Потеря волевой управляемости и ощущения действия

В предыдущих разделах этой главы я хотел показать, что потеря реальности, ослабление границ Эго и деградация качества аффекта, то есть все факторы, обычно считающиеся симптомами шизофрении, фактически присутствуют и в непсихотических состояниях. Кроме того, я хотел показать, что, по крайней мере, в непсихотическом состоянии эти формальные симптомы можно понимать не как нарушение защиты, а, наоборот, как ее результат, в особенности воздействие защитного отчуждения, начиная с полного ощущения действия и кончая доволевым, ригидным или пассивно-реактивным стилем сокращенного действия. Вплоть до этого момента в нашем сравнительном исследовании известные формальные симптомы шизофрении можно было принять на веру; только в отдельных случаях они требовали специального пояснения; я сосредоточился на демонстрации сопоставимых симптомов при их проявлении в состоянии невроза. Но в дальнейшем нам придется несколько сместить фокус внимания.

Теперь мне хочется рассмотреть радикальную потерю воли при шизофрении, ее характерные признаки и некоторые ее последствия и вместе с тем прояснить связь такой потери воли при шизофрении с невротическим избеганием и прекращением действия. Таким образом, в данном случае у нас остается цель сравнительного исследования двух типов состояний, чтобы определить, как динамика одного из них может помочь понять динамику другого.

В своей более ранней работе (Shapiro, 1981) я утверждал, что потерю или ослабление ощущения самоуправления (понятие, которое я употребляю как синоним понятия действия) и соответствующее ослабление актуальных процессов волевого действия можно наблюдать при всех формах психопатологии. Но в целом эти симптомы (а по существу, субъективные и объективные описания одних и тех же симптомов) были определены по-разному в состоянии невроза и при шизофрении. Иными словами, и шизофреническая потеря воли, и невротическое избегание действия хорошо известны, но они известны отдельно друг от друга.

Невротическое избегание действия, по крайней мере в контексте особенных симптоматических действий, очень хорошо известно в психоанализе. В конечном счете, отделение осознания намерения от бессознательно мотивированного действия — фундаментальный аспект психоаналитического понимания симптоматического поведения (Fenichel, 1941). Долго считалось, что цель психоаналитического лечения как раз и заключается именно в превращении изначально пассивного и отчужденного ощущения симптома в осознание его активной мотивации. Но, как я уже отмечал, в самое последнее время прекращение действия или отказ от его осознания стали считаться более общим, а фактически — главным аспектом невротического состояния (Schafer, 1976), а терапевтическое восстановление действия было эквивалентно излечению (Kaiser, 1955/1965).

Если невротический отказ от действия в психоанализе достаточно хорошо выявлен, то в общей психиатрии не хуже определено объективное ослабление воли при шизофрении. Во всяком случае, вкратце я скажу, что его выявляли гораздо чаще, ибо клинически оно было более заметным. Насколько мне известно, при этом ни в психоанализе, ни в психиатрии не провели подробной и четкой связи между невротически ослабленным ощущением действия и шизофреническим ослаблением воли. Элементы этой важной связи были известны независимо, но они были описаны на двух разных языках, и там, где должна быть явная и очевидная связь, существует разрыв.

Этот разрыв объясняется существующей разницей в подходах к изучению клиники шизофрении, с одной стороны, и невротических состояний — с другой. Интерес к шизофрении сосредоточен на общей форме поведения и мышления, тогда как интерес к невротическим состояниям в основном ограничивался содержанием субъективного ощущения и его динамики. Но связь между ослаблением воли и избеганием ощущения действия становится очевидной только с признанием динамической значимости действия в самой общей форме.

Сама по себе защитная мотивация избегания осознания действия или индивидуального намерения не может считаться отказом от действия; ибо фактически от действия нельзя отказаться усилием воли, за исключением особых случаев поведения, которые можно было бы как-то рационализировать. Нарушение субъективного ощущения действия может иметь основу в неком объективном психологическом процессе. Общее избегание или ослабление ощущения действия в состоянии невроза достигается вследствие общего ослабления или нарушения процесса волевого действия. Таково, например, ситуативное действие психопата и присущее ему сокращение нормального волевого процесса, процесса принятия решения, позволяющего ему избегать ясного осознания своих намерений, а ответственным за свои действия считать некоего внешнего субъекта. Итак, мы пришли к следующей возможности: ослабление волевого управления при шизофрении может также вызывать предвосхищающий тревогу возврат (в данном случае радикальный) к доволевым формам динамики.

В клинических наблюдениях шизофрении регулярно отмечается серьезное ослабление воли. В особенности Ариети заявляет, что шизофрения — это прежде всего патология воли. Этот феномен также отмечают Гольдштейн (Goldstein, 1944), Энжиль (Angyal, 1937) и другие авторы (включая Блейлера (Bleuler), Криплина (КгаерНп) и Юнга), описывая его по-разному: как ослабление волевой деятельности, воли или намеренности, или как состояние крайней пассивности, или как привязанность к стимулу (stimulus-boundedness), или как конкретную реактивность (concrete reactivity). Эти наблюдения в основном относятся не только к пассивности в поведенческом смысле, т. е. в смысле отсутствия активности или подчиненности. Они относятся к неспособности или нежеланию (здесь имеются некоторые расхождения, хотя преобладающей точкой зрения является неспособность) совершить некое действие, сделать осознанный выбор или даже сконцентрировать, сфокусировать внимание или волю или сместить их фокус.

По существу, в большинстве случаев результаты этих клинических наблюдений подтвердились недавними контрольными и экспериментальными исследованиями. Ослабление селективного внимания или «избирательности» (filtering) внимания при шизофрении (см., например, Chapman and Chapman, 1973; Frith, 1979); способности произвольно смещать фокус внимания или поддерживать внимание в данном направлении (Venables, 1987); начинать действие (Frith and Done, 1988); «центрального контроля» (central control) (Shakow, 1977); «исполнительной» деятельности (executive functioning), например в когнитивной гибкости или планировании будущего (Morice and Delahunty, 1996), подтвердилось в контрольных исследованиях, хотя экспериментаторы прежде всего предполагали прямую нейропсихологическую причину такого ослабления и не связывали утрату отдельной когнитивной функции с более общей потерей воли.

Однако не приходится сомневаться, что шизофрения дает картину ослабления или подавления или отказа от активного волевого самоуправления (в любом случае это серьезная потеря), особенно если иметь в виду когнитивное самоуправление. По крайней мере, в клинической практике это часто внешне проявляется в виде крайней пассивности. Отсюда появился менее формальный, но более содержательный психиатрический термин «шизофреническое поражение» (schizophrenic surrender).

В основном такая пассивность известна любому человеку, который наблюдал особенную инертность хронических пациентов-шизофреников в палате или на прогулке в психиатрических клиниках, особенно в дни, предшествующие интенсивному применению медикаментов, повышающих психическую активность. Но потеря волевого самоуправления может принимать множество форм; она наблюдалась и отмечалась в самых разных обстоятельствах и для разных состояний шизофрении.

Наверное, самым ярким примером является хорошо известное, хотя и редкое ныне кататоническое состояние «восковой гибкости» (waxy flexibility)[21]. Такие пациенты предпочитают не менять позу, более-менее сохраняя неподвижность, независимо от положения, в котором они находятся.

Примечательно, что кататоническая неподвижность иногда прерывается эпизодами «кататонического возбуждения» (catatonic excitement), которые, по описанию Нунберга (Nunberg, 1948/1961), являются действиями с проявлениями бесцельного бешенства, «сумбурными и спутанными движениями, моторным эквивалентом сумбурной речи» (movement salad, the motor equivalent of word-salad)[22] (Arieti, 1974, p. 81). Активность такого типа, при том что она совершенно отличается от неподвижности, никоим образом не идет вразрез с нарушением или прекращением волевого управления; она лишь отражает альтернативное внешнее выражение этого нарушения или прекращения волевого управления.

Но кроме таких крайностей нередко встречаются клинические случаи, похожие на тот, который приводит Энжиль: «Когда пациент входит в дверь, у него возникает новая проблема, а именно переступить через порог. Он довольно долго топчется на месте, делая сначала шаг вперед, потом назад, пока, наконец, не входит в комнату… к каждому элементу желаемого от него совокупного действия его следует побуждать отдельно. Например, ему недостаточно сказать, что он может уйти. Ему нужно сказать, чтобы он встал, направился к двери, открыл ее и т. д.» (Angyal, 1937, р. 1048–1049).

Динамику, обусловленную такими нарушениями воли, мы рассмотрим в следующей главе, но в данном случае важно отметить, что кроме своего отражения в поведении ощущение радикальной потери субъектом волевого самоуправления непосредственно отражается в содержании шизофренического бреда.

Например, женщина-шизофреник, ссылаясь на собственные высказывания, говорит: «Это говорят нелюди, это аудиозапись» (Rosenbaum and Stone, 1986).

Конечно, в случае паранойяльной шизофрении мысли и ощущения, связанные с подчинением своего волевого контроля внешним силам или борьбой против утраты такого волевого контроля, регулярно выражаются в бредовой обеспокоенности (delusional preoccupations). Широко распространены идеи об управлении человеком при помощи излучения, гипноза или о воздействии на его психику специальной техникой.

Паранойяльный шизофреник Шребер периодически жаловался на то, что ему «приходится мычать, как дикое животное, потому что [его] донимают привидения» (1955, р. 227). Шребер также говорит о том, что «закрывает глаза» под воздействием «силы лучей», которые таинственно управляют его пальцами: когда он играет на пианино, лучи заставляют его «исполнять движения пальцами» (р. 40) и т. д.

С полной уверенностью можно сказать, что именно потеря волевого самоуправления в мышлении и внимании при шизофрении, прояснившаяся в результате хорошо организованных клинических наблюдений, а в последнее время — в результате контрольных и экспериментальных исследований, является самым серьезным нарушением волевой деятельности и из всех рассмотренных нами патологий больше всего выражена при шизофрении. Именно это нарушение, описанное, например, Гольдштейном как «конкретность» (concreteness) и характеризующееся мышлением, которое «управляется неотложными заключениями, сделанными на основании какого-то особенного аспекта объекта или ситуации» (Goldstein, 1944, р. 18), или Блейлером как «ослабление активного внимания», в противоположность «пассивному вниманию», которое сохраняется (Rapaport, 1951, р. 638). И именно этот тип нарушения воли современные исследователи описывают как дефицит внимания, или как ослабление когнитивной гибкости и исполнительной когнитивной деятельности, или как неспособность сохранять установку или быстро ее изменять, если это необходимо.

Все эти авторы описывают самый глубокий тип пассивной реактивности, хотя это понятие они не употребляют. Именно пассивность, зачастую в виде пассивного отвлечения, проявляется в разных формах шизофренических нарушений мышления. В результате такого блуждающего внимания появляется именно то, что мы называем несвязным (loose) или скачкообразным (tangential) мышлением у шизофреников, при котором ассоциативные связи уводят «подвижной состав» мыслей с прямого пути к пункту назначения. Наверное, по этой же причине их внимание захватывают фрагменты речи, звучание слова или фразы и другие стимулы, сразу вызывающие воспоминания, что иногда приводит к ошибочным перескокам и отклонениям мыслей, следовательно, — к их путанице.

Более того, выдающийся исследователь Фриц (C.D. Frith) действительно предположил (хотя впоследствии его предположение было отвергнуто), что неудача сознания при выборе и поддержании направления деятельности или мышления с одновременным отказом от альтернатив (гипотеза дефектного отбора) может стать причиной не только таких симптомов нарушения мышления, но и шизофренических слуховых галлюцинаций. Фриц предположил, что такие галлюцинации создаются в связи с воспринимаемыми предсознанием внешними звуками, которые более активно направленное внимание не должно допускать до осознания (Frith, 1979). Позже он отверг свою гипотезу «дефектного фильтра» в пользу гипотезы дефектного начала и отслеживания действия (Frith and Done, 1988). Но обе эти концепции или гипотезы включают в себя утверждение об утрате направленного действия — как в процессе восприятия, так и в процессе отслеживания.

Находка, заключающаяся в том, что формальные размеры (dimensions) симптомов шизофрении, которые мы считали присущими и непсихотической патологии, подтверждают гипотезу о наличии близкой динамики. Этой гипотезе, состоящей в том, что симптомы шизофрении являются не результатом разрушения существующей защитной структуры, а наоборот — результатом ее радикального распространения, присущи ясность и определенная логика, отсутствующие у альтернативных гипотез. Она постулирует известный процесс: возрастание тревоги приводит к возрастанию опоры на существующие типы психодинамики, которые исключают тревогу. Например, мы ожидаем, что повышение тревоги, управляющей ригидной личностью, приведет к возрастанию ригидности. Это не значит, что симптомы, появляющиеся вследствие возрастания такого защитного напряжения, обязательно будут только более сильными, чем предыдущие симптомы. Иногда будет именно так; одержимая личность в условиях стресса станет еще более одержимой. Но у некоторых людей возрастание опоры на доволевые типы психодинамики, особенно если возврат к ним оказывается глубоким, иногда может вызвать качественную трансформацию симптомов. То есть такая защитная реакция может вызывать совершенно иные симптомы, однако в них следует по-прежнему видеть результат задействованных ранее динамических форм. Примером этому может послужить развитие паранойяльной ригидности из навязчивой ригидности. Другим примером может быть развитие шизофрении.

Уместно повторить, что эта психологическая гипотеза ни в коей мере не следует из предположения о биологической предрасположенности. Наоборот, если, например, оказывается, что такая предрасположенность включает некий бессимптомный дефицит концентрации внимания, гораздо легче себе представить защитное использование этого дефицита концентрации внимания в виде одной из типичных реакций, которые мы рассматриваем.