(а) Смешанное состояние

 (а) Смешанное состояние

На вышеупомянутом симпозиуме {Zetzel et аl., 1960) Нахт и Ракамьер представили классическую концепцию, в то время как изменения в базисной теории данного заболевания наиболее четко описано в работах Зетцель и Розенфельда. Однако здесь более ранняя классическая концепция и развиваемые концепции еще не разделены ясным образом и взаимосвязаны, поэтому на вопрос о том, «что такое маниакально-депрессивное заболевание», дается в некоторой степени невразумительный ответ. Как у Зетцель, так и у Розенфельда наблюдается смещение акцента с вины и вытеснения садистических влечений к проблемам развития фрустрированного эго, приводящего в результате к расщеплению эго и слабости эго, а также к опасностям регрессии и утраты эго. Однако эти две разные группы психопатологических феноменов все еще объединяются под термином «депрессия».

Розенфельд констатирует классический диагноз депрессивного заболевания как «ускоренного объектной утратой» (1960, рр. 512—13), в которой

«пациенты бессознательно полагают, что их агрессия, будучи всемогущей, вызвала смерть или заболевание объекта».

Для прояснения сложности этого заболевания в его клинической форме, мы должны на данной стадии ограничить термин «депрессия» этим вполне определенно выраженным психическим состоянием. Тогда депрессия, по классическому определению, является заболеванием, обусловленным чувством вины, «патологическим трауром», парализующие воздействия которого обусловлены вытеснением садизма и агрессии. Такое определение сохраняется, когда Клиффорд Скотт пишет:

«В нашей литературе содержится меньше описаний взаимосвязи “патологического траура” с более регрессивными состояниями... чем это можно было бы ожидать в связи с такой важной метапсихологической проблемой, которая стоит на полпути между шизофрениями и неврозами» (1960, р. 497).

Так, Зетцель говорит:

«Первоначальные формулировки Абрахама относительно депрессивного заболевания, как мне кажется, с течением времени более подтверждаются общим объемом психоаналитического знания.

В особенности значимость, которую он приписывал объектным отношениям, и совладание с амбивалентностью были подтверждены психоаналитиками каждого направления».

Относительно депрессии особенно справедливо, что имеются «инфантильные предшественники заболевания во взрослой жизни». Зетцель отмечает, что труды Абрахама, Радо, Якобсон, Шпица, и в особенности Мелани Кляйн, являются

«попыткой понять взрослую депрессию путем реконструкции ее инфантильного прототипа... Наиболее далеко идущие аналогии между взрослым депрессивным заболеванием и его ранними эволюционными фазами были предложены миссис Кляйн и английской школой. Было постулировано наличие универсальной инфантильной депрессивной позиции, общие характерные черты которой определяют депрессивные отклики во взрослой жизни».

В этой связи Зетцель упоминает о «первостепенной значимости, приписываемой ранним объектным отношениям», и Розенфельд пишет:

«Для таких ситуаций (утраты объекта) во взрослой жизни характерно, что мобилизуются все более ранние переживания утраты объекта, приводя к переживанию самых ранних тревог, связанных с взаимоотношениями “младенец—мать”. Это может считаться подтверждением центрального значения депрессивной позиции, как она в общих чертах описана Мелани Кляйн».

Эта концепция особенно тесно связывает депрессию с эдипальной стадией, как подчеркивает Мелани Кляйн, с ее амбивалентной любовью и ненавистью и с ее виной. (Мы вскоре вернемся к этому вопросу.) Такова классическая концепция депрессии, и она делает депрессию понятной и определенной. Как раз о депрессии в таком смысле Фэйрберн сказал, что в клиническом отношении она часто обнаруживает именно шизоидные проблемы. Кроме того, становится все более ясно, что данная концепция никоим образом не охватывает всю клиническую картину того, что называют термином «депрессия».

Есть еще одна группа феноменов, которая в клиническом отношении обычно смешивается с депрессией в вышеприведенном смысле. Эти феномены не разъясняются концепциями амбивалентности, садизма, вытеснения и вины и приводят к возрастанию внимания к эго-психологии, к расщеплению эго и регрессии, т.е. к шизоидной проблеме. Эти два подхода к анализу фактов, депрессивных и регрессивных, антисоциальных импульсов и слабости эго, в равной мере претендовали на приоритет, когда Розенфельд писал:

«Психоанализ расстройств эго, таких как расщепление эго, должен серьезно повлиять на понимание депрессивного заболевания».

Однако далее он говорит:

«Внутренние объектные связи все еще должны, однако, считаться наиболее важным аспектом депрессивного заболевания».

Розенфельд показывает, что в клиническом отношении классическое понимание депрессии не охватывает всех случаев этого очень сложного заболевания и признает иную природу данного феномена в настоящее время все более и более привлекающей внимание; однако он не говорит прямо, что классическое понимание депрессии, если оно применяется ко всему заболеванию, является неадекватным. Хотя, несомненно, справедливо, что амбивалентные и отягченные виной объектные отношения являются важным элементом в классической депрессии, тем не менее, депрессия в столь узком смысле не определяет полностью заболевание. Я надеюсь показать, что депрессия в классическом смысле порождается неудачей определенного типа защиты против острой угрозы утраты эго и регрессивного распада, «ускоренного объектной утратой», как утверждал Розенфельд. Нам нужно направить внимание на утрату эго, расщепление эго и регрессию. Это не значит, что вина является только защитой, и не имеет собственной реальности. Бывает разумная и патологическая вина. Можно сказать, что разумная вина реалистически воспринимается лицом к лицу сильным эго, которое «возмещает ущерб» за совершенную несправедливость. После этого чувство вины проходит. Патологическая вина, которая приводит к депрессии, обычно нереалистична: так ребенок боится поверить, что его не любят родители, и ему легче считать, что во всем виноват он сам. Патологическая вина и депрессия, к которой она приводит, возникают в ситуации огромной небезопасности, и здесь всегда имеет место могущественный мотив бегства. При утрате объекта подорванное эго не может справиться с ситуацией и подвергается риску распада. Чтобы это предотвратить, развивается ненависть к утраченному объекту и агрессивные фантазии, что порождает патологическую вину и депрессию. Если вина возникает без депрессии, она проявляется в связи с объектными взаимоотношениями.

Розенфельд помещает рядом с классической концепцией «утраты объекта» как катализатора депрессивного заболевания, аналогичную концепцию «утраты эго». Он пишет:

«Мы можем задаться вопросом, действительно ли только расстройства объектных взаимоотношений подталкивают к депрессии. Фрейд рано поставил вопрос о том, может ли нанесенная эго или нарциссизму рана в одиночку ускорять депрессию.

Я обнаружил у ряда пациентов в состоянии острой депрессии, что они столкнулись с ситуацией, которая заставила их понять, что они сами или их жизни были в некоторых отношениях дефектными. Эти пациенты были охвачены острым чувством краха. Они считали, что им не удалось раскрыть свои таланты или что они недостаточно реализованы как личность. Они были подавлены внезапным прозрением, что теперь слишком поздно искать себя и свою цель в жизни... Можно сказать, эта депрессия возникла в результате осознания того, что определенные части личности были ранее отколоты и отвергались... Эти части включают в себя не только агрессивные черты, но связаны со способностью эго переносить депрессию, боль и страдание».

Розенфельд далее пишет о том, что проблема депрессии

«должна пониматься не только с точки зрения объектных отношений, но также в терминах эгопсихологии».

Мы, однако, не можем адекватно соотнести эти два уровня данного сложного заболевания, если не подчеркнем, что важное значение объектных отношений заключается в том, что без них эго не может сохраниться. Речь идет не о том, что утрата объекта и утрата эго являются альтернативными ускоряющими факторами, и не о том, что отщепленные и отрицаемые части личности связаны (либо вместе, либо какая-то из них) с агрессивными чертами и со способностью эго переносить боль. В ряде случаев, чтобы избежать ужасных последствий утраты эго как результата утраты объекта в реальности, отбрасывающего пациентов к лежащей в основе их личности шизоидной отчужденности от объектных отношений (деперсонализации), пациенты бежали назад в амбивалентные объектные отношения. Однако при этом они столкнулись с тем, что их ненависть вновь грозит им утратой объекта, но теперь также порождает вину, и депрессию, и периодически повторяющийся страх утраты эго. Депрессия возникает вследствие неудачи защиты, направленной против лежащего в ее основе шизоидного состояния. Так, пациентка, изоляция которой стимулировала интенсивные страхи и потребности, испугалась своей интенсивной потребности как в аналитике, так и в своей семье, — потребности, которая казалась ей потенциально деструктивной. Она сообщила, что не может ходить на сессии, считала себя отвратительной личностью и была в глубокой депрессии. Ранее она отдалилась как от аналитика, так и от своей семьи, как во внешней реальности, так и в своих мыслях. Она не ходила на сессии и запиралась у себя в комнате, полагая себя «плохой» для своей семьи. Логическим результатом такого разрыва всех объектных отношений должно было стать то, что ею овладело бы глубокое чувство полного одиночества, которое привело бы к развитию страха утраты собственного эго. Она избежала этого с помощью активной ненависти к себе и депрессии.

Поэтому я бы сказал, что, скорее, «депрессию следует понимать... с точки зрения объектных отношений», т.е. как потребность и борьбу за сохранение объектных отношений (вина — это объектное отношение), но что должна быть понята более глубокая проблема регрессии, которая за ней скрывается, «на языке эго-психологии». В конечном счете, лишь эго-психология может снабдить нас ключом к любой психологической проблеме. Сам Розенфельд говорит:

«В таких депрессиях имеет место регрессия к фазе младенчества, где произошло первоначальное расщепление эго».

А это происходит на гораздо более глубоком уровне, чем уровень вытеснения «агрессивных черт», который играет столь очевидную роль в подлинной депрессии. Вытеснение садизма не является самым глубоким «отщеплением или отрицанием» части личности. Я высказал в другом месте (1961) предположение, что глубочайшее расщепление эго является таким расщеплением, которое происходит под воздействием либо объектной утраты, либо тревоги преследования в том, что Фэйрберн называл инфантильным либидинальным эго, — расщеплением на активное оральное эго, которое остается в садомазохистском внутреннем мире, и на пассивное регрессировавшее эго, которое пытается вернуться в матку в целях безопасности, убегая прочь от пустого внешнего мира или вызывающих ужас плохих объектных отношений. Винникотт считает, что это соответствует тому, что он называет «скрытой подлинной самостью», ожидающей шанса на возрождение. Я считаю это основой всех шизоидных характерных черт глубоким тайным бегством от жизни, в поисках защиты против которого оставшаяся часть личности приводит себя в различные психотические и психоневротические состояния, среди которых одним из самых главных является депрессия.

Удалось бы избежать большой путаницы, если бы мы ограничили значение термина «депрессия» его узким, классическим определением для соотнесения депрессии с амбивалентной и отягощенной виной утратой объекта. Тогда можно рассматривать возникновение депрессии как следствие неудачи определенного типа защиты от опасностей регрессии и утраты эго, как финальный результат утраты объекта. Мы должны признавать, что у этого сложного заболевания есть два слоя. Розенфельд говорит о «прогрессивном и компенсирующем стремлении, а именно: о попытке восстановить эти утраченные части самости». Это обратное движение — от шизоидного ухода к восстановлению объектных отношений, хороших, плохих или амбивалентных, в соответствии с выбранной пациентом стратегией. Помимо прочего, это приведет к маниакальной защите, которая, вероятно, будет действовать против как депрессивной, так и регрессивной шизоидных опасностей. Против депрессии она будет выражаться отрицанием всяких моральных чувств и вины; против опасности регрессии к пассивности и распаду эго, происходящих в результате базисного ухода, — возникнет в форме компульсивной активности. Последняя является, согласно моему опыту, самой распространенной формой маниакального состояния и существует чаще, чем кажется, в скрытых ментальных формах, таких, как неспособность расслабиться и перестать думать и, особенно, невозможность заснуть. Это заболевание крайне неадекватно называется маниакально-депрессивным, а должно, самое меньшее, называться маниакально-депрессивно-регрессивным с признанием того, что шизоидный компонент является более опасным и глубоким, чем депрессивный.

Мы можем здесь упомянуть о представленной на симпозиуме короткой работе Мелани Кляйн «Заметки о депрессии у шизофреников». Она пишет:

«Часто наблюдаемая связь между группами шизофренических и маниакально-депрессивных заболеваний может, на мой взгляд, быть объяснена наличием эволюционной связи, существующей в младенчестве между параноидально-шизоидной и депрессивной позициями. Тревоги преследования и процессы расщепления, характерные для параноидально-шизоидной позиции, переходят, хотя и изменившись по силе и форме, в депрессивную позицию... Связь между двумя этими позициями — со всеми изменениями в эго, которые они подразумевают, — заключается в том, что обе они являются результатом борьбы между инстинктами жизни и смерти. На более ранней стадии (охватывающей первые три или четыре месяца жизни) тревоги, возникающие в результате этой борьбы, принимают параноидальную форму, и все еще несвязное эго побуждается к усилению процессов расщепления. С ростом силы эго появляется депрессивная позиция. В этой стадии параноидальные тревоги и шизоидные механизмы ослабляются, а депрессивная тревога набирает свою силу. Здесь также мы можем наблюдать конфликт между инстинктами жизни и смерти. Произошедшие изменения являются результатом доли этих инстинктов в их сплаве (в зависимости от того, что преобладает)» (1960, р. 509).

Утверждение о том, что «тревоги преследования и процессы расщепления, характерные для параноидально-шизоидной позиции, переходят... в депрессивную позицию», подтверждает мою точку зрения, что депрессия имеет шизоидную основу и что сквозь депрессивное «покрывало» всегда можно увидеть шизоидные наклонности. Но я не нашел клинического подтверждения мысли Кляйн о том, что «параноидальные тревоги и шизоидные механизмы ослабляются, а депрессивная тревога набирает свою силу». Я считаю это крайне обманчивой видимостью. Это было бы справедливо для процесса здорового взросления, однако клиническая депрессия порождена как раз неудачей здорового взросления. Если развивается подлинная депрессия, то это знак того, что пациент вынужден выстраивать защиту против «параноидальных тревог и шизоидных механизмов», которые все еще ослабляют уже расщепленное эго. Всякий раз, когда я считал депрессию борьбой за сохранение объектных отношений, использующую плохие объектные отношения обвинительного, или преследующего, типа как защиту против опасностей шизоидного ухода, я был удивлен, как быстро депрессивная реакция исчезает за вспышкой шизоидных симптомов. Эти симптомы не были ослаблены вследствие депрессии; наоборот, скорее было видно, что спасение от шизоидной скрытой угрозы утраты контакта с внешней реальностью пациент искал в амбивалентных объектных отношениях, которые, в свою очередь, приводили к депрессии.

Источник взглядов Кляйн по этому вопросу, по-видимому, проистекает от приводящей к путанице ненаучной и непроверенной гипотезы (можно даже сказать, мифологемы) о существовании инстинктов жизни и смерти, использованной вместо единственно верного, связанного с фактами клинического анализа. Этот гипотетический инстинкт смерти, в существовании которого вряд ли когда-либо были убеждены какие-либо аналитики, рассматривался Кляйн как врожденное деструктивное влечение, направленное главным образом против самого организма и проецируемое младенцем на свое окружение. Поэтому считалось, что тревога преследования возникает сама по себе, без всяких реальных причин. Насколько мне известно, клинические данные свидетельствуют о прямо противоположном этой странной точке зрения. Страх, тревога преследования появляются прежде всего как результат действий плохого, преследующего окружения, с которым, по определению Винникотта, возникает «столкновение». Гнев и агрессия рождаются при попытках совладать со страхом путем смещения его причины, однако у младенца это приводит лишь к ощущению беспомощности и к агрессии против собственного слабого эго. Это чрезвычайно усиливает процессы расщепления, спровоцированные страхом с его естественным следствием — бегством от плохого внешнего мира. Такая агрессия, однако, не обязательно приводит к страху смерти, но более часто — к мазохистскому страданию во внутреннем мире, от которого нелегко помочь пациенту отказаться. Справедливо, что при определенных обстоятельствах этот страх может возрастать до шизофренического ужаса быть разорванным на куски, но обычно страх смерти связан с бессознательным подрывающим эго могущественным стремлением к бегству от жизни и реальности, со страхом коллапса жизнеспособной самости в деперсонализированное сознание утраты объекта и утраты эго. Если все же и можно найти какой-то смысл в терминах «инстинкты жизни и смерти», то он будет связан с конфликтом между активными и пассивными наклонностями, прогрессивными и регрессивными влечениями личности. Конфликт может становиться все более интенсивным, доходя до настоящей борьбы между желанием жить и желанием умереть, но подобная терминология вряд ли может пролить свет на этот процесс.

Вернувшись к взглядам Зетцель, мы видим, что ее позиция аналогична позиции Розенфельда. Она отмечает, что «наши концепции тревоги и депрессии... изменились в связи с развитием эго-психологии». Она приводит следующие слова Бибринга (1953):

«Тревога и депрессия представляют собой диаметрально противоположные базисные отклики эго. Тревога как реакция на опасность указывает на стремление эго выжить. Эго под воздействием опасности испытывает тревогу и готовится к борьбе или бегству. При депрессии имеет место прямо противоположное; эго парализовано, потому что находит себя неспособным противостоять опасности».

Зетцель комментирует: «Ключевым словом, конечно же, в этой более поздней формулировке является “эго”».

Мне кажется, однако, полезным связать тревогу и депрессию, используя ценную формулировку Мелани Кляйн о двух разновидностях тревоги, преследующей и депрессивной. Затем мы можем принять уточнение Бибринга, что подвергающееся угрозе эго может реагировать также двумя способами: «борьбой» или «бегством». Если это бегство, то младенец может «убегать» лишь в одном направлении — внутрь себя. Такое бегство быстро приводит к шизоидному уходу и расщеплению эго. Обычно так и происходит. Активное эго внешней реальности (в отличие от теперь ушедшей и пассивной части эго) остается «сражаться» и таким образом поддерживать объектные отношения. Оно может делать это на двух уровнях. Напуганному эго, которое борется за то, чтобы целиком не удариться в «бегство», доступны лишь плохие объектные отношения. Тогда оно принимает решение скорее противостоять опасности, нежели всецело удалиться, т.е. использовать плохие объектные отношения для поддержания контакта с объектным миром. На более примитивном уровне это подвергает эго параноидальной тревоге преследования, которая может возрастать до шизофренического ужаса. На более развитом уровне это приводит к вине под давлением моральных норм, которая может возрастать до депрессивной тревоги и даже до тяжелой депрессии, в которой эго неспособно ни к какой активности из-за чувства своей всецелой «плохости». Попытки бегства или борьбы приводят, с одной стороны, к регрессии, а с другой — к психотическим конфликтным состояниям и далее к психоневротическим защитам против возникающих в результате внутренних плохих объектных отношений.

Зетцель смешивает эти разные вещи, когда вначале говорит, что

«депрессия, подобно тревоге, является субъективным переживанием, существенно важным для развития человека и для совладания с конфликтом, фрустрацией, разочарованием и утратой».

Но затем добавляет:

«Это также главный симптом регрессивного клинического синдрома».

Первое утверждение справедливо для результатов «борьбы», т.е. классической депрессии, в то время как второе относится к последствиям «бегства», или регрессии. Мы снова вернулись к необходимости различать регрессию как шизоидный феномен и депрессию и лежащий в ее основе обусловленный чувством вины паралич амбивалентных объектных отношений. Это — различие между страхом и гневом и между уходом внутрь себя и вытеснением садизма. Агрессия характерна для депрессивной ситуации, а страх и бегство —- для регрессивной ситуации, в которой депрессия становится главной защитой. Конечно, справедливо, как это показала Мелани Кляйн, в дальнейшем использовать любую из этих противоположностей поочередно в качестве защиты против другой.

Как Розенфельд противопоставляет депрессию, обусловленную утратой объекта, другому типу регрессии (действительной регрессии), вовлекающей в себя утрату эго, так и Зетцель рассматривает нарушенные инфантильные объектные отношения как повторяющиеся в классической депрессии, и соотносит регрессию с тем, что ранние нарушения обусловливают эволюционную неудачу эго. В отличие от Абрахама, Якобсон, Радо и Шпица, она говорит, что Боулби, Ранк, Малер и Рохлин

«подчеркивают первостепенную значимость раннего опыта в развитии эго и способности к подлинным объектным отношениям» (рр. 477—8).

С точки зрения эго-психологии мы сказали бы, что биологические события (такие как рождение, инволюция⁸) способны вызывать «депрессию—регрессию», когда они влекут за собой базисную слабость эго и стимулируют реакцию «борьбы и бегства». Зетцель говорит:

«Важно проводить различие между тотальной беспомощностью, подразумеваемой во фрейдовском определении травматической ситуации, и сравнительной беспомощностью, присущей идее Бибринга об утрате самоуважения».

Речь идет о глубине травмы, повлекшей базисную слабость эго и последующее бегство от жизни, или о степени, в которой глубоко вытесненное чувство отсутствия эго прорывается в сознание.

В представлении Зетцель регрессия приобретает все более грандиозные размеры:

«Серьезно нарушенное эго пациента проходит через качественные интрапсихические изменения различной природы» (р. 479).

Тем не менее, она твердо придерживается убеждения о «важной роли агрессивного инстинкта» и «решающего значения агрессии в теории депрессивного заболевания» и приводит следующие слова Бибринга:

«Удар по самооценке обусловлен внезапным осознанием существования латентных агрессивных наклонностей внутри самости».

Конечно, открытие «латентных агрессивных наклонностей» может ухудшить самооценку и привести эго к депрессивному параличу, но это не окончательный анализ. Как бегство, так и агрессия возникают в то время, когда младенец фактически еще слишком слаб, чтобы эффективно сражаться, и подавлен своим окружением. Глубочайший удар по самооценке проистекает из открытия собственной слабости. Зетцель вынуждена вернуться к

«проблеме регрессивных проявлений в комплексе... Именно здесь текущий анализ эго наиболее сильно отличается от ранних установок» (р. 480).

Единственный способ избежать путаницы состоит в отделении классической депрессии как защитного внешнего уровня агрессии и вины от регрессии как более глубокого уровня страха, бегства и инфантильной слабости эго.

Заболевание является сложной смесью депрессии и шизоидных факторов. Если сначала заболевание представляет собой картину классической депрессии и вины, то после анализа проблем агрессии наилучшая помощь может заключаться в представлении данного заболевания как защиты против более глубокого ухода от каких-либо объектных отношений в шизоидное состояние.

Согласно моему опыту, чаще встречаются шизоидные пациенты, чьи регрессивные наклонности бессознательно усиливаются и затем скачкообразно пробиваются в вину и депрессию. Классическая депрессия, возможно, возникает вследствие неудачи предпринимаемой защиты против окончательной регрессии, скорее в форме «борьбы», чем «бегства». Плохие объектные отношения лучше их отсутствия до тех пор, пока они не «убегают» с пациентом в его внутренний мир, становятся недоступными и порождают собственные неразрешимые проблемы. Заметим, что, если не принимать во внимание всеобщее сопротивление против осознания нашего базисного страха и слабости, трудно объяснить, почему «инстинкту агрессии» придавалось такое значение в психоаналитической теории, в то время как столь же очевидные феномены «инстинктивного страха и бегства» оставались без внимания. Классическая психоаналитическая теория всегда трактовала тревогу как вторичную по отношению к сексуальным и агрессивным влечениям. Теперь мы должны понять, что патологические сексуальные и агрессивные влечения являются не первичными, а вторичными фактами к элементарному страху, тревоге и бегству.