человеческое право, что не остановило американцев от удержания негров в кабале. Вот и клятва Гиппократа утверждает, что врач прежде всего верен своему пациенту, однако это не остановило врачей от предательства в пользу церкви в Средние века и в пользу государства — в современном мире. Таким образом, в соперничестве между советской и западной медицинской этикой наши перспективы не слишком радужны. На этот раз, разумеется, мы не можем возлагать вину на внешнего врага. Коммунисты не навязывают нам свою медицинскую этику силой оружия. Конфликт происходит в нашем обществе, в нашем собственном нежелании выносить бремя ответственности политической свободы и личной независимости. В самом деле, разрушение индивидуалистической медицинской этики предшествовало русской революции. Еще в 1912 году в связи с принятием в Англии Акта страхования Ллойд Джорджа (первая программа обязательного страхования британских рабочих) Journal of the American Medical Association отмечал, что этот закон отметил начало новой эпохи для врачей и государства. Современный врач стал «служащим государства, работающим скорее на общее благо, и перестал быть просто частным профессионалом и предпринимателем»[718].

Более того, институциональная психиатрия, всегда заявлявшая о своей принадлежности к медицине, которая в ответ с готовностью признавала ее одной из своих специализаций, с самого начала была полутоталитарным коллективистским предприятием, в котором врач служил государству, а не пациенту. Подобно тому как рабство подрывало либертарную этику американской демократии, институциональная психиатрия разрушает индивидуалистическую этику западной медицины. Медицина следовала этой этике лишь тогда, когда она служила ее целям, то есть когда пациент добровольно прибегал к услугам доктора. Если предполагаемый пациент отказывался поступать таким образом, а доктору его вручало для «лечения» государство, врач безропотно принимал эту новую роль[719].

Безусловно, все это уже в прошлом. Кроме инерции традиции, сегодня другие силы, рассмотрение которых уведет нас далеко в сторону, толкают западную медицину в направлении коллективизма. Будет уместно напомнить читателю замечание Оливье Гарсо о том, что «логика событий очевидно [направлена к] бюрократической, а не предпринимательской практике, и возможности свободного выбора как для пациента, так и для доктора быстро уменьшаются... Превращение врача из petit bourgeois[720] в бюрократа неизбежно... В централизованном обществе этика медицины будет с необходимостью определяться в иных терминах, нежели традиционная этика отношений „доктор — пациент” и „доктор — доктор”»[721].

Значение этих доводов для предмета нашего исследования состоит в том, что в «централизованном обществе» (это слово — лишь эвфемизм для «бюрократического» или «тоталитарного» общества) психиатр может быть агентом государства, и только им. Следовательно, его взгляды на душевное здоровье и душевную болезнь будут зависеть от того, на содержании у какого правительства ему довелось оказаться. Вытекающее из этого участие психиатра в политических и моральных конфликтах должно, однако, скрываться как от него самого, так и от окружающих. Как мы видели, словарь психиатрии как нельзя лучше соответствует этой цели.

Хотя многие психиатры утверждают, что цель психиатрии — заменить мораль технологией душевного здоровья, якобы независимой от тех или иных ценностей, Дж. Брок Чисхолм — бывший начальник медицинской службы канадской армии, бывший глава Всемирной федерации душевного здоровья и бывший председатель Всемирной организации здравоохранения — выразился по этому поводу столь ясно и недвусмысленно, что его слова заслуживают цитирования. «Единственным наименьшим общим знаменателем всех цивилизаций, — утверждает Чисхолм, — является мораль, то есть представление о правильном и неправильном, способность, которую в древности назвали „плодом с древа познания добра и зла”, запретив вкушать его»[722]. Это понятие, как он считает, должно быть разрушено психиатрически: «Переопределение и постепенное искоренение понятия о правильном и неправильном... таковы запоздалые цели практически любой эффективной психотерапии»[723]. Звучит невероятно? Может быть, Чисхолм имел в виду что-нибудь другое? Его выводы и рекомендации не оставляют у читателя сомнений в его убийственной серьезности. «Раз уж человеческую расу надлежит освободить от увечащего ее груза добра и зла, — продолжает Чисхолм, — именно психиатры должны принять на себя основную ответственность. Это вызов, на который следует ответить»[724]. Его заключение таково: «Вместе с другими науками о человеке психиатрия сегодня должна решить, каким станет ближайшее будущее человеческой расы. Больше никто на это не способен. И в этом — вся полнота ответственности психиатра»[725].

Каким же должно быть будущее человеческой расы, заново расчерченное психиатрами? Что ж, безусловно, это должно зависеть от их хозяев. «Дайте нам здоровый мир, в полном смысле этого слова, — заявляет Сэрджент Шривер, бывший директор Корпуса Мира, позже возглавлявший дирекцию по экономическому развитию, — и коммунизм исчезнет с лица Земли»[726]. Вряд ли именно в этом состоит цель Лебедева и его советских работодателей. Не является это, как мы увидим, и целью американских работников общественной службы душевного здоровья. И действительно, сопоставляя взгляды Шривера на душевное здоровье со взглядами современного китайского психиатра, мы увидим: что для одного из них — «здоровье», для другого — «болезнь».

В интервью итальянскому романисту Гоффредо Па-ризу профессор Су Цун-хва (Suh Tsung-hwa), которого называют наиболее выдающимся психиатром коммунистического Китая, утверждает, что «...неврозов и психозов здесь не бывает, даже паранойи. Основу этих заболеваний составляет главная буржуазная болезнь — эгоизм. На Западе эгоизм необходим для того, чтобы выжить...».

«Эгоизма в Китае нет?» [спрашивает Париз.]

«Конечно, он встречается, но мы боремся за то, чтобы искоренить его. Я скажу, однако, что в Китае даже до освобождения немногие могли им похвастаться... Китайская семья всегда была очень большой и очень сложной по своему иерархическому строению. У отдельного индивида всегда было мало шансов проявить свой частный эгоизм. Когда же это коллективное состояние, вместе с учениями Конфуция смягчавшее индивидуалистическое, эгоистическое понимание жизни, исчезло в Китае, китаец продолжил работать, жить и питаться в марксист-ском обществе, свободном от классовой системы. Вывод? Эгоизм равен неврозу и равен классовой борьбе»[727].

Озадаченный тем, что идеи Мао ликвидировали неврозы и психозы, Париз спрашивает: «Если, как Вы сказали, неврозов здесь не существует, как насчет депрессии?» Ответ профессора Су показывает, как идеологическая ориентация психиатра (в его случае — на коллективизм, в моем — на индивидуализм) формирует суждение психиатра о человеческом поведении[728].

«Есть некоторые формы депрессии, которые можно назвать раскаянием, — отвечает Су. — Многие рабочие, студенты и крестьяне ощущают своего рода вину перед социалистическим обществом. Они думают, что, возможно, они уделили недостаточно веры и революционной энергии для социалистического строительства Китая. Например, они приходят ко мне и говорят: „Партия делает для меня так много, а я — так мало для Партии и для своих коллег”. Эта идея иногда становится навязчивой, а в некоторых случаях и маниакальной. В этот момент может возникнуть меланхолия, которая все же не является настоящим неврозом».

«Здесь я больше не мог сдерживаться, — пишет Париз. — Утверждения, которые Вы сделали, европейцу представляются парадоксальными. Честно говоря, мне трудно в них поверить».

Профессор кивнул: «Я прекрасно понимаю. Но прежде всего, я скажу Вам, что, несмотря на мое образование, полученное в Европе, я китаец, китайский марксист. Я люблю китайский народ значительно больше, чем самого себя. Эти пациенты — мои дети, а я — их отец»[729].

Очевидно, что «здоровый мир» для Шривера и Су цун-хва — не одно и то же: в первом исчезает коммунизм, во втором — капитализм. В прошлом священные войны велись под прикрытием риторики спасения и угрозы меча, сегодня их поддерживает риторика душевного здоровья и угроза бомбы. Научные достижения в сфере вооружений неоспоримы, моральные достижения в риторике — сомнительны.

Примечательно, что, хотя Шривер и Су не обращались непосредственно друг к другу, каждый отождествляет достижение душевного здоровья с уничтожением своего политического оппонента. Мы видели, как это делает Су, теперь давайте рассмотрим, как это делает Шривер. В процитированном выше обращении, которое Шривер произнес в Медицинском колледже имени Альберта Эйнштейна в Бронксе, он обосновал свои предложения следующим образом: «Дайте всеобщему медицинскому образованию стать реальностью, и китайские коммунисты получат нечто большее, чем простую головную боль. Мы сделаем это не для того, чтобы сделать коммунистов больными, но для того, чтобы народам мира стало лучше»[730].

Как и господин Шривер, я тоже против коммунизма, будь он китайским или русским. Но я считаю, что мы должны сопротивляться ему как нравственному и политическому злу, а не как медицинской или психической болезни, и думаю, что защищать свои убеждения мы должны, прибегая к экономическим, политическим и, если возникнет необходимость, военным санкциям, а не посредством психиатрической риторики, которая обманет нас самих и, безусловно, оставит наших врагов невредимыми, дав им повод лишний раз улыбнуться.

Воинствующая идеология утопического реформизма, издавна присущая институциональной психиатрии (ярким ее примером служат взгляды Чисхолма, Шривера и Су), вдохновляет в наше время активистов движения за общественные центры душевного здоровья. Их задор, безграничная благонамеренность и реформистское рвение сочетаются с упорным требованием относиться к Душевнобольным и даже к медицинским больным как к ущербным объектам, нуждающимся в ремонте всеведущими технократами. Предполагаемый пациент превращается из личности, которая, заболев, ищет лечения у врача по своему выбору, в вещь, поломку которой устанавливают эксперты, назначенные и оплачиваемые государством. В этой перспективе подразумевается, что врач пребывает в той же непоколебимой преданности современному государству, в которой священник пребывал по отношению к средневековой церкви. Мы знаем, что такого послушания уже добились от врачей в тоталитарных государствах. То, о чем нас просят (даже требуют от нас) сегодня, преподнося это как некий «Большой скачок»[731] в медицинской этике, — согласиться с требованием послушания и в свободных странах. Только таким способом, утверждают сторонники перемен, можно защитить «здоровье» всего общества, а не только отдельных «капиталистов»[732]. Здесь мы затрагиваем большую и сложную историческую и общественную проблему: тенденцию к бюрократизации всех социальных функций в современном индустриальном обществе, будь оно «капиталистическим» или «коммунистическим», а также влияние этого процесса на деятельность медицинских, особенно психиатрических, служб. Когда американцы рассматривают этот процесс на примере национал-социализма или коммунизма, они осуждают «бесчеловечный тоталитаризм» и хладнокровно отвергают его. Однако, когда им самим предлагают пройти его под видом демократической социальной реформы, они прославляют «гуманный либерализм» и тепло его приветствуют[733].

В открытых обществах, как и в закрытых, институциональная психиатрия достаточно давно занимается помещением под замок инакомыслящих граждан, зачисленных в душевнобольные. Движение за общественные центры душевного здоровья предлагает расширить и усугубить эту традиционную полицейскую власть, которой обладает психиатр, утверждая, что работник системы душевного здоровья несет ответственность не только за того пациента, который обращается к нему за помощью, но и за того, который никуда не обращается, поскольку не считает себя больным, в то же время им являясь. Например, Гарольд Высоцки, уполномоченный Службы душевного здоровья от штата Иллинойс, утверждает, что «следует применять слегка агрессивный подход, чтобы искать таких людей и находить их, а не сидеть и не ждать, пока они пройдут через наши [психиатрические] программы»[734]. Джеральд Каплан, профессор психиатрии Гарвардской школы медицины, объявляет, что муниципальный психиатр «отличается от своих традиционных коллег обязанностью предоставлять услуги большому числу людей, с которыми он не вступает в личные контакты и чьих имен и адресов он первоначально не знает. Он не может просто ожидать тех, кто к нему придет, поскольку отвечает и за тех, кто не приходит»[735]. А Норман Лурье, исполнительный заместитель секретаря Департамента общественного здоровья Пенсильвании, настаивает на том, что «службы душевного здоровья больше не могут полагаться на пациентов, просящих о помощи. Возможных пациентов следует искать, стремясь к раннему обнаружению и предотвращению...»[736]. Не будет преувеличением сказать, что эти психобюрократии основаны с четко выраженной целью — производить д) душевнобольных.

Эта мольба институциональной психиатрии о ниспослании силы (и без того чрезмерной) повторяется и повторяется всеми защитниками современного психиатрического варварства. Показательны высказывания Леопольда Беллака, психоаналитика и профессора психиатрии Нью-йоркской школы психиатрии, одного из самых талантливых «заступников» общественной психиатрии.

Беллак видит в системе общественного здравоохранения образец для муниципальной психиатрии. Он отмечает, что «общество давно признало необходимость юридических мер для защиты физического здоровья его членов, и такие меры были приняты... однако во многих случаях те члены сообщества, которые более всего нуждаются в психиатрической помощи, отказываются от такого лечения, и потому пока не получается оказать психиатрическую помощь там, где она нужна больше всего»[737]. Затем Беллак перечисляет обязательные меры, предписываемые службой общественного здравоохранения, такие как информирование о заразных болезнях, прививки против оспы, санитарные инспекции заведений общественного питания и т. п., и утверждает, что «безусловно, принятие аналогичного законодательства, предназначенного для спасения общества от эмоциональной заразы и предоставляющего большинству необходимый минимум защиты от душевных болезней [имеющихся у] относительно немногих, будет как нельзя более кстати»[738]. А поскольку симптомом «душевной болезни» может быть поддержка коммунизма, нацизма, антисемитизма или нацеленного против негров расизма, скрытый политический смысл таких мер, предлагаемых общественной службой душевного здоровья, до боли очевиден.

Тем не менее, демонстрируя свою приверженность риторике здоровья и болезни, Беллак уверен в том, что его предложения свободны от всяких моральных или политических ценностей.