Глава 1. Введение

Эта книга написана «против течения». Влияние медицины на психотерапию неуклонно возрастает, и на данный момент интерес, который вызывает психопатология, смещается в область биологии. Это обращение к биологии подразумевает одновременное снижение интереса к психологии психопатологии, но особенно свидетельствует о снижении роли психоаналитического лечения. Такое развитие событий в этой сфере еще 30–40 лет назад было трудно предсказать. После Второй мировой войны в психиатрии психоаналитические взгляды, по крайней мере на уровне теории, и влияние психоанализа оказали кардинальное воздействие на развитие не только клинической психологии, но и клинической социальной работы. В рамках психоанализа была разработана всеобъемлющая теория психопатологии, особенно теория невроза. По существу, она была единственной всеобъемлющей и подробно разработанной теорией, применяемой на практике. Фактически, включая все современные изменения, она все равно остается единственной; ее не удалось заменить, вообще говоря, никакой другой психологической теорией. И тогда еще более поразительным оказывается то, что влияние психоанализа уступило изначальное поле своей деятельности и своих открытий биологии. Вряд ли это произошло только благодаря развитию науки о деятельности нервной системы или повышению эффективности фармакологического лечения некоторых видов психических расстройств. Здесь следует принять во внимание и откровенную неудовлетворенность и разочарование самой теорией психоанализа, а поэтому — и любой психологической теорией в этой области.

В свою очередь, биологическое объяснение психопатологии часто оказывается слишком упрощенным. Определение конкретных биологических процессов, которые могут быть присущи данному психическому состоянию, не способны объяснить волевое поведение, когнитивные процессы, а также содержание мыслей и аффектов, которые, в конечном счете, определяют это состояние.

Например, удалось найти определенные психологические условия, позволяющие объяснить различные последствия самостоятельного (без рекомендации врача) применения снотворного и понять побуждения людей, которые их принимают. Но эти состояния дают лишь «оправдательное основание» для выявления зависимости от лекарств (Cacioppo and Berntson, 1992). На самом деле, зависимость от лекарства обусловлена целой совокупностью факторов: определенным расположением духа (настроением), стечением обстоятельств, принятием определенного решения и совершением определенных поступков; эти факторы играют гораздо более существенную роль, чем просто побуждение. Побуждение может быть вполне достаточным объяснением поведения крысы, но побуждение человека следует принимать в расчет только с точки зрения появления у него искушения. Объяснение зависимости от лекарства наличием таких побуждений удовлетворяет ничуть не больше, чем объяснение факта сексуального насилия высоким содержанием тестостерона в крови. Такие поступки, а следовательно вообще любые человеческие поступки возникают вследствие гораздо более сложного сочетания нейрофизиологических процессов по сравнению с тем уровнем, о котором говорят сегодня. Из такого подхода фактически следует, что объяснение на уровне психологии весьма важно не только для настоящего времени, но и существенно для определения направлений нейрофизиологических

Никто не сомневается в том, что в основе психопатологии, да вообще в основе всех возможностей человеческой психологии, лежит биология. Благодаря особенностям своего биологического развития мы можем думать, говорить и т. п., мы также обладаем способностью самоосознания, а вместе с тем — способностью чувствовать внутренний конфликт и самообман. Кроме того, каждый человек осознает, что с момента его появления на свет специфика биологических различий оказывает влияние на индивидуальную психологию. Но основные усилия в современном направлении развития психиатрии были связаны с выявлением особых нейрофизиологических причин сложных психологических симптомов, существующих бок о бок с психологической основой этих симптомов. Неудача в установлении таких специфических нейрофизиологических причин симптомов до сих пор не поколебала эти усилия.

Наглядным примером может послужить предположение существования особой нейрофизиологической причины состояния навязчивой одержимости (obsessive-compulsive conditions). Так, например, в одной популярной книге обсуждается возможная связь между навязчивым мытьем рук и ритуальными движениями, в основном имеющими внутреннюю неврологическую природу, некоторых приматов в процессе очищения тела. Можно не сомневаться, что даже самое поверхностное психологическое исследование опровергнет эту точку зрения. Оно покажет, что навязчивое мытье рук — совершенно не бездумная и не рефлекторная реакция, а действие, направленное на снижение или устранение специфичной, непрерывной тревоги, которая постоянно наполняется определенным содержанием. Как правило, в клинической практике симптомы навязчивого мытья рук связаны с другими симптоматическими навязчивыми действиями, например, с соблюдением мер предосторожности: проверкой и перепроверкой, заперта ли дверь на замок, выключена ли газовая плита, или с симптомами одержимости (obsessional symptoms), например с тягостной нерешительностью. Чуть позже я покажу, что все эти симптомы отражают особый, специфичный тип добросовестности. Иными словами, такие симптомы выражают психологическую динамику и результаты некоторых установок и образа мышления. Они отражают определенный тип личности или тип мышления, а не конкретные расстройства, не связанные с личностью и мышлением.

Биология человека — это основа не только способности говорить, мыслить и осознавать себя, но и основа межличностных отношений. Она определяет, что детей должны воспитывать взрослые, что это воспитание и развитие будет продолжаться долго и что этот процесс обязательно происходит почти во всех человеческих сообществах, как бы они ни отличались между собой. И все это включает в себя когнитивные и эмоциональные особенности человека, возможность развития особых добросовестных установок (о которых мы только что упоминали), а те, в свою очередь, порождают симптомы навязчивой одержимости.

Традиционная форма психоанализа не очень хорошо приспособлена к тому, чтобы стать достойной альтернативой упрощенным биологическим представлениям о психопатологии. Причиной тому является ограничение психоаналитического понимания формирования симптомов, которые имеют именно данную, а не иную форму. В свою очередь, этот недостаток оказывается прямым следствием исторически сложившегося недостаточного признания важности установок, индивидуального стиля мышления, а также видов деятельности и образа мышления, формирующих сознание и поведение.

Ортодоксальные психоаналитики считали невротические симптомы особым проявлением иррациональности на фоне рационального взрослого поведения. Они видели в них внешнее выражение особенных детских конфликтов, бессознательно сохраняющиеся анахронизмы. Но теперь психоаналитики и психотерапевты считают, что большинство симптомов имеют определенную характерологию, хотя бы смутно осознавая их сложную природу, в которой проявляются общие черты установок, поведения и межличностных отношений. Но эта клиническая точка зрения остается концептуально неясной, а потому она вряд ли может претендовать на полноту. Убедительное понимание симптомов должно дать представление о том, что их динамика, независимо от их природы, уже не содержит сохранившихся в памяти характерных конфликтов и тем более концептуальных представлений о таких конфликтах. Динамика патологии взрослого человека включает в себя разные проявления психической организации взрослой личности.

Эта книга служит продолжением моей прежней работы, связанной с характерологическим пониманием психопатологии. Хотя это понимание отличается от традиционного психоаналитического представления, оно сформировалось на основе психоаналитической концепции структуры человеческой психики. Цель моей книги — дать представление о самоорганизации и саморегуляции человеческой психики при разных формах психопатологии; об установках человека, их организации и динамике, включая те, которые сам человек не осознает, не может сформулировать и выразить вербально; а также о формах деятельности и типах реакций, связанных с этими установками.

Если изучать психопатологию именно так, мы увидим ее в совершенно новом свете. Казалось бы, иной раз несопоставимые симптомы и черты поведения зачастую оказываются разновидностями — иногда не слишком явными — более общих паттернов и форм поведения. Оказывается, между относительно независимыми, на первый взгляд, диагностическими категориями имеются формальные связи. Таким образом, появляется возможность понимания самой разнообразной психопатологии с самым широким диапазоном выраженной симптоматики как разновидности психической организации и системы психической регуляции. Такое структурное или характерологическое понимание ведет нас в прямо противоположном направлении от присущей психиатрии цели установления специфических нейрофизиологических причин конкретного, отдельно взятого состояния.