НАСТЬ

НАСТЬ

МИФ

47

Экспертиза и интуиция — лучшие способы постановки клинических диагнозов

Название одной из статей в сатирической газете «Onion» (Лук) (Kuhtz, 2004) выглядело так: «Я хочу управлять вертолетом, а не смотреть на кучу сумасшедших дисков». Автор описал вызовы, с которыми он столкнулся: «Все вокруг вращается и движется на вас», как «телеграфные столбы, которые продолжают выскакивать прямо перед вами». Он хотел полагаться на свое суждение и интуицию, а не учиться использовать механические пособия, которые он отмел как «кучу дисков, кнопок, огней и рычагов».

449

Мифы о психологическом лечении

Полет на вертолете — это почти экстремальная ситуация, когда пилот в короткое время должен обработать сложный комплекс информации. Сродни этому работа психотерапевтов и других профессионалов в этой области. Они должны принимать одинаково трудные суждения и решения фактически каждый день. Страдает ли этот клиент от большой депрессии? Должен ли я лечить эту клиентку или отослать ее к другому врачу? Склонна ли она к самоубийству? Поможет ли ей комбинация медпрепаратов и психотерапии?

Не важно, диагностика ли это психических расстройств или выработка планов лечения, психиатры должны принимать во внимание огромное количество информации. Эта информация может включать данные, собранные через интервью и анкетные опросы, часть ее может быть получена от родителей, суп-

ругов, учителей, работодателей, а также из целого ря-

да других источников. Задача соединения всей этой информации для принятия решения не из легких. Насколько заслуживает доверия каждый аспект этой информации? Насколько каждый весом? Что мы должны делать, когда информация непоследовательна?

В своей суперпопулярной книге «Мерцание: сила

мышления без мышления» журналист Малколм Глэд-

велл утверждал, что эксперты приходят к решени

ям, сосредотачиваясь на самой нужной информации и вынося быстрые и точные оценки. Они могут распознать решающие детали, не отвлекаясь ни на что другое, и объединить эту информацию, используя профессиональную интуицию, отточенную годами обучения и опыта. Эта модель экспертизы является тем, что боль

шинство людей ожидает от психиатров. Но есть ли другой способ принятия клинических решений?

Более полувека назад, в 1954 году, блестящий клинический психолог Пол Михл сделал проницатель-

Пилот вертолета в короткое время должен обработать сложный комплекс информации. Сродни этому работа психотерапевтов.

ныи анализ клинического принятия решении, обрисовав в общих чертах два подхода к этой задаче. Он назвал традиционный подход, который полагается на суждение и интуицию, клиническим методом. Михл противопоставил этот подход механическому методу, при использовании которого создается формальный алгоритм (набор правил решения), такой как статистическое уравнение или «страховая таблица», которые облегчают принятие решений в новых ситуациях. Страховые компании использовали страховые таблицы в течение многих десятилетий, чтобы оценить риск и установить размеры страховых взносов. Например, они могут использовать знание о чьем-то возрасте, поле, связанном со здоровьем поведении, истории болезни и т.п. для предсказания продолжительности жизни этого человека. Хотя страховые предсказания смертности не идеально точны для всех, они являются приличным основанием для установки размера

взносов при страховании жизни. Михл предположил, что механический подход окажется полезным и при принятии клинических решений. Был ли он прав?

Пол Михл рассмотрел 20 исследований, доступных

в то время, чтобы сравнить точность клинических и механических предсказаний, когда исследователи снабжали одной и той же информацией врача и формулу.

К удивлению многих читателей, он обнаружил, что механические предсказания были, по меньшей мере, столь же точны, как и клинические предсказания. Другие рецензенты с тех пор обновили и дополнили эту литературу (Dawes, Faust, & Meehl, 1989; Роща и др., 2000), которая теперь включает более 130 исследований, отвечающих строгим критериям справедливого сравнения между двумя методами предсказаний.

Они обнаружили, что главный вывод Михла остается неизменным и бесспорным: механические предсказания или более точны, или так же точны, как клинические. Этот вердикт верен не только для экс-пертов-психиатров, ставящих психиатрические диагнозы, предсказывающие результат психотерапии или попытки самоубийства, но также и для экспертов, предсказывающих работоспособность в колледже, аспирантуре, во время военной подготовки, на рабочем месте, при тестировании на детекторе лжи, криминальное поведение, а также ставящих медицинские диагнозы или предсказывающих продолжительность госпитализации или смерть.

В настоящее время нет никакого ясного исключения из правила о том, что механические методы по-

зволяют экспертам предсказывать, по крайней мере, так же точно, как и клинические.

Как это может быть? Давайте посмотрим на предшествующее знание, доступное для принятия решений в новых ситуациях. Для клинического метода это знание состоит из случаев, о которых эксперт узнал или с которыми работал лично. Для механического метода это знание состоит из случаев, взятых из науч-

ной литературы, которые часто являются более круп-

Вывод бесспорен: механические предсказания не менее точны, чем клинические.

нои и представительной выборкой, чем та, что доступна для любого клинициста. Даже эксперты склонны к пристрастности, когда они наблюдают, интерпретируют, анализируют, хранят и восстанавливают события и информацию (Мееhl, 1992). Психиатры, как и остальная часть нас, простых смертных, склонны придавать неподобающе большой вес своему личному опыту, а не опыту других профессионалов или результатам исследования (Ruscio, 2006). Как следствие, механические предсказания обычно придают больше веса новым данным, чем клиническим предсказаниям.

Михл говорит об этом прямо: «Конечно, все мы знаем, что человеческий мозг слаб при оценке и вычислении. Когда вы подсчитываете стоимость покупок в супермаркете, вы не окидываете взором кучу покупок и не говорите кассиру: «Ну, похоже, что здесь товаров примерно на $17,00; а вы как думаете?» Кассир считает это за вас».

Льюис Голдберг описал несколько других преимуществ механического предсказания перед клиническим. Если механические предсказания совершенно последовательны, то есть надежны, то клинические — нет. По многим причинам эксперты не всегда соглашаются друг с другом или даже сами с собой, когда они рассматривают один и тот же случай второй раз подряд. Даже когда клиницисты приобретают опыт, принимая во внимание недостатки человеческого суждения, можно объяснить, почему точность их предсказаний не сильно улучшается, если вообще улучшается (Dawes, 1994; Garb, 1999).

Однако, несмотря на вердикт Михла, многие психологи стоят на своем. А другие недостаточно информированы. Результаты опроса членов отдела клинической психологии (Подразделение 12) Американской психологической ассоциации показали: 22% из них считают, что механические методы предсказания уступают клиническим. Еще 13% сказали, что они только слышали о механических методах, но не были хорошо с ними знакомы. Но самое удивительное, что 3% вообще никогда не слышали о механических методах принятия решения (Grove & Lloyd, в подготовке)!

В дополнение к недостаточному образованию есть несколько причин, почему многие психологи отказываются использовать механические методы принятия решения в собственной клинической практике (Dawes et al., 1989). Уильям Гроув и Пол Михл рассмотрели возражения, выдвигаемые противниками этих методов, некоторые из которых помогают объяснить продолжительную популярность мифа об экспертной оценке.

Есть один момент, вызывающий беспокойство, — это то, что предпочтение механического предсказания может привести к замене клиницистов компьютерами. Однако этот страх необоснован, потому что психиатры заняты не только тем, что обрабатывают информацию, чтобы принять определенные решения. Они разрабатывают надежные и действенные меры лечения, собирают нужную информацию и предоставляют услуги после того, как приходят к какому-то решению. Клиницисты не должны волноваться о том, что их отправят на пенсию, потому что при выполнении этих

важных задач никакое статистическое уравнение или страховая таблица никогда их не заменят.

Кого-то беспокоит то, что предпочтение механического предсказания может привести к замене врачей компьютерами.

Некоторые авторы утверждают, что мы не должны сравнивать клинические и механические методы предсказания, потому что врачи должны использовать эти методы одновременно. Хотя этот аргумент может поначалу казаться привлекательным, при ближайшем рассмотрении он не выдерживает критики. Возьмите, к примеру, клинического психолога, который в течение нескольких лет проводил интенсивную терапию для жестокого сексуального преступника, и теперь комиссия по условно-досрочному освобождению спрашивает его о том, стоит ли досрочно освобождать этого человека. Если механические и клинические предсказания одинаковы, отлично! И неважно, какой метод мы используем. Но если один метод предполагает, что этот заключенный не представляет угрозы в будущем, а

другой метод — что заключенный представляет серьезную угрозу? Ясно, что психолог не может рекомендовать и условное освобождение, и отказ в освобождении.

Логический недостаток в возражении «используйте оба метода» состоит в том, что эти методы иногда находятся в противоречии. И когда это случается, вы не можете использовать их одновременно.

Некоторые оппоненты возражают против использования механического предсказания, потому что «ве

роятность неприменима к уникальному индивиду». В частности, они утверждают, что при принятии решения по новому пациенту знание показателей других

людей бесполезно, потому что «каждый человек индивидуален». Например, исследование показывает, что вероятность успешного лечения фобии индивида увеличивается благодаря лечению, основанному на систематическом воздействии на страхи этого индивида (Barlow, 2002). Однако некоторые эксперты по психическому здоровью занимаются «противоиндуктивным обобщением» (Dawesi & Gambrill, 2003): они игнорируют это открытие и рекомендуют другое лечение на том основании, что групповое исследование не относится к этому уникальному человеку. Есть два варианта этого возражения, но оба они ошибочны.

Во-первых, клиницист мог бы думать, что у этого пациента есть нечто столь необычное, из-за чего он или она является исключением из правила. Без сомнения, это иногда верно, но исследования показывают, что эксперты обычно идентифицируют слишком много контрпримеров (Grove et al., 2000). Они слишком много сосредотачиваются на уникальных аспектах каждого случая и слишком мало на том, чем он похож на другие случаи. В результате страдает точность.

Во-вторых, клиницист может подумать, что любое утверждение вероятности не соответствует пониманию или предсказанию поведения человека. Простой мысленный эксперимент, придуманный Михлом, показывает фатальный — в буквальном смысле — недостаток этого рассуждения. Предположим, что вы должны сыграть один раз в русскую рулетку, то есть приставить к голове револьвер и нажать на курок. Что вы предпочтете: чтобы в револьвере была одна пуля и пять пустых патронников или пять пуль и один пустой патронник? Мы серьезно сомневаемся в том, что вы скажете: «Хорошо, умру ли я или нет, это всего лишь вероятности, поэтому это не важно». Вместо этого мы вполне безопасно предположим, что если вы не самоубийца, то предпочтете оружие, которое убьет вас в одном случае из шести, тому, которое убьет вас в пяти случаях из шести. Ясно, что большинство из нас признает, что вероятность имеет значение, когда дело доходит до нашего собственного выживания.

И последнее, что беспокоит, — это предположительно «дегуманизационная» природа механических методов предсказания, в частности, аргумент о том, что мы не должны «рассматривать людей как простые числа». Это возражение одновременно ошибочно и неподходяще. Для начала стоит сказать, что нет никакой логической связи между тем, как мы взаимодействуем с клиентами и как мы комбинируем информацию, чтобы достичь каких-то клинических решений. Когда мы осторожно принимаем решения во время или между сеансами, клиент обычно даже не знает о том, какой метод мы использовали. Даже если клиенты чувствуют, что мы рассматриваем их как числа, ощущение комфортности в отношении процедуры принятия решения намного менее важно, чем правильный диагноз и получение наилучшего лечения. Как отмечал Михл: «Если я пытаюсь предсказать кое-что важное о студенте колледжа, или преступнике, или депрессивном пациенте неэффективными, а не эффективными средствами, при этом беря с этого человека в 10 раз больше денег, чем мне нужно для того, чтобы достичь большей точности прогноза, это не будет

здравым этическим поступком. То, что это заставляет меня чувствовать себя лучше, теплее и приятнее как предсказателя, является действительно слабым оправданием».

Большинство из нас признает, что вероятность имеет значение, когда дело доходит до нашего собственного выживания.

Существуют достаточные доказательства в поддержку использования пособий по принятию механических решений, тем не менее психиатры редко их используют, когда они доступны. Это позор. Так же, как одного только суждения и интуиции недостаточно, чтобы кружить, пикировать и облетать высокие здания на вертолете, так и клиницистам недостаточно полагаться только на свои суждения и интуицию, если они хотят выносить лучшие решения. И так же, как пилоты вертолетов должны учиться использовать анемотахометр, искусственный горизонт и кучу «сумасшедших дисков», так и психиатры помогли бы своим пациентам лучше, если бы они развивали и использовали статистические уравнения и страховые таблицы для более эффективной обработки информации.

МИФ

48

Воздержание — единственная реалистичная цель лечения для алкоголиков

Если бы у вашей тети были серьезные проблемы с алкоголем, стали бы вы запрещать ей выпить всего одну рюмку на вечеринке? Представление о том, что людям, которые злоупотребляют спиртным, нужно полностью воздерживаться от него, глубоко укоренено в

общественном сознании. Результаты одного опроса показали: только 29% населения полагают, что бывшим алкоголикам, которые успешно вылечились, можно позже умеренно выпивать (Cunningham, Blomqvist, & Сог-dingley, 2007).

Книга «Анонимные алкоголики», вышедшая еще в 1976 году, также представила прямое и все же широко принятое описание возможности для алкоголика когда-либо спокойно выпить снова:

«...Вот человек, который в 55 лет обнаружил, что он только что начал там, где он закончил в 30 (человек, сделал свой первый глоток через 25 лет). Мы видели правду, продемонстрированную снова и снова: «Однажды алкоголик, алкоголик навсегда». Если мы начнем пить после периода умеренности, нам через короткое время станет так плохо, как и всегда. Если мы планируем прекратить пить, не должно быть никаких оговорок, никаких тайных представлений о том, что когда-нибудь мы будем неуязвимы для алкоголя».

Представление «Анонимных алкоголиков» (АА) о том, что «один раз выпил — уже пьяница» базируется на популярном представлении о том, что алкоголь — это болезнь. Согласно этому представлению, алкоголизм — это смертельно прогрессирующая болезнь, вызванная «аллергией» или другой генетической уязвимостью, которая вызывает потерю контроля над употреблением спиртного. Если придерживаться такого взгляда, надо будет признать, что даже единственного глотка ликера часто достаточно, чтобы спровоцировать неконтролируемый запой (Fingarette, 1988). Поэтому, продолжают они, пожизненное воздержание — это единственная приемлемая цель лечения для алкоголиков. Эта идея родилась в XIX веке из представлений того времени об алкоголизме, когда сам этот термин был синонимичен «дипсомании» — болезненной и непреодолимой тяги к алкоголю (Miller, 1983).

К началу XX века очарование и разрушительная сила алкоголя вышли на первый план общественного внимания. На заре кинематографа кинофильмы уже эксплуатировали широко распространенное представление о том, что алкоголь может подавить силу воли людей и разрушить их жизни. В 1909 году Д. В. Гриффит снял два фильма, «Что сделал алкоголь» и «Преобразование алкоголика», в которых предостерег зрителей о пагубности ведения хмельной жизни. Фильм Чарли Чаплина «Ночь напролет» (1915) был одним из первых, где пьянство изображается с юмором, но его комичная напряженность подпитывалась потенциалом для трагедии. Явно мрачный фильм «Пропавший уикенд» (1945), снятый Билли Уайлдером и основанный на книге Чарльза Джэксона с одноименным названием, дал, возможно, самое отвратительное изображение деградации алкоголика, проследив мучительный путь хронического алкоголика-писателя во время пятидневного запоя. Такие фильмы, как оскароносные «Дни вина и роз» (1962) и «Покидая Лас-Вегас» (1995), выявили более темную сторону алкоголизма, показав разрушительное влияние алкоголя на человеческие отношения и душевное здоровье. И даже на перспективу самоубийства.

Еще относительно недавно идея о том, что воздержание есть единственная цель лечения для алкого-

ликов — людей с физической и психологической зависимостью от алкоголя и проблемами в жизни,

происходящими от злоупотребления спиртным, — принималась не только широкой публикой, но и сообществом врачей, лечащих алкоголиков, как демонстрирует популярная программа АА. С тех пор как биржевой маклер Билл Уилсон и хирург Боб Смит (больше известные как «Билл и Боб») основали АА в Акроне (Огайо) в 1935 году, АА стала крупнейшей организацией, лечащей алкоголиков, которая насчитывает почти 2 миллиона участников во всем мире (Humphreys, 2003). Известная программа АА «12 шагов» побуждает участников признать, что они бессильны в борьбе с алкоголем. Согласно АА, чтобы победить всепоглощающую навязчивую тягу к выпивке, участники должны поверить в то, что Сила, более могущественная, чем они (которую часто, хотя и не обязательно, называют Богом), может восстановить их «здравомыслие» (Шаг 2), а затем вверить их желание и их жизнь заботе Высшей Силы, как они Ее понимают (Шаг 3).

Только 29% населения полагают, что бывшим алкоголикам, которые успешно вылечились, можно позже умеренно выпивать.

Программы лечения в больницах, клиниках и сообществе, основанные на «12 шагах», показывают уровень излечения в 85% (Madsen, 1989). Исследования демонстрируют, что пьющие, которые присоединяются к АА, с большей вероятностью возвращаются к нормальной жизни, чем те, кто не получает лечения (Kownacki & Shadish, 1999; Timko, Moos, Finney, & Lesar, 2000). Однако целых две трети пьющих выбывают из АА в течение трех месяцев после присоединения к ней (Emrick, 1987), и АА помогает полностью воздержаться от алкоголя лишь приблизительно 20%

людей (Levy, 2007). Неудивительно, что люди, которые получают наибольшую пользу от АА, являются самыми активными в организации и наиболее привлеченными к ее духовному акценту. Какой бы полезной ни была организация АА для некоторых людей, она, как и другие программы, основанные на традиционном представлении об алкоголизме как о болезни, не может излечить широкие массы алкоголиков.

Действительно, многие исследователи ставят под сомнение идею о том, что алкоголизм — прогрессирующая и неизлечимая болезнь и что воздержание есть необходимая цель лечения для всех алкоголиков. Опрос 43 093 взрослых, проведенный Национальным

Известная программа «Анонимных алкоголиков» «12 шагов» побуждает участников признать, что они бессильны в борьбе с алкоголем.

институтом изучения злоупотребления алкогольными напитками и алкоголизма (ИИЗАПА) (NIAAA, 2001-2002), показал, что почти 36% респондентов, которые были алкоголиками, «уже полностью излечились», по крайней мере, за год до опроса. Интересно, что 17,7% бывших алкоголиков могли пить умеренно, не злоупотребляя алкоголем, бросая вызов широко распространенному мнению о том, что «однажды алкоголик, алкоголик навсегда».

Какими бы драматичными ни были эти результаты, не они первые предположили, что целью лечения может быть не только полное воздержание от алкоголя. Исследование Д. Л. Дэйви, показавшее, что 7% серьезных алкоголиков могут контролировать свое потребление спиртного в течение целых 11 лет, было одним из первых, которое пробило ощутимую брешь в броне традиционного представления об алкоголизме. Позже

Отчет Рэнда (Armor, Polich & Stambul, 1976) о результатах лечения в 45 центрах ИИЗАПА показал, что через 4 года после лечения 18% пациентов пили умеренно без проблем или зависимости от алкоголя.

Как и следовало ожидать, эти исследования вызвали шум среди многочисленных исследователей и психиатров, которые предположили, что постановка любой цели лечения, кроме воздержания, сродни медицинскому богохульству. Но споры на эту тему были еще цветочками по сравнению с лавиной критики, спровоцированной отчетами Марка и Линды Собелл об их успехах в обучении госпитализированных алкоголиков контролируемому употреблению спиртного. Они обнаружили, что через три года после лечения пациенты, обученные пить умеренно, потребляли меньше алкоголя и имели меньше проблем с адаптацией, чем те, кто полностью отказался от спиртного. Исследование Собеллов было основано на поведенческой точке зрения о том, что злоупотребление спиртным — это приобретенная привычка, поддержанная множеством социальных и физических закрепителей. Как и другое поведение, употребление алкоголя может быть изменено и в некоторых случаях поставлено под самоконтроль, не предусматривающий полного воздержания.

Некоторые академики набросились на результаты Собеллов с критикой этических, моральных и научных принципов исследования (Pendry, Maltzman & West, 1982), а один ученый даже дошел до того, что обвинил их в фабриковании результатов (Maltzman, 1992). Споры на эту тему были такими ожесточенными, что

в них включились и СМИ. В 1983 году один из эпизодов программы новостей Си-би-эс «60 минут» начинался с того, что репортер Гарри Ризонер подходил к надгробному камню могилы одного из пациентов Со-белла, которого научили контролировать употребление спиртного, но который умер от алкоголизма. Ризонер опросил пациентов, перенесших рецидив, когда они употребляли спиртное под контролем, но не опросил пациентов, которые воздерживались от употребления спиртного. И передача «60 минут» не рассказала о том, что за этот же период пациентов, придерживающихся воздержания, умерло больше, чем тех, кто пил под контролем (Sobell & Sobell, 1984). После показа программы у зрителей осталось впечатление, что контролируемое употребление спиртного может оказаться смертельным. Наряду с обвинением в мошенничестве эта программа вдохновила и ряд исследований научного поведения Собелла, которые и реабилитировали его.

Употребление алкоголя может быть поставлено под самоконтроль, не предусматривающий полного воздержания.

С годами научные споры вокруг контролируемого употребления спиртного поутихли, однако не прекратились. Тем временем исследователи накопили значительное количество доказательств эффективности программ поведенческого обучения самообладанию (ПОСО), которые устанавливают целью лечения умеренное употребление алкоголя (Miller, Wilbourne & Hettema, 2003). В программах ПОСО (Miller 8с Hester, 1980) врачи учат людей, злоупотребляющих спиртным, контролировать свое пьянство, устанавливать соответствующие пределы для потребления алкоголя,

контролировать количество выпиваемого и закреплять свой прогресс. Некоторые программы по контролю над собой делают упор на обучении навыкам совлада-ния с ситуациями, с которыми раньше человек справлялся, употребляя спиртное (Monti, Абрамс, Kadden & Rohsenow, 1989), и предотвращении рецидивов, обучая пьющих терпеть негативные эмоции (Marlatt & Gordon, 1985). Эти программы по крайней мере столь же эффективны, как и программа «12 шагов» (Project MATCH Research Group, 1998).

Программы предотвращения рецидивов (ПР) идут вразрез с представлением о том, что «один раз выпил — уже пьяница» (Larimer, Palmer & Marlatt, 1999; Marlatt & Gordon, 1985). Кредо этих программ в том, что «ошибка» (случай употребления спиртного после лечения) не должна стать «рецидивом». Чтобы предотвратить рецидив, пациентам нужно научиться избегать ситуаций, в которых они могли бы испытать желание выпить. Пациенты учатся понимать: если они выпьют один бокал спиртного, это не будет означать, что они обречены на то, чтобы снова начать злоупотреблять спиртным (уйти в запой) (Marlatt & Gordon, 1985; Polivy & Herman, 2002). Программы ПР учат людей думать об ошибке как о возможности научиться справляться с желаниями более эффективно, а не как о фатальной закономерности. Огромное количество научных данных показывает, что программы ПР уменьшают количество алкогольных рецидивов (Irvin, Bowers, Dunn & Wang, 1999).

Перчатки и ботинки одного размера, или в данном случае один вид лечения, не подходят всем. К счастью, алкоголикам доступен широкий спектр видов лечения, включая медикаментозное, психотерапию, группы поддержки. Но рекомендовать воздержание или контролируемое потребление спиртного нужно, исходя из индивидуальных особенностей пациентов. Если ваша тетя, которую мы описали, сильно зависит от алкоголя, имеет длинную историю злоупотребления алкогольными напитками или имеет физические и психологические проблемы от употребления алкоголя, у вас есть все основания беспокоиться по этому поводу на вечеринке. Исследования показывают, что ей,

Пациенты учатся понимать: если они выпьют один бокал спиртного, это не будет означать, что они обречены уйти в запой.

возможно, будет лучше, если она пройдет программу лечения, цель которой — воздержание от спиртного (Rosenberg, 1993).

И все же, даже если контролируемое употребление спиртного и не подходит для всех алкоголиков, оно все-таки, наверное, подходит для некоторых из них. Институт медицины и Девятый специальный отчет Конгрессу по алкоголю и здоровью (Министерство здравоохранения и социального обеспечения США, 1977) одобрили умеренное употребление спиртного в качестве цели лечения для некоторых людей, злоупотребляющих алкоголем (МасKillop, Lisman, Weinstein & Rosenbaum, 2003).

Доступность методов лечения, цель которых контролируемое употребление алкоголя, может помочь алкоголикам обратиться за помощью раньше, чем в случае, если бы единственной альтернативой было воздержание от алкоголя. Контролируемое употребление спиртного стоит попробовать пациентам, которым многократно не удалось добиться воздержания в

рамках программ, нацеленных на это. В конце концов, людям, которые пытаются сидеть на диете, тренироваться или использовать другие новые способы жить, часто нужно попробовать несколько различных подходов прежде, чем они найдут тот, который подходит им лучше всего. В последующее десятилетие ученые, наверное, разработают более конкретные критерии выбора для алкоголиков разнообразных видов лечения с одинаково разнообразными целями лечения. А пока же вывод один: воздержание — не единственная реалистичная цель лечения для алкоголиков.