ПРИМЕР: БУЛИМИЯ

Мы с коллегой начали работать с булимичными клиентами и членами их семей в начале 1980-х, когда мало что было известно об этиологии и подходах к лечению этого расстройства. Вообще-то моя первая встреча с этим явлением состоялась до того, как я о нем узнал. Я сидел с отвисшей челюстью и пытался сдержать изумление, пока моя клиентка-подросток рассказывала, как она лихорадочно поедает все, что под руку попадется, а потом идет в туалет и ее рвет. Она говорила, что ненавидит себя за это, но ничего не может с собой поделать. Она чувствовала, что не контролирует себя не только в еде, но и в чувствах. Девушка ощущала чередующиеся приступы одиночества и ярости, и отчаянно искала помощи.

Я был одновременно растерян, заинтригован и потрясен. Что заставляло поступать так странно набивать себя едой только для того, чтобы через минуту тебя стошнило? Та сессия была началом пути, изменившего мой взгляд на людей, терапию и американское общество. Пытаясь понять смысл того, что казалось чудачеством, я начал изучать все уровни всех контекстов, в которые были включены мои клиенты от их внутреннего мира до их семей и культур, из которых они происходили. В ходе этого мне пришлось отказаться от некоторых прежде лелеемых убеждений, касавшихся людей и терапии, и прийти к тому, что стало Системной семейной терапией субличностей в том виде, как он описан во Введении.

С той первой сессии прошли годы, и булимия превратилась из психиатрической загадки в широко обсуждаемый и распространенный синдром. Прежде существовавшее только на страницах специальной литературы, теперь слово «булимия» вошло в повседневный лексикон. Тысячи людей (в основном молодых женщин) стали рабами привычки компульсивно заталкивать в себя еду, после чего следует прием слабительного или рвотного, промывание желудка, мочегонное, навязчивые изнурительные физ. нагрузки или голодание. На первый взгляд, лишенное логики поведение и распространившееся с космической скоростью знание о (и, по всей вероятности, возрастание количества случаев) булимии наводят на какие-то средневековые мысли о проклятии. Как сказал мне один разъяренный брат пациентки с булимией, «Да что же это такое? Полтора месяца назад узнал про свою сестру, а тут на днях моя девушка говорит, что она уже год это делает. Везде они!».

Что же это такое? Да, ситуация такова, что жизнь множества женщин и определенного количества мужчин сейчас строится вокруг такой вот пищевой привычки конечно, они составляют все-таки не 20 процентов старшеклассниц и младшекурсниц (эту преувеличенную цифру часто можно встретить в СМИ). За более достоверной меньшей цифрой, 1-2 процента, в любой выборке молодых женщин (Faibum et al., 1993) тоже стоят огромные страдания. Это мучительный синдром, хотя его иногда и пытаются приукрасить. Чревоугодническая экстравагантность чередования эпизодов поглощения и отталкивающего извержения пищи дает повод для острот и легкомысленного отношения к булимии. Все это только добавляет булимичным клиентам стыда, отвращения к себе и смущения, а их родным и близким нетерпимости.

Американское общество в целом и массовая (преобладающая) культура в частности нетерпимы к проявлениям слабоволия, особенно в том, что касается пищи. Тогда как исключительная сила воли анорексиков временами становится поводом для мрачноватого уважения или даже зависти, то булимики с их крайностями окружающим кажутся воплощением жалкой, презренной слабохарактерности. Часто масс-медиа раскатывают о проблеме с позиции «пугающей прямоты» особенно упирая на таящиеся в булимических привычках опасности для физического здоровья. В некоторых случаях тактика запугивания добавляет еще и слой страха к стыду, который у клиента уже есть, а в окружающих усиливает ощущение как собственного бессилия, так и неотложности решения проблемы.

Ни в коем случае не пытаясь принизить реальную медицинскую опасность, связанную с булимией, я хочу, однако, подчеркнуть те трудности, с которыми сталкиваются такие клиенты и их семьи. Клиент отчаянно пытается прекратить и не может, потому чувствует себя слабым и ничтожным, и остается с убеждением, что он вредит себе и разочаровывает других. Родные мечутся между злостью и отвращением к слабоволию клиента, бессилием и неспособностью оказать клиенту помощь, и чувством вины и взаимными упреками в возникновении синдрома. В таком поляризованном психологическом климате трудно найти решение, и терапевту легко оказаться притянутым к одному из полюсов. Помощь терапевта будет эффективной только в том случае, если его подход способен преодолеть поляризацию, придать сил клиенту и его близким.

При некоторых подходах клиент с булимией видится как бессильная жертва своего диагноза, патологической семьи или культуры.

В свою очередь, члены семьи иногда оказываются в позиции обвиняемых в том, что неправильно растили и воспитывали, в том, что симптомы клиента позволяют отвлечься от решения других семейных проблем или дают некоторую «гарантию», что клиент никогда не вырастет и не покинет отчий дом. Хотя в некоторых случаях так оно и есть, при работе с такими случаями терапевту бывает трудно продолжать иметь в виду скрытые ресурсы, которыми обладает клиент н его семья, и продолжать сочувствовать трудностям каждого. Зачастую терапевту приходится работать с клиентом или семьей, включенными в очень ограничивающие их изнутри и снаружи системы. Задача терапевта работать в таком подходе, который поможет найти и ослабить эти ограничения, а не добавить к ним еще одно.

Я начинал работу с булимичными клиентами, будучи молодым и упертым структурным/стратегическим семейным терапевтом. Я был свято уверен, что уровень семейной системы самый значимый и обладающий максимальным влиянием, и что членам семьи симптомы булимии нужны как отвлекающий маневр. Такие предпосылки привели к нескольким негативным последствиям. Я недооценил способность моих клиентов что-то в себе поменять. Я вел себя как натасканная на семейные патологии ищейка, вынюхивающая «реальную» проблему семьи, для которой булимия служила прикрытием. Еще я недооценивал то, в какой степени давление общества на женщину зависит от ее внешности, и второстепенную, подчиненную роль женщин в нашем обществе. То есть я слишком сфокусировался на одном из уровней (уровне семьи) из всех систем, в которые был включен клиент с синдромом булимии; работая же на этом уровне, я больше смотрел на изъяны семьи, чем на сильные стороны.

Мы с коллегами (Schwartz et al., 1985) отметили, что булимия часто встречается в так называемых «психосоматических семьях», как их описывали Минухин, Розман и Бейкер (Minuchin el аl., 1918). них были типичны спутанность, тенденция к гиперопеке, ригидность и избегание открытого обсуждения и разрешения конфликтов. Мы также обнаружили, что такие семьи были социально изолированы, в них было особое отношение ко всему, что имело отношение к еде, и обостренное внимание к проблеме внешности. Другая группа специалистов (Root et al., 1986) описывали семьи с булимией как перфекционистские, гиперопекающие или хаотичные, в зависимости от того, как семьи справлялись с конфликтами или воспитанием детей. И мы с коллегами, и та группа выступали за включение в процесс терапии самых близких людей клиента — предполагалось, что от их активного участия напрямую зависит положительный эффект работы.

Наиболее распространенный подход к терапии булимии, однако, предполагал особый упор на отдельных аспектах борьбы клиента с самим собой. Большая часть литературы по этой тематике относилась к наработкам когнитивно-бихевиоральной школы. Она направлена на изменение как самого поведения, так и иррациональных убеждений, вокруг которых строятся эпизоды поглощения и исторжения пищи, терапия проводится как в группе, так и индивидуально (см., напр., Fairbum et al., 1993). Также предлагались более традиционные психодинамические объяснения. По моим личным наблюдениям, хотя модели, основанные, в частности, на теории объектных отношений, и не являлись в литературе преобладающими, на практике же клиентов, проходивших коррекцию булимического расстройства в русле психодинамических подходов, было больше всего полагаю, из-за того, что в целом эти подходы популярнее всего (Johnson, 1991; Schwartz, 1986; Swift, Letven, 1984).

И, наконец, сторонники фармакологической коррекции также видят проблему в самом индивиде. Судя по некоторым исследованиям результатов терапии (см. обзор Walsh, 1992), их количество также возросло. Теоретики этого подхода также имеют склонность к занижению значимости вклада в проблему всех систем, кроме физиологической.

Из всего вышесказанного с очевидностью следует, что я со своей зацикленностью на значимости семейных факторов был частью этого нагромождения разъединенных подходов. Одна из причин, по которым мы смотрели сквозь пальцы (а то и вовсе закрыв глаза) на представляемые нашими клиентами описания части слона, заключалась в том, что у всех нас были различные и заранее составленные мнения о том, как должно выглядеть все животное. Психотерапии недоставало такого подхода, который позволял бы плавно переходить с уровня на уровень, с системы на систему, используя одни и те же принципы для понимания происходящего на каждом из них. Проблема существо вала не только с подходом к терапии булимии; это верно для любого психического синдрома. В модели ССТС предпринята попытка преодолеть проблему разрозненности через применение системного мышления, которое позволит понять каждый из уровней и увидеть связи и параллели между тем, что происходит на каждом из уровней человеческих систем.

Разрешите мне завершить введение предупреждением. Было бы ошибкой считать булимию и любой другой психиатрический синдром однородной проблемой, которую можно решить, если следовать пошаговому алгоритму. Клиенты, подверженные сходным циклам чередования обжорства и активного контроля веса, имеют совершенно разные жизненные ситуации, сопутствующие симптомы и стили отношения к миру. Для одних жизнь строится вокруг булимии, для других это только одна из нескольких серьезных проблем. Одни кажутся пассивными и сдержанными, другие будто только и ждут малейшей провокации и взрываются. Одни ужасно стыдятся своих симптомов и готовы пойти на многое, чтобы о них никто не узнал, а другие свободно рассказывают о том, что им приходится переживать. Многие пережили сексуальное насилие, а многие — нет. В конце концов, для многих булимия не более чем прошлый опыт, через который они смогли пройти без всякой терапии.

Не менее разнообразны и семьи клиентов с булимией. Одни клиенты глубоко увязли в гиперопекающих или конфликтных взаимодействиях в семье, и считают себя осью, на которой держится семья; других годами игнорировали или отвергали наиболее значимые члены семьи, и они не несут никакой защитной функции в семье. В некоторых семьях у других членов семьи есть проблемы зависимостей (психоактивные вещества, игромания и т.д.), а в других клиент с булимией единственный, у кого есть проблема с самоконтролем.

Как терапевту быть с таким многообразием? Если синдрому не всегда находится одно простое объяснение — например, как защитной функции для кого-то другого в семье, или способа сообщить о неблагополучии и получить помощь, или следствия ранней сексуальной травмы или недостатка родительского ухода в раннем возрасте, или борьбы за власть между клиентом и родителями, или оправдание для того, чтобы не становиться взрослым — как терапевту понять, что делать?

Когда мы с коллегами в 1981 году начинали терапевтический проект булимия была новым и экзотичским синдромом, для которого не было системных семейных объяснений и типового протокола лечения. Полные тревоги, мы брали выработанные структурными ceмейными терапевтами для других проблем модели и техники и пытались натянуть их на каждый новый случай булимии. В некоторых случаях это сработало, и мы жадно схватились за вывод, что за булимией стоит механизм триангуляции клиента в родительское взаимодействие. В каком-то смысле мы стали эссенциалистами: мы решили, что докопались до сущности, так что можно прекратить исследование и использовать ту же формулу для других случаев. Данные, которые в эту теорию не укладывались, мы трактовали либо как ошибку наблюдения, либо как результат некачественной терапии.

На наше счастье, исследование предполагало пристальное внимание как к процессу, так и к результату нашей терапевтической работы. По мере того как продвигалось исследование, стало понятно, что наши натяжки и попытки подогнать противоречащие друг другу наблюдения в нашу узкую модель превращают ее в Прокрустово ложе. Мы были вынуждены покинуть безопасную простоту исходной модели и оказались в ситуации полной дезорганизации, как это бывает при переменах. Мы были вынуждены внимательно слушать, что именно говорят клиенты о своих переживаниях и о том, что было им полезно. Пришлось отказаться от положения экспертов, обладающих определенным изначальным знанием и авторитетом, и освоить то, что буддисты называют «ум начинающего» состояние открытости и сотрудничества. «В уме начинающего много возможностей, в уме эксперта всего несколько» (Suznki, 1970, р. 21). В этом смысле клиенты помогли нам измениться едва ли не больше, чем мы помогли им.

Модель ССТС вырабатывалась в этом духе открытости и сотрудничества. Она благотворна для «ума начинающего», так как, хотя у терапевта и могут быть собственные предположения относительно множественности психики, специалистами по своему собственному опыту являются сами клиенты. Клиенты описывают свои субличности, их взаимоотношения и отношение каждой из них к членам семьи. И вместо навязывания решений через интерпретации и указания терапевты сотрудничают с клиентами, уважая их знания и ресурсы. Так как каждый клиент оказывается сотрудничающим экспертом, терапевту не нужно иметь наготове целый арсенал готовых версий о природе проблемы клиента или его семье. Ответом на ранее заданный вопрос, как терапевту быть с отсутствием простой схемы или формул, будет то, что с возрастанием уверенности в ресурсах клиента терапевту не так уж и нужно быть экспертом.

Таким образом, разные принципы и схемы, предлагаемые в этой книге, призваны обеспечить генеральное направление в наиболее часто встречающихся в клинике ситуациях, но их не следует фиксировать в памяти терапевтов и приписывать клиентам. Напротив — от них надо с легкостью избавляться, если клиентская история в них не вписывается. Куда важнее для терапевта сохранять сознание в состоянии сотрудничества, любопытства и творчества — то, что я позже назвал Лидерством самости, а не получать в терапии заранее предуготованные ответы.

Эта книга о модели ССТС*. Главы 2-5 описывают теорию ССТС и техники в индивидуальной работе. Главы 6 и 7 посвящены работе с семьями. Глава 8 описывает применение принципов ССТС для понимания культурных групп и больших обществ, а в главе 9 подчищаются хвосты.

Говоря в целом, модель ССТС позволяет терапевтам создавать с клиентами и их родными объединяющие отношения, в которых нет места обвинению. Они открывают клиенту доступ к ресурсам, позволяющим ослабить ограничения, помочь клиентам понять себя и других членов семьи тем путем, при котором возможна открытость, сочувствие и признание.

* Эти идеи раскрыты более полно и то, как функционирует внутренняя семья в целом, будет показано на примерах в готовящейся к выходу книге Goulding & Schwartz о работе по модели ССТС с пережившими в детстве сексуальное насилие.