Навязчивые мысли, непреодолимое желание действовать

До 1980-х гг. распространенность обсессивно-компульсивного расстройства оценивалась в 0,005–0,5%. В 20-тысячной толпе, заполняющей Таймс-сквер в утренний час пик, нашлось бы от одного до десяти человек с этим заболеванием, то есть оно считались одним из самых редких психических нарушений. Но в последующие тридцать лет распространенность вроде бы выросла. Причина этого (диагноз ставится неоправданно часто или прежде выявляемость была слишком низкой?) является предметом яростных споров. Как бы то ни было, по оценкам Национального института психического здоровья, ныне у 1,6% американцев в течение жизни разовьется это психоневрологическое расстройство, а 1% взрослого населения, то есть от двух до трех миллионов человек, страдают им в каждый отдельно взятый год. Мужчинам и женщинам оно угрожает в равной степени. Дети болеют в два раза реже: среди лиц моложе 18 лет ОКР поражен один из двухсот. Наибольший риск развития обсессивно-компульсивного расстройства наблюдается в возрасте 10–12 лет, а также в старшем подростковом и раннем юношеском возрасте. В эти периоды мозг переживает бурный рост количества нейронов и связей между ними, а затем удаляет лишние связи, освобождая кору от необязательных синапсов. Это сложный процесс, в котором возможны сбои.

Базовое описание обсессивно-компульсивного расстройства весьма просто. Чтобы соответствовать диагностическим критериям Американской психиатрической ассоциации, нужно иметь угнетающие, повторяющиеся, неотступные мысли или мысленные образы — обсессии, — ощущающиеся как навязчивые и (почти всегда) эгодистонные. Последнее определение обозначает мысли, воспринимающиеся не как естественная часть подлинного «Я», а словно бы внедренные извне неким жестоким кукловодом, дергающим за нейронные ниточки вашего мозга. Они сталкиваются с вашими представлениями о самом себе и о том, что есть истина. При эгодистонности человек отчасти понимает, что навязчивые мысли (что он покрыт микробами, что что-то не так или что с близкими вот-вот случится какое-то несчастье) имеют самую призрачную связь с действительностью[7]. Уступив воображаемым требованиям и освободившись от тревоги, человек не испытывает ни радости, ни особого удовлетворения, поскольку он словно исполнил приказание кукловода. Битва за контроль над собственным мозгом была проиграна.

Ощущение, что навязчивые мысли рождаются вне той части разума, которая делает вас вами, не лишает их могущества и не ослабляет тиски болезни. Можно ли вообразить худшее состояние, чем, например, на начальной стадии болезни Альцгеймера, когда человек понимает, что теряет память и рассудок, но ничего не может сделать? Обсессивно-компульсивное расстройство в этом отношении аналогично: пациенты знают, что их мысли — сущее безумие, но это осознание не позволяет справиться с ними. Большинство людей с ОКР отдают себе отчет в том, что кот, только что скрывшийся из виду, не может оказаться в холодильнике, что духовка — выключенная, в чем они убедились пять минут назад, — не может быть включенной и что они не заболеют СПИДом, перестав скрести руки до крови. Вероятность, что их опасения справедливы, бесконечно мала, однако они чувствуют: бесконечно малый не значит невероятный. В результате возникает давящий страх, облегчить который можно лишь повторением действия, и больные сдаются этой потребности — сдаются снова и снова, причем здравая часть их рассудка наблюдает за этим безумием с беспомощным ужасом водителя, утратившего контроль над сорвавшейся в пропасть машиной.

Это второй элемент ОКР — компульсии, повторяющиеся и зачастую ритуализованные действия, которые больной чувствует себя вынужденным выполнять, поскольку подозревает, считает или боится, что в противном случае его навязчивый страх воплотится в жизнь. Люди компульсивно подчиняются приказам обсессии, потому что, если и пока этого не сделать, тревога не даст им дышать, а гормон стресса кортизол будет отравлять мозг, словно разлив токсичных отходов. Спектр компульсивных действий, вынужденно совершаемых больными ОКР, превосходит самые дикие выдумки больной фантазии. Судя по данным специализированных медклиник, наиболее распространенными являются компульсии чистоты (провоцируемая навязчивой мыслью о микробах и других источниках загрязнения) и контроля (следствие навязчивого убеждения в каком-то опасном упущении, например забытой включенной духовке).

Американцы старшего возраста сразу вспомнят самую знаменитую жертву обсессивно-компульсивного расстройства — Говарда Хьюза, промышленника, кинопродюсера, ставшего на склоне лет отшельником. У него развился невыносимый страх микробов и вследствие этого — контактов с людьми, и миллиардное состояние было спущено на выполнение требований компульсии. Например, его инструкция для обслуги по «приготовлению консервированных фруктов» включала девять безумных шагов. На третьем следовало вымыть невскрытую банку, дождаться, когда отмокнет этикетка, и удалить ее, цилиндрическую часть банки тереть «многократно, пока все частицы пыли, остатки этикетки и вообще любые источники загрязнения не будут удалены», а затем обработать «мелкие выемки по периметру» обильной мыльной пеной. Шаг пятый: «Перекладывая фрукты из банки на стерильную тарелку, следите за тем, чтобы ни в какой момент времени никакая часть тела, включая кисти рук, не находилась непосредственно над банкой или тарелкой. По возможности, держите голову, верхнюю часть тела, руки и прочее на расстоянии как минимум 30 см»[8].

Компульсия чистоты — это нормальное поведение, принимающее гипертрофированные формы у человека, мучимого ОКР. Вероятно, поэтому оно настолько распространено. Компульсивный контроль также отражает нормальные мотивы, раздутые обсессивно-компульсивным расстройством до иррациональной степени. Навязчивая мысль — «что-то не так» — терзает жертву, пока не будет выполнено определенное действие (убедиться, что заперта дверь или выключена духовка, сдать назад и удостовериться, что машина подпрыгнула ни на чем ином, как на «лежачем полицейском»). Совершение действия дарит чувство облегчения, поскольку опасности удалось избежать. На многих из нас в момент засыпания порой накатывает тревога: «Дверь действительно заперта?» В разум Тома Сомяка эта мысль многократно вторгается каждую ночь. Это началось, когда ему было около двадцати и он впервые стал жить один. Он чувствовал себя обязанным встать с кровати, спуститься по лестнице в прихожую и проверить замки и защелки на внешней и внутренней дверях — и так многократно, пока усталость не угомонит овладевших им демонов.

Каждое утро, когда Сомяк отправлялся на работу, его снова одолевала отчаянная необходимость удостовериться, что он запер дверь, вынуждая возвращаться и проверять. Как и ночная компульсия, дневная не ограничивалась однократной проверкой. Иногда он восемь раз разворачивался на полпути. Почти двадцать лет спустя Сомяк поделился со мной воспоминаниями об этом периоде жизни: «У меня было чувство, что что-то не в порядке. Я и не пытался с ним бороться. Просто сдавался и проверял». А потом проверял еще раз. И еще раз.

Рождение сына не просто изменило жизнь Сомяка. Это было событие как раз такого рода, которое могло убедить его разум, что в мире куда больше опасностей, чем представлялось ему в начале развития ОКР. Однажды утром он готовил ребенку ланч в детский сад, как вдруг его пронзила ужасная мысль: «Я только что прикасался к двери холодильника, а теперь у меня в руках ломтики хлеба для сандвича. Что, если на них попали микробы?» Он вымыл руки. Но затем ему понадобилась посуда, а кто знает, достаточно ли она чистая! И он снова вымыл руки. Прикоснулся к пакетику сока, который до этого неизвестно кто трогал в магазине, — опять мытье, лишь бы уберечь пищу своего малыша от смертельной заразы. «Мной овладела всепоглощающая навязчивая мысль, что все его вещи должны быть чистыми, — рассказывал Сомяк. — Я знал, что он ползает по полу, собирая всякую грязь и микробы, и все равно я должен был так поступать, чтобы его защитить». Приготовление завтрака заняло час. «Я понимал, что со мной что-то не так, но решил, что это пройдет», — вспоминал он.

Симптомы ослабли на несколько лет — для обсессивно-компульсивного расстройства это вполне обычно. Обычно и то, что, вернувшись, заболевание приняло другую форму. В 2001 г. неизвестный разослал споры сибирской язвы нескольким деятелям СМИ и политикам в Нью-Йорке и Вашингтоне. Это была самая страшная акция с применением биологического оружия в истории США. Пятеро получателей умерли, еще семнадцать перенесли тяжелое заболевание. Сомяк в это время находился в Остине, в штате Техас, где вел группу поддержки для больных ОКР, и, разумеется, не имел ни одной причины считать, что находится в списке адресатов у отравителей. Однако дело почти десять лет оставалось нераскрытым[9]. Кто знает, что еще планирует террорист и где?

Сомяк сделал то, что должен был: запретил кому бы то ни было, кроме него самого, забирать почту из ящика у подъездной дороги к дому. Сам он, чтобы сходить за ней, совершал сложный 90-минутный ритуал: переодевался в старую одежду и обувь, обрабатывал дезинфицирующим средством каждую поверхность, с которой соприкасалась почта, помещал конверты в особые пакеты… «Что, если бы мы получили письмо, прошедшее через тот же сортировочный аппарат [что и письма со спорами сибирской язвы]?» — заметил он при нашем разговоре. В этом есть рациональное зерно. Действительно, 94-летний житель Коннектикута Оттили Лундгрен каким-то образом получил смертельную дозу возбудителей болезни, и еще несколько человек заболели. Но тревога Сомяка приняла гипертрофированные формы. «Представьте, что вы ночной сторож на складе, — пояснил он. — Вдруг звучит сигнал тревоги. Вы идете посмотреть, что случилось. То же самое с теми, кто страдает ОКР. Чувствуешь, как тебя переполняет тревога, и ищешь причину».

• • •

Компульсивное стремление к порядку также проистекает из чувства некоего упущения или неправильности. Большинство людей, однако, согласятся, что компульсивный контроль направлен на устранение теоретически возможной угрозы (оставленная включенной духовка или незапертая дверь), тогда как объекты компульсивного стремления к порядку требуют исправления исключительно в глазах больных ОКР. Иррациональные ритуалы пожирают их, словно мистический костер, заставляя пересчитывать двери по дороге на работу, расставлять по алфавиту посуду на кухне, в магической последовательности прикасаться к определенным предметам, прежде чем выйти из дому.

Ощущение «что-то не в порядке» в таких случаях менее артикулировано, чем при навязчивых мыслях о микробах, однако оно порождает веру, что неправильный способ идти, разговаривать или мыслить приводит к чудовищной трагедии. Страх Шэлы Найсли, что ее кот заперт в холодильнике, представляет собой проявление именно этой разновидности обсессии с развитым воображаемым элементом. Чувство какого-то упущения завладевает умом, и щупальца тревоги прорастают буквально в каждую клеточку, в каждый нейрон, так, что дыхание перехватывает от невыносимого ожидания катастрофы, которая неминуемо разразится, если не выполнить требования внутреннего голоса. В более мягких формах компульсивное стремление к порядку возникает вследствие воспринимаемой неправильности в расстановке предметов, причем «неправильной» она является лишь в глазах больного.

У Меган компульсивная страсть к порядку впервые проявилась в четырехлетнем возрасте. Когда нужно было убирать игрушки, особенно конструкторы и наборы Lego, она не ограничивалась тем, чтобы просто побросать их в ящик. Она делала глубокий вдох, обводила взглядом спальню, пестревшую множеством цветов и форм, и для начала брала, скажем, красную деталь Lego с четырьмя выступами, которую клала в строго определенное место как основание башни. Дальше брала синюю деталь с четырьмя выступами — и задумывалась. Где ей место — рядом с такой же по форме красной или среди других синих? Не в силах понять, какое место в пространстве предназначено именно для этой детали и для любой другой игрушки, Меган лишалась возможности действовать. Она пробовала то один, то другой принцип систематизации и без конца меняла порядок под неотступное жужжание в голове: «Постой, ты уверена, что все правильно? Вдруг нет?»

«Если место не казалось совершенно правильным, я не клала туда игрушку, — рассказывает Меган. — Родители считали это упрямством. Но нет, это была всемогущая компульсия стремления к порядку. Лучше было оставить игрушки разбросанными как попало, чем сложить их неправильно. Всю жизнь, сколько себя помню, меня терзала эта тревога».

Сейчас Меган, сотрудница биологической лаборатории крупного университета на Среднем Западе, борется с компульсией методом «один предмет — один выбор». Он предназначается для людей с навязчивой потребностью класть вещи «правильно» и заключается в том, чтобы относить каждый предмет к одной из обширных категорий и сразу переходить к следующему. Если кто-то другой решает убрать оборудование в конце рабочего дня, Меган способна это вынести. Она знает, что у сослуживца есть свой принцип организации пространства, и это помогает держать тревогу по поводу порядка в узде.

• • •

ОКР является самой известной формой компульсивного поведения, но известный — не значит понятный. В массовой культуре это расстройство нередко изображается милой странностью, очаровательной эксцентричностью — как, например, в образе детектива Эдриена Монка из сериала «Монк», неизменно выравнивающего криво висящие картины, выстраивающего в линеечку письменные принадлежности и складывающего журналы симметричными стопками, чтобы все было «как надо». Однако все опрошенные мною больные c ОКР фактически повторяли слова Шэлы Найсли: «Со стороны не видно, что творится в душе у другого человека, поэтому вам не понять всей меры этого страха, этой тревоги, выпивающей все соки и скручивающей в узел внутренности. Большинство людей судят об ОКР лишь по внешним проявлениям. Тот, кто заявляет, что чуточку компульсивен, не имеет ни малейшего представления, о чем он говорит».

Если мысль не вызывает у вас ужаса, который вы ощутили бы, увидев пистолетное дуло, приставленное к виску вашего ребенка, это не ОКР. Если сердце от нее не готово выскочить из груди, это не ОКР. Если она не парализует вас, не позволяя делать ничего, пока вы не устраните источник тревоги, это не ОКР. «Это настолько подавляющее, частое и властное переживание, что оно лишает вас дееспособности, и настолько сокрушительное, что вы готовы на все, лишь бы от него избавиться», — пояснил глава IOCDF Джефф Шимански.

В соответствии с одним из диагностических критериев компульсивное поведение должно «приводить к клинически значимому стрессу или нарушению функционирования» в общении или на работе и «отнимать время». Таким образом, «чуточку компульсивен» — терминологический нонсенс сродни «немного беременна», оскорбляющий настоящих пациентов с ОКР. Это, однако, не отменяет того факта, что обсессивно-компульсивное расстройство, как и любое другое психическое нарушение, имеет спектр проявлений от слабо выраженных до тяжелых.

Психиатры долгое время были убеждены, что компульсивная составляющая ОКР является следствием обсессивной — вы моете руки, потому что считаете, что они кишат микробами, — но недавние исследования свидетельствуют, что возможно иное. Во всяком случае, у некоторых больных навязчивая потребность, к примеру, мыть руки предшествует обсессивным мыслям о загрязнении, а не является их следствием. Первопричина этой навязчивой потребности не ясна — возможно, это гипертрофированная привычка. Далее мозг пытается обосновать постоянное мытье и находит самое логичное объяснение — грязь и зараза: «Я мою руки каждые пять минут, должно быть, потому что они покрыты микробами». В подобных случаях не обсессия, а компульсия является главным проявлением и источником ОКР.