БЛАНК ДЛЯ РАБОТЫ С ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫМИ МЫСЛЯМИ (РДМ)

Рабочий бланк для работы с дисфункциональными мыслями (РДМ) (рис. 9.1) (Beck и др., 1979), помогает пациенту формулировать адаптивные ответы на автоматические мысли, избавляясь в результате от дисфории. Некоторые пациенты охотно соглашаются использовать этот бланк и применяют его последовательно и успешно. Другие испытывают различного рода сложности. Однако благодаря правильным указаниям и поддержке терапевта большинству пациентов удается применять бланк РДМ довольно регулярно. Рассудив, что пациента может утомить сама форма бланка, терапевт заменяет его простым перечнем вопросов, приведенных в главе 8, рис. 8.1.

Пациент с большей вероятностью станет применять бланк РДМ, если терапевт правильно представит ему этот метод (даст логическое обоснование), докажет эффективность и потренируется вместе с ним. Вот условия, необходимые для эффективного применения пациентом бланка.

1. Прежде чем представить данную методику пациенту, терапевт должен сам освоить работу с бланком РДМ (на примере своих собственных автоматических мыслей).

2. Терапевт должен вводить бланк РДМ в терапевтическую работу в два этапа, на протяжении двух или более сессий. На стадии 1 пациент знакомится с первыми четырьмя колонками, на стадии 2 - с последними двумя.

3. Прежде чем знакомить пациента с бланком РДМ, терапевт должен убедиться, что пациент действительно усвоил когнитивную модель и уверен в ее действенности (и противном случае он не осознает ценности выявления и анализа автоматических мыслей).

4. Перед началом работы с бланком РДМ пациент должен продемонстрировать свое умение распознавать автоматические мысли и эмоции. Он должен четко различать такие понятия, как ситуация, эмоции, физиологический ответ организма и автоматические мысли. Если пациент путается в этих терминах, ему будет трудно работать с бланком РДМ, более того, он вряд ли получит от этот пользу. Поэтому прежде чем учить пациента заполнению этого бланка, терапевт должен и устной форме проанализировать с пациентом несколько ситуаций, связанных с ними автоматических мыслей и сопутствующих эмоций.

5. До начала работы со всеми колонками бланка пациент должен продемонстрировать успех в самостоятельном заполнении первых четырех колонок (на примерах нескольких различных ситуаций).

6. Прежде чем обучать пациента заполнению последних двух колонок, терапевт должен в устной форме оценить как минимум одну его автоматическую мысль и убедиться, что состояние пациента улучшилось.

7. Если пациенту не удается выполнить домашнее задание, предполагающее использование бланка РДМ, терапевту следует выявить автоматические мысли, касающиеся работы с бланком, оказать пациенту помощь в решении практических проблем, предложить применить бланк РДМ в качестве эксперимента, подумать над тем, чтобы рассказать пациенту о своей работе с бланком или мотивировать пациента другим способом.

Выявив проблемную ситуацию, терапевт вначале помогает пациенту распознать конкретные автоматические мысли и связанные с ними эмоции с помощью устного опроса. Он также может использовать эти примеры для разъяснения того, как работает бланк РДМ. Если терапевт представляет бланк без первого удачного выявления важной ситуации, автоматических мыслей и эмоций, он подвергает пациента риску утратить уверенность в себе, если в дальнейшем он не сможет правильно распознавать эти различные аспекты своего внутреннего мира.

В следующем примере терапевт представляет пациентке первые четыре колонки бланка РДМ.

Т: Салли, я хочу убедиться, что правильно понял вас. Ситуация была следующая: позвонила ваша школьная подруга Донна и сказала, что не сможет увидеться с вами на выходных. У вас возникла мысль: "Я ей больше не нужна", и вам стало грустно. Правильно?

П: Да.

Т: Хорошо. Сейчас мы оценим эту мысль, но сначала я хочу предложить вам одну полезную методику. Вот бланк для работы с дисфункциональными мыслями (РДМ). Он представляет собой структурированный способ формирования ответов на автоматические мысли, которые причиняют вам беспокойство. (Показывает пациентке бланк, представленный па рис. 9.1.)

П: Гм...

Т: Сегодня мы рассмотрим только первые четыре колонки, а последние две я вычеркну. Мы обратимся к ним в следующий раз. А сейчас, прежде чем мы начнем, я должен вам кое-что сообщить. Во-первых, я не буду обращать внимания на каллиграфию и грамматические ошибки.

П: (Улыбается.)

Т: Во-вторых, это действенная методика, однако чтобы освоить ее, вам придется потренироваться. Вначале вы будете допускать ошибки - так происходит со всеми. Эти ошибки также могут принести пользу: мы увидим, на чем вы споткнулись, и в следующий раз вы сделаете это лучше. Это понятно?

П: Да.

Т: Хорошо. Давайте возьмем для примера вашу мысль "Я ей больше не нужна". Первую колонку заполнить очень легко. Когда у вас возникла эта мысль.

П: Сегодня утром.

Т: Тогда в первой колонке отметьте сегодняшнюю дату и приблизите время, когда это произошло.

П: (Записывает.)

Т: Отметьте также и день недели, хорошо? Это пригодится, когда мы 8 немея к этой записи в дальнейшем. Во второй колонке опишите ситуацию. мысль, "Я ей больше не нужна", возникла у вас непосредственно во время говора или после него?

Вопросы для формулирования адаптивного ответа: (1) Каковы доказательства истинности этой автоматической мысли? Каковы доказательства обратного? (2) Существует пи альтернативное объяснение? (3) Что самое худшее может произойти? Смогу ли я пережить это? Каков самый лучший исход? Каков самый реалистичный вариант развития событий? (4) Каковы последствия моей убежденности в истинности этой автоматической мысли? Что произойдет, если я изменю свое мышление? (5) Что я могу сделать? (6) Если бы в подобной ситуации оказался _____ (имя друга) и у него были подобные мысли, что я мог бы сказать ему?

Рис. 9.1. Бланк для работы с дисфункциональными мыслями.

Copyright 1995 by Judit S. Beck, Ph. D.

Ответы автоматических мыслей

П: Когда я разговаривала с ней.

Т: Значит, во второй колонке можете записать: "Телефонный разговор с Донной". Если бы эта мысль возникла у вас после того, как вы положили трубку, вы могли бы написать: "Воспоминания о телефонном разговоре с Донной" Итак, ситуация может быть как фактическим событием, так и вашими размышлениями или представлениями. Вам понятно это?

П: Наверное, да...

Т: Мы рассмотрим еще много примеров, и картина еще больше прояснится! Обратите внимание, что вопросы вверху каждой колонки подсказывают вам что необходимо записывать. Кстати, есть и третий тип ситуаций, это ваши автоматические мысли по поводу собственного самочувствия, эмоционального или физического. Например, ситуация может быть такой: "Я заметила, что мне грустно", а сопутствующая ей автоматическая мысль: "Я не должна так себя чувствовать. Я безнадежна".

П: Кажется, я поняла.

Т: Следующая колонка предназначена для записи автоматических мыслей. Здесь вы должны отмечать конкретные слова, которые приходят вам на ум, или описывать свои образы (представления). В нашем примере у вас возникла мысль: "Я ей больше не нужна"... Насколько вы верили этой мысли в момент ее появления?

П: Очень сильно: на 90%.

Т: Тогда рядом с записью своей мысли отметьте "90%". В четвертой колонке вы должны записать, какую эмоцию вы испытывали и насколько она была интенсивной. В данном случае - насколько вам было грустно?

П: Очень грустно - примерно на 80%.

Т: Запишите это. И давайте попробуем еще раз. Вспомните, пожалуйста, еще одну ситуацию, случившуюся на прошлой неделе, когда вы заметили, что ваше настроение изменилось.

П: Сегодня я была в библиотеке... Я искала книгу. И мне снова стало очень грустно.

Т: Давайте мысленно вернемся в эту ситуацию. Вы в библиотеке, ищете книгу. Вам становится грустно, и вы задаете себе вопрос, который указа верхней части рабочего бланка: "О чем я сейчас думаю?" (Обводит или выделяет маркером этот вопрос на рабочем бланке.)

П: У меня ничего не получится. Я даже книгу не способна найти.

Т: А теперь давайте посмотрим, удастся ли вам заполнить первую колонку бланка РДМ. Если понадобится, я готов вам помочь.

160

Когда пациент научится успешно заполнять первые четыре колонки непосредственно на сессии, без помощи терапевта или с его незначительной помощью, терапевт предлагает ему продолжить эту работу в качестве домашнего задания.

Т: Салли, а как насчет того, чтобы в качестве домашнего задания попробовать несколько раз в течение следующей недели заполнить первые четыре колонки бланка РДМ? Изменение настроения будет для вас сигналом достать бланк, спросить себя, о чем вы сейчас думаете, и заполнить эти колонки, как мы это делали сегодня.

П: Хорошо, я попробую.

Т: Позвольте, я кое-что уточню. Во-первых, не обязательно заполнять колонки строго слева направо. Бывает, что сначала вы замечаете неприятную эмоцию - грусть, тревогу, злость и т.д., а не автоматическую мысль, которая ее вызвала. Во-вторых, помните, что работа с бланком РДМ - это умение, которое придет со временем. С первого раза у вас может не получиться выполнить все на "отлично", правильно? Но чем больше вы будете тренироваться, тем больших успехов достигнете и тем больше пользы принесет эта работа.

П: Понятно.

Т: В течение следующей недели попробуйте записывать по одной автоматической мысли ежедневно.

П: Хорошо, я попробую.

На следующей сессии терапевт выясняет, что у Салли возникла некоторая путаница в отношении ситуаций, автоматических мыслей, физиологических реакций и эмоций (см. верхнюю часть рис. 9.1), поэтому он не представляет пациентке последние две колонки бланка РДМ, вместо этого анализирует домашнее задание, выполненное пациенткой.

Т: Давайте посмотрим, что вам удалось сделать дома... Первый пример действительно удачен. Значит, во вторник вы готовились к экзамену, и у вас возникла мысль: "Я никогда не смогу все это выучить". Вы верили е нее на все 100% и испытывали грусть, интенсивность которой оценили в 95%. Если у нас останется сегодня время, мы поговорим об этой мысли подробнее. Но сейчас давайте обратим внимание на второй пример.

П: Я неправильно его оформила, да? У меня не получилось определить автоматическую мысль.

Т: Давайте посмотрим... Это вчерашняя ситуация, она произошла около пяти часов вечера. Что вы делали?

П: Я должна была готовиться к занятиям, но не могла заставить себя сосредоточиться. Я просто ходила но комнате...

Ответы автоматических мыслей

Т: О чем вы думали?

П: О занятиях по экономике. Я чувствовала, что меня вызовут, и была уверена, что не смогу хорошо ответить.

Т: Значит, у вас была мысль: "Меня вызовут отвечать, и я не смогу хорошо ответить".

П: Точно.

Т: Хорошо. Запишите это в колонке "Автоматические мысли". А насколько вы верили тогда в эту мысль?

П: Примерно на 80%.

Т: Хорошо, запишите и это... Как вы себя чувствовали из-за этой мысли?

П: Мне было тревожно. Сердце колотилось.

Т: Насколько тревожно, от 0 до 100%?

П: На80%.

Т: Запишите это в соответствующей (четвертой) колонке: тревога, 80%. А во второй колонке отметьте: "Размышления о завтрашнем уроке по экономике". Похоже, что мысли "Не могла заставить себя сосредоточиться" и "Сердце колотилось" - это проявления вашей тревоги. Вы что-нибудь подумали об этих симптомах?

П: Да. Я подумала: "Что со мной происходит?"

Т: Значит, мы выявили и вторую ситуацию. Вы заметили ускоренное сердцебиение, и у вас возникла автоматическая мысль: "Что со мной происходит?" Занесите это в таблицу.

На следующей сессии терапевт снова анализирует домашнее задание, выполненное Салли, и отмечает, что пациентка научилась заполнять первые четыре колонки бланка РДМ. Теперь одна из его целей на данной сессии состоит в том, чтобы при благоприятной возможности научить Салли использовать оставшиеся две колонки. Терапевт использует вопросы, приведенные в верхней части бланка, чтобы помочь пациентке оценить автоматические мысли, которые она выявила в ходе выполнения домашнего задания (рис. 9.2). Вначале работа проводится в устной форме.

Вопросы для формулирования адаптивного ответа. (1) Каковы доказательства истинности этой автоматической мысли? Каковы доказательства обратного? (2) Существует ли альтернативное объяснение? (3) Что самое худшее может произойти? Смогу пи я пережить это? Какой исход самый лучший? Какой вариант развитии событий самый реалистичный? (4) Каковы последствия моей убежденности в истинности этой автоматической мысли? Что произойдет, если я изменю свое мышление? (5) Что я могу сделать? (6) Если бы в подобной ситуации оказался ________________ (имя друга) и у него были подобные мысли, что я мог бы сказать ему?

Рис. 9.2. Бланк для работы с дисфункциональными автоматическими мыслями (РДМ). Copyright 1995 by Judit S. Beck, Ph. D.

Т: А теперь давайте попробуем перенести часть того, о чем мы только что говорили, в бланк РДМ. Какое когнитивное искажение вы допустили?

П: Предсказание будущего.

Т: Правильно. Можете записать это сверху в четвертой колонке, которая называется "Адаптивный ответ". Прочитайте указания по заполнению этой колонки - видите, записывать тип искажения не обязательно.

П: Вижу.

Т: Теперь с помощью вопросов, приведенных внизу рабочего бланка, попробуйте сформулировать адаптивные ответы и записать их в четвертой колонке. Это те же самые вопросы, на которые вы только что отвечали устно.

П: Да.

Т: Вначале мы разобрали доказательства, и к какому выводу вы пришли?

П: Что на самом деле я не знаю, хочет ли Боб пойти со мной погулять. И что он относится ко мне по-дружески.

Т: Отлично! Запишите эти два ответа в пятой колонке. ...Насколько вы верите в каждое из этих утверждений?

П: Довольно твердо: примерно на 90%.

Т: Очень хорошо. Запишите эту цифру около каждого утверждения. ...Затем, как вы помните, мы говорили о последствиях. Каковы наихудший, наилучший и самый реалистичный варианты развития событий? (Пациентка продолжает записывать адаптивные ответы и степень своей веры в правдивость каждого утверждения.) Хорошо. Теперь давайте взглянем на последнюю колонку. Насколько вы сейчас верите в свою автоматическую мысль?

П: Где-то на 50%.

Т: И как вы сейчас себя чувствуете?

П: Мне уже не так грустно. Но тревоги больше.

Т: Значит, запишите в последней колонке: "Авт. мысль" и рядом -Теперь отметьте "Грусть" и оцените степень ее интенсивности.

П: (Выполняет это задание.)

Т: А теперь, наверное, нам следует поискать мысль, которая заставляет вас испытывать тревогу.

Затем терапевт может предложить пациенту потренироваться в работе бланком РДМ на примере другой автоматической мысли, определить совместно с пациентом домашнее задание, включающее работу с бланком, или перейти к следующему вопросу повестки дня.