Внешние и внутренние условия психотерапии

 Внешние и внутренние условия психотерапии

Условия успешной психоаналитической терапии могут быть грубо разделены на внешние (или связанные с внешним окружением) и внутренние (или психодинамические). Условия, связанные с внешним окружением, не столь важны, если мы имеем дело с достаточно четко выраженным случаем эдипального психоневроза. Эдипальные пациенты могут лучше «выносить» свое внешнее окружение, с которым они сталкиваются в реальной жизни, чем, скажем, это могут делать пациенты с эго-слабостью. Но хотя есть случаи, в которых можно достигнуть адекватной стабилизации на этом уровне без зондирования более глубоких проблем, в наше время не столь возможно, как это было в прошлом, оставлять вопросы только на стадии решения эдипальных конфликтов. Ранее говорилось, что «неповрежденное эго» является предварительным условием для психоанализа. Но в свете последних психоаналитических продвижений как раз такое эго трудно обнаружить. В наши дни намного более вероятно, чем в прошлые годы, что мы столкнемся с несомненными признаками базисной эгослабости, вторгающимися в эдипальный анализ. Я могу судить по опыту своей тридцатилетней работы в качестве психотерапевта. Общее заключение: глубочайшие исследования современного психоанализа показывают, что «радикальная» психотерапия должна стремиться не просто к разрешению специфических конфликтов, а к фундаментальному повторному росту базисного эго, целостной самости (с той оговоркой, что такая «радикальная» психотерапия не всегда возможна или даже желательна, хотя и является подлинной целью, в свете которой должно рассматриваться все иное).

Это не значит, что разрешение специфических конфликтов утратило свою важность. Это путь для ликвидации всех симптомов и защит, и мы можем быть благодарны, когда возможно остаться на этом уровне терапии. Но это зачастую приводит к главной проблеме, потребности в возрождении и повторном росте «всей личности». От этого можно легко отказаться как от невозможной идеалистической цели, хотя, если пациент, терапевт и обстоятельства адекватны, в некоторых случаях ее действительно можно достигнуть. Однако на практике у нас часто нет шанса достичь этой конечной цели, так как редко встречается совпадение необходимых для этого факторов. Это легче всего проиллюстрировать, если мы вначале рассмотрим крайний случай пациента с глубокими нарушениями, который может действительно нуждаться в развитии тяжелого заболевания, прежде чем выйти из затруднительного положения и выздороветь. Обстоятельства его жизни могут быть таковы, что он не может рискнуть пойти по этому пути, а, если это произойдет, потерпит финансовый или профессиональный крах, или его окружение может не оказывать ему поддержки в его затруднительном положении. Ранее я приводил случай пациента, отец которого был психотиком и чрезмерно ригидные защиты которого, вероятно, содержали нечто психотическое в глубинах его собственного бессознательного; он был одиноким холостяком и имел небольшой, но высокоспециализированный бизнес, и некому было присмотреть за ним или за его бизнесом, если бы он заболел. Это случай заблокированного анализа. Не было никакого шанса выяснить, смог бы он или нет смотреть в лицо глубочайшим вытесненным элементам своей психики. Другая пациентка, женщина, находящаяся в подобных обстоятельствах, со схожим психотическим фактором в ядре своих проблем, полагала, что если с ней когда-либо произойдет реальный срыв и ей придется стать пациенткой госпиталя для душевнобольных, то ее станут подозревать в профессиональной неадекватности и она не сможет работать, чтобы обеспечить свое будущее.

Если пациент нуждается в длительном регрессивном заболевании, с которым нельзя справиться дома, он может выйти из анализа и попасть в госпиталь, где его усилия будут направлены на насильственное подавление своей болезни с помощью лекарственных средств, или электрошока, или госпитальной дисциплины, в то время как у психиатров или обслуживающего состава просто не будет никакой возможности хотя бы мельком взглянуть или понять его глубинные проблемы, а целью станет как можно быстрее поставить его на ноги. С другой стороны, бывают пациенты, длительный анализ которых, будучи достаточно успешным, наконец приводит к раскрытию глубинных уровней, что вызывает такие страдания, что пациент просто не может их вынести и может захотеть избавиться от них с помощью лечения электрошоком или самоубийства. Так, одна замужняя женщина средних лет, чья мать просто игнорировала ее, когда она была младенцем, помимо оказания ей рутинного физического внимания, выросла крайне шизоидной личностью. По сути у нее не было матери, которая испытывала бы к ней какую-либо подлинную личную привязанность, и поэтому у нее не было матери, к которой она сама могла бы испытывать какую-либо личную привязанность; таким образом, у нее не было никакой личной связи, в которой могло бы начаться восприятие ею себя как личности. Она была не единственным членом семьи, который испытывал страдания, однако, будучи самой старшей, страдала больше других. Спустя долгое время после начала лечения она однажды навестила своих родителей и увидела, что отец находится в одиночестве в одной комнате, а мать с другими членами семьи — в другой, и они сидят в гробовой тишине после ссоры. Через какое-то время она не смогла больше выдержать и ушла, а по пути домой внезапно вспомнила: «Но то же самое бывало в прошлом». Примерно в это же самое время младшая сестра заметила ей однажды: «Проблема заключается в том, что в нашей семье не хватает тепла».

После длительного анализа она начала испытывать приступы чувства абсолютной изоляции при пробуждении ночью. У нее появилось склонность к самоубийству, требующая приема лекарств. Однажды лечивший ее врач общей практики внезапно заявил ее мужу, что у него нет времени на лечение таких случаев, и сказал: «Вычеркните вашу семью из списка моих пациентов и обратитесь за помощью к другому врачу». Это отвержение так сильно ее напугало, что на вызванной этими чрезвычайными обстоятельствами сессии в полдень того же дня я был не в состоянии установить с ней какой-либо реальный контакт. Она была в тисках страха, что другой врач не поймет ее и откажется давать ей то снотворное, в котором она нуждалась. Причем данный страх не был на самом деле столь уж безосновательным. Он породил у нее чувство, что я также бесполезен в такого рода чрезвычайных обстоятельствах и что ее муж окажется не в состоянии справиться с этой ситуацией; и напряжение вызовет у него повторный коронарный тромбоз. В ту ночь она приняла все оставшиеся у нее таблетки, и ее смогли спасти лишь с помощью интенсивного лечения в госпитале. Когда к ней вернулось сознание, первые ее слова были: «Знает ли об этом Г. (то есть я)? Понимает ли он?» Ее муж сказал ей: «Да». Когда позднее она смогла вернуться на анализ, она стала быстро продвигаться вперед, осознав, какие огромные усилия были затрачены для ее спасения, почувствовав, что в конечном счете она должна быть «желанна» в своей семье, и наконец сказала мне: «Наиболее убедительным для меня стало то, что ваше отношение ко мне ни на йоту не изменилось после всего происшедшего. Мне казалось, что вы будете на меня сердиться и откажетесь далее меня лечить».

В течение девяти месяцев она тихо и упорно продвигалась в своем становлении к коммуникативной и дружески настроенной личности. Ее муж и дочери сказали, что дома она стала более счастливым человеком. Затем внезапно, перед приближающимся недельным перерывом в связи с пасхальными каникулами, произошло драматическое изменение. Стало ясно, что, несмотря на улучшение, ее потребность в больших дозах ночного снотворного означала, что ее глубинный страх полной изоляции все еще остался и нуждался в проработке. Она не смогла придти на последние две сессии перед каникулами, и ее муж позвонил, сказав, что у нее приступ мигрени. И я, и пациентка со своей семьей уезжали на две недели, и я смог только дважды поговорить с ней по телефону перед «разлукой», без какого-либо определенного результата. Во время пасхальных каникул сестре пациентки пришлось обратиться за помощью в госпиталь для душевнобольных и пройти лечение электрошоком от депрессии, а затем вышла из строя и сама пациента. Когда я снова ее увидел, то был шокирован произошедшими с ней изменениями: она стала толстой, отекшей и ментально очень отчужденной. Ее также требовалось госпитализировать. Она приписывала свое состояние шоку от болезни сестры, и по возвращении домой возобновила сессии, хотя раппорт предыдущих девяти месяцев был явно утерян. Я напомнил ей о двух приступах мигрени перед каникулами, и постепенно до нее дошло, что она начала чувствовать себя плохо еще до болезни своей сестры и использовала ее заболевание в качестве предлога, чтобы отвести свою тревогу от себя. Наконец наступил критический инсайт. Она вспомнила, что перед каникулами она долго чувствовала себя гораздо лучше, и внезапно ей пришла в голову мысль, что я скоро скажу ей, что она более во мне не нуждается и ее лечение можно закончить. Эта мысль породила у нее панику, и у нее возникли приступы мигрени, с целью помешать ее посещению сессий, где она могла бы услышать пугающий ее вердикт об окончании лечения.

Как показал конечный результат, ее проблема была более сложной, чем эта. В действительности она страшилась и продолжения анализа, так как это означало бы столкновение лицом к лицу с ее первичным вызывающим ужас чувством изоляции; однако она в равной степени боялась и прекратить анализ и находилась в затруднительном положении. Приступы мигрени маскировали острое напряжение между страхом прекращения и страхом продолжения анализа, и в комбинации с каникулами они породили у нее чувство, что она меня уже потеряла. Когда продолжился ее возобновленный анализ, я увидел, что она начала вновь испытывать ужасные состояния изоляции, которые она испытывала перед предыдущей попыткой самоубийства. Ее муж встревожился и сказал мне, что она определенно снова скатывается в то состояние психики, которое было у нее ранее. Не было никакого сомнения, что чувство полной изоляции вело свое происхождение от материнского пренебрежения на первом году ее жизни, однако тогда она была в значительной степени защищена от этого чувства тем, что дедушка, который очень любил ее, жил вместе с семьей, заботился и оберегал ее. Он умер, когда ей было примерно четыре года, и она была вновь отброшена к своей базисной изоляции. На данной стадии лечения пациентка отождествила возможную утрату меня в связи с окончанием лечения со смертью дедушки, чья кончина явно усилила ее тяжелый кризис в четырехлетием возрасте, которого никто не понял и который оставил ее серьезно ушедшим внутрь ребенком. Анализ этих событий привел ее к первоначальному переживанию материнской депривации; и ее чувство полной изоляции и теперь проявило всю свою силу, погружая ее в отчаяние. Она ничего не могла делать, кроме как сидеть дома и горько рыдать, испытывая побуждение к самоубийству, а затем внезапно приняла решение. На следующей сессии она сказала: «Я больше не выдержу такое душевное страдание. Я не могу продолжать анализ. Данное переживание должно быть похоронено, или же я совершу самоубийство. Я хочу ЭЛЕКТРОШОК». Она была не в состоянии услышать, что это не даст ей того, что она хочет, и так как она настаивала, я сделал для этого приготовления. Такова была печальная развязка. Успешный анализ выявил нечто такое, чему пациентка просто не могла смотреть в лицо.

Электрошок принес ей облегчение от непереносимого душевного страдания, однако ухудшил ее память, так что она не могла вспомнить, по какой причине проводился электрошок и почему она теперь не ходит ко мне на сеансы. Когда несколько дней спустя после электрошоковых процедур она казалась намного спокойнее, психиатр сказал ей, что надеется на стабилизацию данного состояния и что неблагоразумно вновь поднимать все со дна, продолжая анализ. Она подумала, что таким образом ей запрещалось вновь видеть меня, и в ту же ночь ее самоубийственное отчаяние вернулось в полной мере. Ей пришлось вернуться на анализ, и мы нашли, что электрошок несколько затормозил ее кризис в связи с неконтролируемыми эмоциями, что теперь она может вынести движение к более раннему периоду ее жизни, чем смерть дедушки, и что она явно заново переживала базисную травму первичного материнского небрежения. Последующий анализ изолированного младенца, который не мог развить подлинную самость в пустом мире, был изумительным опытом, который я частично опишу в следующей главе. Здесь я могу упомянуть о том, что, когда она в первый раз находилась в госпитале после своей попытки самоубийства, о ней исключительно хорошо заботился и сочувственно ее понимал работавший там консультант, но однажды его более младший коллега по собственной инициативе прочел ей жесткую лекцию, что и у других людей было трудное детство и что ей нужно собрать свою волю в кулак и выбросить из головы всю эту чепуху насчет самоубийства. Так что ему на время удалось испортить все то хорошее, что было сделано.

Факторы окружения, над которыми мы не имеем никакого контроля, могут, таким образом, сильно осложнять регулирование внутренних проблем, которые и сами по себе могут превышать пределы того, что в состоянии выдерживать пациент. Возникает чувство, что, несмотря на продвижения в понимании, практически невозможно обеспечить такие условия, в которых радикальная психотерапия может быть доведена до успешного завершения. Чем глубже мы спускаемся, тем более уязвимым становится пациент к воздействию внешней реальности, в действительности становясь столь же уязвимым, каким он был в младенчестве. Тем не менее, имеют место реальные успехи даже в очень длительных случаях лечения. При благоприятных обстоятельствах некоторые пациенты могут выздороветь, а некоторые нет, но мы должны как можно тщательнее продолжать исследовать эту проблему.