Виды лечебных контрактов

Лечебные контракты подразделяются на два вида: контракт социального контроля за симптомом и контракт на автономию. Полный курс психотерапии включает оба вида контрактов.

1. Контракт социального контроля над симптомом. Фокус социального контроля направлен на чувства, мысли и поведение, которые не устраивают клиента в реальной жизни. Например: клиент, который не может удержаться на одной работе, принимает контракт – не менять место работы в течение прохождения терапии. Контракт заключается на 6 месяцев. Его контракт двойной – полгода терапии и полгода не менять работу. Кабинет психотерапевта является «полигоном», где клиент приобретает навыки нового поведения. Клиент учится дисциплинированности и ответственности. Он не пропускает сеансы и ходит на терапию «как на работу», соблюдая договор. Клиент говорит терапевту о чувствах, мыслях и желаниях, которые у него возникают. Обсуждаются игры и манипуляции клиента, направленные на невыполнение контракта. Анализируется сценарный механизм, родительские предписания. Внимание уделяется посланиям и атрибуциям, которые определяют социальную успешность и карьеру клиента. В психотерапевтическом альянсе отрабатываются новые навыки общения у клиента, направленные на сотрудничество, а не конфронтацию. Увеличение социальной толерантности, терпимости к другому, принятие и понимание отличных от своей позиции и мнения. Даются домашние задания, в которых новые навыки поведения применяются в семье (микросоциальной среде) и на работе (социальной среде). Если после 6 месяцев терапии клиент захочет покинуть свое рабочее место, то это свободный выбор клиента. Терапевт выполнил свой контракт, так как он был на полгода, а не на всю жизнь.

Обращает внимание, что все результаты контрактов по социальному контролю приводят к изменениям поведения, мыслей и чувств. Реальным подтверждением этого являются перемены в поведении. На этапе заключения контракта важно задать клиенту два самых важных вопроса: «Что вы хотите изменить?» и «Как вы и я узнаем, что вы сделали эти изменения?». Конечно, на практике существуют определенные трудности в реализации этих контрактов. Клиенты имеют тенденцию «отступать назад» или длительно испытывать чувства неудовлетворенности достигнутыми изменениями. Последствиями этого может явиться протестное поведение клиента. В этих ситуациях терапевт воспринимается клиентом как Родительская фигура, поэтому возможен «подростковый» бунт» Ребенка клиента: «Я сделаю наоборот, назло тебе». При таком поведении, возможно, необходим пересмотр контракта. Можно предположить, что те клиенты, которые остановились в реализации своего контракта по социальному контролю, на самом деле заключили с терапевтом контрсценарийное соглашение, где терапевт выступает в роли Родителя. Проживание контрсценария имеет тенденцию быть опасным и легко ломается, возвращая клиента к сценарию.

2. Вторым видом лечебного контракта является договор об автономии. Контракт на автономию заключается, когда симптомы расстройств уже не обнаруживаются, но терапию еще рано заканчивать. Тогда заключается контракт на новые, автономные взаимоотношения. Исследуются все взаимодействия клиента с актуальным окружением во всех четырех сферах (индивидуальной, микросоциальной, социальной и макросоциальной). Договор принимает форму старого контракта с акцентом на уже установившиеся взаимоотношения или на новые взаимоотношения. Уровень автономии во взаимоотношениях определяется глубиной анализа. Это может быть поведенческий уровень, уровень изменений сценарных решений и уровень переживаний ранних травматических сцен. Договор на структурные изменения, или изменения в структуре личности, более того – на смену жизненной позиции. Договор на изменение сценариев, на достижение конгруэнтности сценариев в различных сферах жизни или полный отказ от них.

Автономия провозглашена основной целью терапии в анализе. Автономность характеризуется высвобождением или восстановлением трех человеческих качеств: осознания, спонтанности и интимности. Результатом выполнения договора на автономию является отказ от деструктивных влияний существующего сценария. В ходе терапии сценарий может быть откорректирован, дополнен, например новой миссией, или полностью изменен. Человек может отказаться от следования сценарию. Он автономен в своем выборе. При этом человек устойчиво занимает позицию «Я благополучен – Вы благополучны», не использует игры и другие неконструктивные формы взаимодействия. Он осознанно наполняет старые или новые формы иным содержанием, полным интимности, доброты, любви, искренности и спонтанности. Развиваются новые паттерны поведения, которые его радуют и удовлетворяют. Старые Родительские оценки будут еще слышны, только отвечать на них будет Взрослый, а не Адаптивный Ребенок. Взрослый же принимает еще одно решение – не участвовать в Драматическом Треугольнике, ни в роли Жертвы, ни в роли Преследователя, ни в роли Спасителя.

Приведем примеры контрактов на автономию. Для человека, который осознал, что вся его жизнь находится под властью его гнева и раздражения. Его путь изменения в возможности избавиться от своего раздражения и гнева – в умении получать радость в общении с другими. Он заключает контракт: «Я буду останавливать свой гнев, буду принимать решение получать радость от общения с другими людьми, не испытывая гнева и раздражения». В таких всеохватывающих договорах часто люди описывают идеалы, основанные на их наблюдениях за другими. Такой контракт включает в себя несколько контрактов, которые направлены на выполнение ряда задач. По нашему опыту, дробление на посильные и выполнимые клиентом задачи позволяет психотерапии быть более успешной.

Если сравнивать оба вида контрактов, то контракт по социальному контролю можно определить как контракт для психологического консультирования или начальный этап психотерапевтической работы с клиентом.

По нашему опыту групповой работы, те люди, которые заключили контракт на социальный контроль, в меньшей степени меняются в ходе работы группы. Они ограничивают сами себя и группу, игнорируя свои способности быть автономными и возможности группы поддержать их в этом.

Сам приход клиента к терапевту является подтверждением на социальном, открытом уровне желания измениться, самому или в угоду желаниям других (родственников, жены, коллег). Однако на скрытом уровне пациент может и не желать изменений или не верить в успех, или бунтовать против обстоятельств, которые вынудили его прийти. И если у терапевта также существует скрытый, не осознаваемый им план действий, нежелание работать, неуверенность в успехе, антипатия к клиенту (контрперенос), то вероятность игрового поведения высока. Контракт как раз позволяет избежать этого.

Заключение договора не происходит в первую же встречу. Контракт не является чем-то статичным. В ходе его заключения проясняются скрытые планы действий обеих сторон, сравниваются мировоззрения, ценности терапевта и клиента, уточняется язык, смысл слов, используемых в договоре. Акцент делается на желаемое поведение, поэтому терапевт и клиент подробно представляют и анализируют такое поведение, реакции на него окружающих и находят оптимальное решение. Они работают с позитивными переживаниями, находя ресурсы для изменения. Контракт оговаривает срок окончания работы и не растягивает процесс лечения до бесконечности.

Приведем семь вопросов, которые обязательно задаются клиенту при заключении договора. Вот они:

Что вы хотите изменить в себе?

Что вы будете делать, чтобы достичь этого изменения?

Что вы хотите от терапевта и группы, если это групповая психотерапия, чтобы достичь изменений?

Как другие люди заметят ваши изменения?

Как вы будете мешать своими изменениями окружающим?

Как вы будете саботировать психотерапевтическую работу?

Что произойдет или будет происходить в вашей жизни, когда вы выполните условия контракта?

Когда работа по определению цели изменения завершена и стороны готовы подписать контракт, составляется сам его текст. Здесь необходимо быть особенно внимательными к тем понятиям, которые используются в контракте. Так, даты, сроки, частота, время, количество – должны иметь соответственно точное количественное выражение. Например, «контракт заключается с 14 июля 2001 года сроком на 1 год и действует до 14 июля 2002 года» или «каждое утро в будний день вставать в 7 часов, а в воскресные и праздничные дни в 8 часов». Важно избегать слов: больше, меньше, немножко, лучше, может, более, только. Они скрывают неосознаваемое опасение в том, что терапия может быть неэффективной.

При описании будущих достижений клиента важно не пользоваться словами: стараться, пытаться, работать над собой, быть способным, желать, лучше узнать, узнать почему, интересоваться чем-то и другими неопределенными понятиями.

Исключаются из контракта и выражения, в которых поддерживается неблагополучие в экзистенциальной позиции клиента. Например, он собирается «избавиться от пагубной привычки, высветить проблему, вскрыть детскую, корневую травму, проанализировать свою неуспешность, остановить неэффективные действия и так далее». Экзистенциальная позиция в контракте должна быть полностью благополучной. Так как даже «немного неблагополучия» часто приводит к невыполнению договора.

Важно обратить внимание, что в контракте участвуют все три эго-состояния клиента. Он включает разрешение от Родительского эго-состояния; удовольствие для Детского и ответственность Взрослого эго-состояния.

Сам текст договора должен быть постоянно доступен как клиенту, так и терапевту. Каждый раз, когда желание клиента будет взбунтоваться против контракта, не подчиниться ему или подвергнуть критике, то он, возможно при помощи терапевта, должен активизировать Взрослое состояние и прочесть несколько раз договор. То же касается и терапевта.