Научное подтверждение психотерапевтических результатов

 Научное подтверждение психотерапевтических результатов

Здесь может быть полезно бросить короткий взгляд на трудности подтверждения терапевтических результатов. Тем, кто, подобно Айзенку, пытались получить статистическую оценку результатов, предназначенную для выявления неудач психотерапии, следует посоветовать, в каждом случае, представлять такую оценку лишь совместно с параллельным статистическим исследованием неудач психиатрии и бихевиоральной терапии. Госпитальный психиатр недавно сказал мне, что 33% поступающих к ним пациентов — это повторные поступления, и мне приводили и гораздо более высокие цифры, чем эти. В настоящее время психиатры во многих случаях пытаются использовать технические приемы бихевиоральной терапии, но ни один из них, насколько мне известно, не опубликовал статистику неудач. Единственное твердое заключение, которое может быть выведено, это о том, что проблемы душевного здоровья являются намного более тонкими и сложными, чем это доступно нашему современному пониманию и методам лечения. Партизанские попытки открытого осуждения любого метода лечения характеризуют критика как человека с ненаучным мышлением и предвзято настроенного. Так, Айзенк (если взять лишь один пример) пытается статистически доказать, что два из трех невротиков излечиваются или получают улучшение в течение двух лет без психотерапии. Однако в 1950 г. автор данной книги провел по радио несколько коротких бесед о «нервах», в ответ пришло свыше 1500 писем от радиослушателей. Большое число пожилых людей сообщали о том, что впервые они испытали нервное расстройство в конце второго или в начале третьего десятка лет жизни и с тех пор у них наблюдаются повторяющиеся рецидивы с интервалами от трех до пяти лет, вплоть до их теперешнего возраста — от пятидесяти до семидесяти лет. Некоторые из этих пациентов неоднократно госпитализировались и лечились разнообразными методами; многие спонтанно выздоравливали, но спустя определенное время все они повторно испытывали рецидив болезни. Все эти случаи были бы включены Айзенком в категорию «излечившихся или получивших улучшение в течение двух лет», что оказывается просто бессмысленным.

Неудивительно, что происходят ремиссии явно выраженного невроза, так как болезнь является эмоциональным кризисом и эмоции неизменно колеблются в своей интенсивности. На тревоги даже глубинного происхождения оказывает сильное воздействие, способствующее их стимуляции или затуханию, любое изменение обстоятельств. Эмоциональные кризисы являются реакциями на изменяющиеся ситуации как внутри психики, так и во внешнем мире, и естественная и автоматическая защита вытеснения не является фиксированной или постоянной. Продолжается борьба за подавление расстраивающего чувства, и вытеснение ослабляется или вновь усиливается вследствие постоянно изменяющейся жизненной ситуации. Исчезновение симптомов не является «излечением». Столкнувшись с такой громадной проблемой, как массовое ментальное нездоровье в обществе, мы благодарны любому ослабляющему симптом лечению, которое может доказать свою полезность, будь то бихевиоральная терапия, лекарственная, электрошок или любая другая; однако психотерапия принимает на себя ответственность работы над чем-то более фундаментальным; долгосрочными стабилизирующими изменениями во всей личности. С какими бы разочарованиями мы ни сталкивались, эта цель все еще остается реальной целью психотерапии, даже когда сам психотерапевтический метод может использоваться для ценных краткосрочных улучшений. О психоаналитической терапии можно справедливо судить лишь в свете того, к какой цели она в конечном счете стремится.

Полезно более пристально посмотреть на вопрос научного подтверждения психотерапевтических результатов не только потому, что это прояснит природу психотерапии, но и в особенности потому, что многие психодинамически ориентированные социальные и судебные работники и воспитатели, обученные широкому психоаналитическому подходу, находятся под огнем критики психологов и других коллег, которые имеют теоретическое научное образование и часто прискорбно невежественны в реалиях, находящихся вне рамок «науки» в узком смысле этого слова. Социальные работники обычно подходят к своей деятельности на основании гуманитарного образования и нередко находятся в растерянности, не зная, как реагировать на критику со стороны «ученого», что их работа, якобы, является чисто субъективным угадыванием и не может быть научно оценена или даже научно обоснована. Это поднимает самую серьезную и глубокую интеллектуальную проблему нашего времени. В течение многих веков мы имели культуру, основанную на «вере», в которой вся реальность была «личностно окрашенной». В последующем эта культура все в большей мере заменялась цивилизацией, основывающейся на «объективном научном знании материальной действительности», и становилась все более обезличенной. Но теперь наконец, и очень во многом благодаря работе Фрейда, с ее яростными интеллектуальными битвами, наука столкнулась с феноменом самой человеческой личности, требующим нового измерения и новых знаний, и очень не хочет признавать эти факты. Научная ортодоксия борется за то, чтобы иметь дело с «человеком» на основе старых «объективных методов исследования», пригодных для изучения материальной действительности. «Научное» исследование «человека» разделилось на два совершенно различных подхода: так называемую «объективную» психологию и «психодинамику», которая изучает «субъективное переживание человека как личности», за которой «объективная» школа не хочет признавать научный статус. Я говорю «так называемая объективная психология», потому что наше субъективное переживание себя как личности в такой же самой степени является объективной реальностью, упрямо существующим фактом, как и любое другое материальное явление или процесс. Тем не менее, личность нельзя изучить извне. Это такой феномен, который мы можем «узнать» лишь изнутри. Психодинамические исследования в наше время распространяются все шире и приводят к еще одной крупной переориентации нашей культуры и цивилизации. Те люди, которые нелепо отрицают научную реальность психодинамических исследований, косвенно подтверждают, что прогресс человеческой мысли подошел к финалу определенного типа научной теории и философии. Этот вопрос приобретает в наши дни такую значимость, что я более подробно рассматриваю его в 14 главе, посвященной концепции психодинамической науки.

Я лишь добавлю здесь, что в наши дни значительная часть психиатрии и бихевиоральной терапии является скрытой попыткой заставить науку взять на себя ответственность за человеческую жизнь. В то время, когда все философы науки расширяют границы научных представлений, психотерапия должна высвободиться из ложного подчинения ортодоксальному научному взгляду последних нескольких столетий. Дело науки не в том, чтобы заменить нашу личностную сущность, а в том, чтобы снабдить нас инструментами, которые помогали бы осуществлению наших целей. Наука не может взять на себя или обеспечить какую-либо замену в важной сфере создания личных взаимоотношений, в которых мы можем переживать реальность как сами по себе, так и совместно с другими людьми и, таким образом, находить смысл и ценность в жизни. Психотерапия является частью этой сущностной «человеческой жизни», и ее целей нельзя достичь с помощью безличностных технических приемов. Психотерапия должна использовать психодинамическое знание, которое обладает своей собственной объективностью и является подлинно «психологической наукой», будучи инструментом, помогающим человеческой личности устанавливать личные связи такого рода, которые содействуют и «ускоряют» (см. Винникотта) ее зрелость. Нам иногда говорят не только ученые, но и некоторые теологи, что «человек» на данной научной стадии истории наконец «повзрослел». Это явно слепая и невежественная чепуха. Чего мы достигли, так это того, что «естественная наука» сделала для нас доступным знание, значительная часть которого используется деструктивно из-за нашей хронической психологической незрелости. Лишь в наше время работа Фрейда и его исследователей начала разрушать самодовольство и побуждать нас смотреть в лицо этому факту.

В свете этого мы можем вернуться к статистическим исследованиям психотерапевтических результатов и увидим, что они на самом деле полностью лишены смысла по трем причинам.

(1) Не принимается во внимание желание пациента достичь или не достичь выздоровления. Тесты, которые могут быть применимы к объективным данным, неприменимы к субъективным. Многие пациенты чувствуют свою вину по поводу лечения в связи с противодействием осуждающего такое лечение окружения или потому, что считают , что не должны обсуждать своих родителей и друзей за их спиной, даже для того чтобы выздороветь. Эта вина становится еще более серьезной и препятствует лечению, когда она бессознательна, как на это указывал Фрейд в «Я и Оно». И часть психотерапии состоит в проработке таких проблем, однако успех вряд ли будет неизменным. Некоторые типы пациентов — агрессивных и желающих всегда властвовать над другими людьми или любой ценой быть независимыми — крайне трудно принимают психотерапию. Они всегда тайно хотят фрустрировать и побеждать своего терапевта, даже за счет сохранения своей болезни. Принятие помощи воспринимается как «подчинение», и так как их систематически принуждали «подчиняться» доминирующему родителю, то это последнее, что они готовы когда-либо повторить с кем-нибудь другим. Некоторые пациенты искренне страшатся эмоционального расстройства, с которым они могут столкнуться лицом к лицу при радикальном психоанализе; они, возможно, конституционально обладают малой способностью выносить напряжение и тревогу. Иногда человеческое окружение пациента является столь фрустрирующим, что не возникает какой-либо иной альтернативы, чем болезнь, и поэтому у него нет реальной побудительной причины выздороветь. Одна очень чувствительная женщина-пациентка, чей муж был жестоким, непредсказуемым человеком, вследствие важных причин считала себя не в состоянии его покинуть, и болезнь была в действительности ее единственной защитой, если она оставалась с ним. По крайней мере, при этом она могла находиться в контакте с врачом, выходя на некоторое время из-под воздействия своего мужа. И опять же, некоторые пациенты начинают психотерапию не потому, что сами действительно ее хотят, а потому, что кто-то другой, врач или родственник, ее рекомендует, а сами они в действительности не представляют, к чему это может привести. По мере понимания пациенты могут откликнуться на лечение или нет.

(2) Статистические исследования не принимают в расчет фундаментальный фактор, о котором мы говорили на протяжении всего нашего исследования. Шизоидный пациент настолько переполнен страхом, что его базисной стратегией в жизни становится избегание всех личных связей, несмотря на потребность в них, и запрет на появление каких-либо чувств, если он в состоянии это сделать. Все это может привести к неспособности установить реальную связь с психотерапевтом, достаточную для успешной психотерапии. Здесь возникает дилемма: пока психотерапия не поможет пациенту меньше бояться взаимоотношений, он не сможет получить большую пользу от лечения, однако до тех пор, пока он не будет в состоянии спонтанно осуществлять эту связь из-за своих тревог, лечение не может продвигаться. Данная проблема не является неразрешимой, иначе психотерапия была бы невозможна, однако она составляет, вероятно, главную трудность в лечении. Можно лишь спокойно продолжать лечение, сочувственно направляя внимание на связанные с взаимоотношениями страхи, делая их сознательными, так чтобы пациент мог неоднократно проверять правомочность их появления в своем опыте отношений с терапевтом. Каждому терапевту знаком пациент, который только начинает входить в некоторый раппорт, а затем внезапно становится отчужденным. Такое состояние дел приходится снова и снова анализировать. Так как не все пациенты испытывают это затруднение в одинаковой степени, простые статистические сравнения невозможны.

(3) Это приводит нас к наиболее серьезному упущению в каком-либо статистическом анализе психотерапевтических результатов. Такой анализ не может принять во внимание взаимоотношения между пациентом и терапевтом. Если бы терапия была чисто объективной научной процедурой или «методом», это не имело бы значения. Реакция пациента на врача при органическом заболевании не настолько важна, но все меняется, когда мы обращаемся к психосоматическим заболеваниям. Терапевтическая сила прежнего семейного врача в очень высокой степени зависела от его личности и от взаимоотношений между врачом и пациентом. В сфере психологического исцеления это становится крайне важным фактором, который никакой статистический анализ результатов не может ни запротоколировать, ни оценить. Аналитики имеют индивидуальные стили и лучше работают с одними типами пациентов, чем с другими. Это вопрос не только обучения и техники. Пациент и терапевт должны «подходить» друг другу для достижения наилучших результатов. Гроддек отказался бы лечить пациента, если бы тот не подходил ему. «Выбор аналитика» крайне важен с точки зрения пациента. Пациент не может обратиться к какому угодно терапевту с равными шансами на успех, исходя из предположения о том, что «терапевтический процесс» будет идти автоматически. Это осложняет организацию клиник, но тем не менее это факт. Такие факторы слишком трудно определить, чтобы их можно было измерить только лишь статистическими шкалами. Широкое заключение Айзенка, что «данные не могут подтвердить гипотезу о том, что психотерапия ослабляет или излечивает невротическое заболевание», является скороспелым ненаучным обобщением или предрассудком, основывающимся на неадекватных методах исследования. Вполне может быть, что некоторые ранние нарушения личности стали необратимыми, и нельзя найти психотерапевта, кто бы стал работать с явно склонным к убийству психопатом. Однако нам не требуется доказывать, что психотерапия должна быть стопроцентно эффективной, или даже частично эффективной, в каждом случае, для того чтобы показать, что она является реальной ценной возможностью.

Требуется намного более строгое определение психотерапии. Некоторые люди говорят о психотерапии как о «лечении разговором», как если бы любая разновидность разговора, осуществляемая каким угодно психиатром или психологом, сколь бы мало обученным психотерапии он ни был, может рассматриваться как психотерапевтическая практика. Я могу сказать, что психотерапия является единственным методом лечения, который разрешено практиковать врачам без специального обучения. Другие люди говорят о психотерапии как о «консультировании», что может означать все что угодно — в диапазоне от экспертного понимания до «накачки» и авторитарных советов. Психотерапия — это термин, который в настоящее время становится бессмысленным, если он не обозначает глубинное квалифицированное психодинамическое лечение личности. Все иное является «психологической первой помощью», сколь бы ценной и необходимой она часто ни оказывалась на практике. Именно динамические личностные факторы являются ключевым вопросом в психотерапии, как это становится все более ясным, когда мы пытаемся добраться до более глубоких слоев расстройства индивида, и эти факторы в целом слишком трудноуловимы, чтобы они могли приниматься во внимание статистическими исследованиями результатов психотерапии. Такие исследования не предусматривают необходимость изучения личности и развития взаимоотношений между пациентом и терапевтом в каждом случае, прежде чем станет возможно оценить природу результатов или причин для успеха или неудачи. Айзенк говорит об «излечении» или улучшении «без помощи психотерапии», однако он не делает никакой попытки придать смысл этой фразе посредством изучения жизненной ситуации и личных связей, среди которых пациент выздоравливает или нет. Нет такой вещи, как улучшение «без помощи психотерапии», ибо в самой жизни имеются свои психотерапевтические факторы, научным осмыслением которых является профессиональная психотерапия. Ячейки статистической сети (смотрите Эддингтона) слишком велики, чтобы отлавливать эти факты межличностных взаимоотношений, но это не причина считать, что они не являются фактами.

В письме к издателю Ежеквартального бюллетеня британского психологического общества (апрель 1952) Айзенк сравнил «работы, посвященные научным (экспериментальным и статистическим) исследованиям в аномальной психологии» с «работами, связанными с идеографическими, психоаналитическими и другими «динамическими» темами». Первые он назвал «фактическими», а вторые — «спекулятивными», и последовательно утверждал эту точку зрения в своих публикациях. Ошибка отказа в статусе «факта» тому, что нельзя учесть своим излюбленным методом, должны быть очевидна. Однако такая опасность ограниченности исключительно «научно» ориентированным мировоззрением все еще так широко распространена, что я буду более полно ее рассматривать в 13 главе, которая посвящена психотерапии как практической процедуре, включающей в себя искусство поддержания актуальной личной связи. Она может быть исследована научным образом, но не теми методами, которые не могут определить крайне важные личностные факторы мотивации, понимания и эмоциональной связи. Сама концепция науки здесь должна быть расширена за рамки чисто объективного исследования «фактов» материального мира. В психотерапии два терапевта могут лечить два схожих типа пациентов, используя одну и ту же технику и интерпретации, и однако то, что в действительности происходит в ходе этих двух лечений, может быть полностью различным, приводящим в одном случае к блокировке прогресса, а в другом — к терапевтическому успеху. Мы были бы введены в заблуждение, если бы стали приписывать терапевтические результаты исключительно нашей технике исследования и/или нашей теории. Техника помогает нам исследовать те проблемы, которые терапевтическая связь, когда она является подлинно терапевтической, помогает раскрывать пациенту. Это такая связь с терапевтом, которая рождает ситуацию, благоприятную для решения проблем. Эта «теория терапии объектной связи», которая всегда подразумевалась в различных аспектах проблемы «переноса», была впервые изложена самим Фрейдом, когда он писал о своем решении отказаться от гипноза и отреагирующей¹¹, катартической техники, следующим образом:

«Справедливо, что исчезновение симптомов шло совместно с катарсисом, но, как оказалось, общий успех целиком зависел от связи пациента с врачом... Если эта связь нарушалась, все симптомы возникали вновь, как если бы они никогда не были ранее прояснены» (1922, р. 237).