Не подчинившийся

Саймон Рего наклоняется и хлопает ладонью по напольному ковру в том месте, где оказывается дверь его кабинета, распахнутая настежь. «Как вам это место? — спрашивает он. — Можете вы прикоснуться здесь, где никто никогда не ходил?» Стремительно разогнувшись, он трогает выключатель на стене: «А здесь? Или к обратной стороне этого сиденья? А к самому сиденью, куда люди помещают свои зады? Что вы думаете о двери со стороны кабинета? Я единственный, кто ее трогал? А снаружи? Не кажется ли она более грязной, поскольку выходит в приемную?»

Рего, клинический психолог, только что завершил прием очередного пациента и теперь расхаживает по своему кабинету в медицинском центре Монтефиоре в Бронксе, убеждая меня в том, что экспозиционная терапия вовсе не тот кошмар, каким воспринял ее Итан. ЭТ возникла в 1960-х гг., когда британский психолог Виктор Мейер применил к людям метод, помогавший испуганным животным. Если крыс долгое время вынуждали сталкиваться с предметом их страха, не давая возможности убежать, страх ослабевал. Во время Второй мировой войны Мейер, служивший военным летчиком, был сбит над Францией и оказался в немецком плену. Экспозиционную терапию он впервые использовал в 1966 г. в Мидлсексской больнице в Лондоне при лечении пациентки, испытывавшей ужасный страх перед загрязнениями и посвящавшей большую часть времени мытью. После неудачи шоковой, медикаментозной и психотерапии Мейер и его медсестра вынудили больную контактировать с предметами, вызывавшими у нее тревогу, а главное, не позволяли ей мыть вещи или руки, попросту перекрыв подачу воды в ее палату. Через четыре недели такого режима тревожность пациентки начала спадать. Через восемь недель мытье все еще оставалось компульсивным, но уже не поглощало ее целиком, хотя назвать ее здоровой было, конечно, нельзя. ЭТ и сегодня является наиболее часто используемым методом лечения обсессивно-компульсивного расстройства.

Психологический фундамент ЭТ заключается в том, что обсессии убеждают больных ОКР в неминуемости катастрофы и в том, что избежать ее позволяет лишь выполнение определенного действия (проверка, что дверь заперта, прикосновение к поручню в вагоне метро, смывание болезнетворной городской грязи с рук…). Поскольку выполнение компульсивного действия снимает тревогу, мозг усваивает, что это единственное эффективное средство против невыносимого страха, и приучается совершать компульсивное действие столь же быстро, как действовал бы любой из нас при виде маленького ребенка, балансирующего на краешке лестничной площадки.

Экспозиционная терапия заставляет вас наблюдать за малышом, не вмешиваясь, достаточно долго, пока вы, наконец, не увидите, как проказник благополучно отползает на безопасное расстояние от края. Видите? Вы не послушались своей компульсии, но все обошлось. Разумеется, терапевты в действительности не рискуют жизнями маленьких детей, но в представлении пациента происходящее не менее драматично. ЭТ постепенно подвергает больного воздействию ситуаций или предметов, провоцирующих тревожность. Предполагается, однако, что человек сопротивляется побуждению выполнить компульсивное действие и теоретически ждет, когда тревога уляжется сама собой. Это учит его, что тревога может пройти и проходит. Когда имеет место обсессивная ситуация, а компульсивная реакция на нее невозможна, уровень тревоги растет, но ничего ужасного не происходит, замечает мозг. «Вы встречаетесь лицом к лицу с опасностью, которую ваш ум считает неотвратимой и смертельной, но ничего не предпринимаете, чтобы себя защитить, — разъяснил Джефф Шимански. — Проявляя силу воли, чтобы узнать, что при этом случится или не случится (у вас не начинается болезнь, после того как вы потрогали дверную ручку и не вымыли руки), вы постепенно заставляете свой разум осознать, что все эти ужасы крайне маловероятны».

Терапевты, использующие метод ЭТ, разработали шкалу ужаса. Если больного одолевает страх перед вездесущими микробами, ему предлагается потрогать предмет, контакт с которым наверняка заставил бы его мыть руки где угодно и в каких угодно условиях. Затем пациент оценивает тревогу, которую испытывает при прикосновении, скажем, к ручке двери в кабинете врача, в баллах: «10» (я умираю), «9» (я на грани смерти), «8» (возможно, на этот раз я не умру, но…), «7» (это ужасно!), «6» (это неприятно), «5» (мне не нравится это ощущение) и так далее до «1» (я не чувствую дискомфорта) и «0» (я совершенно спокоен). Психотерапевт не убеждает и не подбадривает больного — никаких «успокойтесь, вы же знаете, что здесь нет смертельных микробов». Пациент должен испытывать убийственную тревогу, поскольку это единственный способ снизить восприимчивость и добиться привыкания. Аналогично, температура в доме на уровне 10 ?С (пример из личного опыта) приучает вас к холоду.

Поэтому Рего вихрем носится по кабинету, трогая выключатели, пятна на ковре и дверные панели — делая то, что предложил бы пациенту. «Нужно подняться достаточно высоко по десятибалльной шкале, чтобы чему-то научиться, — замечает он. — Итак, сиденье этого стула пугает вас на четыре балла? Отлично, когда будете готовы, положите на него ладонь. Задержите ее там. Что вы чувствуете? Как опишете свои ощущения? Держите ладонь прижатой достаточно долго, чтобы почувствовать, как нарастает и спадает тревога. Если вы отдернули руку, скажите, что заставило вас ее отдернуть? Что вы ощущали за мгновение до этого?»

Обычный курс лечения — это 16 еженедельных сеансов примерно по 45 минут плюс домашняя работа: пациент должен практиковать ЭТ дома, в идеале ежедневно. Желательно при этом менять воздействия, которым себя подвергаешь. Больная с навязчивым страхом сбить пешехода должна ездить по переулкам и автотрассам поздним вечером и в течение дня, в пасмурную и в солнечную погоду, с пассажирами и одна — всякий раз переезжая, к примеру, «лежачих полицейских» и не позволяя себе вернуться и проверить, не человек ли то был. «Вариативность помогает мозгу обобщить опыт», — объяснил Шимански: постепенно мозг учится снижать тревогу, вызванную обсессией, и пресекать стремление выполнять компульсивное действие.

Шэле Найсли этот метод помог. С помощью психотерапевта она научилась смотреть на холодильник, чувствуя, как неумолимо нарастает страх за Фреда, но не уступая побуждению открыть дверцу. Она прибегла и к разновидности ЭТ, которую можно было бы назвать экстремальной, принуждая себя браться за дверные ручки в общественных местах, даже если ей не нужно было открыть дверь, и есть с пола несколько раз в неделю, чтобы совладать с навязчивым страхом загрязнения. По словам Найсли, «это стоит риска подхватить простуду или другой пустяк» из-за намеренного контакта с микробами, главное — «что ОКР теперь под контролем». «Я все еще больна обсессивно-компульсивным расстройством, — сказала она. — Но хотя временами оно меня беспокоит, теперь это малость».

В среднем больные ОКР обращаются к трем психотерапевтам, прежде чем найдут компетентного, и получают эффективное лечение лет через четырнадцать после того, как обсессивно-компульсивное расстройство пустит первые корни у них в мозгу. Ни один из специалистов по ОКР, к которым обращалась Карли (с навязчивой потребностью считать буквы наряду с прочим), не владел методом экспозиционной терапии. И это в Нью-Йорке, где не наблюдается недостатка в психиатрах! Один применял гипноз, доказательства эффективности которого отсутствуют. Я пообщалась со случайно выбранными психотерапевтами на собрании IOCDF в Атланте, и добрая половина из них — в том числе утверждавшие, что лечили или хотели бы лечить обсессивно-компульсивные расстройства — не имели ни малейшего представления об ЭТ, тем более не знали, как ее проводить. «Сертификационных испытаний по лечению ОКР не существует, — сказал психолог Джерри Бабрик, специалист из Нью-Йоркского Института детской психики. — Врачи-клиницисты берут руководство по лечению ОКР, пролистывают его и заявляют, что умеют лечить эту болезнь. Нет ни стандартизации, ни фактически ответственности». Тем более что многие пациенты, состояние которых не улучшилось, винят в этом себя, а не врача.

Даже встреча с компетентным психотерапевтом еще не гарантия выздоровления. От четверти до половины людей с обсессивно-компульсивным расстройством отвергают экспозиционную терапию, порой еще до ее начала, поскольку просто не могут выдержать такое испытание. Как показывают исследования, у пациентов, реагирующих на ЭТ, выраженность симптомов заболевания снижается на 60–80%. Заметим, что эти цифры относятся только к тем, кто реагирует на терапию, и исключают больных, не сумевших вынести ни одного сеанса. Возникает подозрение, что экспозиционная терапия помогает в самых благоприятных для лечения случаях и что больные, которым она идет на пользу, — это люди, в принципе способные выдержать тиранию обсессивно-компульсивного расстройства.

Как же остальные? При отсутствии квалифицированных специалистов многие жертвы ОКР оказываются на попечении обычных терапевтов, способных разве что выписать рецепт на пароксетин, золофт, прозак и другие селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Любой пациент скажет, что банальное подсаживание на антидепрессанты оборачивается тяжелыми последствиями, нередко вызывая апатию, нервозность, тошноту, бессонницу и утрату сексуального влечения, испаряющегося быстрее, чем вода с раскаленной жестяной крыши.

У лекарств и экспозиционной терапии есть альтернатива, которая многим больным ОКР кажется как более эффективной, так и более переносимой. Это когнитивная терапия, основанная на осознанности. Изначально техника медитации, осознанность предлагает вам мысленно выйти за пределы своей личности и со стороны наблюдать содержание своего сознания без нетерпения, осуждения и эмоциональной вовлеченности. Определение «когнитивная» означает, что осознанность должна быть направлена на оценку ваших мыслей. Прием осознанности в терапии обсессивно-компульсивного расстройства впервые применил психоневролог Джеффри Шварц из Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе. К примеру, пациенты учатся объяснять себе, что их обсессия — всего лишь ложный сигнал мозга, а не индикатор реальной опасности. «Осознанность задействует эгодистонный характер обсессии», — сказал Шимански из IOCDF. Поскольку примерно для 97% больных ОКР сообщение мозга «что-то не в порядке» противоречит тому, что они считают истинным, они получают преимущество при отслеживании своих мыслей — им проще увидеть в источнике тревоги обычные помехи, аберрацию сознания, нейронный шум. Поэтому применение техник осознанности представляется простым делом, хотя простота эта кажущаяся. Шварц и другие специалисты накопили свидетельства того, что этот метод вносит в работу мозга изменения, сопоставимые с результатами занятий медитацией: снижается активность гиперактивных зон, вероятно, являющихся источником ОКР. Детальные сравнения когнитивной терапии и ЭТ как методов лечения тревоги о здоровье (именно от нее страдал Итан Смит) — например, группой психолога Флориана Века из Майнцского университета в Германии — показали, что при применении обоих методов в течение 12 месяцев достигается ремиссия в 55% случаев. (Результаты исследования опубликованы в 2015 г. в Journal of Nervous and Mental Disease.)

Сегодня, в эпоху повальной киберхондрии — когда люди выискивают в интернете свои симптомы и утверждаются в мысли, что больны страшным неизлечимым недугом, — это благая весть. Когнитивная терапия, основанная на осознанности, продемонстрировала огромную эффективность в борьбе с тревогами, навязчивыми мыслями и сверхнастороженным отношением к ощущениям в теле, которые очень легко вызвать, просто заметив покраснение, до ужаса похожее на поражение кожи при лихорадке Зика. Психиатры Оксфордского университета описывают следующий случай. Женатый мужчина немного за сорок перенес серьезную операцию на сердце и с тех пор в течение десяти лет страдал от тревоги по поводу здоровья. Он постоянно измерял параметры дыхательной деятельности и любую мелочь, включая небольшую одышку, считал признаком приближающегося инфаркта или другой беды, предотвратить которую могла только экстренная медицинская помощь. Когнитивная терапия, основанная на осознанности, помогла ему понять, что «его ум создает сценарии катастроф» (как было сказано в статье 2015 г. в журнале Mindfulness), однако он может научиться видеть в этих сценариях безосновательные выдумки, а в провоцирующих тревогу ощущениях — всего лишь небольшую боль или дискомфорт. После восьми двухчасовых еженедельных сеансов он начал понимать, «что мысли, приходящие ему в голову, — это "просто мысли" и что он может, "не сходя с ума", принять их и впустить в свой разум», писали далее исследователи, благодаря чему «теперь он физически находился в "здесь и сейчас", а не в этих сценариях». Через восемь недель его ипохондрическая тревога в значительной мере развеялась.

Вернемся к Итану Смиту, сбежавшему с сеанса экспозиционной терапии.

Уверенный, что умрет без экстренной врачебной помощи, но доведенный до ужаса мыслью, что его выгонят из больницы Маклина за обращение к врачам, Смит подхватил с тротуара острый камень и разбил себе голову. В панике он сочинил историю, что поскользнулся, упал и сильно поранился, но подумал, что ей не хватает достоверности, и для большей убедительности лег и сунул голову в сугроб. Смит замерзал в снегу 25 минут, пока случайный прохожий не набрал 911. Смит наконец получил свою томографию.

Его все-таки выгнали из Института обсессивно-компульсивных расстройств, раскусив его хитрость и решив, что жестокость из милосердия — единственное, что еще может ему помочь. Родители отвернулись от него, заявив, чтобы он не смел появляться на пороге их дома во Флориде, иначе они вызовут полицию. Совершенно опустошенный, Смит снял конуру в трущобах Южного Бостона и шесть дней пролежал в кровати.

Он не просто лежал, вставая только, чтобы сходить в туалет, на кухню перекусить или к двери, чтобы получить пиццу с доставкой. Нет, Смит буквально не покидал кровати шесть дней, в течение которых не ел, не пил и мочился под себя. «Смерть казалась единственным выходом, но я не хотел умирать», — вспоминал он. Он понял, что есть лишь один способ не умереть — встать с постели и пойти в магазин на углу. Жажда жизни сумела разорвать смертельную хватку болезни. Выживание стало важнее компульсии. Лечащие врачи в Маклине приняли его назад, он терпел сеансы экспозиционной терапии три раза в неделю и снова стал дееспособным. Нашел работу в магазине гитар, познакомился с девушкой и начал жить нормальной жизнью. В 2011 г. Смит переехал в Лос-Анджелес, где ныне работает писателем, режиссером и продюсером. На Международной конференции по ОКР в Лос-Анджелесе в 2014 г. он являлся основным докладчиком.

Смит не излечился, но навязчивое желание пройти компьютерную томографию больше не парализует его. То, что он понял в лечебнице Маклина и на улицах, каким-то образом подействовало, он научился отделять человека по фамилии Смит от патологии — его компульсивной зависимости от КТ и делает все возможное, чтобы они не слились снова.