ННО вместо диагностики

Много лет назад, когда только что завершился мой девятилетний период обучения, необходимый, чтобы стать психотерапевтом, я ознакомился с диалогом между израильским философом Мартином Бубером и американским психологом Карлом Роджерсом. Бубер спрашивал, может ли любой человек заниматься психотерапией в качестве психотерапевта. Тогда этот философ как раз приехал в США и его вместе с Карлом Роджерсом пригласили на дискуссию в психиатрическую больницу. Присутствовала группа психиатров.

В этом диалоге Бубер утверждал, что человеческое развитие происходит посредством встречи двух личностей, которые проявляют себя, раскрываясь во всей своей уязвимости и аутентичности. Он называл это отношениями «Я – Ты». Философ не верил в то, что этот тип подлинного общения может существовать, когда люди играют роль психотерапевта и клиента. Роджерс согласился с тем, что искренность и открытость необходимы для роста. В то же время он утверждал, что компетентные психотерапевты могут при необходимости выходить за рамки своей роли и строить подлинное общение с клиентами.

Бубер не склонен был соглашаться. Он считал, что, даже если психотерапевт хочет и способен проявить себя по-настоящему, это невозможно, пока клиент будет воспринимать себя как клиента, а психотерапевта – как психотерапевта. Он указал на то, что сам по себе процесс записи на прием и оплаты снижает вероятность подлинного общения между двумя личностями.

Этот диалог пролил свет на мое собственное давно зародившееся сомнение относительно одного «нерушимого правила» психоаналитической терапии. Речь шла об отсутствии эмоциональной вовлеченности. Если психотерапевт привносил в процесс собственные чувства и потребности, это считалось ненормальным. Компетентный психотерапевт должен был сохранять дистанцию по отношению к процессу лечения. Он выполнял роль зеркала, на которое клиенты направляли свои проекции. С помощью психотерапевта с этими проекциями потом проводилась работа. Внутренние процессы психотерапевта не вовлекались в процесс, и нас предупреждали, что обращаться к своим внутренним конфликтам через клиента опасно. Я понимал теоретическую основу всего этого, однако мне всегда было неловко соблюдать необходимую дистанцию. Кроме того, я верил, что моя вовлеченность в процесс может принести пользу.

Я проявлял эмпатию вместо того, чтобы интерпретировать слова клиентов; я проявлял себя вместо того, чтобы ставить им диагнозы.

Так я начал экспериментировать, заменяя язык клинической психотерапии языком ННО. Вместо того чтобы интерпретировать слова клиентов через теории, которые я изучил, я старался полноценно воспринимать их слова и слушать с эмпатией. Вместо того чтобы ставить им диагнозы, я открывал происходящее во мне. Сначала было страшно. Я беспокоился о реакции коллег на искренность, которую я проявлял в диалогах с клиентами. Однако результаты для меня и моих клиентов оказались такими хорошими, что я вскоре отбросил все сомнения.

Теперь, тридцать пять лет спустя, идея о полноценном личном участии психотерапевта в отношениях с клиентом уже не кажется еретической, но когда я только начинал использовать этот новый подход, меня часто приглашали на встречи с группами психотерапевтов, где я должен был его продемонстрировать.

Однажды на большом собрании психиатров в государственной психиатрической больнице меня попросили показать, каким образом ННО может помочь людям. Моя презентация длилась час, а затем мне предложили пообщаться с пациенткой, чтобы я оценил ее состояние и дал рекомендации по лечению. Я полчаса говорил с двадцатидевятилетней матерью троих детей. Когда она вышла, прикрепленные к ней врачи обратились ко мне с вопросами. «Доктор Розенберг, – начала ее психиатр, – помогите, пожалуйста, уточнить диагноз. Как вы считаете, у этой женщины симптомы шизофрении или психотического состояния, вызванного наркотическими веществами?»

Я сказал, что такие вопросы вызывают у меня растерянность. Даже во время практики в психиатрической больнице я никогда не мог точно определить, каким диагностическим критериям соответствует пациент. Я прочитал исследование, в котором говорилось о несовпадении подходов к диагностике у психологов и психиатров. Судя по отчетам, диагноз пациента больше зависел от школы, к которой принадлежал психиатр, нежели от самих характеристик.

Я добавил, что, даже если бы существовала стабильная терминологическая система, мне бы не хотелось ее использовать, потому что я не могу понять, что это даст пациентам. В лечении физических заболеваний точное наименование патологического процесса часто является прямым указанием на выбор лечения. Но в сфере, называемой психическими болезнями, я не видел подобной связи. Мой опыт присутствия на разборе клинических случаев в больницах свидетельствовал о том, что врачи посвящали основную часть времени обсуждению диагноза. Когда отведенные для разбора шестьдесят минут подходили к концу, прикрепленный к пациенту психотерапевт мог обратиться к другим за помощью относительно плана лечения. Часто его просьба тонула в дальнейших препирательствах по поводу диагноза.

Я объяснил психиатру, что в ННО я вместо того, чтобы думать, что с пациентом не так, задаю себе следующие вопросы: «Что чувствует пациент? Что ему нужно? Что чувствую я по отношению к этому человеку и какими потребностями обусловлены мои чувства? О каком решении или действии я мог бы попросить этого человека, чтобы его жизнь стала лучше?» Ответы на эти вопросы могут многое сказать о нас самих и наших ценностях, и поэтому мы чувствуем себя намного более уязвимыми, чем во время обычной диагностики.

Также я помню случай, когда меня пригласили показать, как можно обучить ННО людей с диагнозом «хроническая шизофрения». В зале присутствовали примерно восемьдесят психологов, психиатров, социальных работников и медсестер, а на сцену ко мне привели пятнадцать пациентов с этим диагнозом. Я представился и объяснил цели ННО. Реакция одного из пациентов показалась мне неуместной. Помня, что у него диагностирована хроническая шизофрения, я поддался типичному для медика ходу мыслей и предположил, что мое непонимание его реакции вызвано его внутренним разладом. «Кажется, вам тяжело следить за моими словами», – заметил я.

«Я понимаю, что он сказал», – вмешался другой пациент. Он объяснил, какое отношение имели слова первого пациента к моему вступлению. Я понял, что пациент следил за моей мыслью, просто я сам его не понял. Мне стало страшно от того, как легко я перекинул на него ответственность за сбой в нашем общении. Мне жаль, что я недостаточно владел своими чувствами и не смог, например, сказать: «Я растерян. Я стараюсь увидеть связь между своими словами и вашим ответом, но у меня не получается. Вы не могли бы объяснить, каким образом ваш ответ соотносится с моими словами?»

За исключением этого тупика, в который меня ненадолго завело врачебное мышление, работа с пациентами прошла успешно. Реакция пациентов произвела сильное впечатление на персонал, и меня спросили, не кажется ли мне, что это необыкновенно позитивно настроенная группа. Я ответил, что, когда я не диагностирую людей, а поддерживаю связь с процессами жизни в них и в себе самом, люди почти всегда реагируют позитивно.

Один из врачей попросил провести аналогичное занятие с участием психологов и психиатров. Сидевшие на сцене пациенты поменялись местами с несколькими добровольцами из зала. Во время работы с медиками возникла сложность: я долго пытался объяснить одному психиатру разницу между интеллектуальным пониманием и эмпатией по принципу ННО. Когда кто-то в группе выражал чувства, он делился своим пониманием психологических процессов, а не проявлял эмпатии к чувствам. На третий раз один из сидевших в зале пациентов не выдержал: «Вы что, не видите? Вы снова интерпретируете ее слова, вместо того чтобы проявить эмпатию к ее чувствам!»

Освоив навыки и осознанность ННО, мы можем помогать другим в ходе искреннего, открытого и полноценного контакта без обращения к отношениям «врач – пациент», которые характеризуются эмоциональной отстраненностью, иерархией и диагностированием.