Потеря волевого мышления и внимания

Нет серьезных сомнений в отношении важного феномена — шизофренического ослабления волевого управления мыслительным процессом, в особенности вниманием. На этот счет существует единодушное мнение; в нем сходятся как исследователи-экспериментаторы, так и врачи-клиницисты. Можно было бы добавить, что ослабление концентрации внимания, в отличие от пассивного внимания, является обычным признаком шизофренического нарушения мышления при психологическом диагностическом тестировании. Но остаются другие серьезные вопросы: является ли потеря волевого управления мышлением и вниманием вторичной по отношению к другим, быть может, более фундаментальным когнитивным процессам, или же она является основным нарушением при шизофрении, которое служит источником вторичных симптомов. И можно ли в последним случае эту потерю считать защитной реакцией, или, наоборот, она является непосредственной биологической дефицитарностью (biological deficiency)? В этом отношении особый интерес представляет важная работа Эндрю МакГи и Джеймса Чэпмена (Andrew McGhie and Games Chapman).

Основываясь на интервью и индивидуальных сообщениях пациентов-шизофреников, Мак-Ги и Чэпмен (1961) пришли к выводу, что нарушение волевого самоуправления, включая волевое управление мышлением, является основным среди симптомов шизофрении. Однако они считали, что нарушение воли является выражением еще более фундаментального когнитивного нарушения, а именно ослаблением «селективно-задерживающего механизма внимания». Эта концепция — ранняя версия гипотезы «дефектного фильтра» (defective-filtering hypothesis), выдвинутой экспериментаторами. Мак-Ги и Чэпмен приписали это когнитивное ослабление (так же, как это сделали экспериментаторы), причем достаточно намеренно, органическим нарушениям. Работа Мак-Ги и Чэпмена и ее экспериментальное продолжение является ключевой для нашего утверждения, и мы рассмотрим ее более подробно, но их вывод, касающийся непосредственно биохимической причины, сейчас не является исключительным. С одной стороны, проблема связана с общими отношениями между когнитивными способностями, а с другой стороны — с психодинамикой.

Хотя Мак-Ги и Чэпмен сами были психоаналитиками, они отвергали любое представление о шизофрении, основанное только на традиционных психодинамических взглядах на отдельные конфликты. То есть они отвергали идею того, что шизофренические симптомы являются «защитной реакцией, целенаправленно связанной с бессознательными конфликтами, проявляющимися в межличностных отношениях» (р. 103). В отличие от этого они настаивали, что основная проблема связана с «организацией психики» шизофреника, под которой они в основном подразумевали соответствующие биохимические процессы. Утверждение, что форму шизофренических симптомов нельзя выводить исходя из динамики отношений в семье (family dynamics), сегодня встретит мало возражений (вероятно, их не было и у Фрейда). Другое дело, что исследователи-экспериментаторы в этой области в основном придерживались предположения, что такую дисфункцию можно отнести только к биохимии.

Концепция психодинамики Мак-Ги и Чэпмена — это традиционная психоаналитическая концепция; она ограничивается семейной динамикой отдельных конкретных детских конфликтов. Наверное, нет такой психопатологии, ни невротической, ни психотической, самую суть формы которой можно было бы понять исходя из такой динамики. Фактически, это старая и очень хорошо известная в психоанализе проблема; она представляет собой не что иное, как проблему так называемого выбора невроза, которая, по существу, на протяжении многих лет не находила решения в рамках традиционной психодинамики. Для понимания формы невротических симптомов, а если мы правы, то и формы симптомов шизофрении, требуется более содержательная картина динамики, в которой формы мышления и стили действия считаются основными для психической системы регуляции. Можно сказать, что эта система регуляции, организация индивидуального характера, формирует «ментальную структуру» (mental apparatus) в психологическом смысле[23]. На нее действительно могут влиять и вариации индивидуальной биологии, и вариации индивидуальной истории, но наличие психологической ментальной структуры, включающей в себя индивидуальные когнитивные формы, позволяет предположить, что когнитивная дефицитарность не обязательно обусловлена прямыми биологическими причинами.

Фактически, как мы уже видели, когнитивные процессы обязательно включаются в динамику характера, а симптомы психопатологии обязательно включают в себя некоторое ослабление когнитивной функции. Именно эта связь между психологической динамикой и когнитивной функцией и воздействие этой динамики на познание, которое проявляется в невротических состояниях, приводит нас к рассматриваемой нами гипотезе: симптомы шизофрении, хотя сами по себе не отвечают защитной цели, представляют собой продукты радикального отказа от волевого управления мышлением, и этот отказ по своей природе является защитным.

Давайте вернемся к важному проявлению когнитивной функции, о котором сообщают Мак-Ги и Чэпмен (1961). В их исследованиях один пациент за другим сообщали о своей неспособности произвольно направлять или фокусировать свое внимание. «Кажется, что мое внимание привлекает абсолютно все», — говорит один пациент. Другой пациент говорит: «Я отвлекся и забыл, что сказал» (р. 104). Еще один просто говорит: «Я не могу сконцентрироваться» (р. 104).

Видимо, все эти пациенты в основном ощущают нарушение волевого управления в форме постоянного отвлечения. Они пассивно воспринимают «все сразу». Авторы приходят к выводу, что эти пациенты больше не управляют своим вниманием «произвольно» (at will); теперь их внимание «все больше и больше определяется… конкретными изменениями в их окружении» (McGhie and Chapman, 1961, р. 105).

Очень похожее ощущение приводится в описании других пациентов или бывших пациентов-шизофреников. Например, бывшая пациентка-шизофреник Рене, рассказывая о своем приступе психоза, показывает, как ее внимание захватывают «конкретные изменения в ее окружении»:

«В процессе обучения, во время спокойной работы, я слышала уличный шум: звук проезжающего троллейбуса, голоса говорящих людей, ржание лошади, визг автомобильной сирены; причем каждый из этих звуков был отдельным, застывшим в воздухе, отделенным от своего источника, потерявшим свой смысл… В это время на кафедре говорил учитель, сопровождая свои слова жестами…» (Sechehaye, 1968, р. 24).

Похожее отвлечение внимания часто наблюдается в экспериментальных исследованиях шизофреников и, по существу, оказывается стабильной чертой, присутствующей даже у тех пациентов, которые во время обследования не находились в состоянии психоза (Harve et al., 1990).

Мак-Ги и Чэпмен также полагают, что неспособность произвольно направлять внимание или поддерживать его в данном направлении, которая в итоге приводит к его захвату внешними ключами, становится причиной специфического отношения шизофреников к речи. Внимание шизофреника захватывает звучание слов или их фрагментов, и он теряет свою мысль. Так, один из пациентов говорит: «Одно слово может сразу заставить меня погрузиться в трясину… Словно оно меня загипнотизировало… когда я воспринял это слово… по-другому… И не столько я его проглотил, сколько оно меня» (McGhie and Chapman, 1961, р. 109).

Матушек провел очень похожие наблюдения за вниманием, которое, что очень важно, отсутствовало в направлении цели или в фокусе, и особенно за связью такого внимания с восприятием (Matussek, 1987, р. 92–94). В условиях, по существу, стабильной окружающей обстановки Матушек установил, что шизофреник «остается захваченным» (held captive) отдельными объектами. Данная «ригидность восприятия» проявляется в непрерывном созерцании отдельного объекта, во время которого пациент теряет себя (становится «завороженным»). При таком созерцании объект выделяется из окружающего его контекста. Пациент-шизофреник сообщает, что он видел: «…фрагменты, нескольких людей, молочный магазин, мрачный дом. Совсем правильно (потому что я не могу сказать, что все это видел) было бы сказать, что эти объекты казались иными, чем обычно. Они не находились вместе… и я видел их, как несущественные детали» (р. 92).

Продолжительный и пристальный взгляд, характерный для шизофреников, который отмечали другие клиницисты и на который в особенности обращал внимание Луис Сасс (1992, р. 47), оказывается пассивной и рассредоточенной фиксацией взгляда, при которой субъект теряется в объекте. Это значит, что он утрачивает свое ощущение отдельности от объекта и ощущение того, что смотрит на объект, хотя объект теряет свою обычную идентичность и остается лишь формой и визуальным ощущением.

Матушек отмечает, что такое ощущение иногда может быть вызвано у нормальных людей, если они в течение продолжительного времени фиксировали взгляд, хотя, по его мнению, это состояние поддерживать очень трудно. (Прилагая относительно небольшие усилия, мне самому удалось испытать на короткое время такое ощущение.) Матушек отмечает, что ощущение потерянности, «захваченное™» при созерцании объекта или части объекта может возникать у нормальных людей, находящихся в состоянии усталости. Оно также знакомо ему из его экспериментов с мескалином. Разумеется, многие другие исследователи сообщали о похожих ощущениях под воздействием мескалина или других наркотиков подобного действия.

Например, писатель Уильям С. Берроуз отметил, что, находясь под действием наркотиков, он «восемь часов кряду мог неотрывно глядеть на носок своего ботинка» (Burroughs, 1984). Несколько более поэтично Бодлер описывает свое ощущение от интоксикации, вызванной гашишем: «…время от времени личность исчезает, и объективность… достигает такой степени, что вы смешиваете себя с внешними предметами. Вот вы становитесь деревом, стонущим под напорами ветра, поющим природе свою мелодию… Теперь вы парите в небесной лазури, бесконечно раздвинувшей свои пределы…Вы более не сопротивляетесь, вас уже захватило, вы уже не владеете собою, но вы нисколько этим не огорчены. Сейчас совершенно исчезает всякое представление о времени…» (цит. по: Werner, 1968, р. 82)[24].

Не менее часто встречаются сообщения людей, находившихся под воздействием мескалина или лизергиновой кислоты[25], которых захватывало острое ощущение, например, яркости цвета. Некоторые такие ощущения встречаются в описаниях ранней стадии шизофрении.

Пациент Мак-Ги и Чэпмена говорит: «Теперь цвета кажутся мне ярче, почти так, словно они светятся» (1961, р. 105). Другой пациент сообщил, что ему все «шумы кажутся громче» (р. 105).

В своих воспоминаниях, которые мы цитировали ранее, Рене вспоминает, что, когда она в самом начале своего психоза входила в кабинет директора, он был «освещен ужасным электрическим светом». Она также говорит «о сияющем на солнце желтом пространстве (пшеничном поле)», и, в тревоге приблизившись к своей учительнице, она видит «ее зубы, белые и даже сияющие на свету… вскоре они приковали к себе все внимание, словно в комнате не было больше ничего, кроме ее зубов в беспощадном свете» (Sechehaye, 1968, р. 22).

Каттнинг и Дуни (Cuttning and Dunne 1989, р. 22) обнаружили, что некоторые шизофреники, которых они исследовали, сообщают о похожих ощущениях: «Многие вещи казались психоделическими. Они сияли».

Казалось бы, такое необычное ощущение, вызванное восприятием, подтверждает гипотезу «дефектного фильтра», на которую мы ссылались ранее. Но легко видеть, что сам дефектный фильтр вполне можно считать результатом нарушения или отсутствия активной целенаправленной сосредоточенности. Именно такая сосредоточенность обычно преобразует визуальные ощущения и отдельные формы в привычную реальность. Иначе говоря, эти фрагменты и ощущения подчиняются активному интересу при взгляде-на-что-то. Они служат орудием такого интереса и тратят энергию, чтобы отвлечь внимание на свое независимое существование, когда оно направлено на узнавание объектов и ситуаций.

Оказывается, у любого человека при продолжительном взгляде может истощиться нормальная установка видения и хотя бы на короткое время может появиться более пассивная установка только смотрения, при которой внимание задерживается на фрагментах и на доминирующих ощущениях. Такую установку вырабатывают у себя художники. Говорят, что японские художники иногда получают такое визуальное ощущение, глядя на пейзаж, перевернутый вверх ногами, как бы «видя его своими ногами», таким образом разрушая привычный контекст и объектность реальности. Но оказывается, что при нарушении нормального волевого направления внимания, а вместе с ним — активного целенаправленного взгляда-на-что-то, фрагментарные и изолированные формы и ощущения возникают безо всяких усилий.

Многие хорошо известные особенности шизофренического мышления и речи с большой степенью вероятности можно считать частью воздействия такого восприятия. Нормальные, более или менее целенаправленные мысли и обычные коммуникативные или выразительные цели речи при шизофрении не сохраняются, и тогда слабость активной цели приводит к отвлечениям в мыслях и в речи, очень похожим на отвлечения внимания и восприятия, о которых говорилось ранее. Следовательно, «свободные ассоциации» и скачкообразное мышление, при котором «подвижной состав» мыслей сходит с путей под воздействием логически нерелевантных ассоциаций, иногда основываются на альтернативном силлабическом сходстве[26], или сходстве в звучании слов («созвучных» ассоциациях — clang associations), которые обычно остаются незамеченными.

Блейлер приводит следующий пример: «Женщина-гебефреник хочет подписать своим именем письмо, как обычно: „Б. Граф“. Она пишет: „Гра“, а затем ей в голову приходит слово, начинающееся с „гр“; она исправляет „а“ на „о“ и добавляет двойное „с“, чтобы получилось „Гросс“, а затем дважды его повторяет… Таким образом пациентка теряется в той области ассоциаций, где отсутствует смысл…» (Rapaport, 1951, р. 591).

Блейлер, считавший свободные ассоциации основным симптомом шизофрении, пришел к выводу, что эти ассоциации появились вследствие отсутствия «представления о цели, самой важной детерминанты, определяющей направление ассоциаций» (Rapaport, 1951, р. 586). Комментируя эти замечания Блейлера, Дэвид Рапапорт добавляет, что «с точки зрения психоанализа представление о цели [также] является ключевой характеристикой вторичного процесса [реалистичного мышления]» (Rapaport, 1951, р. 586).

Я сам обнаружил, что ощущение звуков и фрагментов слова, сравнимое с описанным ранее эффектом восприятия, можно получить, пассивно повторяя слова, не преследуя цель коммуникации. Оказывается, в результате такого блуждающего внимания появляется именно то, что мы называем несвязным (loose) или скачкообразным (tangential) мышлением. Возможно, шизофреническое гиперосознание тела становится результатом такого же воздействия. Отсутствие целенаправленного движения и целенаправленного внимания приводит к усилению осознания физических ощущений, которые обычно остаются незамеченными.

Есть и другое наблюдение — так сказать, с другой стороны, а именно: нарушение волевого управления и организующего воздействия цели или отказ от них являются причиной прекращения процессов восприятия и речевого действия. Оказывается, что общий уровень функционирования шизофреников не только на ранних стадиях болезни, но и впоследствии, на стадиях хронической шизофрении, заметно улучшается, пусть даже это улучшение временное, если внешние обстоятельства способствуют постановке перед ними цели. Сотрудники психиатрических клиник знают много интересных эпизодов, которые случаются особенно в период, предшествующий приему медикаментов, повышающих психическую активность. Эти эпизоды связаны с пациентами, реагирующими на критические ситуации или просто на окружающие условия неожиданно нормальными высказываниями и поступками. Это снова иллюстрирует пациентка Сеше — Рене: рассказывая о своем самом раннем ужасающем ощущении нереальности, она говорит: «Тогда меня спасла именно активность. Наступил час богослужения, и… и мне нужно было встать в очередь… чтобы сделать что-то конкретное и обычное, и это мне очень помогло» (Sechehaye, 1968, р. 22).

Возможно, данная точка зрения находит такое же подтверждение в свидетельстве, что фактически неподвижных кататонических пациентов можно хотя бы на время вовлечь в активные действия, если дать им возможность поиграть в мяч (Straus and Griffith, 1955), заняться танцевальной или двигательной терапией (Jonhson, 1984). Действительно, один из исследователей (Jonhson, 1984) предполагает, что в такой ситуации игра в мяч может побудить кататонического пациента к реакции именно потому, что она «позволяет ему избегать ответственности… за волевые действия…» (р. 306). Иначе говоря, если при нарушении действия у человека появляется цель, она может способствовать развитию нормальной деятельности.

При этом другое, совершенно поразительное наблюдение Томаса Фримена (Thomas Freemen) позволяет прийти к такому же выводу. Говоря о кататонических шизофрениках, он замечает: «Все, без исключения, пациенты произносили связную, беглую и логичную речь, которая появлялась, когда они злились или находились под сильным воздействием какой-то потребности (например, голода)… Чаще всего такое „улучшение“ состояния возникало, когда пациент находился в состоянии отчуждения, невосприимчивости, в котором были блокированы речь и волевые движения. После выражения гнева пациент всегда возвращался к своему прежнему состоянию» (Freeman, 1969, р. 93). Кратковременное появление спонтанной цели, которое в таком состоянии возможно и в отсутствие самоосознания, организует мышление и речь.