ВОПРОСЫ ДЛЯ ОЦЕНИВАНИЯ АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ

Установив, что рассматриваемая автоматическая мысль значима для пациента и вызывает негативные переживании, а также определив сопутствующие ей реакции (эмоциональные, поведенческие и физиологические), терапевт помогает пациенту оценить эту мысль. Однако он не оспаривает эту автоматическую мысль прямо по двум причинам. Во-первых, ему заранее неизвестно, действительно ли данная мысль искажена. Во-вторых, в противном случае он нарушил бы фундаментальный принцип когнитивной терапии — принцип "совместного эмпиризма, согласно которому терапевт и пациент сообща проверяют автоматическую мысль, определяют ее достоверность и/или выгоду и находят адаптивный ответ. Терапевт учитывает, что автоматические мысли редко бывают

полностью ошибочными. Обычно они содержат в себе рациональное зерно, и его необходимо принимать во внимание.

Вопросы, позволяющие оценить конкретные автоматические мысли, терапевт задает пациенту, начиная с первой сессии. На второй или третьей сессии он разъясняет данный процесс подробнее.

Т: (Подводит итог предыдущей части сессии и записывает выявленные автоматические мысли на листе бумаги.) Значит, когда по дороге в библиотеку вы встретили Карен, у вас возникла мысль: "Ей на меня наплевать", и из-за этого вы сильно огорчились.

П: Да.

Т: Насколько достоверной была для вас тогда эта мысль?

П: Очень достоверной. Примерно на 90%.

Т: И насколько сильно вы огорчились?

П: Примерно на 80%.

Т: Помните, Салли, о чем мы говорили в прошлый раз? Бывает, автоматические мысли соответствуют действительности, иногда они полностью ошибочны, а чаще всего содержат лишь долю истины. Давайте попробуем определить, насколько точна ваша мысль о Карен?

П: Хорошо.

Т: Вот список вопросов, которые помогут нам в этой работе (рис. 8.1). Возьмите вашу копию. Вначале взгляните на первые пять вопросов. Итак, были ли у вас доказательства того, что эта мысль правдива, что вашей подруге действительно все равно, что с вами происходит?

Вопросы об автоматических мыслях

1. Каковы доказательства, поддерживающие эту идею?

Каковы доказательства, противоречащие этой идее?

2. Существует ли альтернативное объяснение?

3. Что самое плохое может произойти? Смогу ли я пережить это?

Что самое лучшее может произойти?

Каков самый реалистичный исход?

4. Каковы последствия моей веры в автоматическую мысль?

Каковы могут быть последствия изменения моего мышления?

5. Что в должен делать в связи с этим?

6. Что я мог бы посоветовать ____________ (другу), который находится в такой же ситуации?

Рис. 8.1. Вопросы для оценивания автоматических мыслей.

П: Когда мы столкнулись на улице, она выглядела так, будто жутко торопится. Она лишь кивнула мне и сказала: "Привет, Салли, увидимся позже". И быстро прошла мимо. Она даже не посмотрела толком на меня.

Т: Что-нибудь еще?

П: Наверное, нет.

Т: Хорошо. А существуют ли доказательства противоположного, того, что, может быть, ей не все равно, что происходит с вами?

П: (Отвечает общими фразами.) Она хорошая подруга. Мы дружили еще школе.

Т: Какие из ее слов или действий свидетельствуют о том, что вы ей небезразличны? (Помогает пациентке сформулировать конкретные доводы.)

П: Гм... Она часто приглашает меня пообедать вместе. Иногда мы допоздна оговариваем обо всем на свете.

Т: Хорошо. Значит, с одной стороны, вчера она пробежала мимо вас, едва обронив пару слов. Наверняка бывали и другие случаи, когда она была очень занята. С другой стороны, она часто приглашает вас пообедать и подолгу беседует с вами. Правильно?

П: Да.

Терапевт помогает Салли найти доказательства, как подтверждающие, так и опровергающие ее проблемную мысль. Наконец, терапевт подводит итог и помогает Салли сформулировать рациональное альтернативное объяснение того, что произошло. Кроме того, он предлагает пациентке оценить возможные варианты дальнейшего развития событий.

Т: Хорошо. А теперь давайте снова обратимся к этой ситуации. Может быть, случившееся можно объяснить иначе? А не только тем, что Карен действительно наплевать на вас?

П: Я не знаю.

Т: По какой причине она могла очень спешить?

П: Откуда мне знать... Она могла опаздывать на занятия. Или на встречу.

Т: Хорошо. Что самое плохое могла означать эта ситуация?

П: Что ей на самом деле все равно, что со мной происходит. Что я не могу рассчитывать на ее поддержку.

Т: Вы смогли бы это пережить?

П: Да. Но мне было бы очень плохо.

Т: А как вы можете самым лучшим образом объяснить эту ситуацию?

П: ...Может быть, так: на самом деле Карен хорошо ко мне относится. А тогда она просто очень спешила.

Т: А каков самый правдоподобный вариант?

П: Теперь я поняла, что Карен действительно хорошо ко мне относится.

В приведенном примере терапевт помогает Салли осознать, что она способна пережить даже негативный сценарий развития событий, а также что ее самые большие опасения вряд ли оправдаются. В следующем примере терапевт предлагает Салли проанализировать ее реакцию на искаженные мысли, подготовиться к решению проблемы и разработать план разрешения этой травмирующей ситуации.

Т: Каковы последствия ваших мыслей о том, что вы безразличны Карен?

П: Мне становится грустно. Я думаю, что из-за этого мы меньше общаемся.

Т: А каковы могут быть последствия, если вы измените свое мышление?

П: Мне станет лучше.

Т: Так что же вам следует предпринять?

П: Гм... Я не понимаю.

Т: Отразился ли этот вчерашний случай на ваших с Карен отношениях?

П: Думаю, да. Сегодня утром я даже не поздоровалась с ней.

Т: Значит, сегодня утром вы действовали так, как будто та первая мысль была истинной. Как бы вы могли действовать по-другому?

П: Я могла бы поздороваться, заговорить с ней и держаться дружелюбно.

Если бы терапевт сомневался в наличии у Салли социальных навыков или мотивации довести до конца этот план (общаться с Карен как ни в чем не бывало), он уделил бы некоторое время подготовке и задал бы ей следующие вопросы: когда вы можете снова встретиться с Карен? Как вы думаете, не попытаться ли вам ускорить эту встречу? Что вы могли бы сказать ей при встрече? Что вам может помешать сказать это? (При необходимости терапевт моделирует возможный разговор с Карен и/или проводит с Салли ролевую игру.)

В заключение терапевт оценивает, насколько Салли доверяет первоначальной автоматической мысли и какие эмоции она испытывает. (Исходя из полученной информации, он определяет свои цели на следующую сессию.)

Т: Хорошо. А сейчас насколько вы доверяете мысли "Карен наплевать на меня"?

П: Не сильно. Может быть, на 20%.

Т: Хорошо. И насколько вы сейчас огорчены?

П: Тоже не сильно. На 20%.

Т: Хорошо. Похоже, наша работа была не напрасна. Давайте подведем итог: что мы сделали и почему это помогло вам.

Нет необходимости применять все вопросы, приведенные на рис. 8.1, к каждой выявленной автоматической мысли. Когда ни один из вопросов не представляется полезным, терапевт меняет тактику (см. раздел "Использование альтернативных вопросов" далее в этой главе). В приведенном выше примере терапевт задает пациентке первые пять стандартных вопросов, поскольку во время данной сессии стремится продемонстрировать Салли структурированный метод исследования собственного мышления и реагирования на него. Терапевт выбирает мысль, которая:

• кажется ему значимой (ухудшающей состояние пациента);

• является не случайной, а повторяющейся (которая, вероятно,

возникнет у пациента еще не раз);

• скорее всего, искажена и дисфункциональна;

• способна служить полезной моделью при обучении пациента

оцениванию других мыслей.

До и после применения сократического диалога терапевт также интересуется у пациента, насколько тот доверяет данной автоматической мысли и насколько интенсивны его негативные эмоции, чтобы определить, насколько эффективным оказалось терапевтическое вмешательство.

Терапевт может кратко подытожить проделанную работу (применение вопросов, представленных на рис. 8.1), чтобы убедиться, что пациент понимает суть и осознал ценность данной техники.

Т: Давайте еще раз обсудим, что нам удалось сделать. Мы начали с того, что выявили вашу автоматическую мысль: "Карен на меня наплевать".

П: Да.

Т: Затем мы оценили эту мысль с помощью вопросов (см. рис. 8.1). И что произошло с вашим настроением?

П: Мне стало намного лучше.

Т: Как вы думаете, если на следующей неделе вас посетит другая неприятная мысль, полезно ли будет оценить ее таким же образом?

П: Можно попробовать. Но что если мысль окажется правильной?

Т: В этом случае надо будет решить проблему. Например, мы могли бы обсудить, как вам самой обратиться к Карен. В любом случае, никому из нас не известно заранее, принесет ли пользу оценивание конкретной мысли. Я предлагаю вам лишь попробовать ответить на эти вопросы на следующей неделе, хотя бы несколько раз, когда вам удастся распознать проблемную мысль. Вы согласны?

П: Да.

Т: Должен предупредить вас, что применять эти вопросы иногда сложнее, чем кажется. Если вы поймете, что с какой-то ситуацией сами не справляетесь, мы поработаем над ней вместе. Но попытаться стоит, и если у вас возникнут проблемы, мы обсудим их на следующей встрече. Договорились?

Умение оценивать автоматические мысли - это навык. Некоторые пациенты осваивают его быстро, другим необходимо больше указаний терапевта, времени и практики. В предыдущем примере терапевт заранее предполагает, что Салли может столкнуться с определенными трудностями и принимает меры, позволяющие предотвратить возможную самокритику пациентки. Предположив же, что вопреки его наставлениям Салли могла бы обвинить себя за то, что ей не удалось полностью выполнить домашнее задание, он остановился бы на этом вопросе подробнее.

Т: Салли, если на следующей неделе вам не удастся выполнить домашнее задание - оценивать свои мысли, - как вы, скорее всего, будете себя чувствовать?

П: Я буду очень собой недовольна.

Т: Какие у вас будут мысли?

П: Я не знаю. Наверное, я просто брошу все это.

Т: Можете ли вы представить, что смотрите на пустой лист бумаги и не можете начать работу?

П: Да.

Т: О чем вы думаете, когда смотрите на этот лист бумаги?

П: Я должна это сделать. А я просто дура.

Т: Салли, как вы собираетесь ответить на эти мысли?

Далее терапевт и пациентка совместно формулируют несколько позитивных утверждений, по сути - адаптивных ответов на автоматические мысли Салли. Девушка записывает их на карточку.

Автоматические мысли. Я должна это сделать. А я просто дура.

Адаптивный ответ. На самом деле я не должна. Это навык, которому я

только учусь. И постепенно я освою его, но вначале мне нужно потрени

роваться с терапевтом. И я вовсе не дура. Мне просто требуется боль

ше практики. В конце концов, мы с терапевтом предполагали, что у меня могут возникнуть сложности.

Т: Как вы думаете, поможет ли вам эта карточка выполнить домашнее задание? Или нам лучше отложить его на некоторое время и тренироваться вместе (о тех пор, пока ваша уверенность не окрепнет?

П: Наверное, я попробую...

Т: Хорошо. Помните, что если у вас появятся негативные эмоции и автоматические мысли, вы должны их записать. Договорились?

П: Да.

Здесь терапевт дает пациентке домашнее задание в беспроигрышном варианте: либо Салли выполнит его успешно, либо у нее возникнут сложности, справиться с которыми терапевт поможет ей на следующей сессии. Если Салли испытает негативные эмоции, она либо прочитает заполненную карточку (и, вероятно, ее состояние улучшится), либо определит и запишет свои автоматические мысли, чтобы поработать с ними неделю спустя.

Еще раз подчеркнем, что не все приведенные на рис. 8.1 вопросы следует применять для оценки каждой автоматической мысли. Более того, даже если все вопросы логически подходят к данной автоматической мысли, столь подробный анализ может оказаться слишком обременительным и требующим больших временных затрат. Устав, пациент может разочароваться и вовсе отказаться от оценивания своих автоматических мыслей.

Т: Итак, в течение следующей недели попробуйте оценивать свои автоматические мысли с помощью этих вопросов, но подходите к этому заданию с позиций здравого смысла. Например, вопрос 2 часто помогает проанализировать сложности в отношениях с другими людьми, но он бывает полезным далеко не всегда. Самое главное: вам не надо отвечать на все вопросы по порядку, оценивая каждую автоматическую мысль. Просто разберитесь, как работает эта методика. Позже мы добавим к перечню еще несколько вопросов. Договорились?

Пациенту, которому не удается объективно оценить свою автоматическую мысль, трудно найти ответы даже на самые первые вопросы. В таких случаях полезно предложить ему дистанцироваться от своей мысли. Одна из техник дистанцирования заключается в том, чтобы предложить пациенту вообразить, будто похожая ситуация произошла с его близким другом и пациенту нужно

дать другу совет. Следующий пример демонстрирует трудности Салли в оценивании проблемной мысли и помощь терапевта, который предлагает девушке посмотреть на ситуацию другими глазами, применяя технику "помоги другу".

Т: Значит, по контрольной работе, о которой вас не предупреждали, вы получили "С" (соответствует оценке "удовлетворительно". - Примеч.ред.). У вас возникла мысль: "Я никогда [не осилю экономику и] не окончу колледж", и вы очень огорчились.

П: Правильно.

Т: Салли, существуют ли другие доказательства того, что вы не окончите колледж?

П: Да. В последнее время у меня совсем нет сил на учебу. Я часто листаю учебник по экономике, но в моей голове ничего не задерживается. Через две недели мне нужно сдать курсовую работу, а я еще и не начинала ее писать.

Т: А есть ли у вас доказательства обратного? Что вы сможете осилить экономику и окончить колледж?

П: Наверное, нет.

В этот момент терапевт мог бы подсказать Салли аргумент, о котором ему известно или о существовании которого он только догадывается: "Помните, вы рассказывали мне о том, как хорошо написали первую контрольную работу, о которой не было объявлено заранее? Можно ли считать это доказательством того, что вы в состоянии справиться? И потом, как вы думаете, вы написали бы эту контрольную работу лучше, если бы знали о ней заранее? Вам известно, как остальные студенты написали эту контрольную работу? Не воспринимаете ли вы свою оценку "C" как "F" (соответствует оценке "неудовлетворительно". - Примеч. ред.)?

Однако он пробует иной подход.

Т: Салли, если бы на вашем месте оказалась ваша соседка по комнате, если бы она получила "С" по неожиданной контрольной работе по экономике и у нее возникла бы мысль: "Я никогда не осилю экономику и не окончу колледж", что бы вы могли сказать ей?

П: Гм... Я не знаю.

Т: Согласились бы вы с ней? Сказали ли бы: "Да, Джейн, ты права, ты никогда не осилишь экономику"?

П: Нет. Никогда бы я так не сказала. Наверное, я постаралась бы ее переубедить: "Послушай, об этой контрольной работе не было объявлено заранее. Если бы ты знала о ней, ты бы лучше подготовилась или обратилась за консультацией к помощнику преподавателя и наверняка написала бы лучше. Это не означает,

что ты никогда не осилишь экономику, и тем более, что ты не окончишь колледж. Это просто было для тебя неожиданностью".

Т: Отлично! А можно ли эти слова применить я к вам самой?

П: Да, контрольная действительно была неожиданностью. Это правда, что я не подготовилась к ней как следует, - я имею в виду, что я, конечно, пыталась читать учебник, но если бы я знала, когда будет контрольная, я бы заставила себя сосредоточиться.

Т: Хорошо. Итак, если вас снова посетит мысль "Я никогда не осилю экономику и не окончу колледж", как вы сможете ей ответить?

В этом случае терапевт сам предлагает Салли кандидатуру воображаемого "друга". Но обычно предложить имя конкретного человека просят самого пациента: "Салли, попробуйте представить другого человека, оказавшегося в такой же ситуации, что и вы сейчас. Может быть, друга или родственника. И представьте, что у него возникают те же мысли, что и у вас".

Успешно применив эту технику, терапевт обучает Салли обращаться к ней самостоятельно.

Т: Согласны ли вы, что было полезно оценить мысль "Я никогда не осилю экономику и не окончу колледж"? Вы мысленно отделили эту идею от себя и представили, что хотите помочь своей соседке по комнате, а затем попробовали применить этот совет к себе.

П: Да. Думаю, теперь ситуация для меня прояснилась.

Т: У вас есть с собой перечень вопросов для оценивания автоматических мыслей, с предыдущей сессии? Взгляните, техника "помоги другу" - это вопрос № 6. На следующей неделе постарайтесь поработать таким же образом с другой соматической мыслью. Если возникнут сложности или вы поймете, что эта шика не помогла или не подошла вам, мы обсудим это в следующий раз.

Впоследствии, убедившись, что состояние пациента улучшилось и он научился свободно оценивать свои мысли, терапевт представляет ему упрощенный вариант техники - поиск адаптивного ответа.

П: [Когда я соберусь попросить мою соседку по комнате получше убирать за собой в кухне], у меня может возникнуть мысль, что мне просто надо получше убирать самой.

Т: Предложите, пожалуйста, альтернативный способ восприятия этой ситуации.

П: Для меня же лучше решиться па этот разговор. Это логичный и обозванный поступок. Я не собираюсь грубить или перекладывать на нее свои обязанности.

Т: Отлично. Как вы думаете, что произойдет с вашей тревогой, если вы ответите на свои сомнения подобным образом?

П: Она ослабнет.

С другой стороны, рассудив, что автоматические мысли пациента могут помешать ему в реализации установленного плана, терапевт интересуется возможным ответом пациента (предполагая, что он уже освоил некоторые навыки в использовании упомянутых выше вопросов).

Т: Что может помешать вам выполнить домашнее задание по статистике?

П: Я могу подумать, что работы очень много, и очень огорчиться.

Т: Предположим, у вас возникла мысль: "Работы очень много". Как вы ответите на нее?

П: ...У меня нет необходимости выполнить вес за один вечер. И я не должна усвоить материал на "отлично", по крайней мере вначале.

Т: Хорошо. Будет ли этого достаточно, чтобы приступить к выполнению домашнего задания по статистике?